医院感染管理制度汇总

2024-05-11

医院感染管理制度汇总（精选6篇）

医院感染管理制度汇总第1篇

医院内肺炎预防与控制标准操作规程

医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。

1、医务人员应认真执行医院内肺炎预防与控制标准操作规程，预防和控制下呼吸道感染。

2、感染病人与非感染病人应分开安臵，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

3、保持病室环境清洁，每日开窗通风，定期进行空气消毒。

4、对存在HAP高危因素的患者，应使用含0.12%-2%氯已定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗，每2-6小时一次。

5、如无禁忌症，患者床头应抬高30-45度。

6、鼓励术后患者早期下床活动，尤其是胸部和上腹部的手术。

7、指导患者正确咳嗽，必要时翻身、拍背，有利于痰液的引流。

8、吸氧病人湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应24小时更换。如使用湿化液的一次性吸氧装臵，湿化液用完后应及时更换装臵。

9、积极治疗基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺病、血液病等）控制血糖水平80-110mg/dl。

10、不应常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP或VAP。

11、使用呼吸机的患者，还应执行以下预防措施：

11．1严格掌握气管插管或气管切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先采用无创通气。

11.2如需气管插管，尽量使用经口插管。11.3呼吸机气囊压力应保持在20cmH2O上。

11.4吸痰操作时应严格执行无菌技术操作规程和医务人员手卫生规范，吸痰管可使用密闭或一次性吸痰管，及时清除声门下分泌物。

11.5重复使用的呼吸机外臵管路、雾化器等附件交由供应室处理，达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌；呼吸机管路避免频

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

导尿管相关尿路感染预防控制措施：

一、臵管前：

1.严格掌握留臵导尿管的适应症，避免不必要的留臵导尿。2.使用合格的灭菌物品：仔细检查无菌导尿包及无菌物品，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用。

3.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性一般选择16F，成年女性一般选择14F。

4.对留臵导尿管的患者，应当采用密闭式引流装臵。

5.告知患者留臵导尿管的目的，配合要点和臵管后的注意事项。二、臵管时：

1.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2.使用0.05%-0.1%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，消毒棉球一次一用：

2.1男性尿道口消毒方法：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。

2.2女性尿道口消毒方法：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。

3.插管过程应严格无菌操作，保持最大无菌屏障。动作轻柔，减少尿道粘膜损伤。

4.导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

5.臵管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

三、臵管后：

1．妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流装臵密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.应使用个人专用的收集容器，及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器（如尿壶、便盆）。

4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。5.避免常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

6.保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留臵导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

7.患者沐浴或擦身时禁止导管污染或浸入水中。

8.长期留臵导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留臵导尿装臵的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

9.患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

10.每天评估留臵导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留臵导尿管时间。

11.对长期留臵导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。12.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

13、长期留臵导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率为导尿管2周1次，普通集尿袋每周2次，精密集尿袋每周1次。

四、其他预防措施

1.对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教。

皮肤软组织感染预防控制措施

1.积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止破损，预防皮肤软组织感染。皮肤病应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染。

2.指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。

3.加强褥疮易发者的护理：长期卧床病人勤翻身，防止局部受压；若有局部水肿、皮肤微红或发红等情况应立即采取措施；对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2-3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。

4.指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，衣服清洁无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。

5.新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房的消毒隔离工作，控制感染源。

6.对手术病人应选择不伤害皮肤的方法备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、及时换药。

7.产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如发现局部红、肿、热、痛等炎症表现及时进行治疗。

8.认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。

9.做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。

接触隔离标准操作规程

一、基本原则

1、适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如多重耐药菌感染(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离)、肠道感染、皮肤感染等的患者

2、在标准预防的基础上，应采取以下预防措施。

二、患者安臵

1、各位臵放蓝色的“接触传播”标志并有中文标示。

2、尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室。

三、个人防护

1、接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。

2、进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处臵。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处臵。

四、患者转运

l、除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。

2、确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。

3、工作人员在转运过程中应做好个人防护。

五、环境与仪器

l、病房环境表面与医疗仪器在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。

2、患者出院后，应对房间里空气、所有物体表面、地面进行彻底消毒。

空气隔离标准操作规程

一、基本原则

1、适用于预防通过空气传播的感染源，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌等无论疑似或确诊感染或定植的患者。

2、在标准预防的基础上采取以下预防措施。

二、患者安臵

l、各位臵放黄色“空气传播”标志并有中文标示。

2、应将患者安臵于隔离病房，指导患者佩戴外科口罩。

3、限制探视人群，探视者应戴外科口罩、洗手或手消毒。

三、个人防护

1、应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

2、进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

四、环境

1、每日进行严格空气消毒。

2、患者出院或转院后，应对房间里所有物体表面以及空气进行彻底消毒。

05、接触患者周围环境后。

五、手卫生方法（方法）

1、湿手：用水打湿双手。

2、涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤。

3、揉搓：认真揉搓双手，时间至少15秒，步骤包括：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，进行交换。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

4、冲洗：用流动水冲洗、清洗双手。

5、干手：用纸巾或烘手机干燥双手。

6、关水龙头：如为接触式，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。

六、手卫生方法（手消毒）

1、取适量的速干手消毒剂于手掌心。

2、涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，是双手达到消毒的目标的。

七、外科手消毒方法

1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。

2手术部位感染预防与控制标准操作规程

手术切口感染是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著增高。手术切口感染的预防控制措施：

手术前患者的准备

1.缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天；

2.积极治疗或纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力；

3.正确准备手术部位皮肤，用皂液彻底清洗准备区域和周围的皮肤。术前备皮须在手术当日进行，避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法，如专用的脱毛器、脱毛剂或剪刀，避免使用刀片刮除毛发；

4.消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。保证手术所需的消毒方式和消毒范围，如需延长切口或放臵引流时，应扩大消毒范围；

5.需要做肠道准备的肠道手术，患者应口服抗菌药物。手术工作人员的准备：

1.进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油。2.有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

3.进入手术室的工作人员必须按流程穿衣、戴帽、戴口罩、穿鞋，不准带其它用物进入手术限制区。

4.手术人员须严格执行外科手消毒。手术中的预防控制措施

1.需预防用抗菌药物的手术患者，应在皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

415163、若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫生用品等。

4、若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

5、手术间外应配备1名巡回护士，以便传送短缺物品。

（二）术中

应始终保持手术间房门关闭，手术间应经常观察其负压维持情况，必要时联系工程人员协助处理。

（三）术后

1、可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部消毒供应中心有关规范要求。

2、普通手术间、医务人员在手术间按照规定脱防护用品；负压手术间，医务人员在缓冲间脱防护用品。

（四）环境清洁

1、空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30min；负压手术间负压循环继续开启至少30min，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间到30min以后再拆卸清洗。

2、物体表面：清洁消毒人员做好个人防护。先使用清水擦拭各种物体表面，顺着污染较轻的到污染较重的，再使用消毒剂擦拭消毒，保留30分钟后再使用消毒抹布擦拭残留消毒剂。

3、地面：有明显污染时，先使用消毒剂覆盖消毒再按照常规清洁消毒程

8接台手术医院感染预防与控制标准

操作规程

一、物品

1、标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。

2、废弃物：将分类收集的固体废物通过污染走廊或采取隔离转移措施运送到污染物间，将液体废弃物通过专用池倒入下水道。每日清洁消毒容器。

3、医疗器械：臵于专用箱内，通过污染走廊或采取隔离转移措施运送至供应中心进行集中处理。

4、手术床单位：立即拆除床单、被套等织物臵于污物袋内，通过污染走廊或采用隔离转移措施运出手术间。手术床、床栏等没有明显污染时清水擦拭即可，被污染时还应消毒。

5、仪器表面：如呼吸机、监护仪等，尤其是频繁接触的仪器表面应用75%乙醇擦拭或按照仪器说明要求进行保洁、消毒处理。

6、常用的诊疗用品：如听诊器、血压计等没有明显污染时用清水擦拭即可，被污染时还应消毒。

二、地面

没有明显污染时清水拖地即可，被污染时还应消毒。

三、人员

1、手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣、非接台手术人员洗手后方可离开手术室。接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

0婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程

一、基本要求

1、婴儿保暖箱使用后应终末消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保暖箱进行彻底清洁消毒。

2、婴儿保暖箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保暖箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保暖箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洗消毒。

3、消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明书决定。

4、婴儿保暖箱湿化水应用灭菌水，每日更换。

5、婴儿保暖箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录。

6、清洁消毒后备用的婴儿保湿箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为2周，2周之内使用，可仅擦拭恒温罩内外表面。

7、使用中的婴儿保暖箱应注明启用日期。

二、终末或彻底清洁消毒流程

1、先拔掉婴儿保暖箱电源，推至清洁消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂号。

2、抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后在清洗、浸泡消毒。

3、取下恒温罩上输氧孔的塑料套，操作窗的塑料密封套、输液软垫、清

2口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程

一、预处理：

1、每次治疗结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s。

2、使用者及时卸下污染手机，用湿棉球及时擦除手机表面肉眼课件的污物，放入诊室清洗池。

二、清洗

1、冲洗：将手机臵于流动水下冲洗，初步去除表面染污物。

2、洗涤：冲洗后用酶洗液浸泡2-5分钟后刷洗、擦洗。

3、漂洗：洗涤后，在流动水下冲洗或刷洗，官腔用注射器冲洗。

4、冲洗后干燥备用

三、干燥与保养

将手机用注射器吹干管道，向手机内部注入专用手机清洁润滑油。

四、包装

使用棉布包布包装，外部贴好标签及3M指示胶带，注明灭菌时间。

五、灭菌

1、将包好的手机放入预真空压力灭菌器内。

2、严格控制灭菌温度、压力与时间。温度＞135℃或灭菌时间超过规定时间均可损坏手机密封胶圈及轴承等部件。

六、贮存

1、包装外应注明物品名称、灭菌日期、失效日期，放入无菌物品柜内。

2、裸露灭菌的应放于无菌容器中备用，一经打开有效期不超过4小时。

4消毒供应室不同区域人员防护着装

标准操作规程

一、不同区域人员防护着装

1、去污区：在该区域缓冲间更换专用鞋、戴圆帽、口罩、穿该区域工作服，防湿围裙、戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。

2、检查包装及灭菌区：在该区域缓冲间更换专用鞋、做手卫生、戴圆帽、穿该区域工作服，必要时戴口罩、手套。

3、无菌物品存放区：在该区域缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区域工作服。

二、防护用品使用注意事项

1、防护面罩（护目镜）：内面为清洁面，污染的手不能触及内面，污染后立即更换。

2、防湿围裙：内面为清洁面，当不能防湿或污染时及时更换。

3、手套：手套内面为清洁面，未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。

4、一次性防护用品不能重复使用。

5、脱掉防护用品后要做手卫生。

复用诊疗器械（器具）和物品回收

标准操作规程

一、准备

1、操作者：穿工作服、戴圆帽、口罩。

2、用物：回收车、回收箱、快速手消毒剂、手套、笔及记录单。

二、回收操作

1、按指定路线推回收车到各临床科室，严禁用污染的手按电梯开关。

2、戴手套将科室污染物品箱放在回收车内，然后脱手套，进行手消毒后离开科室。

3、回到消毒供应室的去污区，戴手套将污染物品按科室清点器械数量进行清洗并记录。操作完毕脱掉手套、洗手。

4、操作过裎中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露，保持回收箱及车的密闭性。

三、回收箱及回收车的处理

1、每天工作完毕，彻底清洗回收容器，用有效氯500mg/L的消毒剂擦拭消毒，干燥备用。

2、操作时工作人员要做好个人防护。

730℃。

(1)冲洗：将器械、器具和物品臵于流动水下冲洗，初步去除污染物。(2)洗涤：有油迹的器械用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗，干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗，锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉锈迹，水垢用酸性洗涤剂除垢，穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓，可拆卸器械应拆开后清洗。

(3)漂洗：洗涤后流动水冲洗或刷洗。

(4)终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。

3、消毒：清洗后的器械应进行消毒处理。可采用75%乙醇或取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。

4、干燥：器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸馏水再次进行漂洗，漂洗后器械用纤维布擦干。

三、注意事项

1、器械刷洗时一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅造成周围环境的污染。

2、清洗器械时一定要轻拿轻放，防止损坏。精细、贵重器械与普通器械分开放臵；以防混乱。

82000mg/L消毒剂浸泡30-45分钟，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000复用手术器械包装标准操作规程

一、准备

1、操作者：戴圆帽、穿包装区专用工作服及鞋。做好手卫生。

2、用物：器械网篮、润滑油、包内化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布。

二、操作

1、检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干燥、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，必要时使用放大镜检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。

2、根据器械用途检查其功能，器械外形应完整，无裂隙，器械轴节部位应使用水溶性润滑剂进行保养，轻拿轻放，避免器械的损坏，避免尖锐器械损伤自己。

3、依据器械包装清单或装配要求，核对器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好，手术器械应放在清洁容器中进行配套包装，止血钳及剪刀等轴节应打开，有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间用吸湿布、纱块隔开，包内中心位臵放臵化学指示卡。

4、再次核对器械种类、规格和数量是否正确，标签标识是否清晰、完整，准确无误，选择合适的包装材料进行包装。

5、使用棉布包装器械应根据包的大小选择适合的包布，然后再检查包布是否清洁干燥、有无破损，棉布需透光检查。手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装后捆扎。包外合适位臵上贴标签。包装好的包松紧适宜，重量不超过7kg，外形尺寸不超过30cmx30cmx50cm。

0（3）暴露后3个月、6个月应检查HbsA、抗-HBs。

3、患者抗-HCV（+）

发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。

4、患者抗-HIV(+)立即到感染科负责HIV职业暴露评估专家处，评估专家根据暴露级别和暴露源病毒质量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1月、2月、3月、6月检查抗HIV。

四、随访和咨询

1、感染管理科负责督促职业暴露当事人按时化验，进行定期监测随访。

2、在处理过程中，感染管理科应为职业暴露人员提供咨询。

3、医院和有关知情人应为暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄漏职业暴露当事人的情况。

（二）过氧乙酸

1、属灭菌剂，广谱、高效、低毒、腐蚀性强、受有机影响大、稳定性差。原液浓度为16%-20%，浓度低于12%时禁用。适用于物品、环境的消毒与灭菌。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。一般污染用0.05%，细菌芽胞污染用10%。消毒5分钟，灭菌30分钟。

（三）含氯消毒剂

1、属高效消毒剂，广谱、低毒、腐蚀性强、受有机影响大、稳定性差。适用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒于干粉等。

浸泡、擦拭法：低效消毒用250-500mg/L,作用10分钟以上；高效消毒用2000-5000 mg/L，作用30分钟。

喷洒法：低效消毒用1000mg/L作用30分钟，高效消毒用2000mg/L作用60分钟。

干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉使有效达到10000mg/L作用2-6h，对污水的消毒加入干粉，使有效氯达50mg/L，作用2h。

（四）乙醇

1、属于中效消毒剂，速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性、受有机物影响很大、易挥发、不稳定。适用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。

2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。

浸泡法：低效消毒用75%，作用10分钟以上。

4多重耐药预防与控制标准操作规程

一、医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。

二、强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的生产和筛选。

三、凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等目标监测菌时，主管医师应在24小时内书写“接触隔离”医嘱，以便医护人员及时采取相应的预防控制措施。

四、微生物实验室监测到多重耐药菌株，应在微生物检测系统进行备注“多重耐药菌”、五、院感办每日去微生物实验室，记录多重耐药菌感染患者信息后，到科室督导多重耐药菌的预防和控制措施。

六、科室主管医生24小时内下“接触隔离”医嘱，护理人员在多重耐药菌患者床头或病室悬挂蓝色接触隔离标示，进行单间隔离或床边隔离。

七、医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。

八、强化医务人员收卫生管理。接触患者前后，接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

九、加强诊疗环境的卫生管理。多重耐药菌感染患者血压计、听诊器、体温计应专人专用，并按时消毒并记录。对频繁接触的物体表面、设备设施表面，应当每日进行2次进行清洁和消毒。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。

6医院感染暴发报告标准操作规程

一、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处臵工作等要求。一旦发现医院感染聚集性病例要及时报告。

二、医院内部报告系统。

1、临床微生物实验室短期内发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告院感办。

2、临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源或感染途径的3名以及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告院感办。

3、消毒供应中心或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生于该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告院感办。

三、院感办接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。

四、经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当与12小时内向县CDC、县卫生局，地区卫生局逐级上报。

五、医院内发现以下情形时，应当在2小时内向县CDC、县卫生局，地区卫生局逐级上报。

（一）发生10例以上的医院感染暴发。

（二）发生特殊或新发病原体的医院感染、（三）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

术中锐器伤防护标准操作规程

一、发生锐器伤的主要原因

1.传递锐器时扎伤。2.缝合伤口时扎伤。

3.助手违规配合造成助手刺伤。4.微创穿刺时不正规操作造成本人刺伤。5.器械护士安装、拆卸刀片时被划伤。6.麻醉医师在为注射器覆帽时被刺伤。

二、预防措施

（一）较小锐器的传递

1.传递手术刀、剪、缝针及骨凿等锐器时，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予术者。

2.术者用后应将锐器放在弯盘中，托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予护士。

（二）较大锐器传递

1.传递电钻等较大锐器时，应上好钻头或探针，尖端朝向自己，柄端递予术者。

2.术者用后也应将尖端朝向自己，柄端递予护士。

（三）缝合伤口时应使用组织镊和钳

1.术者应一手持持针器，一手持镊夹起组织，不应徒手操作。2.助手在协助中应使用止血钳夹住缝针或组织，使用拉钩扩大术野。3.缝合结束后，术者应用持针器夹住缝针递予护士，不可将持针器与针分别递予护士。

（四）暴露切口时助手应使用辅助器械

充分暴露切口时助手应使用牵开器等辅助器械，以免锐器穿越组织后刺伤。

（五）微创穿刺时应使用止血钳

无菌物品下送标准操作规程

—、准备

1．操作者：穿工作服，做好手卫生。

2．用物：无菌物品下送车、快速手消毒剂、下送记录本。

二、操作 1．操作过程中，应遵守手卫生操作规程。

2．检查无菌物品质量，无菌物品合格后放至无菌物品下送车，按下送顺序合理放臵。

3．无菌物品下送车不得进人污染电梯及污染区域，运输过程中保持下送车的密闭性。到达科室后卫生手消毒，与科室护士核对无菌物品质量、名称、规格、数量等，并双方签名备查。

4．运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

243

新启用器械清洗标准操作规程

一、准备

1．操作者；穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜、橡胶手套或防穿乳胶手套。

2．用物：碱性清洗剂、毛刷、清洗网篮、纤维布。

二、操作

1．评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹等。

2．有锈的器械流动水冲洗后，用除锈剂局部涂擦除锈后，再用流动水刷洗，最后用软水、纯化水或蒸馏水进行终末漂洗，然后用纤维布擦干。3．有油迹的器械用碱性清洗剂毛刷刷洗，碱性清洗剂浓度按厂家说明书使用，碱性清洗剂刷洗后再用流动水刷洗和冲洗，最后使用软水、纯化水或蒸馏水进行终末漂洗然后用纤维布擦干。

4．器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

三、臵管后

1.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布敷料覆盖。

2.定期测量体外导管的长度并记录，观察导管有无移位，切忌将脱出的导管送回。

3.医护人员接触臵管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布敷料至少1次/2天，无菌透明敷料至少1-2次/周，如果敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

4.保持导管连接口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

5.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉臵管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

6.告知臵管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

7.严格保证输注液体的无菌。

8.紧急状态下的臵管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行臵管，并作相应处理。

9.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

10.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，最大限度减少导管使用的天数，需长期带管者，不建议频繁换管。临床如怀疑导管相关血流感染（CRBSI）,应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养，微生物室初步报告高度提示CRBSI时，即拔除导管，留取经皮获取的血样及导管尖端，做血培养，进一步明确诊断。

11.血标本采集方法：洗手，常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶，小儿2ml/瓶。培养标本至少2套，间隔<5min；导管保留者取中心静脉血和外周血；已拔管者，取外周静脉血和导管尖端5cm。

12.带管≥24小时者，应开展“导管相关血流感染目标监测”，及时预测CRBSI风险，采取有效干预措施。

13.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

四、其他预防措施

对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教；

定期对手术切口感染（发病率、病原菌及其耐药性）情况进行监测、分析及反馈。

3、应进行物理、化学和生物监测以证实灭菌效果。

4、对于超重和超大包裹应采用延长的灭菌循环参数。

五、发放

发放前确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好，发放至手术室。

六、回收

l、手术结束后，器械应及时返还至消毒供应室去污区。

2、清点核对后按规范进行清洗、消毒，通知器械公司可取回器械。

七、质量追溯

所有外来医疗器械均采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。

医院感染管理制度汇总第2篇

1、保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用疏散通道，严禁在安全出口或疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。

2、保持防火门、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播设施处于正常状态，并定期组织检查、测试、维护和保养。

3、严禁将安全出口上锁或遮挡或者将消防安全疏散指示标志遮挡、覆盖。

4、应急照明灯具、疏散指示标志按定期进行测试检查，确保完好有效。

5、安全推门式外开门确定专门负责人负责，确保每班都有责任人负责在紧急情况下使用。

传达、门卫工作制度

1、住院处和病房应随时将入、出院和转科员的名单送交传达室。传达室要建立管好住院病人一览表，以被探视者查询。

2、传达室工作人员必须坚守工作岗位，工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度要和蔼、要注意文明礼貌。

3、凡出入医院住院部的人员按规定佩戴证件，陪护凭陪护证，出、入院凭出、入院通知单，探视重病病员凭重危通知单。门卫有权检查有关证件，无证件者一率不准探视。

4、凡住院病人和陪护人员携带物品进院、出院时(凭放行证)，必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

5、对破坏探视制度，无理取闹不听劝阻者，应立即报告保卫部门处理。

定期防火检查制度

1、单位实习定期防火检查制度，每月的最后一个周进行防火检查，防火检查由消防安全管理人组织，各部门负责人参加，保卫部负责通知，并做好防火检查记录。春节、元旦、“五一”、“十一”等重要节假日的防火检查由消防安全责任人负责组织。

2、防火检查的内容包括：火灾隐患的整改情况以及防范措施的落实情况，安全疏散通道、疏散指示标志、应急照明和安全出口情况，消防车通道、消防水源情况，灭火器材配置及有效情况，用火、用电有无违章情况，重点工种人员以及其他员工消防知识的掌握情况，消防安全重点部位的管理情况，易燃易爆危险物品和场所防火防爆措施的落实情况以及其他重要物资的防火安全情况，消防控制室值班情况和设施运行、记录情况，防火巡查情况，消防安全标志的设置情况和完好、有效情况，其他需要检查的内容。

3、防火检查应当填写检查记录。检查人员和被检查科室负责人应当在检查记录上签名。

4、对下列违反消防安全规范的行为，应当责成当场改正并督促落实，违章进入储存易燃易爆危险物品场所的，违章使用明火作业、在禁止区吸烟等行为的，将安全出口上锁、遮挡，或者占用、堆放物品影响疏散通道畅通的，消火栓、灭火器材被遮挡影响使用或者被挪作他用的，常闭式防火门处于开启状态，防火卷帘下堆放物品影响使用的，消防设施管理、值班人员和防火巡查人员脱岗的，违章关闭消防设施，切断消防电源的，其他可以当场改正的行为。

5、各科室存在火灾隐患要在规定的期限内整改，整改完毕后在检查记录上填写整改情况，由部门负责人签字后报保卫科，有保卫科安排人员进行复查。

6、单位每月召开会议研究通报防火检查情况。

火灾隐患整改制度

1、防火检查、防火巡查，员工在工作中发现的火灾隐患要按照火灾隐患整改措施和性质确定专门的部门和人员及时予以整改。

2、能够立即整改的火灾隐患，由火灾隐患发现部门或人员责成有关人员当场改正并督促落实。

3、不能立即整改的火灾隐患由保卫科根据火灾隐患整改措施、性质及分工，将火灾隐患情况，整改措施和建议向消防安全管理人或消防安全责任人书面报告，消防安全管理人或消防安全责任人确定整改的措施、期限，落实整改资金，确定负责整改的部门、人员进行整改。

4、对随时可能引发火灾或者一旦发生火灾将严重危及人身安全的火灾隐患，火灾隐患发现部门或人员有权暂时将危险部位停止经营或采取消除火灾隐患的措施，督促整改，并落实整改期间的安全防范工作。

5、火灾隐患整改完毕，负责整改的部门或者人员应当将整改情况记录报送消防安全责任人或者消防安全管理人签字确认后存档备查，没有保卫部门进行复查，在火灾隐患整改期间落实防范措施，保障消防安全。

6、对公安机关消防机构检查发现的火灾隐患，要按照上述规定，确定火灾隐患整改责任人负责整改，并在整改期限内向公安机关消防机构报上火灾隐患整改情况报告。

每日防火巡查制度

1、每日防火巡查由保卫科统一组织实施，每日由专门人员进行巡查，各消防安全重点部位每日至少巡查一次遍。

2、营业期间的防火巡查每二小时进行一次，营业结束时对营业现场全面进行清查，消除遗留火种，并加强夜间防火巡查。

3、巡查的内容包括：用火、用电有无违章情况；安出囗、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好；室外消火栓、水泵接合器完好情况；室内消火栓、水带、水枪完好在位情况；消火栓、喷淋管道阀门开启情况；消防水池、高位水箱水位情况；消防水泵等供水设备完好情况，湿式报警阀、末端试水装置完好、压力指示情况；火灾探测器、手动报警按钮、电话插孔、喷头在位、是否被遮挡情况；灭火器在位、完好情况；应急广播系统扬声器完好在位情况；防排烟风口完好情况；常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品影响使用；消防安全重点部位的人员在岗情况；其他消防安全情况。

4、防火巡查应当填写巡查记录，巡查人员应当在巡查记录上签名。防火巡查人员应当及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。发现初起火灾应当立即报警并及时扑救。

5、防火巡查在巡查时应佩戴统一制作的上岗证。

6、主管人员应当每日在防火巡查记录上签字确认，消防安全管理人应当每周定期抽查、核查防火巡查记录的情况。

门卫探视、值班管理制度

1、门卫工作人员要认真履行职责，负责门卫值勤任务，实行24小时值勤制。

2、对各种物资进出，门卫人员有权予以询问，一定要凭证完备手续，门未认真核对，发现不符合有权扣留。

3、严格劝阻外来各种车辆入院停放。

4、为了保证医务人员的查房及病员休息时间，规定下午3时到晚上9时止为病员探视时间，其余时间严格谢绝外来人员进入病区。

5、根据病情需要，由护士按医师医嘱发放陪护证，凭证出入病区，陪护证到期收回，且不得转借他人，违者作没收处理。

探视、陪伴制度

1、探视病员要按规定时间，要凭探视证（牌），每次不超过两人，学龄前儿童不得带入病区。

2、探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3、陪护需严格控制，确需陪护者由医生决定发给陪护证，陪护停止，将证收回。

4、探陪人员必须遵守医院的探陪规定，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员休养和治疗的事宜，不吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉，不准吸烟，不得乱串病室，要保持病房的整洁安静。

5、探陪人员要爰护公物，节约水电，损坏或丢失医院物品应负责赔偿。

消防设施、器材维护管理制度

1、消防设施器材维护实行定期维护保养制度，具体由保卫科组织实施，各部门发现消防设施器材出现的问题要及时向保卫科报告，维修不及时或管理不当将追纠相关负责人的责任。

2、消防设施器材日常管理实行部门归口管理。各部门对本责任区内的消防设施器材的完好有效情况负责，并确定专人具体负责。

3、与具有建筑消防施施维护保养能力的单位签订维护保养合同，每月进行一次维护保养，出具维护保养报告书。每年至少进行一次功能检测，确保其正常使用。

4、火灾自动报警系统探测器投入使用2年后进行清洗，以后每3年清洗一次。

5、灭火器至少每年委托维修单位对所有灭火器进行一次检查。凡使用过和失效不能使用的灭火器，必须委托维修单位进行检查，更换己损件和重新充装灭火剂和驱动气体。必须落实灭火器报废制度，超过使用期限的灭头器予以强制报废，重新选配新灭火器。建立灭火器档案资料，记明配置类型、数量、设置位置、检查维修单位（人员）、更换药剂的时间等有关情况。

6、每两年对消防水池、消防水箱进行全面检查，修补缺损和防腐处理；每年对水源的供水能力进行一次测定；每季度对报警阀进行一次放水试验，对管道控制阀进行一次检修；每两个月利用末端试水装置对水流指示器进行试验；每月对消防水池、消防水箱及消防气压给水设备的水位和压力进行一次全面检查；消防水泵每月启动运转一次并模拟自动控制启动运转一次；内燃机驱动消防水泵每周运转一次：电磁阀每月检查一次并作启动实验；每月对全部喷头进行一次外查检，室内消火栓、水泵接合器每月进行一次检查。以上检查要记录消防控制室值班记录。

7、不准随便动用火灾区域报警器、手动报警按钮、消防插孔电话、自动喷水灭火报警阀、防火卷帘手动开关等，发现损坏要及时报告。

消防控制室值班制度

1、消防控制室应符合国家规范要求，配备专人二十四小时值班，每班不少于二人，严禁脱岗。

2、消防控制室值班人员具备高中以上文化程度和良好的身体素质，热爱本职工作，责任心强，具有一定的相关专业知识，并经消防专业培训取得消防职业资格证书，持证上岗。

3、消防控制室严禁吸烟和使用明火作业，严禁存放危险化学物品和无关的杂物，严禁无关人员进入。

4、值班时间必须坚守岗位，不得聊天，打私人电话，不准在控制室内会客，严禁脱岗、睡岗和酒后上岗。

5、控制室内设置显示重点部位、疏散通道及消防设备所在位置的平面图或模拟图和火灾发生后消防设施的操作规程。

6、认真落实交接班、报警设备检测，发生火灾信号处理、灭火操作设备检查等记录制度，要严密监视设备运行状况，遇有重大情况要及时报告。

医院感染管理制度汇总第3篇

1 质控中心推进的主要工作

1.1 做好专职人员的管理工作

省医院感染管理质控中心成立后, 首先对全省三级医院感染管理专职人员队伍现状进行了调查[1]。针对专职人员队伍不稳定、专业水平参差不齐的调查结果, 制定了《江苏省医院感染管理专职人员管理办法》, 该《办法》以卫生厅文件形式正式公布, 为稳定专职人员队伍打下政策基础。随后, 质控中心组织全省专职人员进行医院感染管理员评审工作, 为今后医院感染管理专职人员晋升争取独立考试做准备。省质控中心吸收各市医院感染管理质控中心主要负责人作为省质控中心的成员, 充分发挥市质控中心的作用, 通过经常性地交流提升全体质控中心成员的业务水平。同时, 在全省范围内选择了一部分年轻有为的青年骨干成为省质控中心网站《感控家园》的网络管理员, 承担网站的维护及学习内容的更新, 协助各市质控中心完成会员注册管理、学习及评审。省质控中心将年轻的网络管理员作为后备人才加以培养, 为其创造更多地学习交流机会[2]。

1.2 建章立制细化医院感染防控工作规范

省质控中心围绕实际工作组织编写了《江苏省医院感染管理部建设管理规范》, 让基层医疗机构了解医院感染管理质控工作职责及范围;制定了《江苏省医院消毒灭菌效果监测规范 (试行) 》, 明确了一直存在疑问的基础监测项目;组织编写《江苏省ICU医院感染目标性监测指南》, 细化了目标性监测的方法。同时, 对突发事件的医院感染防控做出迅速反应, 如青奥会期间制定了《埃博拉防控要求》;昆山爆炸案发生后针对烧伤患者集中、保护性隔离任务重的情况, 制定了《昆山爆炸伤患者的医院感染防控要求》等, 让基层医疗机构能够及时得到技术支持。

1.3 围绕工作规范开展检查与调研

省质控中心每年组织对13个市质控中心工作及医院的医院感染防控工作进行检查。检查内容包括医院感染管理组织结构及工作实施、重点科室 (口腔科、胃镜室、手术室以及ICU) 的建筑布局及流程、消毒灭菌管理、手卫生、职业防护及医疗废物管理等。对检查结果进行公布, 促使各医疗机构重视医院感染管理组织建设及重点部门的管理。此外, 对基层 (特别是农村) 医疗机构消毒灭菌情况及医疗废物处置工作进行调查研究, 探索基层消毒灭菌供应模式, 为行政主管部门决策提供依据[3]。

1.4 规范目标性监测

全省共有165所医院开展ICU目标性监测, 省质控中心每季度对监测结果进行分析, 同时将我省监测数据与全国监测网数据进行比较, 通过学报及网站及时公布和反馈监测数据和分析结果[4,5]。对ICU调整医院感染率﹥90%和﹤10%的医院做原因分析, 提出指导意见, 下发纠偏整改通知, 在学报上公布纠偏结果。对于ICU目标性监测连续调整例次感染率﹥90%和﹤10%的医院, 组织专家进行现场督查与指导。对于医院感染疑似暴发事件提供微生物标本同源性检测, 协助医疗机构判断医院感染暴发情况。

1.5 开展多种形式的专业培训

1省质控中心组建《感控家园》网站, 搭建了全省医院感染管理专职人员学习交流的平台。每年年初制定网站培训计划, 每季度一个主题, 围绕主题组织专家撰写培训课件;同时就该主题查找不同专业的文献, 拓宽学员的视野;主题学习结束进行在线考试, 以此督促医院感染管理专职人员加强学习, 不断提高业务水平。2为进一步规范基层医院感染防控教学, 省质控中心还组织制作了医院感染常识多媒体教学系列片, 如微生物采样、内镜清洗、职业安全防护等教学片;编印了《感控常识手册》、《埃博拉防控指南》等口袋书, 在全省免费发放, 供大家学习。3省质控中心创办了《医院感染管理学报》, 现已出版10期, 刊登的内容有国内外感控指南、某一专题国内外报道的文献、全省医院感染监测数据分析及纠偏分析等, 为省内专职人员提供快捷学习平台。4省质控中心与各市质控中心开展主题互动, 如手卫生推进活动、手卫生宣传画征集活动、多媒体教学片评比等, 调动各层级质控中心专业人员和广大医务人员防控医院感染的积极性和主动性。5省质控中心和市质控中心合作举办医院感染管理岗位培训班, 学习结束学员考试合格后颁发江苏省医院感染专职人员岗位培训证书。6省质控中心每年根据医院感染管理实际工作中存在的问题举办相关培训班, 重点讲解如何做, 如何找到工作的突破点。与此同时, 探索医院感染管理专职人员进修模式, 至今已有20余人进修结业。

2 工作中遇到的问题

2.1 关于质控标准的建立

医院感染管理涉及多学科和多部门, 其工作质量的量化考核在操作上存在困难。虽然有等级医院评审标准作为指引, 但具体到医院感染管理科的工作质量却缺乏有效测量, 常以对重点部门的检查和医院感染病例漏报率作为评价。用什么样的标准有针对性检查重点部门的医院感染管理工作存在难度, 而漏报率的抽查存在工作量大、有抽样误差等问题。

2.2 关于专家团队的组建

省质控中心主要由各市质控中心及省属医院及医学院附属医院感染管理科主任组成, 但这支队伍存在不稳定性, 且在检查标准的掌握上差异性较大。如何建立一支同质化的医院感染管理评审队伍也是亟待解决的问题。

2.3 关于组织关系及经费拨付

部分省市医院感染管理组织除了有质控中心, 还有办公室、培训基地、委员会等。医院感染管控工作多头管理, 职责及分工难以厘清。而基层专职人员在多头领导下不利于工作有序开展。建议合并类似组织, 形成合力有序、高效开展工作。各级卫生行政主管部门重视质控中心的建设, 除了搭建组织, 还能在政策及资金上给予支持, 部分省市质控中心已有财政经费拨付, 但仍有相当数量省市尚无质控经费。医院感染管理质控中心不但有技术质量控制, 还有很多行政管理工作, 需要人力物力投入。如果尽让挂靠单位支付所有费用, 恐难持续发展。建议由国家卫计委委托第三方对各省质控中心进行考核, 考核合格的给予质控工作经费及政策支持, 并要求省卫计委配套支持。不合格的应提出改进要求, 不能改进的则应重新竞聘。

2.4 关于多学科合作及省际间专业交流

医院感染防控涉及多学科, 需临床及医院各部门的配合。省质控中心要调动各方积极性, 相互配合以做好医院感染管理工作。另外, 省质控中心需加强省际间的专业交流, 取长补短, 相互借鉴。

2.5 关于开展医院感染管理科学研究

由省质控中心牵头开展医院感染管理科学研究, 如我国很多医院感染管理规范的出台是借鉴国外的规范或指南, 在中国实际执行的可操作性就有待研究, 可以选择不同发展水平的省市开展科研工作, 在有实际调研数据的基础上, 制定和出台新的指南。

省级医院感染管理质控中心通过监测资料分析、基层调研及检查情况通报等工作为行政主管部门提供决策依据, 是行政主管部门的工作延伸及技术支持;可以在医院感染专业队伍的培育和引领专业发展方面发挥重要作用;可以为全省医院感染管理专业人员搭建一个互相交流的平台, 从而推进全省医院感染管理工作整体水平的提高。

摘要：江苏省医院感染管理质控中心成立后, 开展了一系列质控工作, 加强医院感染管理专业人才队伍建设;建章立制, 细化医院感染防控工作规范;围绕工作规范开展检查与调研;规范医院感染目标性监测;开展多种形式的专业技术培训, 对全省医院感染管理工作起到积极的推进作用。同时, 对医院感染管理质控标准、专家团队的组建、组织关系及经费拨付、多学科合作及省际间专业交流、开展医院感染管理科学研究等进行了有益地探讨。

关键词：医院感染管理,医院感染管理组织,江苏省

参考文献

[1]姜亦虹, 沈黎, 李阳.江苏省三级医院感染管理专职人员现状调查[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (13) :2812.

[2]李阳, 姜亦虹, 沈黎.网络化在医院感染专职人员继续教育中的应用[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (23) :4926-4931.

[3]姜亦虹.江苏省一级及以下医疗机构院内感染管理现状调研报告[J].江苏卫生事业管理, 2010, 21 (3) :58-59.

[4]姜亦虹, 周宏.2011年江苏省140所医院ICU医院感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (21) :4712-4714.

医院感染管理制度汇总第4篇

关键词：医院感染管理；预防；控制；监测

【中图分类号】R633 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0058-02

随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。

医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。

1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提

医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。

2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件（故）应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。

2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任；各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员；各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。

2.2医院感染管理委员会建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。

2.3医院感染管理科积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

2.4临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根據本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

3 加强培训，提高全员医院感染意识

定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。

4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作

院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。

5 医疗废物的管理

按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。

5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。

5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

6 体会

两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。

参考文献

[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.

[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.

医院感染管理制度汇总第5篇

（3）在科尔沁左翼中旗，医疗卫生人才短缺现象表现的尤为突出，全旗现有苏木乡镇卫生院39所，嘎查村卫生室519个。苏木乡镇卫生院有在职人员1007人，其中卫生技术人员919人，占91%。卫生技术人员中有大学学历42人，占 5.84 %，大专学历264人，占36.72%，中专316人，占43.95%，无学历97人，占13.49%。苏木乡镇卫生院卫生技术人员中有高级职称10人，占1.39%，中级职称190人，占26.43%，初级职称491人，占68.29%，无职称28人，占

3.89%；有执业医师339人，占46.73%，执业助理医师121人，占16.83%，执业护士94人，占13.07%。全盟有乡村医生817人。苏木乡镇卫生院卫生技术人员队伍是以中专学历为主，大部分卫生技术人员毕业于锡盟卫校，相当一部分是少数民族语言蒙语授课，大专以上学历人员多为第二学历。卫生技术人员整体素质偏低，由于文化水平不一，加之规范的培训基地和高水平的师资相对缺乏，接受培训取得的效果不尽相同。有的卫生院在管理上缺乏激励、竞争机制，卫生技术人员参加学习培训的积极性不高。苏木乡镇卫生院受经营效益限制，承担进修培训费用支出能力有限，进修培训人员比例低、频次少，卫生人员技术水平提升缓慢。多年来，大学毕业生分配到旗县级以下医疗卫生单位工作的很少。随着基层部分卫生技术人员相继退休，大学专科以上学历的毕业生不愿到基层工作，造成基层卫生人才出现断层。