近日小编精心整理了《儿保医生论文范文(精选3篇)》，希望对大家有所帮助。背负肩上扛着重负大步地跋涉，这是一部分人的人生经历写生。徐标就是这样。徐标出生在泰州。19岁那年他从扬州医学院毕业，然后分配在姜堰市人民医院心脏内科做医生。一时间他和父母亲成了同一门下的同事，父亲干脆就是他的科室主任。“从小就想做医生”。
第一篇：儿保医生论文范文
美国儿保顾问的发展脉络、专业定位及其启示
编者按：保护儿童生命安全和身心健康是学前教育领域所有工作者的根本职责。幼儿园卫生保健工作关系着亿万儿童的健康成长、社会的和谐稳定、党和国家事业的未来。幼儿园卫生保健人员的专业素养是影响幼儿园卫生保健工作质量的关键因素之一。本期“幼儿园卫生保健队伍建设”专栏由上海师范大学李燕教授主持，对他国有益经验的借鉴，对我国幼儿园卫生保健队伍建设经验的总结与展望，都是为了唤起相关政策制定者与研究者对幼儿园卫生保健人员这一特殊群体的进一步重视，以推动我国幼儿园卫生保健队伍在新时期的有序有质发展，从而确保幼儿园保教结合、保教并重理念的实现。
[摘 要] 应家庭、儿童、早期保教项目发展的需要，美国政府與社会自20世纪后期以来不断推动儿保顾问的专业化，从“一般”与“主题”两个方面确定了涵盖16项专业领域、包含30项基本能力的儿保顾问专业素养框架，支持儿保顾问以预防疾病和伤害、促进健康和福祉为工作重点，灵活采取多种模式提供儿童保育健康服务。在美国，儿保顾问属于医教结合的复合型专业人才，其工作具有全纳、科学、跨专业合作等特征，可以在儿童卫生保健中发挥多重作用。我国应进一步明确幼儿园卫生保健人员的角色定位、能力标准、服务模式等，以促进我国幼儿园卫生保健人员专业水平的提高。
[关键词] 儿保顾问;卫生保健;早期保教
优质的早期保教项目对于实现全民教育基础目标具有奠基性作用。经济合作与发展组织(OECD)在2019年发布的《帮助婴幼儿学习和成长：早期学习政策》报告中指出0～6岁是个体发展的关键性起步阶段，并强调该阶段儿童的“早期保教(ECEC)”①概念。[1]这一年龄段儿童身体物质基础薄弱、各个器官的生理机能尚未发育成熟，[2]但是却蕴含着能力发展与个性萌芽的无限潜能，需要予以专门的身体照料与心理启蒙。
美国自20世纪70年代开始重视儿童早期保教事业，一方面为各类保教机构建构规范化的“儿童保育健康咨询(Child Health Consultation)”平台，另一方面着力培养专业化的“儿童保育健康顾问”(Child Care Health Consultants，以下简称“儿保顾问”)，儿保顾问作为美国早期保教项目卫生保健工作的执行者，是促进美国早期保教项目发展并保持质量优势的一支重要力量。本研究聚焦于美国儿保顾问这一群体，分析其发展脉络以及角色目标、专业素养、实践服务等方面的特征，以为我国幼儿园卫生保健队伍建设提供有益的启示。
一、美国儿保顾问的发展脉络
(一)儿保顾问的萌芽：家庭、儿童及早期保教项目本身的发展诉求
儿保顾问这一职业产生于19世纪。随着美国社会经济迅速发展，家庭、儿童以及早期保教项目本身对儿保顾问的需求也日趋强劲。
19世纪70年代以后，美国工业革命的兴起使得大量女性进入不断扩大的劳动力市场;加之以工代赈(CalWORKs)②等福利改革运动，限制了父母领取福利的年限，使得原本没有工作的父母也需要参与工作才能获得救济。[3]在这样的背景下，母亲从原本承担照顾幼儿的职责进入就业岗位，为各类早期保教项目的发展提供了现实基础。此外，家庭成员也逐渐意识到高质量的早期保教项目有助于促进幼儿的社会认知能力与人际交往技能发展，能为接受系统的正规教育做好充分的准备。[4]然而，家庭成员本身并不具备良好的幼儿保教能力。2005年在美国全国范围内开展的一项调查发现，近95%的家长存在育儿指导需求，近90%的家长认为早期保教项目提供的健康教育能有效提高儿童及家庭的健康知识与行为。[5]基于上述原因，自19世纪末以来美国家庭对于各类早期保教项目的需求愈加强烈。2003年全美家庭调查(National Survey of America’s Families)的相关数据显示，有近73%的5岁以下儿童被送入各类早期保教项目接受集体保育。[6]
然而，早期保教项目在解决家庭育儿难题的同时，也产生了一系列影响儿童健康成长的隐患，如免疫接种未能涵盖所有的传染性疾病、儿童个人卫生习惯尚未形成、不同年龄儿童混合在一起、为患病儿童提供的卫生保健资源不足等。研究者发现，在早期保教项目中接受照顾的孩子比在家中接受照顾的孩子患传染病的概率更高。[7][8]早期保教项目必须在感染控制、伤害预防等方面采取有效措施来降低集体保育形式给儿童带来的潜在风险，为其创设健康安全的环境，并将家庭与所需的社区公共卫生保健资源联系起来。另一方面，美国作为全纳教育(inclusive education)的起源国，积极在学校推行全纳式教育政策，要求残疾儿童和其他有特殊需求的儿童也被一视同仁地纳入早期保教项目，接受更为专业化、个性化的保教服务，体现教育平等。由此，向早期保教事业提出了更大的挑战。
与此同时，早期保教项目在儿童膳食营养、口腔健康、医疗保健资源转介、心理健康咨询等一系列卫生保健措施方面尚存在许多不足。例如，早期保教项目有时需要解决哮喘发作、药物管理等常见的健康安全问题，但是接受过正式哮喘培训、药物管理培训等的保教人员却为数不多。早期保教项目工作人员不仅自身缺乏充分的健康安全专业知识储备，与卫生保健专业人士的交流与合作也十分有限。[9]在此背景之下，能够为早期保教项目提供健康、安全、福祉服务的儿保顾问应运而生。美国多个州的早期保教项目负责人、保教人员都一致认为早期保教项目有必要借助儿保顾问的专业力量，提供健康和安全咨询服务、保健专业培训和健康教育等相关服务。[10][11]
(二)儿保顾问的形成：政府部门与社会团体的推进行动
为实现早期保教项目中幼儿卫生保健工作从倡议到实践的转变，美国联邦政府、各州政府及社会团体重视儿童健康安全工作的具体落实，大力发展儿童卫生保健专业人员——儿保顾问，并起草一系列决议和国家标准，积极发动各项保健运动和项目以提供充分的政策支持与资金保障。1976年，联邦跨机构日间保育要求(FIDCR)向国会提出制定国家健康和安全标准的提议;1984年6月，明尼苏达州公共卫生部主办了第一次全国儿童日托中心传染病研讨会;1984年秋季，美国公共卫生协会(APHA)起草了一项决议，即“在预防传染病等方面有必要制定儿童保育标准”;1988年圣地亚哥州立大学公共卫生研究生院获得赠款，专用于为加州儿童保育服务提供者开展儿童健康与安全培训。[12]之后，在早期保教项目的健康与安全日益受到社会各界广泛关注的基础上，专门的儿童保育健康服务被提上日程。1992年，美国儿科协会出版发行《关爱我们的孩子：早期保育和教育项目的国家健康和安全性能标准指南》(简称《保教国家指南》，CFOC)，建议儿童集体保育中心等早期保教项目引入并使用儿保顾问的专业服务。[13]
之后，美国各州纷纷围绕儿保顾问的确立采取了各类行动。比如，1992年美国疾病控制和预防中心在亚特兰大举行主题为“儿童日托保健：科学、预防和实践”的国际会议。1995年联邦儿童保健局和妇幼保健局资助举办全国儿童保健论坛，介绍了美国“健康儿童保健运动”并倡导利用儿保顾问以发展和维持儿童保健的“行动蓝图”。该行动着重强调儿保顾问的重要作用，并提出发展儿保顾问的五大目标：为所有儿童，包括有特殊保健需要的儿童提供安全、健康的早期保教项目;为早期保教项目的儿童提供最新免疫接种;为早期保教项目的儿童提供高质量的保健、牙科和发育检查以及全面的后续支持;为所有家庭、儿童和早期保教项目工作人员提供身体健康、心理健康和环境安全咨询、支持和教育;对早期保教项目的儿童、家庭以及保教人员提供健康、营养和安全教育。[14]综上，美国各级政府及相关运动提供的政策环境、资金支持、发展平台有力推动了儿童保育健康服务与早期保教项目之间的联系和合作，进而凸显了儿保顾问及其提供的儿童保育健康服务的重要性。
(三)儿保顾问的发展：儿保顾问的人才培养与工作成效
大力培养并应用儿保顾问是20世纪末至21世纪初美国儿保事业工作的落脚点。1999年美国成立了国家儿保顾问培训学院(National Training Institute，以下简称NTI)，专门培训儿保顾问。具体而言，通过与早期保教项目和儿童保健组织开展积极合作，NTI基于系统的标准化培训方案，对全国范围内有志成为儿保顾问的健康专业人士，比如护士、医生等进行培训，教授他们掌握儿童保健咨询服务所需的理论知识与综合技能。培训内容具体包括14个模块，分别为咨询技能、课程发展技能、照顾生病的孩子、儿童虐待、有特殊保健需求的儿童、儿童环境卫生、儿童保育领域、传染性疾病、预防突发伤害、精神健康、营养和体育锻炼、口腔健康、儿童保育质量、员工健康。培训通常包括为期4天的面对面线下课程学习和16周的在线远程学习，并在各州和国家层面对培训方案进行监测评估。[15]
至2005年，儿保顾问及其开展的儿童保育健康服务在联邦及各州的资助下取得了巨大进展，其实施效果主要体现在以下几个方面。第一，以儿保顾问为核心的全面质量改进干预系统，提高了整体的儿童保育质量和入学准备水平。调查发现，在拥有大量儿保顾问的州，儿童保健质量和儿童健康状况指标均有所改善，如免疫接种率提高，需要医疗照顾的受伤减少，因病缺勤减少。[16]第二，儿保顾问所提供的心理咨询服务，使早期保教项目中儿童社交技能和适应力分数有所提高，问题行为相应减少。[17]第三，早期保教工作人员的信心和自我效能感得到显著提升。[18]一项调查显示，儿保顾问提高了早期保教工作人员在儿童疾病、免疫指导、家园合作和儿童发展等领域的信心。[19]不仅如此，儿童保育健康服务提高了早期保教工作人员对健康问题的理解，并科学衡量早期保教项目是否符合健康标准，从而更有可能遵守国家健康安全标准开展儿童保教工作。[20]此外，在政策制度的形成上，儿保顾问提供的儿童保育健康服务对制定适宜的早期保教项目的药物管理、纳入排除患病儿童、清洁和消毒、日常健康检查等书面健康安全政策意义重大且影响深远，有助于卫生保健工作的规范化、常态化推进。美国儿科协会明确指出“将标准化健康和安全(特别是药物管理、洗手、紧急程序和伤害预防等领域)政策作为高质量儿童保教的重要评价指标之一”。[21]
二、美国儿保顾问的专业定位
儿童早期保教事业高质量的发展，要求儿保顾问能够扮演好儿童卫生保健专业人员的角色，规范引导早期保教项目卫生保健工作的常规化开展，向儿童、保教人员和家长传授健康理念与常识。对于具有跨专业性质的儿童卫生保健工作来说，儿保顾问这样一支专业力量更具有医疗卫生保健的特质，是公共卫生反映到早期保教项目这一特殊环境中的重要纽带。
(一)角色身份
1. 医教结合的复合型专业人才。
大部分儿保顾问来自护士、医生、营养师、呼吸治疗师以及心理健康专家。[22]医护性与保教性是儿保顾问的基本职业属性，儿童卫生保健工作的跨专业属性决定了儿保顾问是医护专业人员和保教专业人员的混合体，需要兼具卫生保健和早期保教的双重知识背景与经验，推动健康专业理念和早期保教最佳实践有机结合。上文提及的《保教国家指南》对儿保顾问做出了广为认可的职业定义，即“持有资格证的健康专业人员，在儿童、公共健康和儿童保育方面具有一定的教育背景和实践经验，且最好在儿童保育健康咨询方面受过专门培训”。[23]
不仅如此，针对儿保顾问医教结合的复合型、应用型的人才特点，美国各州对儿保顾问的从业资格和职责要求均做出了明确规定，共同趋向于以下几点：(1)鑒于跨专业性，儿保顾问主要来自医生、公共卫生护士或执业护士等具有医学、护理学专业背景的持证健康专业人员群体，同时还需要接受国家儿保顾问培训机构认可的培训课程。(2)儿童卫生保健工作事关儿童的健康、安全与福祉，儿保顾问对于所回答的每个问题、所给出的每条保健建议都务必十分谨慎，确保每次儿童保育健康服务实践像临床医学实践一样准确和专业。作为健康专业人员，儿保顾问需要遵循美国公共卫生协会的公共卫生伦理实践原则和美国护士协会守则的护士职业道德守则，尊重个人价值、信仰与文化，保护儿童的健康安全信息。(3)儿保顾问需要遵循全美幼儿教育协会(National Association for the Education of Young Children)的道德规范，基于国家、州与地方的公共卫生和儿童保育许可证条例执行优质早期保育和教育的指标。
2. 多重身份的卫保工作实施者。
健康与安全是高质量早期保教事业的基石，儿保顾问通过为保教人员提供保健咨询、培训、信息、转介和技术援助等服务，确保高质量的卫生保健环境。[24]在此过程中，儿保顾问具有多重身份：其一，作为儿童保育健康服务的提供者，儿保顾问在平等尊重的基础上与早期保教项目的利益相关者建立信任互助的合作关系，向工作人员就健康与安全问题提供建议、信息或指导，尤其是在诸如传染病暴发等紧急或危机情况下协助其采取适宜的应急措施。其二，作为健康教育者，儿保顾问协助早期保教项目开展面向儿童、工作人员、家长的健康教育活动，提升其了解并改善健康和安全问题的能力，改善儿童健康状况以及儿童、家长的健康知识和行为。[25]其三，作为促进各方合作的转介与桥梁，儿保顾问可以与家长、早期保教项目工作人员、社区保健资源以及政策制定者相互合作，形成符合国家健康安全标准的保教活动并加以推广。[26]当儿童的健康或安全需求超出其专业知识范围时，儿保顾问还需要积极联系心理健康专家、营养咨询师、口腔健康从业者等专业人员加以协作;当儿童的健康、安全存在风险或有虐待、忽视儿童的可能时，儿保顾问需及时向上级监管部门报告并协助保教人员处理突发安全问题。其四，作为评估监管者，儿保顾问有责任评估早期保教机构卫生保健现状(设施安全、师幼比等);搜集儿童及其家庭对健康与安全教育的需求;参与监察学校的儿童健康记录、食堂设备状况与保教计划，并协助制定相关制度与实践程序(如安全用药)。[27]
(二)专业素养
美国国家儿童健康与福祉中心发布的《儿保顾问专业素养与基本能力》(Child Care Health Consultant Competencies)，简称《素养能力》，从一般领域与主题领域两部分确定了儿保顾问的专业素养框架。该框架包括16项专业领域的30项基本能力，进一步明确了儿保顾问的专业水平，扩展了儿保顾问知识技能的广度与深度，提供了儿保顾问的准入、发展和评价依据。
1. 一般领域的专业素养。
一般领域的专业素养(General Areas of Expertise)是指适用于儿保顾问所有主题领域工作的一般性专业知识技能，由五个部分组成。第一，咨询能力(Consultation Skills)。儿保顾问在遵守联邦及各州的相关规定、职业道德标准的基础上，还需要认识到早期保教项目的自主性和专业优势，并与早期保教项目建立平等合作的伙伴关系。为此，儿保顾问需要明确咨询目标，协助早期保教项目建立识别和解决健康与安全问题的能力;使用主动倾听、开放式提问等具有专业性、文化回应性特点的沟通方法增进双方合作关系，更充分地了解早期保教项目的特定需求;在合作中落实健康平等原则，帮助早期保教项目、家庭、儿童了解健康差异影响健康结果的机制，创造并提供促进健康平等的机会。第二，健康品质、安全和福祉实践(Quality Health， Safety，and Wellness Practices)。一方面，儿保顾问需要掌握使用科学化工具(如NAPSACC评估、ECELS安全清单等)客观地评估早期保教的健康质量、安全现状，基于伤害事故报告、缺勤报告等评估结果发现早期保教项目存在的健康与安全问题;另一方面，在评估的基础上，儿保顾问需要发挥自身和保教人员各自的专业优势，共同推动早期保教项目的健康、安全实践。第三，制度制定和施行(Policy Development And Implementation)。儿保顾问既需要协助早期保教项目回顾审视现有的儿童保育健康安全政策，又要与早期保教项目合作制定符合项目实际情况的健康安全制度及具体的实施程序，为项目提供有效实施政策所需的资源与支持。第四，健康教育(Health Education)。儿保顾问需要发挥专业优势，确定、设计并实施面向保教人员、儿童和家庭的健康教育，提升其健康素养。具体而言，儿保顾问需要及时评估早期保教项目内部进行健康教育的需求，协助项目确定或设计兼具科学性与时代性于一体的健康教育材料;并立足于成人学习理论设计并实施健康教育，力求以通俗易懂的方式向保教人员、儿童、家长准确传达健康信息。第五，资源和转介(Resource And Referral)。儿保顾问需要协助早期保教项目与专业的卫生保健资源(如牙医、营养学家、心理医生等)建立联系，定期提供此类专业医疗保健提供者的联系清单，确保专业保健资源的易得性，从而争取第一时间满足保教人员、儿童、家庭对特定领域的卫生保健需求。
总体而言，这五部分内容是儿保顾问专业素养的综合性、一般性体现，有助于儿保顾问从整体上把握儿童卫生保健工作的一般性能力要求，为儿保顾问整体专业素养水平的提升奠定了基础。
2. 主题领域的专业素养。
在一般领域专业素养的基础上，《素养能力》还围绕健康、安全和福祉3大核心內容的11个专业领域提出了儿保顾问在特定主题领域的专业素养(Subject Matter Areas of Expertise)。
第一，健康主题的领域包括疾病与传染领域、有特殊健康保育需求儿童领域、药物管理领域。集体保教环境下，儿童互相接触更为密切频繁，加之其卫生习惯尚处于形成时期，增加了儿童上呼吸道感染、耳部感染、胃肠道疾病等疾病发生与传播的风险。为此，儿保顾问一方面需要协同保教人员为儿童示范正确洗手、打喷嚏等行为，协助早期保教项目和家庭积极实施预防措施，从而尽可能防止传染病传播;另一方面儿保顾问需要基于证据、标准及时识别、妥善照顾、谨慎排除生病的儿童和保教人员。最为关键的是儿保顾问要能够帮助早期保教人员掌握应对传染病暴发的措施。不仅如此，随着全纳教育的发展，美国越来越多的残疾儿童和其他有特殊保健需要的儿童与正常儿童一起进入早期保教项目，这也为早期保教项目的儿童卫生保健工作提出了新要求。例如，“HCCA”行动蓝图明确规定“为所有儿童(包括有特殊需要的儿童)提供安全、健康的保教环境”。[28]可见儿保顾问需要协助早期保教项目提供更为专业化和个性化的保育，以满足此类儿童的健康和安全需要，支持照顾和接纳有特殊保健需要或慢性身心健康问题的儿童。在具体的药物管理方面，儿保顾问需要协助早期保教项目制定药物管理制度和实施程序，为保教人员提供药物管理和医疗程序的相关培训，使其具备持续监测药物管理和医疗程序执行情况的知识和能力，满足有特殊保健需要的儿童的需求。
第二，为了应对突发状况，安全主题之下的4个方面的领域也需要重视，分别是：安全和伤害预防领域、应急准备与恢复领域、婴幼儿社会情绪健康领域以及儿童虐待和忽视领域。意外伤害(包括与交通有关的伤害、跌倒、中毒等)是造成人员伤亡，生活质量下降和产生大量医疗费用的重要原因之一。[29]儿童对危险的评估能力较弱，是意外伤害的高发群体，采取全面综合且高质量的安全预防策略可以有效防止儿童意外伤害的发生。儿保顾问需要积极推动监管实践，协助早期保教项目识别室内外潜在的伤害风险并采取促进安全且适宜发展的应对措施(如提供高安全性能的玩教具、创设培养安全的睡眠环境和睡眠习惯、保持适宜的师幼比等)。除此之外，当意外事故紧急突发，儿保顾问需要协助早期保教项目做好应急预案，以应对可能需要撤离、锁定或安置的紧急情况或自然灾害，协助早期保教项目定期演习并记录疏散、锁定和庇护所等程序实践，同时根据需要不断修改完善。安全主题不仅着重保护儿童避免外在物理伤害，而且注重培养儿童内在心理健康，体现人文关怀。这便要求儿保顾问致力于与早期保教项目一同创设一个有利于促进儿童积极社会性和情绪健康的环境，支持儿童发展自我调节能力、人际关系能力;协助保教人员评估并回应儿童社会、情绪与行为方面的问题。例如，儿保顾问可以与保教人员开发观察、记录有关社会、情绪和行为问题信息的方法，协助其确定导致此类问题的潜在健康风险，必要时遵循转介流程引入该领域的专业资源(如心理医生)提供专业支持。为了避免儿童遭受虐待与忽视，儿保顾问需要支持保教人员识别并报告涉嫌儿童虐待和忽视的现象。具体而言，儿保顾问需要协助保教人员识别危险因素并加强保护因素(如改善教室布局和能见度等);协助保教人员实施常规健康检查，尽早发现儿童被虐待、忽视的体征与症状，并根据相关法律法规制定虐待和忽视行为报告制度。
第三，儿保顾问亦需要为儿童与保教人员提供一定的福祉，该主题涉及4个领域：营养和体育锻炼领域、口腔健康领域、环境健康领域以及保教人员的健康与福祉。儿保顾问需要协助早期保教项目制定并实施科学合理的书面营养计划，为有特殊需要的儿童(如食物过敏者)制定个性化喂养方案，杜绝早期保教项目和家庭的食物贿赂或惩罚现象;协助早期保教项目制定书面政策，将适合发展的体育活动融入儿童一日生活。近些年，口腔健康受到家庭关注，据统计，美国2～5岁儿童的龋齿率呈上升态势，28%的学前儿童患有蛀牙。[30]儿保顾问一方面需要为儿童、保教人员及家长提供口腔健康教育，确保其具有促进口腔健康的知识和技能;另一方面，为早期保教机构、家庭联系牙医，使儿童有机会接受全面持续的口腔保健;并提供相关的支持以保障儿童日常口腔保健行动的落实(如制定口腔检查时间表)。除此之外，儿童接触有毒物质或环境污染可能会导致哮喘等慢性疾病，故儿保顾问需要协助早期保教项目制定危险品或有毒物质使用存储的制度，评估早期保教项目室内外空气质量等，从而尽可能减少环境健康危害。针对保教人员，儿保顾问需要协助早期保教项目实施预防和管理保教人员职业危害的措施，如创设有利于促进其缓解压力的工作环境，提供压力管理和减轻压力综合计划的建议，等等，增强其职业幸福感。
(三)实践服务
为了确保儿童早期保教事业的高质量发展，儿保顾问需要发挥儿童卫生保健专业人员的作用，规范引导早期保教项目卫生保健工作的常规化开展，向儿童、保教人员和家长传授健康理念与常识。在具体实践的过程中，儿保顾问以多样的服务方式表现出鲜明的职业特征，是公共卫生需求、内容及方法等反映到早期保教项目这一特殊环境中的重要纽带。
1. 美国儿保顾问的服务方式。
儿保顾问以预防疾病和伤害、促进健康和福祉为工作重点，灵活采取多种模式提供儿童保育健康服务。全美幼儿教育协会的相关标准规定，儿保顾问需要对早期保教项目中3～5岁的儿童每年至少访问服务两次，对0～2岁儿童每年至少需达4次。有学者对康涅狄格州的调查发现，78%的保育主任和84%的儿保顾问认为，在经费成本允许的情况下，一周一次甚至更为频繁地访问对于儿童卫生保健工作的开展落实大有裨益。[31]在具体的服务方式方面，儿保顾问基于早期保教项目的规定，结合保教活动的特性、儿童的特殊保健需求、自身的专业能力倾向、资源支持情况等诸多因素灵活选择合适的保健服务方式，常见的如电话咨询(Telephone Consultation)、合同咨询(Contract Consultation)、基于群体的咨询(Population-Based Consultation)和以问题为中心的咨询(Issue?鄄Focused Consulting)。[32]
电话咨询是指儿保顾问对通过免费电话收到的信息或资源请求做出回应，并在时间和资源允许的情况下以传真、电子邮件，甚至实地考察的形式来持续跟進。该方式的使用频率较高，具有多方面的优势：节省了实践考察的耗资耗时;允许根据服务时间灵活安排兼职、全职人员配置;有充足的时间来研究问题;保护求助者的个人隐私;易于数据的收集和跟踪;实践操练服务技术;不受固定地点与规定时间的限制;等等。然而，电话咨询也存在一定程度的缺陷，如不能直接观察、体验与评估;过度依赖技术;与早期保教项目难以建立关系;等等。
合同咨询表现为儿保顾问与早期保教项目签订商业合同，规定具体的服务内容、服务时间与服务范围等。在早期保教项目经济承受范围内，儿保顾问联合社区卫生保健资源，依据评估报告来跟踪和监测儿童卫生保健服务质量及其结果。该模式的优势在于：服务是在合同下详细说明和商定的;保教人员是积极伙伴;服务是预先安排设计充分的;介于收费的性质，早期保教项目对儿保顾问提供的卫生保健服务结果更为关注，推动了儿保顾问服务质量的提升;现场观察与评估;提供与儿童和家长互动的机会;儿保顾问服务的程序在合同期限内随服务时间的变化不断改进。当然，该方式也存在收费较高、耗时耗力的不足。
基于群体的咨询是一种公共卫生模式，有两方面服务的重点。一是满足单一儿童或家庭的需要，如儿保顾问可以与医疗提供者、家长和早期保教项目工作人员合作，为患有慢性疾病的儿童制定个性化的药物管理计划，或为表现出社交情绪挑战的儿童制定行为管理计划等。二是服务于早期保教项目的整体运作实践，甚至包括立法和监管环境在内的更大的系统，设计一项影响儿童当前和未来健康和安全的干预措施等，如儿保顾问可以向早期保教项目提供传染病预防控制的培训或制定符合国家健康和安全标准的政策和规程。基于群体的咨询更倾向于后者，针对某一早期保教项目或某一片地域，从群体或系统层面追求服务结果，尽可能使相关儿童卫生保健培训、政策文件的效用辐射至市(县、州)所有人群，满足其适切需求。该模式有利于儿保顾问在有限的服务时间内接触到大量的早期保教项目、儿童和家庭;有更多机会实现可持续的系统性变革;推动卫生健康领域和儿童发展领域合作的广度与深度;更易于引入公共卫生部门等专业力量。然而该模式牵涉人群面广人多，儿保顾问需要提前制定更为周密的计划，需要花费大量的时间于各类会议，这也在一定程度上压缩了儿保顾问与早期保教项目点对点合作访问的时间，较难取得保教人员的理解与认同，同时面向群体的服务特性也决定了儿保顾问无法公平地向每个人提供同等水平的服务。
以问题为中心的咨询旨在改善特定健康状况或减少疾病或降低伤害风险，如由儿保顾问执行或监测改善免疫、减少儿童肥胖、减少儿童铅中毒、改善口腔健康或控制儿童哮喘的干预行动。高强度的专题式干预对于卫生保健服务的高效率开展具有无可比拟的优势，有效提升了早期保教项目工作人员、儿童及家长在特定领域健康安全问题方面的专业素养;同时受限于时间和专业知识，专而精的服务特点在一定程度上限制了儿保顾问对早期保教项目的多种卫生保健需求做出有效回应。[33]
2. 美国儿保顾问的服务特征。
第一，全纳优质性。儿保顾问作为具有医学/护理学专业知识背景的儿童卫生保健服务的专业人员，其工作充满人文关怀，既关注一般儿童的日常保健，也关注保教工作人员、处境不利儿童的健康与福祉。首先，高质量的儿童保教服务依赖于高素质的保教人员。儿童保育工作的特点是容易受到一些健康和安全风险的影响，包括传染病、意外伤害、环境危害、工作压力等，这些风险因素会影响保教人员的身心健康和职业幸福感，进而也会影响儿童保教质量，增加儿童受虐待或忽视的风险。儿保顾问关注到与儿童密切接触的保教人员，积极采取措施通过预防影响保教人员的重大职业健康和安全危害来促进其健康和安全。其次，儿保顾问的主要职责之一是倡导保护所有儿童，从1985年到1994年美国儿童被虐待事件增加了64%，1996年美国卫生与公众服务部专管全国虐待儿童情况中心的调查报告显示，“美国受虐待或得不到妥善照顾的儿童多达100万”，实际数字可能超出统计数字的两倍。[34]儿保顾问积极关注虐待儿童的趋势、儿童虐待预防策略研究、改变虐待儿童的立法、保留可供社区与州和国家就虐待儿童问题进行咨询和转介的资源清单，同时协助保教人员识别儿童虐待的标志和风险因素以及及时报告儿童受虐待问题。此外，在美国有许多有特殊需要的儿童，接受有特殊需要的儿童进入早期保教项目对家长和保教人员来说都是不小的挑战。儿保顾问应在有特殊需要的儿童入学的不同阶段提供个性化的、专业化的保健服务，支持将有特殊需要的儿童纳入早期保教项目。
第二，基于实证评估的科学性。AAP强调儿保顾问需要与早期保教人员实施基于证据的卫生保健实践，使儿童卫生保健工作的开展有章可循，评估落实有据可依。[35]如儿保顾问需要依据各类可靠的工具及量表(如NAPSACC评估、ECEL安全清单等)等进行环境与健康评估与筛查、开展每日健康检查。儿保顾问联合保教人员共同对园所环境、设施设备、消毒管理、儿童每日体征等进行客观评价与诊断，及时发现潜在的健康安全隐患，准确识别身体不适儿童，杜绝凭主观经验的做法，保证了早期保教项目儿童卫生保健工作的可视化与科学性。儿保顾问还需要协助早期保教项目基于全国性安全健康标准(如CFOC标准)、州法律法规，针对日常保健工作，制定个性化健康、安全书面标准准则、操作计划和程序(如保健常规、规定儿童不得携带含有花生等含致敏物质的食物、明确正确洗手步骤、协助早期保教项目制定年度健康计划等)，便于规避或降低潜在的健康安全风险，规范早期保教项目的卫生保健工作，且更易于保教人员操作执行，便于卫生保健工作的推进常态化、标准化及可持续化。
第三，跨专业合作性。儿保顾问是“家庭、保教人员和医疗保健系统之间的支持性纽带”，[36]其跨专业属性要求其具备符合其角色所需的全部知识基础和技能，或安排与能够提供必要知识和技能的其他健康专业人士合作。例如，早期保教项目及其所服务的儿童和家庭具有广泛的健康和安全需求(如营养、口腔卫生等)，故儿保顾问需要具备多个领域的专业知识或与营养学家、牙医等不同学科领域的专家建立合作关系。再如，儿保顾问与保教人员在卫生保健、儿童保教两个专业方向上各有所长，这两大主体需要相互信任与尊重，承认自身专业的局限性，注重营造民主合作的积极氛围。可以说，早期保教项目儿童卫生保健工作的高效、优质开展离不开儿保顾问与保教人员的协调配合，发挥各自专业优势。总之，儿童保育、健康和安全是置于儿童、早期保教项目、家庭乃至全社会健康发展的广阔背景之下的，鼓励家庭、保教人员、儿保顾问和其他健康专业人士之间的建设性互动和相互信任的伙伴关系，对于儿保顾问的专业发展、早期保教项目的健康和安全、儿童和整个家庭的健康和发展都起到积极的促进作用。一项针对卡罗拉多州儿童保育健康的评估报告指出，良好开放的沟通、双方合作的意愿和可获得性、建立良好的儿保顾问-保教人员关系是良好合作关系构建所需要的三大要素。开放而积极的沟通、全面承诺和相互尊重以及一致的理念和价值观是儿保顾问与保教人员合作关系的基本特征。[37]
三、对我国幼儿园卫生保健队伍优化的启示
高质量的早期保教依赖于高质量儿童卫生保健人员队伍的保障，儿保顾问作为集体保育环境下儿童卫生保健工作的执行者，在儿童健康、安全、福祉的守护与促进上发挥关键作用。角色明晰、职责明确、资质达标、专业素养过硬且不断实现专业发展的儿保顾问人员队伍是确保儿童健康、安全与福祉实现的重要力量，同时也是美国儿童卫生保健工作医学性、专业性及保教性的体现者和执行者。虽然我国各级政府为推进托幼机构(托儿所、幼儿园)保教服务优化、儿童卫生保健事业发展创造了良好的政策环境，但从实际执行情况看，卫生保健专业人员队伍建设整体上仍处于起步阶段。美国儿保顾问作为早期保教项目中的专业保健人员，其在专业成长和实践中积累了丰富的经验，为我国建立健全托幼机构卫生保健人才队伍提供了很多可供借鉴之处。
(一)应重视幼儿园卫生保健人员的专业队伍建设
儿童期是个体生长发育最为迅速的阶段，[38]也是生命个体最易受伤害的阶段。20世纪70年代起，美国便开始将早期保教项目儿童卫生保健工作提上日程，积极提議并制定健康和安全标准，发动“HCCA”“CCHP”等致力于早期保教项目儿童卫生保健工作的有力行动，开设专门学院培训专业的儿保顾问。办好学前教育、实现幼有所育，是我国党的十九大做出的重大决策部署。《中华人民共和国学前教育法草案(征求意见稿)》第二十九条(卫生保健)指出，“幼儿园应当把保护儿童生命安全和身心健康放在首位，建立科学合理的一日生活制度，做好儿童营养膳食、体格锻炼、健康检查和幼儿园卫生消毒、传染病预防与控制、常见病预防与管理、食品安全等卫生保健管理工作，加强安全与健康教育，促进儿童身体正常发育和心理健康”。[39]可见，幼儿园卫生保健工作是幼儿园的重要基础工作，直接关系到“保教原则”的落实和“保护儿童生命安全和身心健康”。要真正实现学前教育普及普惠、安全优质发展，高素质专业化的幼儿园保教队伍不可或缺。
但从当前学前教育发展的实际状况来看，我国幼儿园卫生保健队伍建设尤其薄弱，主要体现在：配备严重不足;专职卫生保健人员比例低且流动性大;学历低，年龄普遍高，专业化水平低。这些现状背后凸显出当前幼儿园卫生保健队伍建设与专业水平亟待发展的现实问题。[40][41][42]近年来“全面二孩”政策实施使得入托入园儿童数量大增，加之2019年底突发的新冠疫情这一公共卫生事件以及在当前抗疫常态化的宏观背景下，[43]卫生保健工作更是显得尤为重要，是其他各项工作的重要奠基和基础保障。为此，充分重视幼儿园卫生保健工作，发展幼儿园卫生保健队伍刻不容缓。
(二)应明确幼儿园卫生保健人员的角色定位
高质量的儿童卫生保健依赖于高质量卫生保健队伍的保障。美国明确了儿保顾问职业的医学性和保教性相结合的跨专业属性，界定了儿保顾问的入职资格、职能与任务，有针对性地加强儿保顾问的职前培训和持续专业发展，确保儿保顾问既拥有医学执业证书，又受过儿童保育相关培训，共同促进儿保顾问个体专业素质和儿保顾问人员队伍专业发展的建设，推动儿童卫生保健工作的实施。
儿童卫生保健工作极其重要，关乎保教原则的落实，关乎儿童生命安全和身心健康的保障。依据我国卫生部颁布的《托儿所幼儿园卫生工作保健工作规范》，[44]托幼机构卫生保健岗位包括儿童膳食、体格锻炼、健康检查、卫生消毒、传染病防控、常见病预防、伤害预防、健康教育、信息收集、卫生评价等10项内容。从其岗位内容可分析，其岗位功能定位包括卫生保健服务、卫生保健管理、健康教育三种。可见，卫生保健方面的工作内容繁多、覆盖面广、专业性强，对幼儿园卫生保健人员提出了较高的专业要求。为此，我国在培养建设幼儿园卫生保健队伍时，需要提高卫生保健人员的入职门槛，确保所有的卫生保健人员均持有医学执业证书，并为符合入职要求的人员提供儿童保教方面的培训，致力于建设一支既精通卫生保健知识，又熟悉儿童保育特性的专业素质过硬的幼儿园卫生保健队伍。
(三)应依据职能需求制定幼儿园保健人员的能力标准
卫生保健人员是幼儿园卫生保健工作的主要实施者和执行者，肩负着幼儿园健康教育、清洁消毒、食品卫生监督、传染病监控、突发公共卫生事件应急处理等多重任务。[45]美国国家与地方层面均对儿保顾问的入职资格、培训课程、职业素养及专业发展做了明确规定，确保人才培养的专业性和系统性。然而，目前我国虽然对托幼机构卫生保健人员学历资质和配备要求做了明确规定，但是依然存在专职工作人员占比不足、医学专业化程度不高的问题。[46]我国托幼事业需要明确卫生保健人员的角色定位，使其与保教人员各司其职、相互协作以保障儿童的健康安全与福祉;同时发挥“跨界”优势，与外部卫生保健资源建立良好的互动关系。在此基础上，了解各利益相关者对卫生保健人员专业素质能力的诉求，同时借鉴美国儿保顾问专业素养内容框架，制定符合我国实际且操作性强的幼儿园卫生保健人员专业素质标准，作为其职前培养、录用准入、培训考核以及继续教育等工作的重要依据。
(四)应构建灵活多样的幼儿园卫生保健服务模式
儿保顾问为早期保教项目提供卫生保健服务的模式多样，包括电话咨询、以问题为中心的咨询、合同咨询等多种形式。我国由于幼儿园保健人员无晋升渠道、缺少编制、培养体系不完善等原因，幼儿园卫生保健人员的专业地位无法保障，专职占比不高，存在人员虚设、职业流动性大等问题，[47]严重影响了高质量卫生保健工作的开展，进而也影响了儿童的健康与发展。为应对我国当下卫生保健人员队伍存在的“进不来、留不住、质量差”的困境，我们有必要对传统的聘任模式进行反思和完善，在加强卫生保健人员培养与队伍建设的同时，努力探索创新多样的适宜模式，满足幼儿园卫生保健工作的需要。我国中小学校卫生人员的聘任模式有多种，包括校内调剂模式、临时聘任模式、公开招聘模式、医疗机构派驻模式、学校购买服务模式、诊所/医院承包模式。[48]为此，我国幼儿园也可以多探索一些模式作为补充，比如借鉴美国儿保顾问以问题为中心的服务模式，针对疫情防控、儿童口腔健康等开展专题式服务。
注释：
①早期保教(Early Childhood Education and Care，ECEC)是OECD常用的提法，美国常表示为“Early Care and Education”(简称ECE)，包括儿童早期保育和儿童早期教育两重含义，旨在为从0岁到义务教育年龄的儿童提供一套完整的教学设置。在OECD的文件中，早期保教项目指的是所有的家庭外的保教环境，包括日托中心、家庭式托儿所、幼儿园、集体保育中心等。
②以工代赈(CalWORKs)是指美国政府投资建设基础设施工程，受赈济者通过参加这些工程建设获得劳务报酬，以此取代直接救济的一种扶持政策。
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[44][45]中華人民共和国教育部.卫生部关于印发《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的通知[EB/OL].(2012-05-09)[2020-11-02]. http：//www.gov.cn/zwgk/2012-05/22/content_2142591.htm.
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Key words： child care health consultant， health care， early care and education
作者：李燕 朱莉 魏聪 方钧君 姜露
第二篇：医生徐标和他的医生同伴
背负
肩上扛着重负大步地跋涉，这是一部分人的人生经历写生。徐标就是这样。
徐标出生在泰州。19岁那年他从扬州医学院毕业，然后分配在姜堰市人民医院心脏内科做医生。一时间他和父母亲成了同一门下的同事，父亲干脆就是他的科室主任。
“从小就想做医生”。徐标说他们一家都与“医”相关。而且家里红旗飘飘，6个人，爸爸妈妈、哥哥嫂嫂、他和爱人都是共产党员。
在徐标孩童的一片天下，每年属于他的各种“第一”就像秋天必然飘落的树叶，平常极了，铺满了脚下，一直到大学他都是全校学分排名第一。在“第一”的包围之中终于有一天他用成年人的眼光看到“第一”的乏力：“哎呀，那么多心肌梗死的病人，除了挂挂水(静脉注射)，吃吃药，再没有其它办法了。死了的病人真不少，大概在三分之一以上。”
“那时我父亲有很多专业书，印象最深的是一套《主任军医进修教材》，上下两本，两寸厚。我的视野一下子打开了，比如放一个漂浮导管到肺动脉里面去，哦，就能测出病人心功能的情况。哎呀，真了不得，而我们还在用听诊器……”他发现自己的知识实在不够用了，“我要出去读书。”
从这时起徐标学会了背负。1986年，他考取东南大学医学院的研究生，导师是心脏病专家陈达光教授。这是他第一次爬上了家乡的山顶，看到了山外有山。
1989年，徐标研究生毕业，分配到东南大学中大医院心脏内科。毕业当年他就开始接触冠脉溶栓的治疗方法；1990年他做了经皮冠脉球囊扩张(PTCA)手术；1996年他开始做冠脉内支架植入……这些手术都曾经在江苏省被称为“首例”，铺在他脚下的又是一片“第一”。
之后的七八年时间是一个相对平缓期。96年徐标做到东南大学中大医院的心脏内科副主任，这一年他34岁。也许30已去40将至是男人的“危机期”，徐标说，动力总是从对自己的不满开始。
“我们临床上正式开展‘PTCA’技术是93年，当时很了不得了，但是我发现手术过的病人有些又返回来了，血管的‘再狭窄’率有40％到50％，甚至还有的医院报到60％。”
“96年以后我们逐渐开展了冠脉内支架植入技术，但是我从书上看到，哎呀，国外的冠脉介入治疗已经采用旋切、旋磨一类的方法，我们呢……”类似的不满一次次在寻求进步的心里滋生。
“基础研究方面我们也明显地滞后。我们还在做器官、组织的研究，人家已经进入分子研究、蛋白质研究、基因研究了……”徐标此时能感觉到一种莫名的羞辱搞得他心里隐隐作痛。
终于，以他当时的评判能力再带些偏激的想法，他认定自己的知识是落伍和粗陋的，而且这样的水平难于应对学科发展的速度。“我必须到国外去学习。”
徐标选择了英国。“我的英国导师叫Professor Ritter和Professor Ferro。之前我们是通过信件交往，我寄上自己发表的两篇论文。希望他能给我一个博士后的机会。导师的第一封回信就说‘我要你’”。那是1996年。
徐标于是获得到英国King’s College读博士后的批准。King大学是全球著名的心血管病治疗与研究中心。“我工作的大学先后出了6名诺贝尔奖获得者。”实际上，这次徐标把自己放到了巨人的圈子里。
学习期满了，Ritter教授的态度很明确：“你不能走”。
徐标理解“他们实在不希望我走。我和导师说，我们不妨合作申请科研项目，以后每年我留点时间到英国来，你们也留点时间到我们中国去。”
经过努力，徐标和导师如愿地申请到一个“发展中国家的研究基金”，项目费相当于人民币84万元，数目不大，但是英国每年给亚洲地区只资助一项。这时是1997年年底。
此后到2001年6月间，徐标因为合作项目来来回回往返于中国和英国之间。
这一年的6月之后，徐标再度申请到出国进修临床专业的机会，依然是赴英国，在南伦敦心脏中心做访问学者。
“这家医院有7个导管室，7台机器，什么概念?一天的冠脉介入手术额定量是84台。去除一台机器做起搏器，其余的6台平均每天要做满14台手术。病人是纷纷从其他大医院送过来的。准备接受手术的病人资料事先被传输到这里，然后由专门的秘书安排。”这次学习对徐标是触动性的，注定要改变他些什么，至少他的职业取向不再单一。
回国后，徐标果真是180度转弯，了断了国有的身份，直接到南通市一家据说是当时国内最大的私立医院“瑞慈医院”，他要学着做医院管理者。接下去他有了一年半的副院长经历。
2003年初，徐标又是一个180度的掉头，重新回归国有。他此次投身的单位换了，是南京市鼓楼医院。按照他的说法“看中的是这家百年医院的品牌和名气。”事到如今，他庆幸“不到鼓楼医院不知道它的平台有多大。”
当时鼓楼医院的丁义涛院长说了这么一段话：“徐标在私立医院，人家是给了别墅、轿车的，我们没有承诺给他个人任何特殊的经济待遇，我们能给的是让人才充分施展才华的舞台……”
这位睿智的管理者“逢山开路，遇水搭桥”的人才策略最终没有让徐标落空。不客气地说，省重点攻关项目“心血管病规范化治疗”的课题能落到徐标囊中，很大程度是因为他站在鼓楼医院的舞台上。
“现在不是一个人了，是一个团队的发展。我感到这么多年过来自己肩上从来没有轻过。”当然徐标清楚，往后的担子只有越来越重。鼓楼医院马上要扩建，到时候心脏科将是一个很大的心脏中心，病床按照设计规模将是150张，还有研究所、研究中心和与之相适应的专业队伍……
“疯狂”
徐标初到英国时搞过不少“出格”的事。他迷上了实验，全然不在意当地早9点、晚5点上下班的规定。同室的“老外”也不清楚，习惯了夜班工作的中国医生没有太严格的时间概念。“我呢一天十几个小时不离开实验室，总要忙到晚上10点钟。几天之后，实验室大楼的管理人员终于讲话了：哟，为什么有一个办公室总是忘记关灯呢?!这次误会之后，大家都说我有点‘silly’(呆)。”
徐标说自己研究到了关键的时候，干脆连周末也泡在实验室里。他哪里知道国外实验室周六、周日工作是要提交申请的。结果，这一次的“违规”惊动了值勤的保安，一位很严肃的保安诧异地看着他说：“你的机器怎么还在运转?你不知道今天是休息吗?谁批准你工作的?”
几次下来，英国的同行们很友好地叫徐标“Crazy”，就是你已经疯狂了。Ferro用手指顶着他的脑袋说：你怎么不知道休息?你的身体怎么会这么强壮?徐标心想，这点工作算什么呢，不过在机器旁等等数据而已。
徐标印象最深的是实验室的一位动物解剖员，“刚到那会儿，我没有动物解剖执照。英国一年只有一次执照考试机会。没办法，我的解剖必须请由一位技术员代为完成。我一般8点钟就到了实验室，但是那位技术员一定是踩着上班的9点钟才到。
到了以后他还要先喝一杯咖啡，然后坐下来休息一会，聊聊天。大概要到10点多钟了，他才慢慢腾腾挪动着吃力的身体去取组织，然后又慢慢腾腾地摇过来。别说了，我坐在一旁等得急死掉了。终于有一天，他一脸奇怪地看着我：标，你把你的课题完成了就能拿到你的那份工资了，你干吗老是那么急，那么Crazy呢?我说，我除了这个课题下面还有第二个，第三个，第四个呢。他不慌不忙地说，那我们不是还有明年、后年、大后年吗。”
后来，徐标考取了解剖动物的证书，他可以自己处置动物了，再不必为别人的按部就班而折磨自己。过去一天最多只能做一例实验，这么一来他每天早早地动手解剖，一天下来可以完成两例，速度成倍地加快了。
在英国期间“呆”也好，“疯狂”也好，徐标自认为如鱼得水，收获特别大。
这一期间，徐标改良了传统的蛋白质纯化方法，人们提取所需的蛋白质时，开始变得方便、准确了。这是一项很有实际意义的改进。之后大家敬佩地送给他新的称号“蛋白质纯化king(王)”。导师Ritter教授破例地承认：“我自信有一个聪明的大脑，而你，标，除了大脑聪明，还有一双灵巧的手。”
此间，徐标重点进行的是“糖尿病血管并发症”的研究。研究论文1998年在剑桥大学召开的世界生理学年会上交流，同时还在《FASEBJ》生物医学期刊上刊出。这是一个很著名的杂志，影响因子9个点。他的另一篇论文发表在了美国的《循环研究》杂志上。
徐标学业完成以后，获得了这所大学最高荣誉。那是一副医院600年前的写真画。画的背后有从校长到科主任到导师所有人的签字，签字都是即时亲笔书写。“我是获得此殊荣的惟一华人，也是惟一的亚洲人。”徐标说。
其实，徐标的“疯狂”不是到了英国才有。
在姜堰市人民医院的那会儿，徐标说“我父亲三橱柜的书都让我看完了。”
那是上个世纪80年代初，国外一些新版的专业书只有在大城市才零星可以买到。“为了买书我都是往南京跑。那段时间一到休息日我就坐上长途汽车奔南京去。那时的外文书店在新街口，在书店泡一天看书，然后买书。我每个月50多块钱的工资，总得有三分之一买书了。”
读研究生期间，徐标的第一篇论文“高血压中枢神经的发病机制的研究”，发表在了《中国药理学报》(英文版)上。《中国药理学报》是当时国内仅有的两份英文版医学杂志之一。
若干年后，徐标在总结自己人生时用了这样的表述，“东南大学3年，我的人生发生了根本性的转折。或者说我做学问的态度就是从那时开始的。”
导师陈达光教授教会了他严谨和认真。他说，你不知道什么时候老师跑来了，悄悄站在你背后看着你做研究。现在他也学着老师的样子，悄悄跑到学生背后，看着他们做。比如做蛋白质杂交的时候，他要看荧光屏下杂交带的处理过程。他不希望仅仅听到“表达增加了，表达降低了”这样似是而非的表述。他说“我的老师当初就是这样，他不看论文就看数据，而且他要直接的数据，不要那些摘自哪哪儿的。”徐标今生今世改不了了，“做研究不可以带一点虚浮。”
他说，科研是这样，临床也是一样。“我是从基层医院摸爬滚打起来的。在基层我曾经做了3000多个腰穿。有一年我们那里流行乙型脑炎，病人要抽脑脊液，一天的腰穿要做几十个。什么病都看过，什么抢救都经历过，什么手术都做过，这样慢慢走过来的。”徐标认为，医生的底子就像金字塔那样，要厚重坚实。
“医学是科学，是为病人服务的，你不经过千锤百炼，你不严谨认真是很容易犯错误的。一点疏忽都可能造成病人终生的损害。”这其实就是徐标从教学到科研到临床一贯遵循的法则。
坚守
“规范化”的道德基准是严肃、真实。徐标认为，那种浮在半空中、自认为“顶天立地”的人是做不了这个项目的。
徐标虽说在国外接受教育的时间不短，但是说话行事还是带着从红色家门走出来的味道。踏实，不怕苦，有韧性。“是父亲对我的一生影响最大”。徐标说，老人家做了几十年科室主任，几十个年三十晚上他没在家过过。直到新主任接任了，那个除夕晚上他还是照样守在病房里。徐标说他，您这样做岂不是对新主任不放心吗。老人支支吾吾半天说“习惯了”。父亲就这样坚守了一辈子。
“我是做介入的，我很清楚我们的临床存在一些误区。比如在冠心病治疗方面，哪些情况应该放支架?哪些应该做搭桥?哪些应该做介入?哪些病人既可以做搭桥也可以做介入?哪些病人不需要手术应该用药物治疗?介入治疗的病人又怎么降低手术的并发症……”徐标把这些标准的介定归结于《指南》。
目前社会层面更多的人只知道把注意力放在降低药价或是控制医生的收入上，徐标说“很少，真的很少有人注意到，在学术研究和临床操作上，随心所欲、不按科学态度行事所造成的价格不实该有多严重。”在治病的问题上价格只是表象，缺失科学性才是真正的症结。
因此，徐标课题组的同事们对于自己从事的课题有着多种解释：
“可能病人不适应介入治疗依然给他放了支架做了，也可能某种药物对他并不具有明确的疗效，但也给他用了……这些现象是我们临床医学比较突出的问题，所以‘规范’是当前最大的事情。”
“国外为什么出台那么多医疗指南?美国心脏科已经有上百个指南了。而国内直到现在还没有真正意义上的《指南》，有的只能算是专家共识。因为我们国家尚没有大规模的临床试验证据。”
徐标不避讳：“我们会诊的一些其他医院的病人中，真是有不该放支架的，结果放了。过去有，现在也有。为什么我们感到很着急呢。”
显然，“规范”的工作就是探索总结出如何是好，如何是不好。
宋杰大夫说，“放一个支架和放两个支架效果也是截然不同的，我们在急性心梗的治疗中，只处理那根‘犯罪’血管，就是引发这次心梗的那根血管。我们不会说顺便再多放一个、两个。要知道就是这个‘顺便’，病人死亡率增加了……”
“我们不是为做血管而做血管，我们的目的是为了把病人救活下来，而且保全病人术后的生活质量。没有办法，这些细节的差异都是我们反复做，做出来的。”徐标信奉实干，不想说太多的大话。
在徐标的“规范”项目中还包括急性心梗24小时开放手术制度。这并不是南京鼓楼医院的独创，国内一些大医院也在做这方面工作，但能坚持下来的却很少。
“我们24小时电话恭候，总有一组人员随时待命。徐主任要求我们在接到电话30分钟以内必须到达手术室。实际情况是，病人无论何时转到导管室，机器已经开好等在那儿了。我们曾经创造过这样的记录，病人从急诊转到我们导管室，再到血管介入做完，总共29分钟。”宋杰说急性心梗的抢救就是以速度取胜。
按照徐标的要求，你接到电话30分钟以内赶不到的话，下次你就没有机会了。即使是半夜三更也是如此。
实在疲惫的时候，宋杰也常与徐标开玩笑：“看你徐主任这
道防线还能坚守到什么时候?”徐标很清楚同伴这时候最需要什么，他把铁定的心沉到底：“只要我在，这道防线就要坚守。”
在徐标的科里一旦谁在某个不该放支架的地方放了支架，马上就有人站出来讲“错了，这个地方不该放”。任何人想瞒天过海，想偷偷乱放一根支架都比较难。他们的每一例手术的录像都在那儿摆着，随时有人会想起来看看你的手术过程究竟怎样。这里的每一位医生都很自信：“我们所做的任何一个手术的光盘，都可以拿出去给人家看。”
再有，徐标认为“上梁不正下梁歪”。学科的风气主要是看带头人。“我们老主任施广飞教授，知识渊博，临床经验非常丰富。他的起搏器适应证历来把得很严，几乎是搬着《指南》做，一条一条的，比如规定房颤“R-R的间期”超过3秒以上才能放起搏器，那么你是2秒8他不会给你放的，就是2秒9也不行。适应证是用数字说话的，是经过印证的。”徐标的理解，假如你主任可以闭着眼睛乱放，下面的人有什么理由不能乱放啦?他把这个看作心脏科的老传统。徐标是这个科室的第四任主任。
最值得徐标骄傲的是，他们科里20多个医生没有哪个违反“规范”的。可以推想，像他们这样的病人量，稍微放松一点，一年下来放几千个支架或者做上千个介入很随便的事。但是他们没有。
“按照规范做，慢慢的老百姓对心脏病治疗会有一定认识的，对医生的理解和信任也会增强的。我们的治疗该怎么做，不该怎么做已经是条例化了。我们选择的治疗路径是对病人有利的。而且病人可以按照“规范”检验我们的治疗。这样，对双方都是保护。”年轻的王涟大夫认为：“规范化”已经让医生和患者都看到了和谐的曙光。
付出
24小时开放心脏手术需要具有手术资格的医生不间断地排班待命。因为急性心梗的病人每一分秒都关乎到他的去留。
徐标的科室有几位女大夫，在夜班急诊的制度下，男女无别。但是在“无别”的背后，男人和女人的付出程度却是大大有别了。尤其个别女大夫的爱人常年出差，自己再带个不大的孩子，这样的付出中就更添了牵肠挂肚。同样半夜里电话一响，她们起身穿衣带上门往医院赶。但是，谁想过，带上房门的那一刻，这些妈妈的心里是什么滋味?
24小时开放手术，对于徐标科室的大夫们是残酷的。因为那是正常工时之外的强制付出。“我们哪有时间休息?有时一个晚上来两个三个急诊病人，几乎没有睡觉的时间。白天上了一天班，一夜不能合眼，第二天还是照常上班。这种程序是排好了的。我有时抢救病人，连着3天不回家，72小时在医院。”当然，徐标说不光他自己，大家都一样。
“比如我们的宋杰主任，前天晚上做的急诊，病人12点多钟来的，我看的手术记录1点59分。我们手术记录规定必须当时写，不能隔夜。写完手术记录已经两点多了。然后再回家，等到他睡下该几点了。第二天8点钟照样赶来上班。我们的大夫就是这样。”
宋杰说，“有时候半夜回家，出租司机问在什么路，回答一句就睡着了。迷迷糊糊中猛然听到司机扯着嗓子喊，在什么地方?刚说完什么地方又睡着了……人怎么就能困成这个样子?”
徐标说自己有一段时间特别累，刚刚起步那会儿，前100例夜班手术都是他一个人扛下来的。后来，徐标培养了两个小组，分担着来。便是现在这样的状况，用徐标的话说“谢谢大伙跟着我一块儿牺牲。”
这样超常规地工作怎么受得了?徐标也觉得有些难解释，“你说怪不怪，再疲劳，一到手术台上就完全变了。有时候床上起来，眼睛都睁不开，困的，哎呀，心想怎么这会儿电话来了呢?下辈子再不做医生了。然后穿上衣服，踩着油门‘咣咣咣’地赶过来了。过来以后，一到手术室，人马上就来精神了。别人开玩笑，说我一看到病人眼睛就发光，就像那个动物看到猎物一样。”
心脏介入需要在x光下完成，而且这种x光的辐射剂量是普通透视的10倍。放射性物质会对人体造成染色体变异、晶状体受损、甚至诱发恶性肿瘤、血液病等等。
许多年下来，徐标得了放射性指甲炎。他的指甲已经不同于常人，粗糙、肥厚，出现白斑。他的口腔也经常性地溃疡。他的声音失去了洪亮。而且他说话的间隙中总是夹带着低微的干咳。
实际上，国家对于职业病都有相关的防护措施，为从事放射性工作的医生专门配备了“放射性剂量仪”。这是个“预警装置”，可以起到健康提示的作用。但是，徐标却把它锁在抽屉里。
徐标说，他过去曾经带过，一带就超标。按照防护条例的规定，超标就必须离开岗位。但他们不能不干。鼓楼医院一年要接诊200多个急性心梗的病人，这个量大概是10年前的四五倍。“这么多病人你怎么办呢?你总不能看着病人不做呀?”
有一次北京有个重要的学术会议，机会难得，徐标本想全班人马关门上会。结果，想来想去，不行呀，真来了病人呢?最后还是留了一组人坚守他们的24小时承诺。
有人问过徐标，放射性的侵害你们不怕么?他说，“讲的难听一点，我们这些人活到50岁也好，60岁也好，只要活得精彩。职业病我们心里明白，白血病、癌症，我们也晓得，但是到时候病人一来，想不了这么多，分秒必争。”
医院的陈副院长讲了一句实话：“徐主任，你们现在年轻身体很强壮，再过十年、二十年，你们会一大片趴下的。当务之急尽快培养出一批人来。”
疲劳、辐射，接下来是又一个敏感话题——收入。
“我们的收入并不高。”徐标说，我答应大家上夜班要发加班费，话是这么说，加班费从何而来?年轻人一遇到手头紧就冲着我说“哎，徐主任你欠我们多少钱了?”
“我们科里收入比较‘社会主义’。说句良心话，教授还可以出去会诊、讲课，总有一些额外收入，年轻人就只有靠工资了。他们一个月去掉日常消费还能有多少节余?现在一套房子几十万，怎么买得起?”他说，“我们和年轻人收入差距有一点，不大。”
“这就是团队的精神力量。其实真叫你离开一段时间，还不行。每一个人都怕失去这个环境。”宋杰还说到了另外的想法：“人道地去做事情，心情很舒畅。人做事情不完全是为金钱，业务能力提高，得到领导的认可赏识，得到病人的赞扬，这些都是非常开心的事情。”
心地
徐标孩童年代印象最深的是家里总有吃不完的鸡蛋、鸭蛋。推算不错的话，他的孩童时期应该是被称为“中国经济走到了崩溃的边缘”。可以想见，鸡蛋或鸭蛋在当时绝对是有点分量的东西。那时候，乡民们对自己敬重的大夫能拿得出手的也就是鸡蛋、鸭蛋了。从这些浅淡的琐事上，徐标懂得了不容易。这里面既是父亲为乡民治病的不容易，也是乡民一片苦心的不容易。这些带着相互体谅和凄婉色彩的“不容易”，日久天长，一点一滴积攒在了他的心底。
后来，他在当地也做了，医生。他忘不了一次抢救病人的事情。那是个农民，因为青霉素过敏喉头水肿，眼见上不来气了。当时他人小胆子大，就拿最粗的静脉注射针头，从病人的喉头刺进去。接着就听到“呜”的哨音，就这一下人救活了。徐标说，“这
个农民真朴素呀，过后他挑来了300个鸭蛋给我。我说，乖乖，你们家有多少鸭蛋?他说，我把家里所有的鸭蛋全拿来了，一个不剩。”后来，300个鸭蛋原封让农民挑回去了。但是不依不饶的老实人不能就此了事，他一定要徐标做女儿的“干爹”。这个要求徐标不好再推却了，结果一个二十岁的小伙子给十来岁的孩子就这么当了“爹”。这“爹”一直当到他离开家乡。
徐标走出了家乡，但是他不论走到哪里，孩童时的东西早就长在了心里。
熟悉徐标的人知道，他看病有个怪脾气，专家门诊看15个病人，却开不出10张处方。
“我经常讲，任何治病首先要明确诊断。比如心绞痛到底是高危还是低危?心力衰竭处于什么程度?血脂高要不要吃药?……医生要给病人一个明确的答复。我也经常遇到病人提‘抗议’的：徐主任，你这个病人看了，40多分钟了。“我想，人家是从外地很远的地方来的，要赶火车，赶汽车，你至少把病给人家搞清楚。”诊断都不清楚怎么下药?病情不清开处方，邡不是‘头疼医头，脚疼医脚’吗。”
徐标说曾经接诊过这样一个病人，从病历看，花费1万多元药费，住院20天硬是挂了80瓶水，一天4瓶，天天不少。结果到底是不足冠心病也没搞清楚。徐标说“气得我不得了。水，我小反对挂，少挂一点，挂一种药也就可以了。或者至少你把人家的病搞搞清楚呀。”
徐标凡是看到类似的病历就两个字：“气愤”。他实在想不通，“有些病人就那么一点钱，你不把这点钱花在刀刃上。他心绞痛，你首先要解决心绞痛的问题；他血管狭窄，你要给他解决狭窄的问题。你挂那么多水有什么用呢?”
徐标用药非常慎重，目前他们心脏科90多张病床，每天挂水的病人也就十几个。“天知道挂那些水干什么?有那些药就有那些个不正当的东西。”说这话时徐标有几分大义凛然的味道。
下面的事发生在3年前。徐标说，“那是晚上，外地电话告急，一位老红军在手术台上，起搏器安装出了问题。我踩下油门就走。当时心急，车开到收费站时不慎碰坏了人家的起落杆。”徐标当时深感抱歉，却又耽搁不起，随即压了身份证就急速上路了。
老红军会诊完了，当地的医生说，你既然来了，还有个病人也给顺便看看。
“我答应了。第二个病人是个农民。我诊断这人是感染性心内膜炎，是霉菌性的，非常严重的一种病，死亡率很高。同时这个病人肝功能已经衰竭，全身的淤血点很多。从病历看他用过了许多抗生素，但于事无补，说得难听一点继续治疗下去意思不大了。”
“我心里清楚，他们这样的家庭恐怕已经被这个病拖累得一贫如洗了，眼下实在没有必要再往这个病里扔钱了。”虽说这样的结论很不尽情理，但是徐标不能昧着良心诓人一个短暂的宽慰。于是，他很委婉地对农民的妻子说，“你们不要给他吃那些药了，药又不好吃，你不如多买些好吃的东西给他补补身体吧。”
病人的妻子表情凄楚，她明白了，含着泪却万分感激地点点头。接着，这个把眼泪强咽到肚子里的女人，强装着笑脸将一摞被她已经攥得滚烫的钱塞给了徐标，说，大夫您辛苦了，这是一点会诊费。
“我一看那叠钱，那样散乱的票面，什么都明白了。他一定是问了前面的人给多少会诊费，然后也要比着给。但是，我手上的两份钱是截然不同的两样。第一个病人是百元一张的，钱很整齐；第二个病人的钱有50元的、10元的，甚至几块钱的。”
徐标说，他当时就脸红了，为病重的农民和他可怜的妻子，为他们摧不垮的朴素和善良，也为自己的什么也不是……“我几乎没有停顿，很快地把第一个人的会诊费，再加上那一堆凑起来的零零碎碎的第二份会诊费，一起塞到农民妻子的手里……”徐标说这时候他只想知道他们这段时间是怎么过下来的?昂贵的治疗费是从哪里凑到的?
那个女人半天没说话，她的身子是慢慢地瘫软下去的，直到膝盖挨在了地上。然后像是做了很对不住家人的事，无力地摇着头：我把牛给卖掉了，把房也给卖掉了……
徐标把跪在地上的农民妻子扶起来。他没有勇气看那张灰暗的、抽搐的、挂满泪水的脸。他扭头走出病房的时候，听到身后女人用家乡的土话喃喃地自语：谢谢菩萨，救命之恩，救命之恩……
第二天早上，徐标赶到碰坏杆子的地方。收费站的人说要赔4000多元钱。因为那根杆子是进口的。他告诉他们，自己身上没那么多钱，只有几十块钱。他说，你们把账号给我，相信我，回去就汇钱。
收费站的人不信，说你不是医生么，不是去会诊的么，会诊还能没钱?徐标告诉他们自己去会诊了两个病人，但是第二个病人是个农民，他太穷了，于是自己把钱都留给了他。
“世界上有好人那。”徐标说，那个收费站的站长姓袁。年纪不小的袁站长想了一会儿，说，“你走吧，杆子不用你赔了。你为我们的乡亲做了件好事。我们感谢你。”我说那怎么行呀?搞坏了东西一定要赔的。袁站长很坚决地说，“怎么不行?做善事的人行。”
那个收费站他到是来来回回总经过，但没有再见到过袁站长。徐标每次路经时总是托人转告一声“老站长好”。这么多年了，这么多的问候，不知道那位姓袁的老站长都听到没有。
第三篇：社区医生在患者与专科医生间的作用
随着社区卫生服务的蓬勃发展，最能体现全方位，全过程的卫生服务应该是社区卫生服务体系的建立。社区卫生服务被提到了一个应有的高度来认识，并由过去的单纯生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，以疾病为中心向以患者为中心，在兼顾以个体健康的同时向群体健康转变。把健康管理做在了上游。社区医生如何在患者与专科医生中间架起一座桥梁，让患者方便、快捷、安全地进入综合医院专科就诊已成为一个热门话题。
1 全科医学与临床医学的范畴各异
1.1 全科医学研究范畴 全科医学是以健康为中心。以所有社区居民为对象，以家庭为单位。以预防疾病和促进健康为导向，强调提供综合卫生服务为特点的一门临床二级学科，以解决社区居民主要健康问题，满足基本卫生需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、基本医疗为一体的有效、经济、安全、方便、综合、连续性的基本卫生服务。
1.2 以患者为中心的临床医学研究范畴 把人的机体分解为各个区块和若干个组织器官，用局部的、个体的、细胞的、分子的方法、观点来观察疾病，以疾病为主要研究领域，关注的是已病的个体如何恢复健康，更关心患者身上的病而不是一个社会人，对已发生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢复某个组织器官的功能为己任，对疾病的发生发展过程如何防控往往显得被动无力。
2 全科医生与专科医生的区别
2.1 全科医生的工作范围 服务人口较少而稳定，为居民解决社区主要常见健康问题，为居民提供方便、快捷、经济、有效、连续、综合、适宜技术的卫生服务，注重于人、伦理生命的质量和患者的需求，为社区所有居民服务，以满足患者基本卫生需求为目标。以维护患者的最佳利益为准则。
2.2 专科医生的工作范围 服务人口多而流动性强，处理疑难重症，应用高新技术，价格昂贵，只为就诊的患者服务，注重于疾病的病理诊断和治疗，提供片断的专科服务。根据全科医生与专科医生的异同，全科医生应发挥桥梁作用，社区卫生服务机构或全科医生应主动与专科医生联系，利用双向转诊与专科医生互动，全科医生应亲自介绍患者到指定专科医生处应诊，利用义诊机会请专科医生参加。扩大专科医生的知名度和影响力，利用健康教育的契机请专科医生授课，专科医生直接零距离与患者互动。实行开放式问诊，收到很好的效果。使上级医院的专科医生为患者服务的连续性得以延续，全科医生应在居民中间经常宣传上级综合医院诊疗范围和特色医疗，供患者自由选择。
3 社区卫生服务机构与全科医生在社区卫生服务工作中的协调作用
医学的最大目的应是如何保持健康，而不是单纯治病，医学必须从单纯研究疾病转到也研究健康上来。发展全科医学和社区卫生服务是弥补多年来疾病治疗(临床医学)、疾病预防(公共卫生)之间脱节的最佳选择和最好办法，社区卫生服务机构的全科医生应广泛与社区居民、患者、社区行政管理干部、上级综合医院的专科医师进行联系，保持医疗信息互通，医疗资源共享，把上级综合医院的医疗特色介绍给社区居民和患者，使他们不盲就医，综合医院把适合自己特色的患者收上来，以人为本，人性化服务，在社区卫生服务和从事全科医学的全科医生将是弥补临床医学与公共卫生之间的裂痕使者，使其协调发展。
4 全科医生与专科医生的互动作用
4.1 双向转诊 利用上转诊单向专科医生介绍患者与病情，以利于专科医生尽快做出诊疗计划。当疾病治愈或稳定好转出院时，专科医生应将回社区的患者以下转单的形式通知全科医生，以便全科医生对慢性患者的后续管理。
4.2 走访住院患者 患者入院后全科医生宜主动探视、了解病情进展情况，并与专科医生沟通，向专科医生介绍患者对住院的要求，如诊疗、护理是否满意。根据患者的经济状况，请专科医生制定切实可行的与其经济承受能力相适应的治疗方案。根据心理状况有针对性的使患者心态保持健康、配合治疗，尽早痊愈。康复出院时，全科医生应征求专科医生的意见，以便回社区后进一步管理。
作者：贺朝忠 邓建华