我院自2000年2月至2010年8月共收治94例消化性溃疡穿孔病人, 现分析如下。
1 临床资料
本组94例, 其中男性62例, 女性32例, 年龄23～75岁, 平均年龄58.5岁。胃溃疡穿孔73例, 其中后壁穿孔4例, 胃窦部前壁穿孔52例, 胃体穿孔17例;十二指肠球部穿孔21例, 其中后壁穿孔2例, 前壁穿孔19例。穿孔时间<8h18例, 8～24h43例, 24～48h25例, >48h8例。
2 诊断及治疗方法
本组所有病例均为无明显诱因突发上腹部疼痛, 继而短时间内出现全腹疼痛, 腹部体征有压痛、反跳痛、肌紧张, 甚至出现板状腹, 73例腹部立位平片可见膈下游离气体, 而明确诊断, 2 1例无膈下游离气体也不能排除, 有弥漫性腹膜炎体征, 即行剖腹探查。
本组所有病例均作上腹部正中切口作剖腹探查, 常规作穿孔边缘切取组织病理检查, 全层间断缝合加浆肌层间断缝合加强, 并牵小网膜覆盖固定。腹腔用温盐水冲洗至冲洗液清亮, 于穿孔部位旁及盆腔最低位放置橡胶引流管被动引流。根据引流情况而确定拔管时机, 常留置2～3d。术后抗感染、抗休克、对症、支持治疗, 持续胃肠减压至通气。通气后尽早给流质、半流质饮食, 逐渐增加食量, 少食多餐。
3 结果
本组94例, 治愈87例, 治愈率为92.55%, 术后放弃治疗3例, 死亡4例, 死亡率为7.45% (放弃治疗归入死亡病例) 。放弃治疗及死亡病例均为年龄>55岁, 穿孔时间>2d, 体质情况差。所有病例术后病理检查未发现癌变。
4 讨论
消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡, 这些溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关, 故称之为消化性溃疡。其常见并发症包括出血、穿孔、梗阻及癌变等。而急性穿孔作为一个需急诊手术处理的并发症, 在临床工作中极为突出而倍受关注。
由于穿孔时消化道内容物的情况不同, 临床症状及体征会有所不同, 但其有一共同特点就是突发腹痛, 继而全腹疼痛腹部压痛、反跳痛、肌紧张。结合既往长期消化道病史和相关辅助检查, 可明确诊断, 但有如下几点需注意鉴别: (1) 与转移性右下腹痛的阑尾炎相鉴别。阑尾炎多为缓慢起病, 多伴消化道症状, 如恶心、呕吐等, 其右下腹痛常于上腹部疼痛数小时后才发生。而溃疡穿孔在突发上腹部疼痛发生后不久即转移到右下腹部并很快弥漫到全腹, 短时间内即出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张; (2) 关于膈下游离气体的问题。有了病史、症状、体征, 结合X线立位腹平片发现膈下有新月形游离气体即可明确诊断[1], 但没有膈下游离气体并不能排除诊断。因为消化道穿孔时如果胃肠道内容物较多, 或胃肠粘膜突出穿孔部位将其堵塞, 胃肠道内气体不曾溢出, 自然地就没有游离气体; (3) 腹穿抽出脓性渗液有助于诊断, 腹穿操作简单、效果确切, 满足了鉴别诊断的需要, 准确第高达90%以上, 是外科医生优先选择的诊断方法[2]。但要确认穿刺针不穿入肠管内抽吸出肠内容物。对诊断不太明确者, 可行腹腔镜检查, 将诊断和治疗结合[3]减少误诊和延误治疗。
临床治疗总的原则是治疗原发病、抗休克抗感染、加强营养支持。但针对病人的个体情况, 选择针对性的治疗措施, 抢救病人生命。对年轻病人, 穿孔时间在8h之内, 腹腔污染轻, 体质状况能耐受者, 可行胃大部切除术, 以消除消化性溃疡的原发病。其余病人仅作单纯修补术[4]。在处理十二指肠溃疡穿孔时, 基本上不需考虑癌的问题, 而在胃溃疡穿孔时则要警惕溃疡是否已有癌变, 或本来就是胃癌穿孔。用大量温盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮后放置引流管彻底引流。引流放置时间一般不超过72h, 因为48～72h后, 引流管已被周围组织包裹, 很难达到充分引流的目的, 放置时间过长反而增加感染的发生率。
腹腔污染物的清除至关重要。腹膜是人体重要的清污器官, 腹腔污染后大量毒素、细菌经网膜入血, 被转运到全身器官, 加重各系统的损害, 加剧病情的发展。减少毒素吸收, 减少感染的机会, 是手术治疗成功的关键所在。腹腔彻底用温盐水冲洗后充分引流, 术中大量使用温盐水冲洗能够去除腹腔污染, 减少残余细菌量, 而冲洗液中添加抗生素易诱导细菌耐药, 或产生药物毒性反应[5]。
术后的抗感染、支持治疗也是确保治疗成功的因素之一。消化性溃疡病人病程长, 营养状况差, 术前常伴有贫血、低蛋白血症等, 加之农村病人自我保健差, 经济条件差, 常于发病后较长时间才来就诊, 入院时身体状况很差, 加之手术和麻醉的打击加重各重要脏器功能的损害, 病人死亡率很高。由于感染和毒素吸收形成脓毒血症, 出现器官功能衰竭, 自身代谢不能清除毒素及机体产生的细胞因子, 只有通过血液净化技术来清除[6], 从而提高救治成功率。
总而言之, 消化性溃疡穿孔是溃疡病的严重并发症, 早期诊断、早期治疗才能提高治愈率, 减少死亡和其他并发症的发生。穿孔超过3d的病人死亡率极高, 只有提高溃疡病的诊断和治疗水平才能有效减少穿孔的发生。
摘要：目的 总结消化性溃疡穿孔的诊断和治疗方法, 提高消化性溃疡穿孔的诊疗水平。方法 顾性分析94例消化性溃疡穿孔患者的临床资料, 所有病例行剖腹探查。结果 治愈87例, 治愈率为92.55%, 术后放弃治疗3例, 死亡4例, 死亡率为7.45% (放弃治疗归入死亡病例) 。结论 早期就诊与及时治疗是挽救患者、提高治愈率的保证, 及时诊断, 果断手术是提高治愈率的关键。
关键词：消化性溃疡,穿孔,诊断治疗,弥漫性腹膜炎
参考文献
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[5] 朱维铭.治疗急性弥漫性腹膜炎的腹腔引流技术[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (6) :476～478.
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