随着关节置换和脊柱手术的广泛开展, 以及严重创伤、多发性骨折的增加, DVT形成在临床上逐渐增多, 严重影响了患者的预后和生活质量。与其他科相比, 骨科患者更易发生血栓, 国内报道骨关节术后DVT发生率达45%~61%[1]。DVT是骨科常见并发症之一, 轻者可导致下肢血栓形成后遗症, 重者可发生肺栓塞 (PE) 而致死。因此, 有效的治疗和护理干预, 对于预防DVT具有重要意义。我科于2007年7月至2010年6月共收治1042例骨科患者, 发生DVT共8例, 现将护理经验报道如下。
1 临床资料
共收治骨科手术患者1042例, 其中发生深静脉栓塞8例, 发生率为0.77%, 多数为手术侧肢体发生深静脉血栓, 其中髋关节置换术后2例, 脊柱术后1例, 复合伤术后2例, 多发性骨折术后3例。深静脉血栓形成发生时间1~48d, 平均21d, 主要症状表现为患侧腹股沟以下肢体肿胀、疼痛, 皮肤呈青紫色, 软组织张力高, 皮温低, 活动受限等。
2 高危因素
2.1 DVT的发病机制
DVT形成的3大因素主要包括静脉血流缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状态[2], 均存在于骨科手术过程中及术后。
2.2 围手术期与DVT
(1) 手术前常规禁食、禁水, 胃肠减压等导致血液高凝状态。 (2) 手术中患者肢体长时间处于被动的极端体位, 手术的机械操作、静脉穿刺和刺激性药物的应用造成静脉壁损伤;同时手术创伤本身激活一些组织因子和凝血因子, 使其附着于血管损伤处, 手术出血引起的抗凝血酶Ⅲ和内生纤维蛋白原减少, 血液处于相对高凝状态[3]。 (3) 术后卧床、制动及下肢包扎也是发生下肢DVT的重要原因。
2.3 高危人群
高龄、合并心血管疾病、吸烟、糖尿病、肥胖 (BMI>30) 、深静脉置管、DVT形成史以及严重外伤史的患者, DVT发生率增高[4]。
3 预见性护理
3.1 心理护理
让患者及家属大体上了解DVT的形成因素、预防方法, DVT发生后的症状, 以及相应的治疗方法等。针对已经明确的危险因素进行有计划性和针对性的指导。这种指导既能让患者及家属对DVT有足够的认识, 同时也能减轻心理负担, 还能激发患者的主观能动性, 使患者以积极的心态配合护理工作。
3.2 生活护理
患者宜进高蛋白、低脂、低糖、高维生素、高纤维素的清淡饮食, 保持大便通畅, 避免咳嗽, 以免增加腹压, 影响下肢静脉回流;忌食辛辣油腻食物, 避免增加血液的粘稠度, 诱发DVT;劝导患者戒烟, 避免香烟中的尼古丁刺激血管引起静脉收缩。
3.3 体位护理
抬高双下肢高于心脏20~30cm, 利用重力原理, 促进静脉回流, 膝关节屈曲150°, 腘窝处避免受压, 在患肢的下方垫适当厚度的软枕, 既抬高了下肢, 又保证患肢的安全和舒适。同时肢端注意保暖, 以免受冷刺激引起血管痉挛, 使血流减慢, 形成血栓。回病房麻醉未消失时即可帮助患者进行被动挤捏腓肠肌、大腿肌群及踝关节的规律屈伸活动;早期鼓励患者行肢体各关节主动活动[5]指导患者行足趾、踝关节、膝关节、股四头肌的运动。
3.4 功能锻炼
术后功能锻炼及早进行, 有报道约50%的DVT发生于术后第1天, 30%发生于术后第2天[6]。增加股静脉血流速度, 改善血液淤滞状态;对高危人群辅以弹力袜或弹力绷带、间隙充气压缩泵、机械性静脉足泵治疗。早期活动计划:髋关节置换术后: (1) 麻醉作用丧失后行踝关节背伸跖屈活动; (2) 术后2~3d主动行股四头肌及小腿肌肉收缩运动; (3) 下肢动静脉泵治疗, 每天3次, 每次20min; (4) 全麻手术苏醒后即进行深呼吸活动。腰椎间盘手术: (1) 术后24h开始指导下肢功能训练; (2) 1周后作腰背肌功能训练。这是预防下肢深静脉血栓形成的关键因素之一。脊髓损伤卧床期间床上活动 (1) 翻身活动; (2) 上肢主动活动, 用握力器、拉力器等辅助锻炼; (3) 床上体操; (4) 下肢活动以被动活动为主; (5) 腹部肌肉活动, 反复收缩、放松腹肌。卧床期间定时更换体位 (每1~2小时更换1次为宜) 髋部骨折患者每小时督促做上肢悬吊抬臂动作。左侧肢体活动量应大于右侧, 因左侧髂静脉受腹主动脉和左侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫, 影响左侧下肢静脉的回流而易发生DVT。
3.5 病情观察
注意观察双下肢的情况, 认真对比双下肢的肿胀情况、皮肤颜色、皮肤温度、浅静脉的充盈情况、肢端的感觉, 必要时测量双下肢同一平面的周径, 如有异常, 应及时汇报医生。定期检测患者心、肺、脑、肾等重要脏器功能及电解质情况。重视患者的主诉, 若有下肢沉重、胀痛感伴有皮温升高, 应警惕DVT发生, 做到早发现、早诊断、早治疗。
3.6 高度警惕PE的发生
PE是DVT最严重的并发症, 严重者可导致猝死。预防DVT是防止PE的根本措施。临床护理时若发现患者突然呼吸困难、咳嗽、心悸、胸闷、胸痛、血压下降、口唇发绀、痰中带血, 听诊可闻及肺部啰音, 甚至休克, 应立即给予高流量吸氧 (5L/min) , 减少搬动和翻身, 避免剧烈咳嗽, 让患者绝对卧床休息, 积极配合医生进行治疗。
3.7 避免损伤静脉内膜
因上肢发生深静脉栓塞的机会较少, 应尽量选择在上肢静脉穿刺, 同时穿刺力求一次成功, 避免在同一部位、同一静脉反复穿刺和患侧肢体静脉穿刺, 使用对静脉有刺激的药物如20%甘露醇、10%氯化钾、七叶皂等, 应稀释后缓慢滴注。
3.8 预防性抗凝治疗的护理
对易发生DVT的高危患者应预防性应用抗凝药物, 如低分子肝素钠、低分子右旋糖酐, 口服肠溶阿斯匹林片, 使用过程中密切观察患者切口渗血情况及消化道出血等不良反应。并按医嘱进行血常规、大便潜血、凝血酶原时间测定。
4 讨论
DVT的形成是由于血液在静脉内不正常的凝集, 属静脉回流障碍性疾病, 骨科手术可造成静脉损伤、静脉血液停滞以及血液高凝状态, 骨科手术患者几乎完全符合DVT发生的上述3要素, 且患者活动少, 若同时合并糖尿病、高血压等更易形成DVT。DVT形成是人类健康的无形杀手, 病死率高, 严重威胁生命, 对于高危患者, DVT的预防应采用综合措施, 包括药物、主动活动、被动活动及机械预防等;护理人员充分掌握了DVT的发病机制、高危因素、临床表现及预防方法, 对患者及家属实施健康教育, 采取积极的预防性护理措施, 可有效的预防并及时发现DVT的发生。对发生DVT的患者, 告之早期绝对卧床休息的意义, 密切观察患者有无咳嗽、胸闷、胸痛等PE的症状, 发生PE后, 注意不能用力过度, 禁止推拿按摩, 防止DVT脱落引起PE危及生命。
摘要：目的 探讨骨科手术患者术后预防下肢深静脉血栓 (DVT) 形成的有效护理措施。方法 收集我科收治的1042例骨科手术患者资料, 对发生DVT的8例患者的资料进行回顾性分析, 发生DVT的患者进行早期护理干预。结果 经过预见性护理后, 发生DVT共8例。结论 患者行骨科手术后通过有效护理干预, 可有效预防DVT发生。
关键词：骨折术后,深静脉血栓形成,肺栓塞,预见性护理
参考文献
[1] 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防和治疗[J].中国实用外科杂志, 2001, 21:155～160.
[2] 吴阶平, 裘法祖, 黄家驹.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2008:890～891.
[3] 徐刚, 潘志军.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防[J].国际骨科学杂志, 2006, 27 (1) :43～46.
[4] 蒋超旦.住院患者深静脉血栓与肺栓塞的预防[J].中外医学研究, 2009, 8 (7) :75～76.
[5] 陈映琼, 肖育卿, 彭贤娟, 等.补偿性护理在微创全关节置换术患者中的应用[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (7A) :31～32.
[6] 李明.人工股骨头置换患者深静脉血栓形成的预防及护理干预[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (3A) :36.