经皮椎弓根螺钉内固定

经皮椎弓根螺钉内固定（精选8篇）

经皮椎弓根螺钉内固定 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择的50例患者均为我院2009年8月-2012年9月期间收治的胸腰椎骨折患者, 其中男28例, 女22例, 年龄19~61岁。均为外伤导致的胸腰椎骨折, 受伤处集中在T11~12和L1~3。

1.2 手术方法

在全麻过后采用俯卧位使得腹部悬空, C型机X线定位伤椎, 用克氏针在伤椎的上下椎处标记椎弓根的中心点, 在标记点处纵行做1.5 cm左右的切口, 共需做4处, 常规切开分离皮肤及皮下组织。在前后位X线透视引导下, 用穿刺针在椎弓根外侧向内倾斜一定角度向椎体内穿刺入骨质内1.5~2 cm, 再次透视确定穿刺针尚未突破内侧皮质, 侧位透视保证穿刺针平行于终板, 穿刺距椎体后缘前0.5 cm左右后拔出内芯, 将导丝放入再拔出穿刺针。将扩大管和保护套通过导丝导入, 拧入椎弓根螺钉, 利用C型臂透视确认螺钉位置良好, 另外3处同样如此。将固定棒置入螺钉的尾槽, 拧紧螺帽, 撑开复位, 待伤椎高度恢复良好后固定螺帽。

1.3 术后处理

术后平卧或侧卧, 常规静脉使用抗生素1~2 d, 术前有神经症状者使用加强龙、甘露醇及神经营养药物3~5 d。卧床2~3周后在支具保护下逐渐下床活动。

1.4 临床疗效评价

记录每个患者的手术时间、手术中的出血量以及切口长度, 比较患者术前和术后伤椎的椎体高度变化以及矢状位指数的恢复状况。在随访期间采用疼痛评分评估术前以及术后个时间段的自感疼痛情况[2,3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析, 数据均以±s的形式表示, 计量资料采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对所有患者进行1~3年的随访观察, 患者手术中的平均时间为 (49.3±16.6) min, 患者手术均顺利进行, 出血量控制在 (100.6±20.8) m L, 手术的切口长度平均 (70.8±3.6) mm。手术后患者的痛感明显有了好转。手术后患者的伤锥高度明显高于术前, 后凸Cobb角明显低于术前, 矢状位指数患者术后对比术前有显著提高, 三者对比P<0.05, 对比具有统计学意义, 见附表。

3 讨论

胸腰椎段脊柱存在着脊柱的生理弯曲, 外伤性骨折会使得其他椎体的稳定性受到打击, 可能会发生骨折的部位压迫神经的情况, 进而严重影响到患者的生活质量[2]。对待这种骨折以前常采用的是传统开放式手术, 该手术方法能够给医师创造开阔的手术视野, 但不足之处更为明显, 手术中的创面过大导致出血量急剧上升, 手术风险加大, 且严重影响患者的术后恢复速度。而采用椎弓根螺钉内固定术能很好地减小手术中的创面。该方法利用钉棒系统的支撑复位作用, 使得患者的伤椎高度得到恢复, 而且在最大程度地减少了患者所受的痛苦, 大大缩短了手术的时间、出血量和患者的恢复时间[4]。在行手术的过程中要注意在螺钉的植入前必须利用X线明确定位, 确保螺钉植入点位置准确无误;打孔后需要对椎体内施行减压操作;打孔的方向大致与椎体的上下终板平行;术后要注重恢复性的锻炼。

从以上的研究结果中可以看出, 采用经皮椎弓根螺钉内固定术后, 患者的VAS评分明显较术前有减少, 并且伤椎的前缘高度明显高于术前, 后凸Cobb角和矢状位指数均比术前有了明显改善。

综上所述, 经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有创伤小、疗效佳等优点, 值得临床推广。

参考文献

[1]段丽群, 张文志, 尚希福, 等.微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析[J].颈腰痛杂志, 2012, 33 (5) :336-339.

[2]曾庆伟.椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折30例临床分析[J].中国现代药物应用2012, 6 (19) :22-23.

[3]蓝声洪, 唐小祥.微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国基层医药, 2012, 19 (2) :244-245.

经皮椎弓根螺钉内固定 第2篇

【关键词】腰椎椎弓根螺钉内固定术；翻修；康复；护理

随着脊柱外科学的发展，经椎弓根螺钉内固定术已成为恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合的一项常规技术手段，脊柱外科手术在我国得到推广和普及。但由于手术和技术条件参差不齐，脊柱椎弓根螺钉内固定手术出现了许多问题，导致手术失败的病例越来越多[1]，并有明显增加的趋势，越来越多的内固定患者需要进行翻修术。由于患者再次手术的特殊性，患者的心理承受程度降低，给再次手术增加了难度，所以患者术前、术后的康复护理显得非常重要。现将我们收治的10例行腰椎椎弓根螺钉内固定术翻修患者的护理经验总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集2010年1月——2012年1月，我科因椎弓根螺钉断裂、连接头松动脱落及位置欠佳而需行翻修手术的住院患者10例，其中男6例，女4例，年龄45-68岁，平均年龄56岁，病程2-15年。其中内固定松动或脱出3例，螺钉断裂4例，位置欠佳对神经根卡压1例，相邻节段退变不稳者的2例。临床表现腰部疼痛、伴有下肢（单、双侧）放射痛3例，间歇性跛行2例。肌力减退5例，肌腱反射减退或消失4例，无其他并发症。

1.2方法患者均在全麻下（麻醉医师均为有10年以上工作经验者）行腰椎后路植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予特殊康复护理配合常规药物治疗。

2护理措施

2.1术前护理

2.1.1温馨病房在长期的医疗环境中，往往重视手术技术及护理操作的提高，忽视了病房环境。建立一个温馨如家般的病房环境能保持病人心情舒畅，更能接受手术治疗。我们的每间病房均有责任护士自行设计，由科主任及护士长把关，病人及家属提意见，随时改进，针对不同患者选择不同的病房环境（如脊柱病房、创伤病房、关节病房等），建立特殊病房来，有效地消除了病人的恐惧心理。

2.1.2病人心态评估入院与病人建立良好的医患关系，让病人心理上感觉到家人般的关心，通过与病人亲密交谈，病人多有悲观抑郁情绪。由于再次手术，对再次手术的成功率抱有极大的期望，由于有发生失败的记忆，对腰椎内固定术疗效的长期性产生怀疑，从而对再次椎弓根螺钉内固定失去信心。同时有恐惧心理，害怕手术再次失败。

2.1.3心理护理是实施手术护理的重要环节，心理护理贯穿于治疗护理的全过程。针对病人的心理反应，责任护士详细向病人及家属分析手术的利与弊，介绍再次手术的必要性及术前准备的要求及注意事项，及时给予疏导，消除病人的緊张焦虑，减轻心理负担，使其主动配合手术。

2.1.4其它术前准备术前协助医生获得腰椎正、侧位x线片及腰椎CT、MRI，术前8小时禁食水、用温水清洗患处，术前1d开始预防性应用抗生素。

2.2术后护理

2.2.1正确搬运病人采取保持身体轴线平直不扭曲的平托法搬运，协助病人轴线翻身，保持脊柱的平直稳定。

2.2.2保持伤口引流管通畅（由于术后24小时内发生硬膜外血肿的可能性大，如果发现不及时，可能造成较重的并发症，甚至瘫痪），及时记录引流液的量和性质，定时排放引流球中积血，保持负压，常规给予血常规检查。

2.2.3疼痛护理由于再次手术组织瘢痕、神经根水肿致疼痛，下腰痛加重按医嘱予止痛药，个别患者安放止痛泵有头晕、呕吐症状，根据情况关闭止痛泵，疼痛时给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。

2.2.4防止下肢静脉血栓形成术后卧床活动少，静脉内血流缓慢，易致血栓形成，应嘱患者多做下肢活动。包括被动和主动活动或按摩肌肉，促进血液循环，同时注意双下肢保暖[2]。

2.2.5卧床休息卧硬板床，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎部侧弯，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。术后应卧床7天为佳，使腰部软组织恢复，并可以减少术后的创伤反应。此类病人由于第二次翻修置换术，卧床时间可延长至10天。

2.2.6康复护理由于再次手术，腰椎翻修周围组织瘢痕形成，患肢、腰背肌都有不同程度的萎缩，瘢痕粘连组织的韧性降低，因此为了保持脊柱的稳定，术后加强肌肉训练十分重要[3]。术后第2天进行腰背肌肉锻炼，为防止神经根粘连，指导双下肢直腿抬高功能锻炼，5下/次，4次/日。术后7日戴腰围下地，避免过度劳累，禁弯腰负重。功能锻炼亦应包括全身的锻炼，以防卧床引起的肌肉萎缩及其它并发症，影响机体功能，合理休息以增强体质。

2.2.7下地练习术后第7天开始在腰围保护下下地，病人侧位抬起，尽量减小腰椎屈伸方向受力，注意密切观察病人的面色、脉搏及询问有无心慌、头晕等不适，预防出现体位性低血压而跌倒。同时嘱病人注意保持正确的站立姿势。

2.3出院指导嘱病人继续卧硬板床。3个月内避免长时间久坐，避免坐软椅，戴腰围3个月，防止腰背部屈曲和扭曲。应持之以恒地坚持腰背肌锻炼，均衡饮食，避免体重过重。不适随诊，定期复查。并按照医护人员的指导督促病人进行康复锻炼。

3结果

所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。

4小结

通过对该例病人术前采取有针对性的心理护理、术后重视功能锻炼，患者未发生并发症，术后恢复良好。椎弓根钉内固定技术的发展与应用，对护士提出了新的要求，不仅要掌握一般的护理操作，还应了解大量进口设备的应用及文献的学习。

脊柱翻修术是近年来逐步开展起来的一类针对腰椎椎弓根内固定术失败病例的一种拯救性的手术方法，只要处理得当，根据临床经验及相关报道翻修术可以得到较为满意的临床疗效。经椎弓根螺钉内固定的成败与否是再次手术的最重要因素，由于再次手术病人心理承受力较差，所以术前、术后的护理更应该引起我们的注意，创建翻修术后特殊护理更有特殊的意义，还有很多值得学习、改进的地方。

参考文献

[1]贾连腰.严格脊柱内固定适应证，提高翻修手术效果[J].中华骨科杂志，2004，24（9）：513-514.

[2]潘海涛，麻松，叶新华，等.经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的并发症304例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（7）：1097.

经皮椎弓根螺钉内固定 第3篇

1.1 一般资料

整群2012 年12 月—2015 年6 月期间该院治疗的熊腰椎骨折患者44 例, 分成两组。 微创组 (22 例) :男13 例、女9 例, 平均年龄 (34.5±12.4) 岁, 受伤节段:T11骨折5 例, T12 骨折10 例, L1 骨折3 例, L2 骨折3 例, L3 骨折1 例;开放组 (22 例) : 男12 例、 女10 例, 平均年龄 (35.2±11.8) 岁, 受伤节段:T11 骨折4 例, T12 骨折9 例, L1 骨折4 例, L2 骨折4 例, L3 骨折1 例。 两组患者在骨折类型、平均年龄、受伤节段、性别比例等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 因此具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前30 min均用抗生素2 d来预防感染, 传统组的手术方法已经很成熟, 就不详细叙述;微创组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术方法:使患者仰卧位, 腹部悬空, 麻醉, 气管插管, C型臂线机定位骨折椎体, 用克氏针标记伤椎的椎弓根中心点的投影, 在标记处作4 个长1~1.5 cm的纵切口, 至深筋膜, 而后钝性分离至关节突和横突[1]。 在X线透视的引导下, 在椎弓根的外缘向内倾斜10~15°并平行于终板进行穿刺, 针进入骨质约2 cm并保证针尖端未进入内侧皮质, 改侧位透视确保针平行于终板继续穿刺至椎体后缘前, 将针芯拔出, 植入导丝, 取出针, 同上方法放入另三个椎躬根钉。 然后经过导丝, 顺次导入扩大管及保护套管, 采用中空丝扩大钉道, 然后将椎弓根螺钉通过导丝拧入椎体, 将导丝取出, 再次确定固定位是否良好。后安装置棒器, 通过皮下肌肉将固定把一次置入上下椎躬螺钉尾槽中, 顺次拧入固定螺帽并旋紧, 再利用自制的撑开器的撑开复位, 椎体恢复满意后紧固所有螺帽, 缝合切口。手术过后2~3 d佩戴支具下地活动, 并适当进行功能性锻炼[2,3,4]。 术后进行随访, 复查。 记录并比较两组患者的围手术期相关指标、 胸腰椎术后矫正情况, 并随访观察并发症情况。

1.3 统计方法

数据处理采用SPSS 18.0 统计学软件进行处理分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用百分率 (%) 表示, 采用 χ2检验, 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

两组手术时间无明显比较, 手术切口的长度、出血量、术后引流量以及住院时间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。 详细见表1。

2.2 两组患者治疗前后的影像学结果比较

治疗后, 两组在除了椎前缘高度差异有统计学意义 (P<0.05) , 其余指标差异均无统计学意义。 所有患者手术前后的参数差异有统计学意义。 详见表2。

2.3 两组并发症情况比较

随访结果显示, 开放组中术后一周出现伤口感染1例, 术后3 个月出现左下肢深静脉血栓1 例;而微创组未出现并发症, 两组并发症差异有统计学意义 (P<0.05, χ2=0.524) 。

3 讨论

传统的开放椎弓根螺钉固定技术在过去的几十年内得到了广泛的应用, 但是经过长期的随访发现患者的背部僵硬无力、疼痛, 这一现象引起了越来越多的学者的关注。 经过研究分析发现这些并发症可能与手术中肌肉的长时间拉扯、挤压有关, 从而使肌肉的功能下降, 肌纤维水肿有关[4,5,6]。 正是在此背景下, 微创技术在今年得以发展。 近几年经皮椎弓根螺钉内固定技术逐步被应用在脊柱骨折治疗上[6]。 有关报道称[7], 应用微创技术治疗的患者, 在随访中临床效果较好, 并且无较大的并发症出现, 而且患者在手术后恢复较快。 在该研究当中, 也充分的证明了微创手术比传统的开放手术要有很大的优越性。

该研究结果显示, 微创组在手术时间、切口大小、出血量、引流量、输血量、住院时间等围手术期指标均要明显优于开放组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 这些围手术期治疗可以充分显示微创经皮椎弓根螺钉内固定技术的手术中显示出的优点;治疗后, 两组在除了椎前缘高度差异有统计学意义 (P<0.05) , 其余指标差异均无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者手术前后的参数差异有统计学意义。 这说明两中手术方法均有较大的治疗作用, 临床效果均比较高, 这一结果与张文志等人[8]的结论相一致。 随访结果显示, 开放组中术后一周出现伤口感染1 例, 术后3 个月出现左下肢深静脉血栓1例;而微创组未出现并发症, 两组并发症差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折比较于传统的开放性椎弓根螺钉内固定术, 不但手术操作简单方便, 安全性高, 而且还具有疼痛轻、住院时间短、创伤小、术中出血量少、患者术后恢复快、并发症少等优势。 而且骨折矫正和内固定的临床效果都与传统手术, 不相上下。

摘要：目的研究比较经皮微创椎弓根螺钉内固定和传统的开放手术治疗胸腰椎骨折临床优劣差异。方法 整群选取2012年12月—2015年6月期间在该院治疗的胸腰椎骨折患者44例, 采用随机分组将其均分成微创组和开放组, 每组患者22例。开放组采用传统的开放性椎弓根螺钉内固定手术治疗;微创组实施Sextant系统下经皮微创内固定手术治疗。记录两组患者的围手术期相关指标、胸腰椎术后矫正情况, 并随访观察并发症情况。结果 微创组在手术时间、切口大小、出血量等围手术期指标均要明显优于开放组 (P<0.05) ;治疗后, 两组在椎前缘高度差异有统计学意义 (P<0.05) 。开放组并发症发生例数明显高于微创组 (P<0.05) 。结论 经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有出血少、安全性高、临床效果好等优点。

关键词：微创手术,胸腰椎骨折,经皮,内固定

参考文献

[1]宓士军, 刘长林, 郑智慧, 等.经皮椎弓根内固定联合椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (1) :59-60.

[2]王洪伟, 李长青, 周跃, 等.微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (2) :112-116.

[3]费宝国.椎弓根钉棒系统在胸腰椎骨折中的疗效分析[J].使用临床医药杂志, 2013, 17 (14) :104-106.

[4]李晶, 吕国华, 王冰, 等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (5) :293-296.

[5]李涛, 朱泽章, 刘臻, 等.经伤椎植骨并椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志, 2014, 12 (5) :289-292.

[6]李森.经皮微创椎弓根钉内固定治疗与开放手术内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比研究[J].中国医学前沿杂志:电子版, 2014, 6 (10) :65-67.

[7]窦以宝, 罗学勤.经伤椎椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根钉固定治疗老年性胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志, 2013, 11 (3) :129-132.

经皮椎弓根螺钉内固定 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治确诊为胸腰椎骨折患者68例作为研究对象,按照入院时间顺序分成2组,每组34例,分别定义为微创组和开放组。微创组男23例,女11例,年龄35岁~76岁,平均年龄(51.2±12.4)岁,受伤原因:高空坠落伤18例,交通事故伤12例,重物砸伤4例;开放组男24例,女10例,年龄34岁~77岁,平均年龄(52.4±13.2)岁,受伤原因:高空坠落伤17例,交通事故伤13例,重物砸伤4例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),存在比较价值。

1.2 治疗方法

微创组:患者接受微创经皮椎弓根螺钉短节段骨固定技术进行治疗。采取静脉-吸入复合麻醉,在麻醉效果达到要求后,患者首先采取俯卧位,胸廓以及髂前均垫高,腹部保持悬空。以术前影像学检测结果为依据,对需要固定的椎体进行确定,采取C形臂X线机实施正位透视检查,对发生病变的椎体的情况进行确定。在邻椎的椎弓根位置进行定位,做好相应的标识,实施常规消毒处理之后,常规铺设无菌巾,以病椎体相邻上下椎弓根标识点作为中心,行纵向切口,将筋膜切开,钝性分离椎旁肌,直达进钉点。用电刀剥离进钉点周围软组织,妥善安置工作通道,C形臂X线机透视下,经工作通道将单轴可折断椎弓根螺钉予以置入,完成后退出工作通道。将预弯纵杆经皮放置,经C形臂X关机监护,对纵杆进行旋转复位、固定、止血、冲洗切口,而后逐层对切口进行缝合。

开放组:患者采取传统开放内固定手术治疗。

1.3 观察指标

对2组患者手术操作时间、术中出血情况、术中并发症情况进行观察,并统计2组患者的治疗优良率。临床效果评价标准为[2],优:患者无疼痛症状,功能不受到限制,完全恢复原工作;良:患者偶尔存在疼痛,功能受到轻度限制,基本恢复工作;中:患者存在中度疼痛,功能中度受限,部分恢复工作;差:患者存在重度疼痛,功能受限严重,无法正常工作。

1.4 统计学方法计量资料以±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量比较

微创组手术时间较开放组缩短(P<0.05),术中出血量较开放组明显减少(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者治疗优良率比较微创组患者临床治疗优良率显著高于开放组(P<0.05),见表2。

2.3 2组并发症发生率比较微创组术后并发症发生率为5.88%(2/34),开放组术后并发症发生率为23.53%(8/34),微创组并发症发生率明显低于开放组(χ2=4.221,P<0.05)。

3讨论

近几年,随着微创技术的不断发展和完善,使得微创经皮椎弓根螺钉短节段内固定术在临床治疗中得到广泛运用[3]。很多研究证实,椎旁肌肉、脊神经后支位置发生一定的损伤,从而导致背部位置的深层肌肉组织神经营养丧失,是术后腰背部出现疼痛的一个主要原因[4],在C形臂X线透视监控下,采用椎弓根钉植入内固定技术进行治疗,定位效果非常精确,术野位置的切口长度相对较小,在手术操作过程中椎旁肌肉、横突、关节突不需要过多地暴露,最大限度上对患者的椎旁肌肉、脊神经后支进行了针对性的保护,可有效避免手术治疗后腰背部出现的疼痛现象,从而显著提高临床治疗效果。

通过本次研究我们体会到,以术前CT、X线测量结果为依据,对脊柱解剖及力线进行仔细评价,保证手术成功的关键。患者采取俯卧位,将胸部、髂前垫高,保持双侧对称,腹部保持悬空,这样方便复位,从而有效减少出血。C臂机透视下选择进针点,多数情况下处于椎弓根投影头侧缘、外侧缘交点,相对应皮肤切口为棘突中线外2 cm~3 cm,侧位像定位针应平行于上下终板[5];椎弓根螺钉选择单轴可折断的螺钉,这样对于复位、纵杆放置十分有利;螺钉直径应小于椎弓根横径0.5 mm,这是由于胸腰段椎弓根呈椭圆形,纵向直径较横向直径大,曾有文献报道,平均横向直径在T10~L2为5.1 mm~8.0 mm。在今后的临床治疗工作中,应对其给予足够的重视。本研究结果显示,微创组手术期间出血量明显少于开放组(P<0.05),术中并发症发生率低于开放组(P<0.05),治疗效果优良率高于开放组(P<0.05),与相关文献报道结果相似。可见采取微创经皮椎弓根螺钉短节段内固定术治疗胸腰椎骨折具有重要的临床价值。

综上所述,采取微创经皮椎弓根螺钉短节段内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果显著,优良率高,可缩短手术时间、减少出血量,降低并发症发生率,安全有效,值得关注并推广。

参考文献

[1]宓士军,刘长林,郑智慧,等.经皮椎弓根内固定联合椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):59-60.

[2]费宝国.椎弓根钉棒系统在胸腰椎骨折中的疗效分析[J].实用临床医药杂志,2013,17(14):104-106.

[3]李涛,朱泽章,刘臻,等.经伤椎植骨并椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志,2014,12(5):289-292.

[4]窦以宝,罗学勤.经伤椎椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根钉固定治疗老年性胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志,2013,11(3):129-132.

经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2012年12月收治的无明显神经损伤的胸腰椎骨折患者86例纳入本研究, 其中男54例, 女32例;年龄21~63岁, 平均40.3岁。致伤原因:高处坠落伤62例, 交通事故伤24例。伤椎部位:T102例, T115例, T1222例, L143例, L211例, L33例。受伤到手术时间2~7 d, 平均3.2 d。病例纳入标准:a) 单节段胸腰椎骨折, 无合并伤;b) 无神经功能损伤;c) 椎管占位小于50%;d) 椎体骨折块脱位不明显;e) 椎间盘无明显损伤。病例排除标准:a) 陈旧性骨折;b) 严重骨质疏松;c) 伴有神经损伤需行全椎板切开减压;d) 伤后出现神经症状进行性加重, 有血肿压迫;e) 受伤至手术时间超过2周左右。应用普通椎弓根钉及内固定辅助系统微创治疗胸腰椎骨折患者43例 (微创组) 。应用普通椎弓根钉开放内固定治疗患者43例 (开放组) 。两组术前一般资料无明显差异。手术由同一组医生完成。普通椎弓根钉指常规用于开放手术的提拉椎弓根固定钉和万向钉, 辅助器械:导针、空心扩张芯、导向套筒、空心平突锥、空心丝攻、上钉器、持棒器、撑开加压器及钉尾拉钩等 (见图1) 。

1.2 手术方法

两组患者皆行气管插管全身麻醉, 俯卧于可透X线的手术台上, 胸骨柄和耻骨联合处垫高, 腹部悬空, 保持过伸体位。

微创组:C型臂X线机下定位标记伤椎及上下椎的椎弓根体表投影, 在椎弓根投影外缘做1.5 cm长纵形切口, 切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 钝性分开肌纤维。在上关节突外缘与横突中线交点处为进针点, 插入导针, X线机透视确定导针进针点准确后, 将导针沿常规进针方向穿刺到椎体中柱, 正侧位透视确保导针位置准确。将导向套筒和空心扩张芯组合沿导针插入, 扩开肌纤维, 压紧导向套筒使其齿尖棘在骨皮质上并固定, 拔出扩张芯, 用空心平突锥沿导针插入, 磨开关节突皮质并生成5 mm×5 mm×5 mm的开口孔道, 沿导针用空心丝攻攻丝, 拔出导针, 将普通椎弓根钉与上钉器连接, 插入导向套筒, 并沿导向套筒内壁滑入, 钉尖进入开口孔道, 按合适角度拧入椎弓根螺钉, 伤椎拧入万向椎弓根螺钉。选择合适长度固定棒, 预弯成合适弧度, 固定棒固定在持棒器上, 通过上位 (或下位) 螺钉皮肤切口, 用钉尾拉钩拉开切口, 将固定棒插至椎旁肌深层, 向下位 (或上位) 椎弓根螺钉U槽中穿插, 直视下使固定棒置入椎弓根钉U形开口。连接同侧椎弓根螺钉, 安装锁紧螺母。先拧紧一端螺母, 用撑开加压器两臂分别经小切口垂直插入, 两臂U槽骑跨于连接棒上, 推动椎弓根钉沿连接棒移动, 复位压缩的椎体及上下椎间隙, 拧紧螺母进行固定。折断椎弓根钉尾延长部分, 缝合皮肤切口, 切口不引流。

开放组:采用传统后路椎弓根钉系统内固定方法完成手术, 切口放置引流, 逐层缝合切口, 记录手术时间、出血量。

1.3围手术期处理

两组患者术前准备、用药均相同。微创组术后24 h内预防性应用抗生素, 开放组术后预防性应用抗生素72 h, 术后24~48 h拔除引流管。微创组术后1 d开始腰背肌锻炼, 卧床4~7 d;开放组拔除引流管后做腰背肌锻炼, 术后卧床7~9 d。均在支具保护下逐渐下床活动, 佩戴支具2~3个月。

1.4 疗效观察

记录手术时间和术中出血量, 统计学分析手术前后正侧位X线片伤椎前缘高度比值、Cobb角, 随访观察伤椎前缘高度复位丢失及内固定有无松动等情况。

1.5 统计学处理

文中数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理, 对两组患者术中出血量、手术时间、椎体前缘高度百分比及Cobb角改善情况行两独立样本t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后所有患者随访6~48个月, 平均18.6个月。微创组伤椎前缘高度比值和Cobb角的恢复情况与开放手术组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) , 手术时间与开放组相比差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) , 术中出血量与开放组相比差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。两组随访期间除开放组1例出现切口感染外, 未出现与手术相关的并发症。X线片及CT显示内固定无松动和断裂。典型病例为一48岁女性患者, 高处坠落伤致L2爆裂骨折, 椎管狭窄, 手术前后影像学资料见图2~4。

3 讨论

3.1 研制普通椎弓根钉辅助系统的背景

传统的椎弓根钉内固定技术目前已成为治疗胸腰椎骨折成熟有效的治疗方法, 具有很强的矫形和固定能力, 但传统开放手术需要广泛剥离软组织, 手术时间长, 出血多, 且具有一定的切口感染率[3], 特别是因肌肉的失神经支配和瘢痕化, 导致术后患者临床疗效欠佳[4]。因此, 微创手术近年来成为治疗胸腰段脊柱骨折新的发展趋势, 并取得明显的临床疗效。经皮微创手术具有创伤小、出血量少及对腰背肌肉损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点, 其损伤程度明显低于传统开放手术。目前国内外使用微创椎弓根钉有两类:一类是以经皮Sextant椎弓根钉内固定系统为代表, 其主要特征是椎弓根钉为空心万向钉, 其连接棒折弯幅度已固定。李方财等[5]认为Sextant脊柱微创系统尽管提供了内固定纵向撑开和压缩的辅助器械, 但由于其可操作的行程较短, 单纯依赖器械操作很难达到脊柱骨折的复位要求。Sextant系统采用的椎弓根螺钉为多轴螺钉, 与单轴椎弓根钉相比, 多轴螺钉设计缺乏坚强的刚性连接, 容易导致钉棒连接失效, 这也可能是导致术后伤椎高度、角度丢失较开放手术略大的原因之一。李长青等[6]认为Sextant系统治疗胸腰椎骨折取得一定效果, 但最终结果证明其在矫正脊柱后凸畸形、恢复伤椎椎体前缘高度方面尚不如开放手术。另一类是常规椎弓根钉, 如Gss胸腰椎内固定系统等, 它们的椎弓根钉部分为实心, 分单轴固定钉和多轴万向固定钉两种, 该系统具有很强的矫形和固定能力。采用小切口微创, 手术放置椎弓根钉时没有引导标志, 需反复透视, 置钉难度大, 且没有经过小切口进行撑开复位的器械。目前国内有学者设计一种空心单轴固定钉, 方便引导置钉, 对撑开复位有利。黄祁杉等[7]报告中空椎弓根钉后路经皮椎弓根固定虽有利于操作, 但目前国产中空经皮椎弓根螺钉系统限于材料质量及工艺水平, 术后不能过早负重。目前国内外仍没有用于微创的操作灵活且具有强力撑开的撑开复位器械, 有学者设计通过延伸到皮肤外的椎弓根钉尾进行撑开复位器械, 实践证明不能达到良好的复位。

3.2 经皮普通椎弓根钉辅助系统的创新点与优点

经皮普通椎弓根钉辅助系统是我们设计的一种脊柱微创内固定系统 (发明专利号:ZL 201110231316.8) , 其由普通椎弓根钉系统和辅助普通钉完成微创手术的操作器械组成。普通椎弓根钉系统用于开放手术具有很强的矫形和固定能力, 疗效肯定。辅助系统创新点:a) 置钉导向装置 (发明专利号:201120293333.X) 包括空心扩张芯、导向套筒和上钉器。空心扩张芯沿导针扩开肌纤维, 引导导向套筒经小切口插入, 用压力固定导向套筒, 使其远端齿尖棘在皮质上, 确保导向套筒远端不移动, 套筒远端圆心位置为椎弓根进针点位置。空心平突锥沿导针扩大关节突皮质并加深进针点, 生成5 mm×5 mm×5 mm的开口孔道。椎弓根钉尾外径与导向套筒内径相同, 当普通椎弓根钉与上钉器连接, 插入导向套筒, 并沿导向套筒内壁滑入, 引导钉尖准确进入开口孔道。置钉导向装置引导普通椎弓根钉 (非空心) 准确置钉, 明显减少进钉过程中X线透视次数, 缩短手术时间。b) 持棒器 (发明专利号:201120304131.0) 经皮肤小切口进行准确置棒, 持棒器远端横形孔插入连接棒的连接头, 持紧连接棒, 置棒时不会松动。c) 椎弓根钉尾拉钩用于拉开小切口, 确保直视下连接棒置入椎弓根钉尾U形槽中, 直视下拧入螺母, 直视下置入撑开加压器。还有延长椎弓根钉尾的作用。移去拉钩, 给持棒器置棒, 撑开器撑开复位留出在小切口操作间隙。d) 撑开加压器 (发明专利号:201120293332.5) , 其两臂平行, 一臂固定于螺纹棒上, 另一臂可在螺纹棒上滑行, 旋转螺母推动臂沿螺纹棒滑动, 使两臂间距增大 (或缩小) , 起撑开 (或加压) 作用, 两臂平行排列, 经小切口垂直插入, 两臂U槽骑跨于连接棒上。

3.3 推动椎弓根钉沿连接棒移动

撑开加压器与开放手术的撑开钳、加压钳作用原理相同, 且利于经小切口完成微创操作。通过旋转螺纹来撑开, 作用力强劲。经皮普通椎弓根钉辅助系统优点:a) 普通椎弓根钉具有很强的矫形和固定能力;b) 辅助器械辅助普通椎弓根钉完成微创手术, 创伤小, 出血量少及对腰背肌肉损伤小, 术后恢复快, 住院时间短;c) 取材方便, 价格低, 减轻患者负担。

3.4 经皮普通椎弓根辅助系统手术适应证

a) 单节段胸腰椎骨折, 无合并伤;b) 无神经功能损伤;c) 椎管占位小于50%;d) 椎体骨折块脱位不明显;e) 椎间盘无明显损伤。微创手术与传统开放手术的治疗目的一致, 恢复压缩椎体的高度、脊柱的力线及椎管管径, 为神经功能恢复创造条件的同时重建脊柱的稳定性。椎管骨块占位无神经损伤的胸腰椎骨折, 我们估计能利用后纵韧带椎间盘与骨块相连, 采用微创椎弓根钉复位固定间接减压。椎管间接减压虽未打开椎板达到椎管彻底减压, 但残余椎管狭窄在一定范围内不影响脊髓神经功能的恢复。一些学者发现部分间接减压的患者, 椎管内没有完全复位的骨块, 半年后CT复查发现骨块大部分吸收或复位。间接减压对脊髓神经组织的减压确实和有效。对于椎管占位有神经损伤的胸腰椎骨折, 我们在完成微创椎弓根钉复位固定后, 辅助小切口扩张通道开窗减压, 达到良好疗效。

3.5 经皮普通椎弓根辅助系统手术注意事项及风险

a) 体位摆放时腰背部与C型臂X线机球管垂直, 与椎间隙平行, 两侧椎弓根影对称。b) 必须正侧位透视, 判定导针位置方向准确后, 方可进行下一步操作, 否则椎弓根钉置偏, 易损伤周围重要神经血管。c) 助手将导向套筒加压固定, 使导向套筒齿尖棘在皮质上, 防止移动, 确保套筒远端中心位置为椎弓根开口位置, 否则椎弓根钉置偏, 易损伤周围重要神经血管。d) 利用钉尾拉钩拉开微创切口, 显露椎弓根钉两尾及U槽, 直视下置棒, 直视下将撑开加压器两臂经小切口垂直插入, 两臂U槽骑跨于连接棒上。e) 对于三柱损伤不稳定者, 可增加伤椎椎弓根钉固定, 延长固定节段, 应用万向螺钉, 增加固定的稳定性。对于椎体压缩骨折严重, 复位后椎体出现空隙者, 可采用经皮经椎弓根椎体空隙内植骨增加椎体的稳定性, 促进骨折愈合, 若不采用这些补救措施, 术后易出现断钉断棒、钉棒松动、椎体高度丢失、后凸畸形、骨折不愈合等并发症。

总之, 经皮普通椎弓根钉辅助系统治疗胸腰椎骨折, 结合了传统开放手术和微创手术的优点, 克服了两术式的缺点, 达到了满意的临床疗效, 值得临床推广应用。有开放手术置椎弓根钉的经验, 有C型臂X线机, 使用经皮普通椎弓根钉辅助系统, 便可开展此类微创手术, 但也要一个学习曲线过程。随着器械的不断改进, 手术经验的提升, 可缩短手术时间, 减少X射线次数, 临床效果越来越好。

参考文献

[1]Blondel B, Fuentes S, Pech-Gourg G, et al.Percutaneous manage-ment of thoracolumbar burst fractures:Evolution of techniques and strategy[J].Orthop Traumatol Srug Res, 2011, 97 (5) :527-532.

[2]Palmisani M, Gasbarrini A, Brodano GB, et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J].Eur Spine J, 2009, 18 (Suppl 1) :71-74.

[3]Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques, complications, and out-come[J].Spine, 2004, 29 (7) :803-814.

[4]Styf J, Willen J.The effects of external compression by three dif-ferent retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgey in humans[J].Spine, 1998, 23 (3) :354-358.

[5]李方财, 陈斯昕, 陈维善, 等.经皮椎弓根钉内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中华骨科杂志, 2011, 31 (10) :1066-1071.

[6]李长青, 罗刚, 周跃, 等.新型微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志, 2009, 25 (6) :522-525.

经皮椎弓根螺钉内固定 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例, 其中男9例, 女11例, 平均年龄64岁, 病程1~16个月。入院时平均血沉55 mm/h, 所有病例术后确诊为结核或椎间隙感染。纳入标准: (1) 正规保守治疗后病情无改善。 (2) 椎体破坏较轻, 涉及3个以下椎体。 (3) 高龄患者或体质差的患者, 不能耐受前路或后路开放手术。排除标准:椎体破坏严重, 后凸畸形明显, 后凸角>25°。其中胸椎10例, 胸腰段6例, 腰椎4例。其中3例患者有不全瘫或神经损伤, 按Frankel[1]分级:C级2例, D级1例。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮椎弓根螺钉内固定术

手术在局部麻醉或全身麻醉下完成。患者俯卧位, 髋、胸下垫软枕, 腹部悬空, 术前先C臂机定位目标椎弓根投影并做皮肤标记, 常规消毒、铺巾。C臂机监视下以标记点经皮沿椎弓根轴向将穿刺针插入椎弓根内至椎体中部, 以钝性导丝更换穿刺针芯, 纵行在穿刺点切开皮肤约1 cm, 沿导丝方向置入空心椎弓根钉。置钉节段的选择:对于单椎单间隙病变, 选择病椎上下各2个椎体椎弓根置钉;对于2个间隙3椎体病变, 选择病椎上下各2~3个椎体椎弓根置钉, 保证椎弓根钉置于病灶外。对于单纯置管给药的病例行双侧椎弓根固定, 而需要局部减压置管冲洗的患者施行单侧椎弓根固定。本组病例6例行单侧椎弓根固定, 14例行双侧椎弓根固定。预弯椎弓根钉系统连接棒, 配套工具经皮置入连接棒, 并予锁定。全层缝合伤口。

1.2.2 给药方式

病灶内积脓不明显的患者, 单纯行置管病灶内给药。具体方法是在术中C型臂或CT引导下将硬膜外穿刺管置入病变椎间隙或病灶内, 推注生理盐水无阻力后将软管固定于皮肤。对于椎间隙及周围有明显积脓者, 在置入椎弓根钉对侧纵行切口3~5 cm, 椎板开窗直径1~1.5 cm, 专用绞刀直接进入椎间隙, 进行有限病灶清除, 大量生理盐水冲洗, 置入硬膜外穿刺管作为进水管, 带侧孔的硅胶管作为出水管持续进行药物灌注冲洗。逐层缝合切口。

1.3 术后处理

全身应用抗感染药物。结核患者遵循“合理、规律、系统、长期”的化疗原则。结核病例应用异烟肼进行局部推注或药物灌注, 非特异感染患者应用庆大霉素或根据药敏试验结果选择合适抗生素局部医用。定期复查血沉、CRP、血常规及肝肾功能。做好置管护理, 避免脱落。

2 结果

2.1 手术时间90~160 min。

出血量20~200 m L。术中未出现脊髓及神经根损伤。无深部血肿、感染发生。

2.2 所有患者术后切口愈合, 无感染及窦道形成。

术后3~7 d佩戴支具坐立和下床活动。灌洗管在灌洗液清亮、出入量平衡后拔除出水管;局部药物推注管根据病情和实验室化验指标应用1~3个月。

2.3 随访3~52个月, 平均13个月。

其中13例患者痊愈, 血沉及CRP恢复正常, 影像学检查显示椎体融合, 恢复劳动。6患者病情改善, 血沉及CRP持续下降, 疼痛明显改善, 继续全身药物治疗。1例患者原发病灶脓肿发展, 在当地医院行病灶清除植骨融合术。3例神经损伤患者Frankel分级:2例C级患者1例恢复至E级、1例恢复至D级, D级1例患者恢复至E级。随访期内, 未出现椎弓根断裂现象。

3 讨论

脊柱感染外科治疗的目的是:通过彻底清除感染坏死组织, 改善疼痛症状, 同时明确致病微生物的种类从而进行针对性的治疗;伴有明显压迫症状者, 手术治疗可以进行充分的脊髓或神经根的减压;预防或矫正脊柱畸形, 恢复脊柱稳定;术后早期活动以避免长期卧床导致的并发症。目前常用一期手术方式有: (1) 经前路病灶清除, 椎体间植骨融合并前路内固定术。 (2) 经后路病灶清除并后路植骨内固定术。 (3) 前路病灶清除, 后路植骨内固定术。而采用最为广泛的为一期前路病灶清除, 后路植骨内固定术[2,3], 但前路手术创伤大, 并发症多, 远期后凸畸形发生率较高, 且临床观察到大量经保守治疗的患者脊柱可以在不手术的情况下自发融合, 致使很多学者质疑这种手术是否值得[4]。

近年来, 王锡阳[5]、顾晓峰等[6]报道一期后路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核, 疗效满意。其优点是[7,8]: (1) 操作相对简单, 创伤小, 可以一期完成病灶清除、重建脊柱的稳定性; (2) 经椎弓根螺钉固定牢靠, 不会出现螺钉切割椎体; (3) 椎弓根螺钉良好的撑开作用能有效纠正后凸畸形; (4) 术中无需变换体位, 可以节约手术时间, 减少手术并发症; (5) 术后有效降低胸腔感染、腹膜感染概率。在此基础上, 我们应用了经皮椎弓根螺钉内固定术。除上述特点外还具有: (1) 大大减小了手术创伤, 经皮椎弓根内固定结合透视下置管术出血微量, 而结合椎板开窗患者出血量也在200 m L以下。 (2) 手术操作在局部麻醉下进行, 对心肺功能要求较低, 更适合老年患者和体制较差的患者。本组患者中, 合并心脑血管病患者10例, 糖尿病患者6例, 肾功能衰竭透析患者2例, 均顺利度过了围手术期。 (3) 所有的椎弓根螺钉都位于病灶外, 从而避免了生物膜效应, 减少了医源性感染扩散、窦道形成等并发症。

脊柱椎间盘病灶破坏、坏死、血流供应障碍等原因, 口服或静脉给药时, 灶内的药物浓度达不到理想的杀菌或者抑菌浓度。药物灌注已经广泛应用于非特异性的骨与关节感染。结核杆菌的药敏培养是以药物的血浆浓度为基础的。口服异烟肼后, 血浆药物浓度3~5µg/m L。常规剂量下病灶内药物浓度耐药, 不代表高浓度依然耐药, 因此提高病灶内药物浓度到一定程度后, 就可以杀死病灶内的血浆药物浓度下的耐药结核杆菌。微创治疗灌注冲洗病灶异烟肼的浓度大约是600µg/m L, 单纯局部注射的浓度大约是5×104µg/m L。在影像学引导下, 穿刺置管可以精确达到期望到达的脊柱任何部位, 或者借助有限开放手术的过程中, 病灶内放置局部给药管。克服了全身用药无法解决的问题, 避免了门静脉系统吸收带来的毒副作用。这与现在的肺结核空洞内纤维支气管镜给药的作用相近[9]。

脊柱感染引起的不稳定和外伤性不稳定时不同的, 感染起的不稳定在破坏的同时修复已经开始, 即使在炎症早期也是如此, 而是否引起症状性不稳定是由细菌毒力和机体免疫力彼此斗争的结果决定的结果[10]。刘向东等[11]认为有限性结核病灶清除术与彻底结核病灶清除术在治疗脊柱稳定性未完全破坏的脊柱结核上疗效无显著差异;有限性结核病灶清除术手术时间及治疗费用明显低于彻底结核病灶清除术。

微创方法治疗脊柱感染的理念[12]是将从手术为主、药物为辅转变为药物为主、手术为辅。提高病灶内药物浓度, 尽早治疗, 终止病变的病理进展。因此我们认为:通过置管引流、局部化疗虽然清除病灶不彻底, 但可以实现脓肿引流, 减少中毒症状, 改善患者的全身情况, 同时提高病灶内药物浓度, 利于杀灭病原菌, 特别是对低浓度耐药、高浓度敏感的耐药脊柱结核更为有效, 从而解决了结核杆菌感染的生物学问题。并且可尽早获取标本, 利于及时药敏试验、调整化疗方案。同时辅助经皮椎弓根螺钉内固定, 使脊柱获得即时稳定, 鼓励患者早期下床活动, 减少长期卧床并发症, 增强患者信心。在这样的思维指导下, 将可以减少手术的次数, 降低手术的难度, 将复杂的前路手术或前后路联合手术改变为的微创治疗。事实证明, 在本组病例患者中, 除1例患者行二次前路病灶清除植骨融合术外, 其他患者都获得了可喜的预后。

经皮椎弓根螺钉内固定 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的胸腰椎骨折患者104例,随机分为两组各52例。对照组男29例,女23例;年龄为22~54(39.2±4.1)岁;观察组男30例,女22例;年龄为24~56(39.9±4.2)岁。入选标准:(1)没有出现神经功能损害;(2)没有出现伴随合并伤、脱位情况;(3)椎管占位低于一半比重;(4)椎间盘没有出现损伤。排除标准:肿瘤和骨质疏松等病理性骨折者;临床资料不全者。两组一般资料的差异不显著(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

给予对照组开放椎弓根螺钉内固定,选择脊柱后侧正中为切口,采用CT等方法诊断,切口中心为伤椎棘突部位,切开皮肤和皮下组织,暴露伤椎和上下节段椎体。然后采用C臂机进行准确定位,在伤椎上下椎植入两枚椎弓根钉。撑开受损椎体,恢复原来椎体前缘的高度。在复位效果满意后使用连接杆固定。最终进行冲洗和缝合伤口。观察组采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗。患者取俯卧位,采用C型臂定位预行内固定椎体的椎弓根体表位置,在定位旁1cm做2cm切口,切开腰背筋膜,用手指从肌间隙钝性分离达关节突外缘,在此过程中需要主要不能够损伤到关节囊。然后置入拧入4~6枚椎弓根螺钉,取预弯的固定棒经皮进行深部肌肉隧道穿棒,撑开达到骨折复位,透视下满意后拧紧螺钉。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术时间、住院时间、术中出血量、切口长度、术后引流量和术后3d切口VAS评分等围术期临床指标情况,同时统计两组治疗前后的后凸Cobb角、椎体前缘高度和并发症发生率。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0统计学分析,计量资料用(±s)表示,组间比较行t检验,计数资料用n(%)表示,行χ2检验,P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期临床指标

观察组术中出血量、切口长度、住院时间、术后引流量和术后3d切口VAS评分均显著低于对照组,差异显著(P<0.05)。见表1。

注:与对照组相比,*:P<0.05

2.2后凸Cobb角、椎体前缘高度观察组术后后凸Cobb角、椎体前缘高度与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与治疗前相比,*:P<0.05

2.3 并发症发生率

两组手术后均未出现感染、神经受损和内固定失效等并发症,对照组出现2例术后10d形成右下肢深静脉血栓,采用抗凝治疗和抬高制动治疗后,患者治愈;观察组未出现任何并发症,两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折是临床上的一种常见脊柱骨折,其所占脊柱骨折比例约为50%。以目前的医疗技术水平,采用何种方法有效治疗无神经损伤的胸腰椎骨折患者仍然具有较多争议。对于胸腰椎骨折患者采用开放椎弓根内固定术是一种常见有效治疗方法,患者术后效果满意,但手术易导致软组织剥离的范围很大,使得术后出现局部肌肉萎缩或纤维瘢痕化,从而影响患者生活质量[4]。而采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术能够有效避免传统手术的缺点,有效减小皮肤切口,减少对于患者机体的损伤[5]。在本次研究中,采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术的观察组术中出血量、切口长度、住院时间、术后引流量和术后3d切口VAS评分均显著低于采用传统开放椎弓根螺钉内固定术对照组,差异显著(P<0.05)。可见经皮微创椎弓根螺钉内固定术能够有效提高治疗效果,促进患者术后恢复,并且能够有效减少患者疼痛感。

在本次研究中,两组间的术后后凸Cobb角、椎体前缘高度相比,差异无统计学意义(P>0.05)。说明两种手术方法对于胸腰椎骨折的恢复都具有显著临床疗效。观察组并发症发生率与对照组相比,差异不显著(P>0.05)。其与邓亚军[6]等研究结果相类似。说明经皮微创椎弓根螺钉内固定术与传统开放手术的安全性均较高。在对经皮微创椎弓根螺钉内固定术中,难度最大的撑开伤椎骨折撑开复位和纠正脊柱后凸畸形,因此合理体位就显得非常关键,脊柱胸腰段需要取轻度过伸位,并且保持好此体位。患者在手术后可以进行早期下地锻炼,对于内固定较差者在负重时需要注意使用支具进行保护[7,8]。

综上所述,经皮微创椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折效果显著,能够有效减少术中出血量和术后引流量,缩短住院时间,促进患者早日恢复,值得推广。

摘要：目的 研究分析经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法 选取2013年6月2015年6月我院收治的胸腰椎骨折患者104例,随机分为两组各52例。对照组进行传统开放椎弓根螺钉内固定术,观察组进行经皮微创椎弓根螺钉内固定术,对比两组围术期临床指标、治疗前后的后凸Cobb角、椎体前缘高度和并发症发生率情况。结果 观察组术中出血量、切口长度、住院时间、术后引流量和术后3d切口VAS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后后凸Cobb角、椎体前缘高度均显著优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后后凸Cobb角、椎体前缘高度与对照组相比,差异不显著(P>0.05);两组并发症发生率的差异不显著(P>0.05)。结论 经皮微创椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折效果显著,能够有效减少术中出血量和术后引流量,缩短住院时间,促进患者早日恢复,值得推广。

关键词：经皮椎弓根钉内固定术,胸腰椎骨折,临床疗效

参考文献

[1]蔡斌,张文捷,张震祥,等.经皮椎弓根钉治疗单椎体A型胸腰椎骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(5):456-459.

[2]应霁翀,刘观燚,王华,等.后路经皮肌间隙入路在胸腰椎骨折短节段椎弓根钉固定中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(3):260-262.

[3]黄彦,杨进顺,廖壮文,等.Orbic-3D导航引导经皮微创椎弓根钉结合椎体成形治疗老年胸腰椎压缩骨折[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3294-3296.

[4]唐俊,黄克.经皮微创脊柱椎弓根钉棒系统附加伤椎内固定治疗胸腰椎骨折[J].现代中西医结合杂志,2013,22(28):3111-3112.

[5]王铁铸,王月,王清和,等.经皮椎弓根钉体外撑开结合伤椎骨水泥注入治疗中老年胸腰椎骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(7):614-616.

[6]邓亚军,张民泽,姜棚菲.经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折36例对比研究[J].陕西医学杂志,2015,44(1):79-80,83.

[7]王春,林永绥,刘清平,等.经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎骨折的疗效评估[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(7):627-633.

经皮椎弓根螺钉内固定 第8篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2012年1月至2014年12月收治的腰椎骨折与腰椎结核患者共50例,其中男性29例,女性21例; 年龄28. 9 ~ 65. 3岁,平均37. 1岁; 腰椎骨折35例,腰椎结核15例。入院后给予骨科常规检查,心、脑、肺、肝、肾功能正常,无高血压、糖尿病、脑卒中等疾病,严格执行新技术准入、手术前谈话和手术风险告知制度,经患者本人签署知情同意书,自愿采用我科自行研制的腰骶椎经皮椎弓根螺钉置入定位器,均拟行经皮椎弓根螺钉固定术。

1. 2 器械介绍 自行研制的一种腰骶椎框架式经皮椎弓根螺钉置入定位器[2]被国家知识产权局授予实用新型专利证书( 专利号: ZL201320273538. 0) 和发明专利证书( 专利号:ZL201310187271. 8) 。此定位器的框架由2根长约24 cm的纵条、2根长约16 cm的横条组成,纵杆及横杆长度是我们测量正常人群L1至S1同侧椎体椎弓根间距、同侧4个椎体头侧椎弓根中点至尾侧椎弓根中点距离,考虑国人最大、最小数据,除去框架条宽度后设计而定。框架条上以中点为零点,向两侧有刻度标尺,精确至亳米,纵条横条中央有通透槽,纵条及横条由4个角部可移动螺钉固定,可向内滑动。椎弓根定位器由一个定位导管、可三维调节球头及固定杆连接到纵杆滑槽内,此定位器可调节椎弓根定位导管角度及定位点上下、左右距离。

1. 3 制作方法

1. 3. 1 腰骶椎框架式经皮椎弓根螺钉置入定位器结构( 见图1) 。带有导向槽的两个长条和两个短条通过槽用螺栓和螺母连接组成矩形框架1,每个长条安装2个调节装置( 图中只画出其中一个) ,每个长条( 短条) 都能够沿其相邻两个短条( 长条) 上的导向槽平移,两个长条和两个短条的导向槽上均设有刻度线,用来调整调节装置的纵向平移的距离( 见图1) 。

1-矩形框架; 2-长条; 3-导向槽; 4-调整杆; 5-大角度盘; 6-小角度盘; 7-导向管; 8-手柄; 9-导向槽Ⅱ

1. 3. 2 定位器中调节装置的结构图( 见图2) 调节装置包括调整杆4、大角度盘5和小角度盘6,带导向槽的Ⅱ9的调整杆4通过螺钉安装在长条2的导向槽Ⅰ3上,导向槽Ⅱ9上设有刻度线,该调整杆4能够沿导向槽Ⅰ3横向移动,也能够沿导向槽Ⅱ9纵向移动,用来调整调节装置的横向和纵向平移的距离,确定椎弓根穿刺点亦即穿刺螺钉穿刺点的位置。大角度盘5安装在调整杆4的端部,其弧形导向槽Ⅰ10上设有滑块Ⅰ12用以连接小角度盘6,该小角度盘6能够沿大角度盘5的弧形导向槽Ⅰ10转动,弧形导向槽Ⅰ10上设有刻度线,用来调整椎弓根中轴线( 穿刺螺钉) 与水平面的夹角。小角度盘6的弧形导向槽Ⅱ11设有滑块Ⅱ13用以连接导向管7,导向管7能够沿小角度盘6的弧形导向槽Ⅱ11转动,弧形导向槽Ⅱ11上设有刻度线,用来调整椎弓根中轴线( 穿刺螺钉) 与机体矢状面的夹角,该导向管7用于将穿刺螺钉导入。

10-弧形导向槽Ⅰ; 11-弧形导向槽Ⅱ; 12-滑块Ⅰ; 13-滑块Ⅱ

1. 4 数据测量 手术前患者拍摄腰骶椎正侧位X线片和CT片,医生准确测量X线片和CT片相关数据,并与国人最大、最小数据比较。其目的: 确定4个椎弓根进针点精确位置,即4个椎弓根连线形成长方形的数据,简称椎弓根定位四边形,以一点定四点,简化定位程序,大量减少术中用X线透视的次数。确定e角即椎弓根纵轴线与椎体矢状轴的夹角,f角即椎弓根纵轴线与椎体水平轴间夹角,4个球头可依据4个椎弓根测量的不同e角、f角在水平及矢状轴上行三维调节导管的精确位置。确定测量上关节突后缘经椎弓根至椎体前缘的距离。精确不同椎体置钉长度。

1. 4. 1 X线片数据测量 L1至S1同一椎体椎弓根间距,同侧相邻椎弓根间距,椎弓根纵轴线与椎体水平轴线的夹角,髂棘最高点至下位固定椎体椎弓根的距离。

1. 4. 2 CT片数据测量: 椎体棘突中线与椎弓根纵轴线夹角,上关节突后缘经椎弓根至椎体前缘的距离。

1. 4. 3 适应证与禁忌证 应用该定位器需要考虑患者的后凸、侧凸、旋转角度和退变因素,不适用于严重的侧凸、旋转角度大于Ⅱ°的患者。该定位器的适应证为: a) 不需要减压的腰椎骨折患者; b) 腰椎结核后路固定的患者; c) 腰椎间盘突出需要固定的患者。禁忌证为: 需要同期减压固定的患者。该定位器不置入体内,仅在体表定位使用,适用于禁忌证以外的腰椎椎弓根内固定手术。

1. 5 手术定位

1. 5. 1 体表划线 患者取俯卧位,保持背部平面与地面平行,双侧髂棘最高点连线划一条横线,双髂棘最高点至下位固定椎体椎弓根处划两条纵线,与髂棘最高点横线相交,将腰1至骶1棘突连线划一条中轴线与横线相交,以测得下位固定椎体椎弓根距离1 /2长度,从中轴线平行于横线向两侧面划线止于椎弓根处,形成椎弓根定位四边形的底边,以此边与中轴线交点向头侧量取实测固定上位椎弓根距离,定点,以此点划平行于底边的平行线,形成椎弓根定位四边形的上边,以测得上位固定椎体椎弓根距离1 /2长度从中轴线向两边标记出上位椎体的两个椎弓根点,将此点与下位椎弓根点相连,形成椎弓根定位四边形的两侧边。这样以一点定四点,形成了固定椎弓根四边形长度。

1. 5. 2 调节三维腰骶椎框架式经皮椎弓根螺钉置入定位器: 调节定位器四个导向管形成的四边与椎弓根定位四边形四个点吻合。

1. 5. 3 常规消毒术区皮肤,铺巾,椎弓根四边形定位点处诸层浸润麻醉,放置腰骶椎框架式经皮椎弓根螺钉置入定位器于患者腰背部,将四个定位导管尖端与四个椎弓根标记点吻合,根据术前测量每个椎弓根e角及f角调节球头部,使定位导管e角及f角与实际角度吻合,C型臂机正侧位透视导管尖端投影与椎弓根投影相吻合,顺导管经皮击入2. 5 mm克氏针4枚,进入皮质即可,C型臂机正侧位透视克氏针尖端投影与椎弓根投影相吻合,按每个椎弓测量长度减去1 /3长度,将克氏针击入椎体内,击入时克氏针进入椎体都有进入骨质踏实感,若有落空感,则应停止击入,重新透视调整,击入克氏针后,取定位器,C型臂机正侧位透视克氏针进入椎弓根位置正确,深度达椎体前1/3,克氏针处将皮肤切1 cm小口,分离肌肉层,顺克氏针用空心开口器给椎弓根通道开口,用攻丝给椎弓根通道攻丝,顺克氏针拧入空心椎弓根螺钉,置入椎弓根加强钉,经皮下置入椎弓根螺钉固定角度纵杆,上顶丝,用撑开复位器复位,拧紧顶丝,锁死。C型臂机正侧位透视置钉正确,固定满意,折断椎弓根螺钉长臂,将椎弓根螺钉尾端埋于肌肉层下,常规缝合四个皮肤小切口。术毕。

典型病例为一32岁男性患者,外伤致L2椎体骨折,手术前后影像学资料见图3 ~ 10。

2 结果

50例患者均顺利完成手术。术前定位时间为 ( 3. 25 ±1. 75) min,平均定位次数为1. 26次,准确率为98. 7% 。术中定位时间为( 5. 46 ± 1. 54) min,定位次数为2. 58次,准确率为98. 8% 。术后随访率100% ,随访时间3 ~ 36个月,平均19. 5个月。随访期间均定期采集患者的腰骶椎正侧位X线片和CT片等影像学资料进行分析,无手术并发症。

3 讨论

3. 1 经皮椎弓根螺钉技术 经皮椎弓根外固定技术始于1977年,最早将脊柱外固定器应用于脊柱骨折患者,疗效良好。近年来,经皮椎弓根螺钉技术已成为微创脊柱外科( minimally invasive spine surgery,MMISS) 的基本技术手段,逐渐应用于对脊柱骨折、腰椎滑脱症、骨质疏松症、经皮椎体强化和后凸成形、腰椎不稳症、椎间盘源性疾病的治疗。李必文等[3]开发了一种手持式颈椎椎弓根螺钉置钉瞄准器,可三维调节穿刺角度,但其术前需根据术前45°斜位片、CT片椎弓根数据,导入三角函数公式计算导向器夹角,计算过程复杂,并且需要手术暴露椎体,增加了手术创伤。

3. 2 国内外同类研究现状 龙浩等[4]研制出一种胸腰椎椎弓根三维定位器,无需开放手术暴露椎体结构、可以三维调节穿刺角度,但设备体积大、结构复杂、操控部件太多,不便于术中消毒使用,操作较繁琐。肖京等[5]研制椎弓根轴线导向器,体积小便于消毒使用,便于携带,可引导术者顺椎弓根轴线钻孔,但其同样需开放手术暴露椎体结构,增加创伤。梁道臣等[6]研制的一种经皮椎体穿刺定传导向装置,可以在体外定位,无需开放椎体结构,但需将定位装置直接用螺钉固定于患者髂骨内,造成一定程度的人体损伤。Palmer等亦研制了椎弓根定位辅助装置,但他们均需开放性手术暴露椎体结构进行置钉或穿刺,无法达到手术微创的目的。

3. 3 开发新型器械迫切性 周旭开发了一种由19根不锈钢横杆及4根不锈钢纵杆组成有定位架定位,定位后用带有7个空心通道的定位器手握调整椎弓根E角和F角,再从定位器打入3 ~ 6枚克氏针,C型臂机透视后选取合适的克氏针为导针。这种方法步骤繁杂,定位不准,人为影响因素太多,易造成定位偏差。因此,开发一种方便携带、操作简单、定位精度高等特点的定位小器械十分必要,用于经皮椎弓根穿刺、置钉的辅助定位,使穿刺和置钉操作准确、快捷,减少手术中X线暴露、缩短手术时间和降低医疗费用。我们设计的可三维调节的腰骶椎框架式经皮椎弓根螺钉置入定位器,多个穿刺套筒实现多个椎弓根一次定位,国内外尚未见相同文献报道。

3. 4 本科研课题的创新点 a) 腰骶段经皮椎弓根螺钉专用置入定位器: 腰骶段椎体经皮椎弓根置钉难度较大,用于骶椎定位器国内目前尚无专门研究,该器械主要针对于腰骶段椎弓根置入设计; b) 多个穿刺套筒实现多个椎弓根一次定位: 多个( 初步设计4个) 穿刺套筒的设计,可实现多个椎弓根一次定位,大大减少定位时C型臂透视次数,有效缩短医生及患者X线暴露时间,缩短手术时间; c) 穿刺路径的三维调节可实现个体化置钉: 可实现穿刺路径的三维调节,包括同椎体两侧椎弓根距离的调节、相邻椎体椎弓根距离调节、椎弓根中轴线( 穿刺针) 与机体矢状面及水平面夹角的调节,可实现个体化置钉,有定位精确、使用灵活等特点[7]。

3. 5 本定位器的有益效果 可实现穿刺路径的三维调节,包括同椎体两侧椎弓根距离的调节、相邻椎体椎弓根距离调节、椎弓根中轴线( 穿刺螺钉) 与机体矢状面及水平面夹角的调节,能够实现个体化置钉,有定位精确、使用灵活等特点。多个导向管设计,能够使多个椎弓根一次定位,减少定位时C型臂透视次数,有效缩短医生及患者X线暴露时间,缩短手术时间。该医疗器械主要是针对于腰骶段椎弓根螺钉内固定系统置入设计的专用定位器,小巧精致的设计,有利于方便消毒、携带及术中在患者腰背部安置,定位器框架式的设计,有利于手术中放置的稳定,使经皮置入椎弓根螺钉内固定系统治疗脊柱疾病实现微创化。

3. 6 科研定位器的局限性 虽然腰骶椎经皮椎弓根螺钉置入定位器具有精确度高、定位时间短、透视次数少、医护人员及患者接受X线辐射量低等优点,但在使用腰骶椎经皮椎弓根螺钉置入定位器进行脊柱微创手术定位时还需要注意一些问题。例如,术前必须拍摄腰骶椎正侧位X线片和CT片等,进行影像学资料分析和相关专科数据测量,与国人老年男性、女性标准同节段腰椎和骶椎椎体数据相比较,一是为了提高椎弓根置钉准确率,二是为了防止腰椎骶化及骶椎腰化等变异而导致椎间隙定位错误。患者体位的改变及X线机球管的位置都可能影响定位的准确性,因此,在术中准备进行手术操作时还必须再进行一次定位[8]。

摘要：目的 探讨腰骶椎经皮椎弓根螺钉置入定位器的研发和临床应用效果。方法 2012年1月至2014年12月收治的腰椎骨折、腰椎结核患者共50例。其中男性29例,女性21例;年龄28.9~65.3岁,平均37.1岁;腰椎骨折35例,腰椎结核15例。入院后给予骨科常规检查,心、脑、肺、肝、肾功能正常,无高血压、糖尿病、脑卒中等疾病,经患者本人签署知情同意书,自愿采用我科自行研制的腰骶椎经皮椎弓根螺钉置入定位器,并行经皮椎弓根螺钉固定术。结果 术前定位时间为(3.25±1.75)min,平均定位次数为1.26次,准确率为98.7%。术中定位时间为(5.46±1.54)min,定位次数为2.58次,准确率为98.8%。随访期间均定期采集患者的腰骶椎正侧位X线片和CT片等影像学资料进行分析,无手术并发症。结论 自行研制的腰骶椎框架式经皮椎弓根螺钉置入定位器及定位方法能够简化手术操作,具有小巧精致、方便消毒、放置稳定性好、定位准确性高、定位时间短、透视次数少、医护人员及患者接受X线射线暴露量低等优点,为微创脊柱外科提供了一种体外定位工具,适合在临床推广应用。