胆囊大部切除术

胆囊大部切除术（精选10篇）

胆囊大部切除术 第1篇

1 资料与方法

1.1. 一般资料

本组33例,其中男性31例,女性12例,平均年龄57岁(37~71岁)。术前常规行B超检查,均提示胆囊壁明显增厚,部分呈双边影或三边影、胆囊积液或胆囊萎缩,或者结石位于胆囊颈部嵌顿。患者均有多次反复发作胆囊炎病史,病程2月~15年不等。

1.2. 方法

常规气管插管、全麻,碘伏消毒,铺巾,采取标准4孔穿刺法,气腹压维持在8mmHg~12mmHg。首先分离胆囊周围粘连,尽可能显露胆囊,沿肝缘找出无肠管粘连区,用电钩紧贴胆囊壁"蚁蚀"样分离,由外向内,由浅入深(遇胆囊积液、张力大者,因不便抓取,可先行穿刺减压),当分离行至三角区致密粘连或(和)高度充血水肿时,为避免损伤肝外胆管,即可决定行胆囊大部切除术。

于胆囊底部切开胆囊,吸除胆囊内液(如有结石,可将其装入事先准备好的无菌硅胶套中以便取出),沿胆囊床边缘切开胆囊,切缘小心止血,尽可能切除胆囊前壁(切除的前壁组织也一并装入硅胶套中),反复冲洗、吸出冲洗液,辨认胆囊管内口;电灼残余胆囊壁内层黏膜以破坏其分泌功能;尽可能游离出胆囊管或胆囊颈部,视情况选用钛夹、可吸收夹或缝线结扎使其闭合完全。若无法游离,可保留部分胆囊壶腹前壁,吸尽胆液并电灼壶腹内黏膜后填塞明胶海绵,外涂生物蛋白胶封闭胆囊管。

置引流管与温氏孔处并经右腋前线肋缘下穿刺孔引出,反复检查并清洗腹腔,观察是否漏胆。最后取出硅胶套,解除气腹,闭合穿刺孔。

2 结果

本组33例均顺利完成腹腔镜胆囊大部切除术。平均手术时间47min。术后据肠鸣情况安排患者进食时间,一般48h内肠蠕动恢复、肛门排气。术后患者体温37.2~38.5C,多数在48h内降至正常。引流管每日引流出约5~40ml,为避免胆漏迟发,我们主张48h后拔管。全部病例无感染、膈下脓肿及胆漏发生。术后平均住院时间5.41d,均痊愈出院。后随访3月~2年,无症状复发,效果满意。

3 讨论

3.1. 腹腔镜胆囊大部切除术的适应症

既往文献报道某些严重的胆囊疾病如化脓坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等属LC术禁忌症。通过我院近10余年来对上述病例的诊疗体会、总结,认为腹腔镜胆囊大部切除术主要适用于亚急性(结石性)、萎缩性(结石性)、化脓坏疽性(结石性)胆囊炎等calot三角致密粘连或胆囊壁明显增厚、皮革样变难以完整切除或损伤肝外胆管风险大者,为减少副损伤及出血、避免发生严重并发症,建议采取腹腔镜胆囊大部切除术。值得提出的是,对于mirizzi综合征,胆囊壶腹或颈部结石长期嵌顿、压迫总管引起狭窄、反复发作的胆道感染甚至胆囊胆管瘘者,手术极其困难,也可由胆囊底部开始,切除大部胆囊(取石),解除压迫梗阻。此法避免了分离时解剖不清的盲目性,安全性大大提高。严重者仍需开腹手术。

3.2. 腹腔镜胆囊大部切除术的并发症及防治

3.2.1 胆漏及胆汁性腹膜炎

多系残留壶腹或胆囊管闭合不全所致,也有术后黏膜继续分泌黏液或术中伤及肝实质引起毛细胆管或迷走胆管所致。因此必须妥善处理胆囊管残端,残留胆囊床部分应普遍电灼破坏黏膜分泌功能。常规放置引流管以便于术后观察。胆漏一旦发生,轻者可继续引流,多能自行停止;重者需再次手术。

3.2.2 胆漏切除术后综合征

系胆囊残株所致,胆囊管残留>1.0cm,发生感染、结石残留或复发,乃至再发生炎性炎性小胆囊而出现症状。处理上应早期手术治疗,切除残留过长的胆囊管与小胆囊。

3.3 手术时机的选择

针对急性胆囊炎,发病后24h内,组织炎性充血水肿不严重,其解剖层次可分辨清楚。尤其是初次发作的病例,要比慢性反复发作者容易些。因此对急性胆囊炎手术时机易早不易迟,最好在72h内进行。腹腔镜胆囊大部切除术虽替代了单纯胆囊造瘘,避免了二期手术的困难及患者再次手术的痛苦,但在手术时机上也有讲究。

3.4 腹腔镜胆囊大部切除术的评价

腹腔镜胆囊大部切除术是对完整切除胆囊有困难或者风险太大而采用的一种简便术式,该术式虽未能彻底切除胆囊、残留较长胆囊管甚至部分壶腹,但仍达到了清楚结石、消除症状并且疗效与胆囊全切除相同,同时更避免了传统的胆囊造瘘术后二次手术给患者带来的痛苦,尤其对年老体弱患者有益。最后值得强调的是,在施行该术式前务必掌握好适应症、把握好手术时机,当然,术者的腹腔镜操作技术经验以及对术后并发症的预防也是手术成功与否的关键。

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术中某些特殊情况的处理方法。方法回顾分析总结我院从1997年至今,共施行3187例LC术,其中33例行腹腔镜胆囊大部切除术的原因、方法、经验和体会。结果33例均顺利完成,无术后出血、胆漏及肝外胆管损伤,平均手术时间53min(31min～73min),术后恢复顺利,无严重并发症。平均住院时间5.41天(3天～11天),随访3月～2年,均无症状复发,效果满意。结论在化脓性、亚急性、萎缩性胆囊炎等胆囊三角致密粘连不能常规施行胆囊切除的病例,行腹腔镜胆囊大部切除术简便而且安全可行,不但能够达到胆囊切除的目的,又能减少肝外胆管、血管或其它粘连脏器的损伤,避免了中转开腹。但必须严格掌握适应症,正确处理胆囊残余部分。

关键词：腹腔镜,胆囊大部切除术,胆囊切除术,胆囊炎

参考文献

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[6]钟立明,叶建宇,彭毅,等。腹腔镜胆囊大部切除术在复杂胆囊手术的应用[J].中国微创外科杂志,2002,2(4):260-261。

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重视胃大部切除术后贫血 第2篇

【关键词】胃大部切除术，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血

【中图分类号】R436 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0134-02

虽然胃癌在全世界范围内呈下降趋势，但胃癌仍是癌症死亡中的第二致死原因[1、2]。治疗性切除是治疗局部胃癌的唯一有效治疗方式[3] 。但胃大部切除术后可造成胃壁细胞减少，内因子与胃酸分泌不足，维生素B12和铁吸收障碍，导致贫血发生，本文回顾性分析Billroth I（BI）式与Billroth II（BII）式胃大部切除术对贫血的影响。

1 资料与方法

1.1臨床资料 回顾性分析我院2009-2014年住院78例BI式与BII式胃大部切除术后患者贫血情况。其中男性45例，女性33例，BI式38例，BII式40例。平均年龄65.4岁（34-84岁），平均手术后时间16.4年，其中因胃癌手术35例，消化性溃疡、穿孔、息肉、幽门梗阻等手术38例，有5例手术原因不能提供，6例上消化道出血，6例肿瘤术后复发、转移。

1.2方法 BI式胃大部切除术：是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。B II式胃大部切除术：是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。

1.3判定标准 均依据缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血诊断标准诊断。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行Χ2检验，P<0.05有统计学差异。

2 结果

胃大部切除术后发生贫血63例，缺铁性贫血30例，巨幼细胞性贫血24例，贫血患病率80.8%，缺铁性贫血患病率38.5%，巨幼细胞性贫血患病率30.8%；BI式胃切除术贫血35例，缺铁性贫血14例，巨幼细胞性贫血14例，贫血患病率92.1%，缺铁性贫血患病率36.8%，巨幼细胞性贫血患病率36.8%；BII式胃切除术贫血28例，缺铁性贫血16例，巨幼细胞性贫血10例，贫血患病率70%，缺铁性贫血患病率40%，巨幼细胞性贫血患病率25%，没有统计学差异。具体见表1。

3 讨论

壁细胞、主细胞是构成胃腺的主要细胞。其中壁细胞的功能是分泌盐酸、内因子和血型物质。维生素B12和铁的吸收需要依靠胃壁细胞分泌的内因子与胃酸。维生素B12缺乏将导致巨幼细胞性贫血。维生素B12吸收和转用涉及一系列复杂步骤，包括：维生素B12与食物的解离，在胃内与R-蛋白形成结合物，结合物在小肠上段经胰酶消化并将维生素B12转至内因子，形成内因子-维生素B12复合物，复合物与回肠细胞受体结合，通过胞饮作用进入细胞并与转钴蛋白II结合，转钴蛋白II将维生素B12送至组织。可见内因子在维生素B12吸收过程中具有重要作用。内因子缺乏可引起维生素B12缺乏，胃大部切除者可能发生维生素B12缺乏，引起巨幼细胞性贫血。胃酸在铁的吸收中起到重要的作用。铁由肠道细胞吸收进入血液的过程尚未完全阐明，铁主要在十二指肠和空场上段吸收。人类至少有两条不同的铁吸收途径，即血红素铁吸收途径和二价铁吸收途径。血红素在转化为氯化高铁血红素后，以完整的分子吸收进入细胞。无机铁需转化为亚铁形式才能被肠道细胞吸收。饮食铁吸收或铁的生物利用度受诸多因素影响，铁吸收部位的低PH环境，有利于血红素与其载体蛋白的解离，也有利于非血红素的Fe3+还原为Fe2+，故对两者的吸收都有促进作用。铁吸收障碍见于胃酸缺乏、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎及其它胃肠道疾病。

本研究发现胃大部切除术后绝大部分患者可发生贫血，由于本研究患者均为住院患者，病情较重，实际发病率可能达不到本研究数据，但是不可否认BI与BII式胃大部切除术均可引起不同程度的贫血，临床应予以重视，但与贫血类型无关。本研究胃大部切除术后并发出血6例，需要警惕胃大部切除术后并发上消化道出血，加重贫血，有研究认为胃萎缩及HP感染是胃切除术后贫血的重要原因[4] ，需要重视胃大部切除术后根除HP治疗。由于本研究的样本量小，需进一步大样本研究。国外的研究指出虽然胃癌术后病例随访工作做得很充分，但是术后贫血并没有得到重视及予以恰当的治疗[5] ，与本研究相符，应引起临床重视。胃切除术后贫血目前也没有标准的治疗措施，有文献指出如果3个月内不能自行恢复，需要采取适当的措施予以纠正，但是如何使用铁剂治疗贫血，需要进一步评估[6] 。

参考文献

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.2011，61（2）：69-90.

[2]Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008.Int J Cancer. 2010，127（12）：2893-917.

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[5]Lim CH，Kim SW，Kim WC，et al.Anemia after gastrectomy for early gastric cancer： long-term follow-up observational study.World J Gastroenterol.2012 ，18（42）：6114-9.

胆囊大部切除术 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月~2013年5月我院收治的慢性胆囊炎患者60例, 随机分为对照组与观察组各30例。对照组中, 男21例, 女9例, 年龄32~78 (57.27±8.98) 岁;其中, 胆囊结石慢性胆囊炎23例, 伴有胆总管结石4例, 胆囊萎缩3例;患者合并急性胆囊坏疽4例, 胆囊三角解剖困难6例。观察组中, 男22例, 女8例, 年龄31~77 (57.63±8.25) 岁;胆囊结石慢性胆囊炎24例, 伴有胆总管结石5例, 胆囊萎缩1例;患者合并有急性胆囊坏疽5例, 胆囊三角解剖困难7例。两组患者的性别、年龄、疾病类型、合并症等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者采用胆囊切除手术治疗。在患者右上腹腹直肌做切口, 探查胆管和胆囊周围器官, 术中观察患者的胆囊三角及肝十二指肠韧带是否有组织水肿。充分暴露手术视野, 分离胆囊底部和周围组织, 使用止血钳从胆囊底部刺入胆囊, 扩大小孔, 吸引器抽吸胆囊内容物, 将结石取净。从胆囊底部小孔剪开, 直至胆囊颈部, 经过胆囊腔探查, 明确胆囊、胆总管、肝总管的解剖关系。将胆囊前壁、后壁做大部分切除, 也可采用荷包缝合将切除部位去掉。残留部位使用电灼方法进行处理。使用生理盐水进行彻底清洗后, 放置引流管;对照组患者采用常规胆囊全切手术治疗。

1.3 观察指标

对比观察两组患者的手术时间、术中出血量, 术后并发症的发生率及治疗效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各观察指标比较

观察组患者的手术时间短, 术中出血量较少, 术后胃肠功能恢复快, 与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者均痊愈, 观察组患者并发症发生3例, 包括创口感染2例, 胆漏1例;对照组患者发生并发症4例, 包括创口感染2例, 胆总管损伤1例, 胆漏1例。两组患者治疗效果与并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

慢性胆囊炎在临床工作中较为常见, 是胆囊发生的慢性炎症病变, 多为慢性结石性胆囊炎, 占90%左右, 可能由于急性胆囊炎反复发生且迁延引起[2]。慢性胆囊炎患者临床表现多无明显特异性, 多见于右上腹疼痛, 进食后嗳气, 部分患者恶心呕吐等。部分老年患者可无明显临床症状[3]。慢性胆囊炎的临床治疗包括药物治疗和外科治疗。其中外科手术治疗是慢性胆囊炎的最主要治疗方法。本文比较分析慢性胆囊炎患者采用开放性大部分切除手术与开放性胆囊切除手术的效果及安全性。结果显示, 两种手术方法效果均较好, 而胆囊大部分切除手术患者的创伤更小, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。该术式对其胆管系统损伤小, 可有效避免术中的大量出血[4], 手术时间短、出血少, 可取得较好的治疗效果。

在开放性胆囊大部分切除手术中, 需注意:术前尤其重视影像学检查, 以评估患者的危险程度, 严格掌握手术适应症, 如术中发现胆囊肿瘤, 早期进行病理检查[5]。综上所述, 慢性胆囊炎患者采用开放性胆囊大部分切除手术治疗具有较好的效果, 且创伤小, 值得应用。

参考文献

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[4]史枢龙.腹腔镜胆囊切除术与传统开放手术的临床治疗观察[J].中国民康医学, 2008, 20 (18) :2083.

胆囊大部切除术 第4篇

【关键词】胃大部切除术后；矽肺；护理

【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0254-01

矽肺是一种慢性职业病，病情迁延不愈，而且缺乏特效治疗方法[1]，因此矽肺病人往往存在一些心理问题。我院职业病科2012年4月3日收治一例胃大部切除术后合并矽肺患者，入院后不配合治疗护理，与人共处时就情绪激动，发泄对社会不满，独处时则悲观消极，唉声叹气，通过我们护理人员精心护理，心理疏导，于2012年4月21日满意康复出院,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，72岁，因反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，胸闷五年，再发二天入院。患者从事搅拌工，接触粉尘二十余年，2008年于无锡市疾控中心诊断为：矽肺贰期。三十余年前因胃溃疡于上海市华山医院行胃大部切除术。有椎基底动脉供血不足、慢支、肺心病病史，患者一直口服复方丹参滴丸改善胸闷症状，间断口服吗丁啉促进胃蠕动，法莫替丁保护胃粘膜治疗，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无高血压、糖尿病病史，无外伤史，无药物、食物过敏史。

1.2 心理社会资料 患者无锡人，小学文化，在家务农，后因征地后进入江苏无锡市太湖耐火材料股份有限公司工作，从事接触粉尘工作二十余年。三十余年前曾于上海市华山医院行胃大部切除术，术后体重84斤。后于2008年于无锡市疾控中心诊断为矽肺贰期后心理失衡，与人共处时就情绪激动，发泄对社会不满，独处时悲观消极，唉声叹气，精神、食纳欠佳，现体重64斤。家庭经济条件较差，1子已内退无业。企业半年前补发工资，患者因病早退比同工龄工友少一级工资。此后患者常上访写信向有关部门反映情况并寻求经济补助未果，身体状况每况愈下。

2 护理

2.1矽肺患者的不良心理反应

2.1.1悲观消极心理 矽肺是一种慢性疾病，病程长，目前缺乏特效治疗方法，常并发气胸、肺气肿、肺心病等，久治不愈，使得病人对治疗逐渐失去信心，产生悲观失望心理，对疾病的康复也失去信心[2]。此患者为胃大部切除术后病人，营养不良，生命质量低下，悲观消极心理更重[3]。

2.1.2孤独无助心理 患者病情迁延不愈并需要长期住院治疗，家人因工作家庭等原因，对他的照顾较少，使其产生孤独遗弃感，从而怀疑自己的生存价值，表现为性格孤僻，沉默寡言。

2.1.3求助心理 患者胃大部切除术后需长期口服胃动力药及胃黏膜保护药，以及需加强营养，而矽肺疾病也需长期治疗用药，经济筹码加大，心理失落感加大，导致求助心理上升，希望得到社会、家属、朋友，医务人员的爱护，同情与怜悯。

2.1.4自我优越感心理 矽肺是一种职业病，患者认为自己曾工作在生产一线，年轻时为国家的发展建设做出过贡献，有较强的自我优越感，社会及医院就该无条件为他服务，为他创造优越的住院环境及医疗条件，希望满足其更多的要求。

2.2 护理对策

2.2.1 准确评估病人的情况，实施个性化护理。病人入院后，我们责任护士就全面收集病人有关资料，包括职业史，文化，症状，家庭条件，社会支持系统等，从而制定系统有效的护理计划，实施个性化护理。对病人的各种悲觀失望心理，护士也向病人说明矽肺的病情复杂性和病情迁延性，使病人消除疑虑，树立信心积极配合治疗避免并发症。

2.2.2建立良好的护患关系，提供心理支持。加强护患沟通，护患沟通是心理护理成败的关键，病人入院后，我们安排24小时陪护，态度和蔼，举止端庄，面带笑容，语言亲切，耐心倾听其生活经历、病痛折磨、种种不满，对患者所关心的问题，进行认真解答，提供所需信息，给病人留下了良好的第一印象及信任满足感，满足了患者的心理需求，改善了不良情绪，鼓舞了患者以积极态度和行为面对人生，从而打开了病人的心理纠结问题，对疾病的诊断和治疗产生极大帮助［4］。

2.2.3 做好家属思想工作，取得家属的配合。向家属介绍患者病情及治疗情况，说明情绪波动与疾病的利害关系，让亲朋好友多理解病人，多探视病人，多开导病人，不要流露出厌烦、恐惧情绪。并告诉家属在探视、陪护时，谈话话题不要常集中在病情上，要以良好的情绪和积极的态度鼓励和支持病人，在物质上给予关心和关怀，以儿孙自有儿孙福的言语支持让病人安心养病，从而改善患者孤独无助的情绪。

2.2.4努力创造优越的住院环境，满足患者的合理要求。征求其要求住单人间还是双人间，病房设施齐全，环境整洁、安静、安全、舒适，空气清新，合理采光，温湿度适宜。在生活上给予无微不至的照顾，免费提供一日三餐，提供各种警示标志，防止意外事故发生。安排生活护理阿姨，免费帮助患者解决生活上的一些实际问题等等，从细微之处体现真情，解决病人的后顾之忧。

2.2.5向上级有关部门汇报并寻求社会援助。一是向上级有关部门汇报后给予一定经济补偿，及特批药的报销。二是将此事写成报道，在社会上求得爱心关怀及经济援助，发动全科职工爱心捐款，共收得现金5420元，虽然钱很少，但大家的一片爱心及对他的关怀重视让其感动不已，让其觉得社会没有遗弃他，世间还有爱。

2.2.6健康教育 一是教会患者矽肺疾病的康复锻炼，如进行呼吸功能训练，做呼吸体操，有氧训练，缓解患者呼吸困难，改善肺功能，提高生存质量，以积极的态度密切配合治疗及护理。二是做好胃大部切除术后的饮食护理宣教，调整其饮食习惯，做到饮食有节制有规律，定时定量，少量多餐，细嚼慢咽，多吃新鲜蔬菜、水果和多饮乳品，少进咸菜和腌制食品，忌食过硬过辣、过热、过分粗糙和刺激性强的食物，选择富有营养，易消化的细软食物为主，减轻胃肠负担。三是坚持参加力所能及的体育的锻炼，忌烟酒，不暴饮暴食，生活有规律，不熬夜，不过分劳累［5］，从而增强体质，提高抗病能力。

这次个案护理，我们针对患者的心理问题，根据具体问题应用恰当的护理措施，有效地缓解了患者心理压力，满足了患者的心理需求，稳定了患者的不满情绪，提高了患者的生命质量，使患者心理处于最佳状态，从而促进了对疾病的治疗及转归。

参考文献：

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[5] 周慧娇，赵淑珍.老年矽肺病人的心理分析及护理措施［J］.中华医学研究杂志，2005，5(7):707－707.

作者简介：

姚明莺：女，本科，主管护师，护士长，

腹腔镜胆囊大部切除术原因分析 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2012年12月收治的68例急性胆囊疾病患者, 女56例, 男12例。最大年龄为74岁, 最小20岁, 平均 (48.8±2.1) 岁。其中患者均有不同程度的右上腹疼痛并向右肩背放射、寒颤、发热、无黄疸等表现。根据病史、查体以及B超、CT等辅助检查, 术前诊断为急性化脓性胆管炎并胆结石16例, 慢性结石性胆囊炎急性发作52例。囊壁均增厚为4~8 mm, 均行LC术[3]。

1.2 手术方法

全麻气管内插管, 取仰卧位建立CO2气腹[腹内压为12 mm Hg左右 (1mm Hg=0.133k Pa) ], 头高脚低左倾15°~20°, 采用4孔法置入腹腔镜及手术器械。应先用穿刺针减压, 再用吸引器头沿胆囊壁边吸边推、顿性分离至胆囊颈部, 解剖出胆囊颈与胆囊管交界变细的部位后, 再向近端分离出适当长度胆囊管。胆囊床电凝止血, 0.9%氯化钠注射液冲洗创面, 检查有无出血、胆瘘及胆管损伤或放入一块小纱布于缝合处观察纱布是否有黄染, 常规放置引流管于小网膜孔处引流, 从右腋前线肋缘下戳孔处引出并缝合固定, 放气腹, 关闭切口, 术毕。

2 结果

本组68例行LC胆囊大部切除术, 仅发生2例胆囊床大出血, 术中大出血时术者应冷静, 切忌不能盲目采用电凝、钳夹止血, 对出血点用纱布块压住或者无创分离钳夹住。手术时间60~160 min, 平均 (68±3) min, 术中出血量约100~200 ml。术后根据情况观察引流管一般于48~96 h拔除, 术后患者通气则进流食并下床活动, 住院时间与其他LC患者无异, 平均住院 (4.6±1.1) d, 无其他手术并发症发生。

3 讨论

3.1 手术禁忌证逐渐放开

随着腹腔镜器械的改进腹腔镜医师经验的积累和手术水平的提高, 在面对复杂的胆囊手术, 禁忌证逐渐解除, LC已逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术[4]。对于病情严重的胆囊炎胆结石、粘连萎缩、坏疽、急性炎症化脓的患者, 如果对其行胆囊切除术, 则必然会出现胆管损伤等并发症。尤其是急性坏疽性胆囊炎患者的胆囊壁常坏死, Calot三角粘连、水肿现象较为严重, 甚至还有可能会出现胆囊与胆囊周围组织无法分开, 粘连在一起的现象, 再加上该区域很容易出现血管变异、胆管变异, 使得手术的难度进一步加重, 很难防止出现并发症[5]。在这种情况下可行腹腔镜胆囊大部切除术, 能够去除大部分病灶, 在很大程度上免除二次手术的痛苦。术中应充分发挥术者的技术经验和30°腹腔镜镜头的视角优势, 对每1次手术都应仔细辨认, 不能存在侥幸心理[6]。

3.2 LC手术的欠缺点

(1) 不能完全清除掉病灶, 经电烧灼处理后, 残留的胆囊黏膜会由于受到热传导的作用而导致肝细胞损伤, 本组术后48 h有18例经全自动生化分析仪检测血清丙氨酸转移酶 (ALT) 增高; (2) 应该要尽量避免出现胆囊恶性病变可能; (3) 胆囊在手术过程中处于开放状态, 使得腹腔很容易出现感染、污染; (4) 虽经电烧灼处理, 但未完全破坏了残留的胆囊黏膜, 在手术后仍然会存在胆漏的可能, 估计与肝面迷走胆管再通、毛细胆管损坏有关; (5) 胆囊大部切除术很容易会造成胆囊管残留较长或者胆囊壶腹部内有遗留物的情况。

3.3 中转开腹的必要性

若胆囊周围严重粘连难以剥离、胆囊三角呈“胼胝样”粘连, 疑有Mirizzi综合征、术中出血无法镜下止血或怀疑有胆管损伤等情况或条件有限, 则不要坚持, 应及时中转开腹手术。术前谈话要向患者及家属交待清楚有中转开腹手术的可能性。积极果断中转手术是减少LC并发症, 降低医源性胆管损伤十分重要, 因而更为安全[7,8]。

本组结果表明, 除非术前已明确存在膈疝、Mirizzi综合征、胆肠瘘、胆囊癌等LC手术禁忌证, 只要患者全身状况允许, 任何情况下的急性胆囊炎都可尝试LC术。

总之, 行腹腔镜胆囊大部切除术在特殊情况下是较佳的方法, 具有疗效肯定、创伤性小、并发症少、安全可行等优点, 实现了治疗程序化、规范化和微创化。

参考文献

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胆囊大部切除术 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月~2014年7月收治的120例复杂性胆囊结石患者按随机数字表法分成研究组和对照组各60例。研究组中男32例, 女28例;年龄32~70 (43.81±10.32) 岁;发病时间2~6 (3.14±0.87) d;合并高血压3例, 糖尿病2例, 慢性支气管炎6例。对照组中男34例, 女26例;年龄35~69 (42.97±10.75) 岁;发病时间2~8 (3.14±0.92) d;合并高血压2例, 糖尿病4例, 慢性支气管炎5例。所有患者均完善相关检查, 均伴有不同程度的右上腹腹肌紧张、剑突下疼痛、发热、呕吐等症状, 排除胆总管结石、肿瘤等占位性病变及术中探及可行常规胆囊切除患者。两组在年龄、性别等方面差别不明显 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 复杂性胆囊结石的诊断标准[3]

(1) 胆囊纤维化严重或Calot三角粘连、瘢痕化, 脂肪堆积, 分离难度大。 (2) 胆囊前三角区及后三角区的腹部之间界限不清, 剥离难度大。 (3) 胆囊严重炎性水肿或萎缩。符合三项中至少一项即可诊断。

1.3 方法

研究组行腹腔镜胆囊大部切除术:患者行气管插管全麻, 体位为投稿脚低位。建立人工CO2气腹, 采用四孔操作法。穿刺成功后对胆囊进行固定, 先将胆囊周围的粘连进行游离, 若胆囊充盈过度则先穿刺减压, 使胆囊及Calot三角较好的显露, 通过电凝钩将胆囊前壁从其底部切开, 将胆汁完全吸出后, 沿胆囊纵轴剖开胆囊, 小心、完整的将其内的结石完全取出, 并装入标本袋以防止落入腹腔;在胆囊与肝床交界处的位置切开胆囊壁, 小心对切缘进行止血后反复对胆囊内部进行冲洗, 检查胆囊管或胆囊颈, 若胆囊管或胆囊颈部有结石嵌顿者, 在胆囊大部切除后于嵌顿的位置将胆囊管或胆囊颈切开, 并将结石取出, 确定无结石残留后辨清胆囊管开口后, 对其开口处粘膜进行电凝烧灼, 并通过套扎法、缝扎法或封闭法进行处理。彻底止血后于文氏孔留置一根引流管, 从右侧腹腋前戳孔引起。对照组为开腹胆囊大部切除术:患者麻醉方式及体位同研究组。麻醉生效后于右上腹直肌作直切口, 使胆囊充分暴露并分离, 于胆囊两侧于肝面交界浆膜下距离肝脏边缘1~1.5cm处将胆囊浆膜切开, 沿疏松间隙进行分离。操作结束后常规放置引流管。两组术后都常规给予抗生素以预防感染。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、切口疼痛、住院时间及并发症发生率。切口疼痛采用视觉模拟评分法 (VAS) [4]于术后24h进行判定, 最高分10分, 最低分0分, 得分越高代表疼痛越严重。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理。计量资料用±s表示, 差异性比较采用t检验, 计数资料以%表示, 比较采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量等指标比较

以研究组手术时间较长、术中出血量较少、肛门排气时间及住院时间较短、切口疼痛得分较低。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

以研究组并发症总发生率较低。见表2。

3 讨论

胆囊大部切除术是指将胆囊底、胆囊体及胆囊颈部前壁切除, 而保留紧邻肝脏面的胆囊窝内部分后壁, 并将其余粘膜损毁, 同时结扎胆囊管的一种术式[5]。而复杂胆囊结石患者有Calot三角明显充血、水肿或纤维化等改变, 导致解剖的改变, 若强行进行分离极易导致出血给术者视野形成影响, 同时还增加医源性胆道损伤等并发症的发生率。故对复杂胆囊结石患者而言, 胆囊大部切除术术中将病变的胆囊切除, 而不强行处理胆囊三角, 降低了损伤的发生率, 进而减少并发症, 是可选择的术式。本组资料中的两组患者均行胆囊大部切除术, 其中一组60例为经腹腔镜手术, 另一组60例为开腹手术, 结果显示, 行腹腔镜胆囊大部切除术的一组手术所需时间较长, 而术中出血量则明显较少, 术后肛门排气时间及住院时间都较短, 且疼痛得分和并发症发生率都较低。开腹胆囊大部切除术是临床对复杂胆囊结石患者进行治疗的常用方式, 虽获取的临床疗效尚可, 但给患者带去的损伤较大, 患者恢复慢, 同时并发症发生率也更高。腹腔镜下胆囊切除被誉为治疗各类胆囊疾病的“金标准”[6,7]。经腹腔镜能达到微创手术的效果, 术中止血容易, 从而为术者提供了清晰操作术野, 虽操作过程相对较为复杂, 操作时间相对较长, 但可明显的减少术中出血量和增加对不予操作区域的保护以降低并发症发生, 同时因其体表切口较小, 不但能有效的减轻患者的术后痛苦, 还可降低切口感染的发生, 且由于出血量和并发症的减少, 患者术后恢复也更快, 在院治疗时间也更短, 故治疗更有优势。

综合本次分析, 经腹腔镜胆囊大部切除术具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少的优势, 胆囊大部切除术是治疗复杂胆囊结石的有效方式之一。

参考文献

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胆囊大部切除术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年1月至2012年3月我院收治的46例行腹腔镜胆囊大部分切除术的复杂胆囊患者的临床资料,做为观察组。男性26例,女性14例,年龄38～61岁,平均(44.32±4.28)岁。术前均行B超或CT确诊为急或慢性胆囊炎伴或不伴胆囊结石。所有患者于术前或术中均证实为复杂性胆囊,其中胆囊三角冰冻粘连11例,胆囊化脓5例、坏疽3例,胆囊三角解剖结构不清变异5例,胆囊管闭锁8例,Mirizzi综合征3例,胆囊萎缩6例,上腹部有手术史的5例。伴肝功能受损者24例,合并糖尿病、高血压、心肌缺血或心律失常等18例。选择同期行开腹手术的复杂胆囊患者38例,做为对照组。两组患者在性别、年龄、病情严重程度、复杂胆囊类型、合并疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

术前常规行解痉抗炎、对症支持治疗,纠正水电解质和酸碱平衡失调,控制各类合并疾病。患者全麻后CO2气腹四孔操作。腹腔探查,先游离胆囊周围粘连,胆囊张力高者先行胆囊穿刺减压,显露胆囊三角,探查发现胆囊三角纤维化,粘连广泛,Winslow孔闭锁,解剖异常、分离困难,出血较多等不良改变,行胆囊大部分切除术。自胆囊壶腹部切开胆囊,吸净胆汁、胆泥,取出结石;逆行游离胆囊管,如有困难即可停止,外力轻压胆总管,常见胆汁流出,或伴胆泥、小结石。可以放开胆囊管,见到清亮胆汁自然流出后套扎胆囊管;如果胆囊壶腹或胆囊床残留较多,可以使用电铲、超声刀烧灼灭活其内膜,残留处的开口尽可能大;如胆囊管组织较脆易被结扎线切割破碎,则可以不结扎处理胆囊管,则放置充分引流,必要时盆腔也要放置引流管[3]。

分析两组患者的临床资料,分别比较两组患者的手术时间、下床活动时间、引流管留置时间、住院时间以及并发症的发生情况。

1.3 统计学处理

采用spsss13.0统计软件进行数据分析。组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及手术情况的比较

观察组患者手术时间、下床活动时间及住院时间明显低于对照组,差别有统计学意义(P<0.05)。引流管留置时间与对照组无统计学差异(P>0.05)。结果见表1。

2.2 两组患者并发症的发生情况的比较

注:*与对照组差异无统计学意义(P>0.05)

观察组患者感染的发生率明显低于对照组(P<0.05)。胆漏、胆囊积液、肝外胆管损伤的发生率与对照组无统计学差异(P>0.05)。结果见表2。

注:*与对照组相比P<0.05

3 讨论

近年来随着医疗设备及操作技术水平的不断进步,使得腹腔镜胆囊切除术适应证不断扩大,原来发病时间长,或有发热,局限性腹膜炎患者属于腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌证,但现有学者认为,只要技术娴熟都可试行腹腔镜胆囊切除术,必要时可转开腹手术[3]。手术方法为:采用气管插管全麻或硬膜外麻醉,建立气腹,使用三孔或四孔法。探查胆囊及其周围粘连情况,后分离粘连,显露Caiot三角、肝外胆管及胆囊管。依据病情进行具体操作。最后用无菌生理盐水冲洗术野,常规放置腹腔引流管,手术结束。操作过程中应注意以下几点:(1)对有上腹部手术史患者,当胆囊壁与十二指肠壁大部分粘连时,分离要掌握“宁伤胆(胆囊壁)不伤肠”的原则[4]。(2)抓持胆囊时,如遇到胆囊壁变厚、变硬,应剖开胆囊,以防其发生癌变;如感觉胆囊内压力增高,可电灼胆囊底部或用穿刺针吸出胆汁以减压。(3)当发现胆总管增粗时,警惕胆总管结石。同时,处理好胆囊动脉,为防止其出血,应本着“宁伤胆不伤管”的原则[5]。(4)复杂性胆囊手术应放宽防止引流的指征[6]。(5)切除大部分胆囊壁后,对残留胆囊壁遵循“一切操作紧贴胆囊壁”的原则电凝烧灼黏膜层,防止出血[7]。

本实验通过对46例复杂胆囊患者行腹腔镜胆囊大部分切除术与38例开放性手术患者作对比,结果经腹腔镜胆囊大部分切除术的复杂胆囊手术患者的手术时间、下床活动时间、住院时间及感染的发生率明显少于开腹手术者,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);引流管留置时间、胆漏、胆囊积液、肝外胆管损伤的发生率与对照组相比无统计学差异(P>0.05)。腹腔镜手术具有创伤小,手术风险低等优点,对于复杂胆囊患者行腹腔镜胆囊大部分切除术安全可靠,值得临床大力推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的效果及安全性。方法 回顾性分析我院2006年1月至2012年3月收治的46例行腹腔镜胆囊大部分切除术的复杂胆囊患者的临床资料,并与同期开腹进行胆囊大部分切除术的38例复杂胆囊患者的临床资料进行对比,分析手术效果和并发症发生情况。结果 经过腹腔镜胆囊大部分切除术的复杂胆囊手术患者的手术时间、下床活动时间、住院时间及感染的发生率明显少于开腹手术者,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);引流管留置时间、胆漏、胆囊积液、肝外胆管损伤的发生率与对照组相比无统计学差异(P>0.05)。结论 腹腔镜胆囊大部分切除术可简化传统复杂的手术步骤,手术风险低,对人体损伤小,值得临床推广普及。

关键词：腹腔镜胆囊大部分切除术,复杂胆囊,手术

参考文献

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胆囊大部切除术 第8篇

1资料与方法

1.1一般资料:选取2014年1月至2014年10月经我院确诊的复杂胆囊疾病(急性胆囊炎等)的患者72例,其中男30例,女42例,年龄29~71岁,平均年龄为(50.2±4.5)岁;选取的72例患者中有43例急性胆囊炎,10例急性坏疽性胆囊患者,10例化脓性胆囊炎患者,3例Mirizzi综合征患者,萎缩性胆囊炎3例,3例患者发生胆囊三角冰冻样改变。所有患者均无其他严重疾病,而且本次研究经过患者以及伦理委员会同意进行。将这72例患者随机均分为两组,对照组和观察组,两组患者的年龄、病程以及病情等一般资料并无明显差异(P>0.05),具有可比性。1.2方法:对照组患者采用传统开腹手术进行治疗。观察组患者则采用腹腔镜胆囊大部分切除术进行,首先对患者进行全麻处理,具体方法为:首先将气腹压力设置为10~13 mm Hg,建立气腹,使胆囊三角显露,进而对胆囊管进行常规解剖。遇到复杂情况时立即转换采取胆囊大部分切除术。对患者进行三孔法腹腔镜胆囊大部分切除术,设置的三孔的位置分别是:第一戳孔:将10 mm穿刺套管放在脐下缘,这个孔用作腹腔镜观察孔;将剑突下方偏右侧10 mm定为第二戳孔,作为手术操作孔;将患者右锁骨中线肋缘下方和右腋前线肋缘下方两个戳孔之间肋缘下戳孔合并为第三戳孔。然后手术由手术者右手操作手术,左手拿胆囊牵引钳使术野显露出来。然后由助手把持腹腔镜进行观察。手术完成后对手术部位进行止血冲洗,常规放置引流管,采取相应措施预防手术部位感染。

1.3统计学处理:统计学采用SPSS 19.0统计软件,对计量资料采用t检验,当P<0.05时,两组之间差异具有统计学差异。

2结果

两组患者手术均顺利完成,但是在手术时间、术中出血量、术后离床活动时间以及平均住院时间方面,观察组的结果显著优于对照组结果,两组之间有统计学差异(P<0.05)。在安全性方面,观察组患者在手术之后并无发生肠粘连的现象,而对照组患者手术后则出现为4例肠粘连现象,不良反应发生率为11%。经过及时治疗后恢复正常。两组之间安全性结果同样具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

3讨论

腹腔镜切除术作为一项新型的手术技术,逐渐在医疗邻域发挥越来越重要的影响。经过临床实践发现,腹腔镜胆囊切除术具有许多传统的开腹术不具有的优点,如手术创伤小、不良反应发生率低、术后恢复时间短、所需住院时间较短以及预后显著等。但是针对于一些复杂的胆囊状态比如胆囊严重萎缩、胆囊三角无清晰解剖以及局部明显水肿粘连等复杂情况,存在较大的风险。腹腔镜下实施胆囊大部分切除术最显著的优点就是缩短平均手术操作时间及住院时间,而且使得患者机体在术后更易恢复,明显减少了后遗症及各种不适,这也是微创手术优势的最直接体现[4,5]。

通过本次研究,两组患者手术过程中并未出现严重不良反应,均顺利完成,但在手术时间、术中出血量、术后离床活动时间以及平均住院时间方面,观察组的结果显著优于对照组结果,两组之间有统计学差(P<0.05),术后两组患者的腹壁都没有留下明显的痕迹,最大程度上保持了患者腹壁的美观性。腹腔镜胆囊大部分切除术在胆囊手术中具有良好的应用价值,尤其是针对于复杂胆囊疾病疗效显著,而且安全性也大大提高,值得在临床上广泛应用。

参考文献

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胆囊大部切除术 第9篇

方法：对58例甲状腺大部切除术患者围术期护理进行分析。

结果：58例患者痊愈出院，无并发症发生。

结论：积极做好围术期护理，尤其是术前准备及术后护理对提高手术成功率十分重要。

关键词：甲状腺功能亢进症甲状腺大部切除术围术期护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0278-01

甲状腺功能亢进症，是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，而引起循环中甲状腺素过多而出现以全身亢进为主要特征的疾病总称，多见于中青年女性，手术是一种常见而有效方法。做好甲状腺大部切除术围术期的护理，对降低基础代谢率、选择最佳手术时机、预防和及时发现术后并发症均具有积极作用。我院外科收治58例甲状腺功能亢进患者行甲状腺大部切除术，同时加强了围术期护理，取得满意效果。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料。2009年1月～2011年12月，我院外科收治甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术患者58例，男22例，女36例，年龄24～58岁，均有不同程度的甲状腺肿大和明显的甲状腺功能亢进的临床表现；血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）均高于正常值。

1.2结果。本组患者均治愈，未发生并发症，无1例复发。

2护理

2.1术前护理。

2.1.1基础代谢率的测定。甲状腺功能亢进患者在基础代谢率增高情况下，手术危险大，基础代谢率值的高低是决定手术时机选择的一个重要指标，因此降低基础代谢率是术前准备的重要环节。根据医嘱按时给患者服用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶）与碘剂合用控制甲状腺功能亢进症状；服用普萘洛尔减慢心室率；使用强心苷制剂，纠正心力衰竭。客观准确地监测基础代谢率，严格按照基础代谢率的测定要求进行测定：清晨、清醒、静卧、未进行肌肉活动；前夜睡眠良好，测定时无精神紧张；测定前至少禁食12h；室温保持在20℃～25℃；体温正常[1]。当基础代谢率在20%以下，T3、T4在正常范围，甲状腺功能亢进症状得到基本控制（病情稳定、睡眠好转、体重增加），脉搏稳定在每分钟90次以下，腺体缩小变硬，血管杂音减少方可手术。

2.1.2督促患者正确服用碘剂。甲状腺功能亢进患者术前常规服用碘剂，告知患者服用碘剂的重要性，碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬。常用的碘剂是卢戈氏液，每天3次，第1天每次3滴，第2天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。由于碘剂苦涩难咽使患者感到不适，可将碘剂滴在面包、饼干等食物上一同咽下，同时，为保证碘剂剂量的准确性，我科统一使用上海玻璃注射器厂生产的不锈钢12号针头滴取碘剂。

2.1.3加强营养支持，满足机体的代谢需要。患者因代谢旺盛，常感饥饿，为满足机体代谢亢进的需要，每天需供给患者5餐或6餐，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少吃辛辣食物，如辣椒、葱、姜、蒜等。

2.1.4一般准备。完善术前常规检查，术前进行头后仰体位的训练，以防术中气管受压出现意外。术前1d洗澡，修剪指甲，清洁术区皮肤，备皮，交叉配血。手术当日早晨留置尿管，并将气管切开包、手套、吸痰器、氧气等急救物品放于床旁处于备用状态。

2.2术后护理。

2.2.1密切观察生命体征变化，及时发现各种并发症。患者返回病房后及时向医师了解手术情况，给予吸氧，持续心电监护，15～30min观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况1次，并客观准确地记录，直至生命体征平稳。同时严密观察有无高热（体温>39℃），脉快（脉搏>120/min），烦躁、谵妄、大汗等甲状腺危象的症状，观察有无声嘶（喉返神经损伤）、吞咽呛咳（喉上神经损伤）、手足抽搐（手术误伤甲状旁腺）等并发症的发生[2]。呼吸困难和窒息是最危险的并发症，多发生于术后48h内，如患者出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗出鲜血时，立即协助医师进行床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，迅速清除血肿，必要时行气管切开术。

2.2.2颈部引流管的护理。患者手术野常放置引流管，便于观察切口内出血情况，及时引流切口内的积血，预防术后气管受压，一般引流持续到术后48h，保持颈部引流管的通畅，防止折叠、受压、扭曲，随时将引流瓶处于负压状态，以便保持有效地吸引。准确记录24h引流量，密切观察引流液的量、颜色、性状及单位时间内引流量，若每小时超过80ml，连续3h，应警惕伤口出血，立即通知医师。保持切口敷料干燥清洁，一般2d或3d更换敷料1次，若渗血较多，应及时更换。

2.2.3体位与饮食护理。甲状腺功能亢进手术患者大多采用气管插管全身麻醉，术后平卧2h，2h后采取半臥位，以利呼吸和引流切口内积血。患者清醒，即可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，如牛奶、鸡汤等食物，过热的食物可使手术部位血管扩张，加重切口渗血，以后逐渐过渡到半流质及高热量、高蛋白食物，以利切口愈合。

3小结

甲状腺大部切除术能使90%～95%的患者获得痊愈，制订有效的护理措施对甲状腺大部切除术术后患者的康复和预防并发症起着重要作用。因此，我科对甲状腺功能亢进患者术前降低基础代谢率，包括从心理、休息、饮食、药物等多方面的制订有效措施，使患者以最佳状态进行手术，术后给予精心护理，防止并发症的产生，使他们顺利渡过围术期。

参考文献

[1]姚泰，吴博威.生理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：5

胆囊大部切除术 第10篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

65例胆囊结石病例中, 男25例, 女39例, 年龄特32～73岁, 平均56.4岁, 其中急性发作24例, 呈慢性胆囊炎41例。

1.2 方法

腹腔镜四孔法进腹控查, 如遇见胆囊呈重型、炎性水肿明显或者胆囊呈慢性萎缩状、与周边组织粘连致密, Calot三角区解剖不清, 在判断常规LC困难时, 可先用电钩在胆囊底部切一小口, 吸尽胆囊内胆汁, 然后纵形扩大切口, 取出胆囊内结石, 放入收集袋中。从胆囊内壁观察并判断胆囊颈管的粗细、长短、走向及胆囊与肝脏及部分哈氏袋胆囊颈部的胆囊前壁和侧壁, 放入收集袋中, 保留近肝面及近右肝管和肝总管的胆囊后壁。傍靠胆囊颈管内壁, 从Calot三角区寻找“薄弱点”, 钝性分离出胆囊颈管, 予以缝扎、套扎或上两道钛夹。如果分离有困难时, 可继续向下切开胆囊颈的前壁, 显露出胆囊管, 用可吸收线缝扎;或者将胆囊颈部内侧粘膜层环形钝性分离至胆囊管开口, 判断胆囊管畅通无残留结石后, 用1号丝线8字缝合关闭黏膜层, 再用可吸收线缝扎胆囊颈管部的浆肌层;也可对胆囊管施行叠瓦状上钛夹后加可吸收线缝扎, 具体处理方法要根据实际情况来决定。用电灼处理残留的胆囊黏膜。所有病例均于小网膜孔处放置引流管。

2 结果

所有病例均手术成功。手术时间为35～130min, 平均 (64±12.5) min;腹腔引流量50～460mL, 平均 (220±50.5) mL, 分别于术后第2～5天拔管;术后胆漏2例, 均经保守治疗治愈, 分别于5、10d拔管;住院天数3～12d, 平均 (4.1±1.5) d;出院1个月后均来院复诊, 无异常发现。

3 讨论

3.1 LSC的可行性

LC因其创伤小痛苦少而被广大外科医师和需要进行手术治疗的胆囊结石患者逐渐接受。然而, 临床上LC术中常因胆囊粘连、解剖不清、术中出血、胆管损伤等原因而被迫中转进腹行MC或OC, 这一问题一直困扰着腹腔镜手术医师。LSC成为解决该问题的一种切实可行的途径。手术先切开胆囊, 通过胆囊内壁来观察判断胆囊包括胆囊管与周边组织的关系, 解剖显得清晰, 手术可以避免胆囊与胆囊床及Calot三角区的肝管过多分离而引起的胆囊床“迷走胆管”渗漏、搏动性出血和肝胆管损伤。残留的胆囊就像补丁一样绝妙地贴在胆囊及Calot三角区的右肝管、肝总管的上面, 成为天然的保护屏障。在处理胆囊管时可有的放矢, 可以通过胆囊内壁来判断胆囊的长短、粗细、走向及胆囊管内是否存有细小结石等。我们的研究表明, LSC作为的一种LC补充手段, 可避免或减少术中术后的出血和医源性肝胆管损伤等并发症的发生, 降低了中转进腹的发生率, 通过LSC既解除了病灶, 又节省了手术时间, 并且达到了微创的目的。

3.2 手术适应证

通过临床研究和临床实践, 我们可以将LSC的适应证归纳为: (1) 急性胆囊炎时, 胆囊炎呈重型或坏疽型, 结石嵌顿于胆囊颈管部, 胆囊管变短, 术中见胆囊张力高, 因囊壁厚且水肿明显或者容易破碎而致抓持困难; (2) 胆囊性萎缩, 囊壁偏硬且厚>0.5cm, 术中发现与周围组织粘连致密, 估计分离费时并易引起出血或其他副损伤; (3) 无论是急性或慢性胆囊炎症, Calot三角区水肿肥厚或胼胝样粘连, 解剖极为困难; (4) 胆囊凹陷于肝内, 胆囊壁解剖层次结构不清过多剥离或能导致渗血不止; (5) 特殊体质患者如高龄患者不宜手术时间过长。

3.3 并发症的预防

最多见的并发症是出血或肝胆管副损伤, 可发生在术中或术后。其发生率与患者胆囊的局部解剖有关, 更与手术损伤者的经验和技术熟练程度有关。首先要做好手术难度的预测。术前应充分了解病史、发病情况及全身状况, 重视患者的体格检查和B超等辅助检查, 对于病程长、发作频繁、发病急、疼痛剧烈并且经保守治疗不能缓解、B超提示胆囊壁厚>0.5cm的患者要予以高度重视。腹腔镜进入腹腔后, 应先探查整个腹腔的情况, 了解胆囊粘连与毗邻脏器的关系, 特别是胆囊颈部及Calot三角部位的情况;手术结束前予以反复冲洗, 观察创面有无出血和胆囊颈部有无胆汁渗漏, 常规于小网膜孔处放置腹腔引流管;应做好可能因LC手术困难而改作胆囊大部分切除或进腹中转的心理准备。

4 结论

常规术中出现困难时, 无论是中转剖腹施行MC或OC, 还是进行LSC, 都是手术治疗胆结石的延续, 一味强求常规的LC, 只会提高付损伤的发生率。LSC在复杂困难的LC术中是一种切实可行的有效途径, 避免了中转剖腹, 满足了广大患者手术微创的需求。当然, 熟练掌握腹腔镜下“牵、拔、拉、压、旋、挡等分离技术和缝合、打造的技巧才能确保的成功。

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊大部分切除术 (LSC) 的可行性及手术适应证。方法在腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中如遇到胆囊区粘连严重、Calot三角解剖不清的情况时, 行LSC。结果临床手术65例均成功, 手术平均时间 (64±12.5) min, 术后胆漏1例, 经保守治疗治愈。结论LSC在复杂困难的LC术中是一种切实可行的有效途径, 避免了中转剖腹, 满足了广大患者手术微创的需求。