原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶的腹膜急性化脓性感染, 因其与许多继发性腹膜炎的临床表现相似, 临床上误诊误治的比例较高。现对1993年8月至2010年10月我院收治的33例原发性腹膜炎临床资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男11例, 女22例。30~60岁18例, 60岁以上15例。发病至就诊时间:12h以内18例, 3~5d14例, 15d1例。原发病或伴发病:在腹部症状出现以前发生上呼吸道感染者20例 (其中7例合并结节性肝硬化腹水) , 产褥期感染3例, 黏液脓血便、腹泻5例, 尿路感染3例无明显其他疾病2例。
1.2 临床表现
33例均表现为全腹疼痛和恶心呕吐, 30例体温37.9~38.5℃3例为39~41℃, 24例脉搏稍快为90~100次/min, 9例脉搏为110~120次/min。33例均有不同程度的全腹膨胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛及肠鸣音消失;10例有明显腹水。由于腹膜受到刺激而致呕吐及腹泻, 所以病人有不同程度的脱水, 严重者可出现钠离子及钾离子紊乱、代谢性酸中毒。白细胞计数28例明显升高, WBC: (12~20) ×109/L;最高达70×109/L, 5例危重者反见减少, 在6×109/L以下最低达1×109/L。
1.3 方法
33例进行了腹腔穿刺术, 29例吸出淡黄色、无臭味稀薄脓汁细菌涂片检查为革兰阳性链球菌;4例吸出黏稠之无臭味脓样液体, 涂片检查3例为肺炎双球菌, 2例为革兰阴性杆菌;7例肝硬化腹水病人吸出混浊脓样腹水, WBC≥500/td。30例行细菌培养, 结果17例为溶血性链球菌, 2例为肺炎双球菌, 8例为大肠杆菌, 2例为淋病球菌, 1例无细菌生长。
1.4 胸腹部X线平片
33例均行腹部x光片有29例显示阶梯状液平面, 4例仅有小肠积气, 33例均无膈下游离气体。
2 结果
33例均行剖腹探查术并行腹腔冲洗及腹腔引流术, 结果9例死亡, 占27.3%, 其中合并肝硬化腹水7例。
3 讨论
原发性腹膜炎具有如下特点: (1) 重症型占多数, 本组占71.2%特别是肝硬化肝功能不良, 网织内皮系统消除细菌能力降低有关。 (2) 易误诊为继发性腹膜炎。本组有63.6%误诊为上消化道穿孔或阑尾穿孔所致继发性腹膜炎。 (3) 伴发病严重, 如结节性肝硬化腹水、肾病综合征等。 (4) 病死率高[1];本组原发性腹膜炎33例, 病死率27.3%。特别值得提出的是肝硬化腹水病人合并原发性腹膜炎的病死率更高。
原发性腹膜炎在临床诊断中要与继发的腹膜炎相鉴别。原发性腹膜炎患者多有基础病存在, 其起病较缓, 腹部体征没有继发性腹膜炎明显, 多表现为全腹深压痛, 无明显反跳痛或静止时疼痛不显。且原发性腹膜炎发生于儿童、妇女及老年或其他慢性耗性疾病的患者, 此类患者一般腹肌较弱, 故腹肌紧张尚不重。由于弥漫性腹膜炎致麻痹性肠梗阻, X线可见到阶梯状液平面或肠腔大量积气, 未见到膈下游离气体, 说明没有消化道穿孔的可能性。B超可显示腹腔为透声不佳的液性暗区。CT显示腹腔为低密度影, 肠壁间隙不清。腹腔穿刺术是诊断原发性腹膜炎常用的手段之一, 穿刺脓汁涂片如发现阳性球菌, 则有利于原发性腹膜炎的诊断, 如为阴性杆菌, 则应多考虑继发性腹膜炎。腹水白细胞计数如果>0.3×109/L, 且排除继发性腹膜炎, 则应高度怀疑原发性腹膜炎;如果同时腹水中多形核>50%, 则可诊断为原发性腹膜炎。
对早期确诊, 腹腔渗液不多的轻症型病人, 多采用非手术治疗。经保守治疗无效或无法排除继发性腹膜炎可能者, 可行手术探查。目的在于明确诊断, 去除腹腔内脓液.减少毒素吸收及肠粘连梗阻的形成。剖腹后吸出脓液, 如肠管表面有纤维素及脓苔应尽量予以清除。再用温生理盐水反复冲洗腹腔, 直至吸出液成为“清水”状为止。肠管表面纤维素及脓苔不能彻底切除者, 腹腔应放置橡胶管引流, 术后仍可行腹腔灌洗术[2]。
摘要：目的 探讨原发性腹膜炎的临床特点及诊治方法。方法 分析1993年至2010年经腹腔穿刺液细菌学检查、手术证实的原发性腹膜炎33例的临床资料。结果 轻症型10例 (30.3%) , 重症型23例 (71.2%) 。腹部X线平片、B超、CT对诊断有一定帮助, 腹腔穿刺抽液涂片细菌学检查对诊断有重要意义。33例 (重症型23例, 轻症型10例) 行剖腹探查腹腔引流术, 9例死亡, 其中包括肝硬化腹水7例。结论 积极采取诊断性治疗、密切观察, 反复体检, 是提高原发性腹膜炎确诊率的必要手段;原发性腹膜炎的特点是重症型占多数;轻症型可非手术治疗;重症型宜手术治疗。
关键词：腹膜炎,原发性,误诊,手术治疗
参考文献
[1] 陶文芳, 胡佐民, 王凤兰, 等.儿童原发性腹膜炎临床分型与治疗[J].实用外科杂志, 1983, 3 (3) :132～133.
[2] 杨维良, 张东伟, 王惠良.成人原发性腹膜炎66例临床总结[J].医师进修杂志, 2005, 28 (6) :27～29.