肺源性心脏病, 绝大多数是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果, 因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施;对已发生肺心病的患者, 应针对缓解期和急性期分别加以处理。本病易反复发作, 使病情日益加重, 但肺心病病程中多数环节是可逆的, 如能及时积极控制感染, 改善心、肺功能, 对病情的转归具有积极的意义;鼓励患者进行呼吸锻炼, 耐寒锻炼, 提倡戒烟等, 防止或减少、减轻急性发作, 延缓病情的进一步发展;笔者结合46例的病历资料谈谈肺心病的治疗临床体会。
1临床资料
2008年6月至2010年12月间我科室收治了肺源性心脏病患者46例, 男26例, 女20例, 年龄65~87岁, 按我国心脏病协会的心功能标准分级:Ⅱ级20例, Ⅲ级20例, Ⅳ级6例。患者早期表现长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难;心肺功能处于代偿期, 患者没有特异性症状, 病人安静时可以没有症状, 每到寒冷季节病情加重, 咳嗽加剧, 痰量增多、变浓或呈黄色;指端、口唇及口唇四周呈青紫色;心率加快, 心律不齐;心电图检查发现右心室肥大的改变, 如电轴右偏, 额面平均电轴≥+90°, 重度顺钟向转位, Rv1+Sv5≥1.05m V及肺型P波, 在V1、V2、甚至延至V3, 可出现酷似阵旧性心肌梗死图形的QS波。
2治疗方法
用药前后查血常规、凝血功能、血生化, 并观察发绀、咳嗽、痰量、血压、心率、肺部啰音、肝脏大小、尿量等变化;常规给予氧疗, 改善通气、强心、利尿和控制感染等基础治疗;加用单硝酸异山梨酯20mg加入生理盐水100m L缓慢静脉滴注, 滴速控制在8~15d/min, 根据血压调整, 1次/d, 连用10~14 d;低分子肝素钙5000IU, q12h, 腹壁皮下注射, 疗程5~10d。
3结果
经过2个疗程的治疗显效率达到66%, 患者心功能改善2级及以上, 呼吸困难及肺部啰音消失或明显好转, 肝脏回缩2cm以上, 水肿消失;29%的患者治疗有效, 患者心功能改善1级, 呼吸困难减轻, 肺部啰音减少, 肝脏回缩1cm水肿减轻;5%的患者经治疗患者病情无好转、加重或死亡, 本组1例死亡。
4讨论
慢性肺原性心脏病是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大, 伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。本病在我国较为常见根据国内近年的统计, 肺心病平均患病率为0.41%~0.47%[1]。患病年龄多在40岁以上, 男女性别无显著差异, 寒冷地区、高原地区、潮湿地区和农村患病率高, 随着年龄增长而患病率增高。急性发作以冬、春季多见, 其常见原因是呼吸道感染。急性呼吸道感染常为急性发作的诱因, 常导致肺、心功能衰竭, 病死率较高。经国内近20年的研究, 对肺心病的发生和发展有了更加深刻的认识, 对诊断和治疗均有一些进展, 使肺心病的住院病死率明显下降。急性肺源性心脏病主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞, 肺循环大部受阻, 以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。由于本病主要见于巨大肺栓塞患者。急性肺源性心脏病来自静脉系统或右心的栓子脱落或其他异物进入肺循环, 造成肺动脉主于或其分支的广泛栓塞, 同时并发广泛肺细小动脉痉挛, 使肺循环受阻, 脉动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭。
肺心病患者机体高凝状态若进一步发展, 导致肺小动脉血栓形成, 肺循环阻力增加, 加重呼衰、心衰, 诱发弥漫性血管内凝血, 多脏器功能衰竭。故抗凝治疗至关重要, 以往应用肝素治疗, 因出血发生率高, 需要检测凝血酶原时间, 临床应用受到限制。低分子肝素钙是通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片段, 其大小相当于普通肝素的1/3平均分子量介于4000~6500U之间, 抗Xa作用强, 抗凝血酶作用弱, 小剂量不产生血小板减少, 其还可预防血小板释放5-羟色胺等递质, 其具有明显的抗凝血因子Xa活性和轻微的抗凝血酶活性, 明显降低血栓素诱导的血小板聚集和纤维蛋白原的水平, 减轻高凝状态, 防止肺动脉血栓形成, 改善微循环, 并减少红细胞粘附, 降低血液黏稠度, 解除支气管痉挛, 缓解气道阻力, 从而改善通气及低氧血症, 减轻或防止肺动脉高压, 改善心、肺功能, 克服了普通肝素的副作用, 生物利用度高, 半衰期长, 不需要检测凝血酶原时间。应用低分子肝素钙治疗期间, 只有2例患者出现皮下注射部位有瘀点、瘀斑, 停药后自行消退。故此药治疗肺心病安全、有效。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要代谢产物, 为新一代的长效硝酸酯类抗心绞痛药物, 可通过扩张外周血管, 特别是增加静脉血容量, 减少回心血量, 降低心脏前后负荷, 减少心肌耗氧量;同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应而发挥抗心肌缺血作用。该药不仅可以抗心肌缺血, 因其同时可扩张外周血管, 减少回心血量, 降低心脏前后负荷, 降低肺动脉高压, 从而可改善心、肺功能。
摘要：肺心病是在肺、胸廓及肺动脉的慢性病变的基础上, 由于长期缺氧及二氧化碳潴留, 最终肺血管阻力增加, 引起肺动脉压力增高, 心肌收缩力降低及心排血量下降, 最终发生心力衰竭;单硝酸异山梨酯与低分子肝素治疗肺心病心力衰竭, 配合基础治疗, 明显改善肺心病的血液微循环障碍, 降低肺动脉高压, 改善心、肺功能
关键词：肺心病,单硝酸异山梨酯,低分子肝素,心力衰竭
参考文献
[1] 李大明, 张玉, 黄丽芬, 等.低分子肝素在心血管疾病临床治疗中的潜力[J].中华现代内科杂志, 2008, 21 (8) :43～46.