第一篇：胃肠外科病例分析试题
胃肠外科典型病例分析试题
1.某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37.8℃，P 98次/分，R 20次/分，BPl05/70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm
9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO/L，N78%，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时;②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现;③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37.8℃，P101次每分，细胞中性分类78%;④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。
2. 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药(具体不详)，腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余(—)。实验室及辅助检查：血常规9WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 问题：
(1)此病人的诊断是什么?
(2) 诊断依据?
(3)鉴别诊断?
(4)请你提出治疗计划? 答案要点：
(1)急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。 (2)诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查体：全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%， (3)鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。 ③急性胰腺炎;多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。
( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。
3. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述
(1)初步诊断?
(2)首选检查方法?
(3)鉴别诊断及治疗原则?
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
4.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)未及包块，移动性浊音(-)，胃区振水音(+)肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余(-)。实验
9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。
问：(1).你认为此病人的诊断是什么?
(2).有何依据?
(3).需和哪些疾病鉴别?如何鉴别?
(4).提出治疗计划? ? 答案要点: (1)诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
(2)依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史;有季节性、规律性;呕吐宿食，不含胆汁;查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，胃区振水音(+);辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。 透视见膈下游离气体。
(3)十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。 ③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 ⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
(4)治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。
5.男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据：
诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进;腹胀，呕吐;停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面
(2)鉴别诊断：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
(3)进一步检查：
尿常规及沉渣镜;B 超;血酸碱度及电解质
(4)治疗原则：
禁食，胃肠减压，抗生素;输液，纠正脱水及酸中毒;手术治疗.
6.女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25. 查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-)，大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎(化脓性)
诊断依据：转移性右下腹痛;右下腹固定压痛、反跳痛;发热，白细胞增高
(2)鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢;尿路结石感染;急性盆腔炎
(3)进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态
(4)治疗原则;抗感染治疗;开腹探查、阑尾切除术。
7.女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+)， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. (1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据
诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加;暗红色血便，便潜血(+);右下腹肿块伴消瘦、乏力
(2)鉴别诊断：炎症性肠病;回盲部结核;阿米巴痢疾
(3)进一步检查：钡剂灌肠造影;结肠镜检;腹部B超
(4)治疗原则：病理证实后行根治性手术;辅助化疗
8.男性，57岁.左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
9 化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:
1、诊断及诊断依据：
(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血;②左胸肋骨骨折。
(2)诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折;②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断：
(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。 (2)其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 。 (3)血胸。
3、进一步检查：
(1)腹部B超，腹部平片。
(2)胸片。
(3)腹腔穿刺。
4、治疗原则：
(1)严密观察病情，防止休克，必要时输血。
(2)开腹探查：脾切除。
(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
9.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动(+)，胆总管直径1.0CM。
1) 最可能的诊断是什么?
2) 若行手术治疗，术式是什么?
3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些? 答案：
1) 最可能的诊断是什么? 胆囊结石，胆总管继发结石
2) 若行手术治疗，术式是什么?
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些? 有两种方法：
留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石; 可行EST切开取石。
10.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天. 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16.2×10/L，N 89%。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
(1)诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。 (2)鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。 (3)进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。 (4)治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：胆囊切除术。
③对症治疗。
11. 女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴有寒热黄疸、神志不清5天入院。查体：T：39.8℃，P：120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa(80/50mmHg)，皮肤巩膜黄染明显，浅表淋巴结不肿大，腹部稍胀，右上腹及剑突下有明显压痛，Murphys(+)，肠鸣音3-4次/分。
1、 诊断考虑什么?
2、 该做哪些进一步检查?
3、 治疗方案及原则。 答案要点：
1、 诊断：急性化脓性胆管炎(AOSC)
2、 基本检查：血、尿常规，血、尿淀粉酶，电解质，胆道胰腺B超，心电图。
3、 治疗方案：(1)积极抗休克抗感染治疗;(2)紧急手术去除病因。
原则：手术的目的是抢救生命，因此应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压，T管引流。
12. 女性，48岁，间歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染。曾行胃镜，示“浅表性胃炎”。近2日再次出现右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、发热。体检：T：38℃，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮肤巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区口同。WBC：15×10E9/L，N：83%。
1、 初步诊断如何?
2、 需做哪些进一步检查?
3、 应如何治疗?
初步诊断：(1)胆总管结石、急性胆管炎;(2)胆囊结石
2、 B超，了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。
3、 治疗原则：(1)非手术治疗，包括解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及户干治疗;(2)如局部炎症和全身感染加重，非手术治疗无效，则可行胆囊切除、胆总管探察取石、T管引流。
13. 患者男，45岁，呕血2日入院。患者近1年来有腹胀、厌油。3天浅，饮酒、食硬后出现呕血，前后共2次，量约800ml。血压15/12kPa，贫血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未触及，脾大。腹水(±)。HB：94g/L，RBC：3.5×109/L，PLT：4.8×109/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg(+)。B超：肝缩小，门静脉内径16mm，脾肿大。食道吞钡检查：钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时，呈串珠样改变。
1、 请作出初步诊断并提出诊断依据。
2、 简述该疾病常见的临床表现。
3、 简述该疾病的治疗原则。
1、 初步诊断：门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血。 诊断依据：(1)中年男性患者;(2)症状主要为呕血;(3)腹胀、厌油及HbsAg(+)肝功能损害提示患有乙肝肝硬化;(4)B超示：肝缩小、脾肿大、门静脉扩张;(5)食道吞钡检查提示食道静脉曲张。以上均提示“门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血”。
2、 门脉高压症的主要表现：脾肿大、脾功能抗进、呕血和腹水。
3、 治疗原则：(1)非手术治疗：包括输液、输血，使用垂体加压素，三腔管压迫止血，护肝治疗;(2)病情稳定后行积极手术治疗，该患者Chila分级属B级，可行断流术。
14. 患者，男，68岁，因“反复上腹疼痛半年，身目黄染，皮肤搔痒及尿黄2周”入院。体检：全身皮肤、巩膜重度黄染，腹肌软，上腹正中偏右有深压痛，无反跳痛，肝胆肋下均可触及肿大，腹水征(-)。辅助检查：尿胆红素(++)，尿胆原(-)，Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:1230U/L，血糖4.5mmol/L，CEA(+)，CA199：2530U/L。B超及CT提示胆囊明显增大，肝内外胆管扩张，胰头见2.0×2.0cm肿块，PTC检查示：肝内外胆管明显扩张，胆总管下段中断，管壁僵硬。
1、 请作出诊断并提出诊断依据。
2、 治疗措施如何。
1、 初步诊断：(1)阻塞性黄疸：胰头癌;(2)轻度贫血;(3)低白蛋白血症。 诊断依据：(1)老年男性;(2)不明原因上腹痛伴消瘦、进行性黄疸：(3)体检发现皮肤巩膜重度黄染，肝脏、胆囊增大;(4)辅助检查提示梗阻性黄疸、血红蛋白、白蛋白下降;(5)B超、CT发现胰头肿块，PTC发现胆总管下段梗阻。
2、 治疗措施：(1)先行PTCD减黄;(2)改善患者全身一般情况，纠正贫血和低蛋白血症;(3)限期行手术治疗，可行Whipple术，术后行放疗、化疗、免疫治疗等。
15. 女，49岁，右上腹疼痛伴发热黄疸2天入院。查体：T：39℃，脉搏138次/分，BP：9/6kPa。巩膜黄染，右上腹肌紧张，有压痛。B超显示胆总管有一枚直径约1.5cm的结石。
1、 请作出初步诊断。
2、 何为“Charcot三联症”。
3、 该患者应如何进行治疗。
1、 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。
2、 Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸。
3、 治疗：(1)行积极抗休克治疗：补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱;(2)行积极抗感染治疗;(3)全身情况转好后及时手术;(4)如抗休克治疗病情未见好转，则在予以组两有效抗生素、肾上腺皮质激素的同时进行手术。
16. 女性，30岁，6天前脐周隐痛，伴恶心，1天后右下腹持续性疼痛。近3天发热，38-39℃，腹胀，3天未排大便。检查：右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，并可扪及一个约鸡蛋大小，边界不清，伴压痛的包块。血WBC：20.5×109/L。
1、 请作出最可能的诊断和依据。
2、 进一步需要哪些检查?
3、 请简述该患者的治疗方案
诊断：急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿，依据略。
2、 可通过B超进一步明确。
3、 治疗要点：暂时保守治疗，加强抗感染，全身支持及对证治疗，促进脓肿消退吸收。如脓肿无局限趋势，则行脓肿切开引流。
17.男，34岁，急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天仍右腹痛腹胀发热，大便次数4-5次/天，有下坠感。WBC：18×109/L。
1、 该患者最可能的诊断是什么?
2、 请简述诊断该患者疾病最快速直接的检查和进一步的检查。
3、 该患者应如何治疗?
1、 该患者诊断为术后盆腔脓肿。
2、 最直接快速的检查是直肠指检，可进一步行B超明确诊断。
3、 治疗：加强抗感染和全身支持治疗，并行经直肠脓肿切开引流术。
18.患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。
体格检查：体温36.8C，脉搏95次/min，呼吸18次/min，血压13.3/10.6kPa(100/80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。
辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5.5X10 12/L，血红蛋白(Hb)160g/L，红细胞压积(Ht)0.52。血清钠142mmol/L，血清钾4.1mmol/L，血清氯99mmol/L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。
分析思考：
(1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么?
(2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?
(3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?
(4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免? (1)诊断：等渗性缺水。依据：①因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液的急性丧
失。②有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹
陷，手足湿冷等缺水症状。③实验室检查
血钠142mmol/L，因等渗缺水时水钠按比例丧
失，故血钠在正常范围内，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现。
(2)低血容量性休克和代谢性酸中毒。如短期内体液丧失达体重的5%(相当于细胞外
液的20%时)，可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。如继续丧
失达体重的6%～7%(相当于细胞外液的24%～28%时)，休克的表现更严重，并常伴有代
谢性酸中毒。
(3)在处理原发病病因的同时，要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液，应尽快补充血容量。
(4)补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症。等渗盐水含Na+和C1-各154mmol/L，而
血清内Na+和Cl-含量分别为142mmol/L和103mmol/L，等渗盐水内C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常肾有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量进入机体内不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯性酸中毒的危险。平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿，可避免输入过多的C1-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。
19.患者男，28岁。1小时前骑摩托车时摔倒，伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐，
伤后未排大小便，口渴明显，未经任何治疗直接来院就诊。
体格检查：体温36.8"C，脉搏106次/min，呼吸25次/min，血压14.6/12.0kPa(110/
90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白。瞳孔等大正圆，对光反射良好。耳道及鼻腔无血性分泌物。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，叩诊鼓音，侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱，无气过水声。脊柱及四肢未见异常，骨盆挤压试验阴性。
辅助检查：血常规WBC22.0X10 9/L，Hbl00g/L，血型O型。
分析思考：
(1)本病例的初步诊断是什么?其依据是什么?
(2)腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办?
(3)创伤伤员检查中的注意事项有哪些? 1)本例初步诊断为腹部闭合性损伤，脾破裂可能性大。通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期就出现休克者(尤其是出血性休克);②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;③有明显腹膜刺激征者;④有气腹表现者;⑤腹部出现移动性浊音者;⑥有便血、呕血或血尿者;⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表现，如口渴、脉搏细速、舒张压升高、脉压变小等。左上腹有皮肤和皮下外伤，局部有压痛。腹部叩诊有移动性浊音。辅助检查Hbl00g/L也可能是早期失血的表现。
(2)如诊断上遇到困难可采取以下措施：①进行其他辅助检查，如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术，不仅阳性率高，且在床旁进行不必搬动伤者，对伤情较重者尤为适用。腹部X线检查可以观察到膈下积气，腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，对诊断有一定的帮助，如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽等，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。B超检查可探测某些脏器的大小和形态，并测知腹腔内是否有积液。②进行严密观察：如每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压，每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围改变;每30—60min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。③不随便搬动伤者，不注射止痛剂，禁食水，但要积极补充血容量和给予抗生素。④剖腹探查
以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者，上述症状加重者可行剖腹探查。
(3)创伤伤员检查的注意事项有：①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显部位，同时也应寻找比较隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人，因为有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，在对病人对症处理过程中严密观察，争取早期诊断。
20.患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。
体格检查：体温36.2"C，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。
辅助检查：血清钾3.0mmol/L，血清钠142mmol/L，血清氯96mmol/L。心电图T波低平，S—T段下降，Q—T间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。
分析思考：
(1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么?
(2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?
(1)本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，还伴有等渗性缺水和低钾血症。依据：由于恶心、呕吐，使钾的摄人减少而排出增加，钾的丧失过多。临床症状上有四肢软弱无力、口苦、肠鸣音减弱等典型低钾血症的表现。其最能明确诊断的是血钾偏低，仅为3.0mmol/L，心电图的表现也是较为典型的。
(2)补钾速度一般不超过20mmol/h，每日补钾量不宜超过200mmol。另外还应注意观察尿量，尿量不足时补钾量及速度均应慎重。“见尿给钾”，是指每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯化钾溶液。
第二篇：外科学病例分析
病案分析
某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37.8℃，P 98次/分，R 20次/分，BPl05/70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm
9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO/L，N78%，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时;②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现;③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37.8℃，P101次每分，细胞中性分类78%;④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可
病案分析
1.45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70/30mmHg，脉搏112次/分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。 答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点;根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器;凝血块附着处一般为出血处;控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。 2.一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80/55mmHg，脉搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色苍白、四肢湿冷;气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音(+)，并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐;腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛(+)，移动性浊音(+)，腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g/L，WBC 13.5×109/L;尿常规：RBC30～50/HP。 试述(1)此病人的诊断是什么?(2)诊断依据
(3)抢救治疗原则。 答案要点：(1)诊断
复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸
闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克
(2)诊断依据
闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音(+)，并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。
脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音(+)，腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g/L。 左肾挫裂伤：左肾区叩击痛(+)，尿常规：RBC30～50/HP。
失血性休克：血压80/55mmHg，脉搏108次/分，面色苍白、四冷;
(3)抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
【病例分析】
1. 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。 答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位;腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压;纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;补充热量和营养;应用青霉素类或头孢菌素等抗生素;对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。 2. 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药(具体不详)，腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余(—)。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 问题：
(1)此病人的诊断是什么?
(2) 诊断依据?
(3)鉴别诊断?
(4)请你提出治疗计划? 答案要点：
(1)急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。 (2)诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查体：全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%， (3)鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎;多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。
( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。
【病例分析题】
1. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)未及包块，移动性浊音(-)，胃区振水音(+)肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余(-)。实验
9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。
问：(1).你认为此病人的诊断是什么?
(2).有何依据?
(3).需和哪些疾病鉴别?如何鉴别?
(4).提出治疗计划? ? (1)诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
(2)依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史;有季节性、规律性;呕吐宿食，不含胆汁;查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，胃区振水音(+);辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。 透视见膈下游离气体。
(3)十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。 ③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 ⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
(4) 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据：
诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进;腹胀，呕吐;停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面
(2)鉴别诊断：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
(3)进一步检查：
尿常规及沉渣镜;B 超;血酸碱度及电解质
(4)治疗原则：
禁食，胃肠减压，抗生素;输液，纠正脱水及酸中毒;手术治疗
【病例分析题】
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25. 查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-)，大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则? 答案：
(1)诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎(化脓性)
诊断依据：转移性右下腹痛;右下腹固定压痛、反跳痛;发热，白细胞增高
(2)鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢;尿路结石感染;急性盆腔炎
(3)进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态
(4)治疗原则;抗感染治疗;开腹探查、阑尾切除术。
【病例分析题】
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+)， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. (1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据
诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加;暗红色血便，便潜血(+);右下腹肿块伴消瘦、乏力
(2)鉴别诊断：炎症性肠病;回盲部结核;阿米巴痢疾
(3)进一步检查：钡剂灌肠造影;结肠镜检;腹部B超
(4)治疗原则：病理证实后行根治性手术;辅助化疗
【病例分析题】
1. 简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ? 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
答案：
问诊内容 (1)现病史
根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因 (2)诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史
(1)胃部疾病史 (2)胆道疾病史 (3)药物过敏史
2.男性，57岁.左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
9 化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:
1、诊断及诊断依据：
(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血;②左胸肋骨骨折。
(2)诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折;②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断：
(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。 (2)其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 。 (3)血胸。
3、进一步检查：
(1)腹部B超，腹部平片。
(2)胸片。
(3)腹腔穿刺。
4、治疗原则：
(1)严密观察病情，防止休克，必要时输血。
(2)开腹探查：脾切除。
(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
1、诊断：疾病：梗阻性黄疸
2、问诊内容: (1)现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况 (2)诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况 (3)相关病史
① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史
【病例分析题】
1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动(+)，胆总管直径1.0CM。
1) 最可能的诊断是什么?
2) 若行手术治疗，术式是什么?
3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些? 答案：
1) 最可能的诊断是什么? 胆囊结石，胆总管继发结石
2) 若行手术治疗，术式是什么?
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些? 有两种方法：
留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石; 可行EST切开取石。
2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天. 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16.2×10/L，N 89%。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
(1)诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。 (2)鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。 (3)进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。 (4)治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：胆囊切除术。
③对症治疗。
3.女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
答案：
(1)诊断：疾病：胆总管结石并发感染 (2)问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) ② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过
① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况
(3)相关病史
① 肝胆系统疾病史
② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史
【病例分析题】
1. 简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
(1)诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) (2)问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况
(3)相关病史
① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史
③ 药物过敏史
2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
(1)诊断：疾病：急性胰腺炎 (2)问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过
① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况 (3)相关病史
① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史
③ 酒精性肝病史及药物过敏史
【病例分析题】
45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定;②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤;②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、 桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?
答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
【病例分析】
1.35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。
2.40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有 脊髓受压，如有则需手术减压治疗.
【病例分析】
男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围;②理疗、按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体抗炎药;⑤手术治疗;⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
第三篇：外科护理学-3203病例分析题
外科护理学3203
单元综合测试
(一)
49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%;III度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐;T36.3°C;BP14.2/11.3KPa;R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。
问：病人可能的护理诊断有哪些?
(1)体液不足 与创面体液渗出过多有关。
(2)低效性呼吸型态 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。
(3)焦
虑 与突发事故和对预后的担忧有关。
(4)疼
痛 与烧伤创面刺激有关。
(5)营养失调(低于机体需要)
与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。
(6)有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。
(7)肢体活动障碍 与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。
50、男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，
CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109
/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。 问：(1)主要考虑什么医疗诊断?
主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。
(2)首要的处理措施是什么?
首要的处理措施是立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
(3)该采取哪些护理措施?
护理措施：
1、快速补充血容量。
2 、保持呼吸道通畅。
3、置病人于休克体位。
4、观察病情变化。
5、禁食、胃肠减压。
6、控制感染和缓解疼
痛。
7、留置尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入
量。
8、加强发热护理。
9、观察和预防并发症的发生。
单元综合测试
(二)
49
、男性，
42岁。患胃溃疡8
年余，近几个月来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全
腹，伴恶心、呕吐。体检：T37.1°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。
问：(1)病人最可能并发了什么问题?首选的辅助检查方法?
该病人最可能是胃溃疡伴急性穿孔。首选站立位腹部X线检查。
(2)病人目前的主要护理诊断/护理问题是什么?
病理诊断/护理问题：
①疼痛
与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺
激有关。
②有体液不足的危险
与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出，大出血有关。
③潜在并发症：腹腔内残余脓肿。
(3)对病人应采取怎样的护理措施?
护理措施：
①禁饮食、持续胃肠减压。
②取平卧位。
③观察病情变化。
④维持体液和酸碱平衡。
⑤应用抗生素控制感染。
⑥做好急诊手术的准备。
50、男性，41岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀，恶心、呕吐等症状。体检：T38.3°C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109
/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎。
问：(1)该病的处理原则是什么?
处理原则是急诊手术治疗。
(2)应采取哪些针对性护理措施?
针对性的护理措施为：
①病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并做好记录。
②减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。
③做好急诊手术的准备。
单元综合测试
(三)
49、男性，45岁。头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。 问：(1)病人目前出现何种问题?为什么?
病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。该病人的颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便，腹内压增高，这样的微小变化也可引起颅内压急骤上升，而导致致命的脑疝。
(2)应如何解决此类病人便秘问题?
可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使
用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠。
(3)目前的急救护理措施有哪些?
快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果;保持呼吸道通畅，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸;密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好术前准备。
50、男性，20岁。左侧胸壁刀刺伤2小时，进行性呼吸困难、发绀、休克。体检：BP75/45mmHg，P140次/分，左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。胸穿时，针芯被自动推出并有血性瘢痕。 问：(1)该病例的诊断是什么?
该病人的诊断为：张力性气胸伴血胸。
(2)病人发生严重呼吸、循环功能紊乱的机制是什么?
该病人发生呼吸、循环功能紊乱的机制：主要为伤侧胸膜腔内气体只能进不能出，胸膜腔内压力越来越高，导致伤侧肺完全萎陷，并持续性将纵隔推向健侧，使健侧肺受压，纵隔移位和胸膜腔内负压消失，使静脉血液回流受阻，造成病人严重的呼吸、循环功能紊乱;同时，亦与该病人胸腔内出血有关。
(3)应采取哪些急救措施?
急救处理措施：立即在伤侧第2肋间锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气解压，将张力性气胸转变为小面积的开放性气胸;纠正休克;初步改善呼吸、循环功能，争取救治时间和进一步判明情况。 全真模拟演练
(一)
49、男性，80岁，胃癌姑息性切除术后第5天，禁食，血清白
蛋白27g/L，经空肠造瘘予以肠内营养支持(500ml/d)。肠内营养支持的第2天，病人主诉在营养液输注期间不适，24小时排便6次，且大便不成形。体检：T37.4°C;P92次/分;腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便隐血试验(-);粪便常规检查(-)。
问：(1)该病人出现哪种并发症?
该病人在肠内营养支持期间并发腹泻。
(2)肠内营养支持期间导致上述并发症的相关因素有哪些?
导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养液过浓;营养液的输注速度过快和温度过低;伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂、电解质和含镁的抗酸剂等;营养液污染;低蛋白血症。
(3)对接受肠内营养支持的病人如何预防上述并发症的发生?
预防腹泻的主要措施：控制营养液的浓度;控制输注量和速度;保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜;加强用药护理;避免营养液污染、变质;对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠黏膜水肿。
50、女性，53岁。反复呕血3年，曾经给予三腔二囊管压迫止血。1天前进食油炸食物后突然呕血800ml。病人精神紧张。体检：贫血貌，T36.8°C，P96次/分，BP82/60mmHg。纤维胃镜检查：食管曲张静脉出血。入院后给予分流术。
问：(1)食管胃底下段曲张静脉出血有哪些特点?
食管胃底下段曲张静脉出血的特点：
①出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲张静脉出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次出血量可达1000~2000ml。
②发生出血后难以自止。
③因肝组织严重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。
④常反复发生出血。
(2)对该病人的护理措施有哪些?
护理措施：
①减轻恐惧，稳定情绪，保持安静，按医嘱给予镇静剂。
②控制出血，维持体液平衡，做好三腔管 的护理。
③保护肝功能，预防肝性脑病，纠正休克、吸氧，应用保肝药物，清除肠道内积血。
④ 控制或减少腹水的形成：注意休息和营养;限制液体和钠的摄入;定期测量腹围和体重;按医嘱使用利尿剂。
⑤提供预防上消化道出血的知识。
全真模拟演练
(二)
49、女性，42岁，行单侧甲状腺大部分切除术。术后4小时，病人先主诉胸闷、气急，随后出线颈部增粗，呼吸困难，发绀。 问：(1)该病人出现呼吸困难的原因是什么?
该病人出现呼吸困难的原因是术后切口(创面)出血。
(2)如何做好该病人的急救护理?
须立即配合医生进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎出血的血管;或送手术室进一步检查、止血和
其他处理。
(3)预防甲状腺术后病人呼吸困难的措施有哪些?
①加强生命体征观察的同时，注意对呼吸、发音和颈部粗细程度的观察。
②体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取高坐卧位。
③引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，应严密观察引流情况。
④饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温凉流质，禁忌过热流质。
⑤急救准备：常规在床边放置无菌气管切开包和手套。 50、男性，45岁，头痛3个月，便秘用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐，偶发癫痫。经CT检查诊断为颅内占位性病变。入院时体检：昏迷，血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏56次/分。 问：(1)病人目前出现何种问题?为什么?
该病人出现了颅内压升高，原因是颅脑肿瘤使颅腔内容物体积增加，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续升高，出现头痛、呕吐、视神经盘水肿。
(2)避免颅内压升高的护理措施包括哪些?
①保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物;取平卧位，避免颈部扭曲;注意基础护理。
②避免胸腹腔增压，防止便秘，禁止高压灌肠。
③避免癫痫发作，癫痫发作时进行降颅压处理。 全真模拟演练
(三)
49、男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神
志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白、肢端发凉;恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检：T36.5°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。腹略胀，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有胆汁。
问：(1)该患者最可能的医疗诊断是什么?
最可能的诊断室肝破裂。
(2)针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应急措施?
针对病人的剧烈腹痛，应该：取仰卧屈膝位，以减轻腹肌紧张;禁食、胃肠减压;遵医嘱使用抗生素，控制腹腔感染;采用非药物或药物止痛;避免随意搬运病人。
(3)此病人急诊手术止血前应做哪些准备?
急诊手术止血前应做的准备：
①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克。
②采血进行交叉配血试验和备血。
③禁食，留置胃管、尿管等。
④腹部备皮。
⑤术前用药。
⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。
50、男性，40岁，头部受棒击，昏迷不醒8小时，偶能睁眼。体检：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0°C。右侧瞳孔散大，对光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血。
左上肢不能活动，左侧巴氏征(+)。腰椎穿刺：脑脊液压力1.77KPa(180mmHg)，呈均匀血性脑脊液。X线颅骨平片：右眼眶骨折。CT扫描：右颈部有低密度区。
问：(1)此病人可能的诊断室什么?
脑挫裂伤、颅内压增高、脑疝。
(2)目前应采取怎样的治疗原则?
静卧、休息，床头抬高15°~30°;给予强力脱水剂，脱水治疗;保持呼吸道畅通，必要时做气管切开或气管内插管，辅助呼吸;营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡;应用抗生素预防感染;严密观察病情变化;适当应用促进脑功能恢复药物;必要时手术切开减压或行病灶清除。
(3)对该病人病情观察的要点是什么?
观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。 全真模拟演练
(四)
49、女性，51岁。4个月前无意中发现左侧乳房内有无痛性肿块，肿块起初时较小，近1月来生长较快。体检：两侧乳房大小对称，外形无改变，无乳头溢液，左侧乳房外上象限可扪及一5cm×3cm的质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度尚可，同侧腋窝可扪及多个散在可推动的淋巴结。
问：(1)该病人考虑什么疾病?处理原则是什么?
该病人考虑为乳腺癌。处理原则：以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。
(2)若行手术治疗，术后的
主要护理诊断/问题及相应的护理措施是什么?
术后的主要护理诊断/问题及相应的护理措施：
①自我形象紊乱：正确对待手术引起的自我形象改变，做好病人的心理护理;取得丈夫的理解和支持。
②有组织完整性受损的危险：保持皮瓣血供良好;维持有效引流;预防患侧上肢肿胀。
③知识缺乏：指导患者做患侧肢体的功能锻炼。 50、男性，30岁。3小时前右侧胸壁被锐器刺伤，出现进行性呼吸困难，发绀，入院就诊。查体：BP73/40minmmHg，P138次/分，右侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。进行胸部穿刺时，针芯被自动推出并有血性胸液。
问：(1)该病例的诊断是什么?
该病人的诊断为张力性气胸伴血胸。
(2)应采取哪些急救措施?
急救处理措施：立即在伤侧第2肋间，锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气减压;同时给予补液、输血，并做好剖胸探查术前准备。
(3)如果采取胸腔闭式引流术，如何保持引流管的通畅?
胸腔闭式引流靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm;定时挤压引流管，以免管口被血块堵塞;检查引流管是否通畅，密切观察长玻璃管中水柱波动情况及引流液的量。 全真模拟演练
(五)
49、男性，45岁。患胃溃疡6年余，近几个月来自觉症状加重。5小时前病人用力大便时突然出现便血，头晕、恶心。体检：
T37.1°C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。患者面色苍白。
问：(1)病人最可能的医疗诊断是什么?
病人可能出现胃溃疡大出血。
(2)病人目前的护理要点是什么?
判定、观察和记录呕血、便血情况;定时测量血压、
脉搏，注意有无休克早期表现; 取平卧位，暂禁食;输液、输血，给予止血药，必要时手术;出血停止后，给予流质饮食。 50、女性，56岁，黏液血便3个月，每日排便3~5次，偶感下腹胀痛，排气或排便后可缓解，体重减轻约5kg。体检：外观消瘦、贫血，腹胀，未扪及包块。 问：(1)引起病人不完全性肠梗阻的原因是什么?有何依据?
结肠癌。依据：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加;消瘦、贫血、腹胀。
(2)如何指导结肠造口术后病人的饮食?
病人进易消化的饮食;调节饮食结构，以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主;避免适用可致便秘的食物。 考前深度密押
(一)
49、患者，男，47岁，患十二指肠溃疡6年，近三个星期来又出现上腹部疼痛、嗳气、反酸、饱胀。近5天来，疼痛明显加重呈持续性。今天上午突感恶心，继而呕吐大量咖啡色胃液，约600~800ml，大便稀而呈黑色，便后头晕、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色苍白，血压75/48mmHg。
问：(1)该病人可能出现了什么并发症?
该病人并发了大出血。
(2)首先应该怎样处理?
对该病人首先采取非手术治疗：
①补充血容量：输液和输血，检测中心静脉压和尿量、血细胞比容;吸氧，改善氧供应，适当应用镇静剂。
②积极止血;
A、胃内灌注冰生理盐水，收缩胃血管，减少胃黏膜血流量。
B、胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素。
C、应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
D、胃镜下止血：急诊胃镜检查的时间可施行内镜下止血，包括电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等。检查前必须纠正病人的低血容量状态。
③经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发者可考虑手术治疗。
50、男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时，来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状放射。呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：T38°C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄
染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界为扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6×199
/L，尿糖(++)，血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cm×1.6cm强光团，并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为急性水肿型胰腺炎、胆囊结石。 问：(1)该病人可能的护理诊断?
①疼
痛
与胰腺及其周围组织炎症、胆道
梗阻有关。
②有体液不足的危险
与渗出、呕吐、禁食等有关。
③营养失调(低于机体需要量)
与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。
(2)列出治疗原则和措施。
行非手术治疗。
措施：禁食和胃肠减压;补液、防治休克;营养支持;镇痛和解痉;抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗;抗感染;腹腔灌洗。 考前深度密押
(二)
49、男性，50岁。有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右
叶5cm占位，肝肾功能基本正常。
问：(1)该病人可能的诊断是什么?
原发性肝癌。
(2)应采取何种治疗方法?
手术治疗。
(3)术后为预防肝性脑病应给予哪些护理措施?
护理措施：避免肝性脑病的诱因;给予富含支链氨基酸的溶液;便秘者口服乳糖;禁用肥
皂水灌肠口服抗生素;
使用降血
氨药物。
50、男，25岁。2小时前从梯子上坠落，左上肢着地，左上臂远端出现畸形，伤处疼痛剧烈，逐渐肿胀，关节活动受限。拍X线片示：左桡骨远端骨折、脱臼、左肱骨髁多处骨折。局部压痛明显，骨折处明显感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。 问：(1)结合本病例说明骨折的一般症状是什么?骨折的专有体征是什么?
骨折的一般症状是：疼痛和压痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍。骨折的专有体征是畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感。
(2)骨折的急救措施有哪些?
骨折的急救措施有止血、包扎、肢体固定。
第四篇：胃肠肿瘤外科简介
胃肠肿瘤外科床位数67张，技术人员共计35人，30岁以下人员共15人，30岁至50岁人员共20人，其中硕士研究生学历8人，博士研究生学历1人;主任医师2名，副主任医师5名，硕士研究生导师3人，中华医学会肿瘤学分会全国委员1人，中国抗癌协会全国委员1人，青海省抗癌协会主任委员1人，委员3人，青海省自然学科及工程技术学科带头人1人，肿瘤学首席专家1人。护理人员共21人，中级职称4人，初级职称17人，均为本专科毕业。护士长2名，副护士长1名，护士长助理1名，已形成了年龄结构合理及拥有高学历的人才梯队和技术团队。在处理胃肠肿瘤专科疑难重症方面能力强，各级医师能够掌握相应技术，同时对中青年医师及研究生进行科室核心技术的培养和锻炼，强化三基三严培训。业务开展范围包括胃肠肿瘤外科常见疾病及疑难病症的诊治
2、D
3、D4手术)、贲门癌根治术、食管癌切除术、食管癌三野淋巴结清扫术、结直肠癌根治术、十二指肠癌Whipple手术等，以及胃肠道肿瘤联合脏器切除术，胃癌扩大根治术、低位直肠癌保肛手术、中低位直肠癌TME手术、内镜下早期胃癌切除术等。学科带头人能够指导下级医生及研究生开展临床及科研工作。目前，承担青海大学中青年科研基金资助项目1项、青海大学附属医院中青年科研基金资助项目3项、青海省应用基础研究资助项目3项，参与国家自然科学基金项目1项。完成三新项目12项。国内先进成果2项，省内领先成果4项。发表论文60余篇。带教硕士研究生12人，毕业10人，主持青海省疑难病例讨论1～2次/年，以及省内三级医院及院内胃肠道肿瘤疑难杂症的会诊工作。承担青海大学肿瘤学硕士研究生的培养工作，医学院及成人教育学院本专科生外科学总论及肿瘤学教学、实习及见习工作。认真执行三级医师查房制度等核心制度，参加国内学术会议4次/年，国际学术会议1～2次/年，医师队伍年龄结构、学历构成及职称构成合理，已经建立起了比较完善的人才梯队。护理单元每周组织护理大查房，组织开展临床整体护理工作，能够充分调动护士的工作积极性和主动性。承担青海大学医学院护理系及成人教育学院护理教学任务。发表论文20余篇。选派年轻护士赴华西医院、北大三院等地进修学习。
第五篇：胃肠外科运动会
笑逐颜开，妙趣横生
记丁酉年立春大外胃肠趣味运动会
一八年首，新年伊始，考虑科室全体胃肠外科医护人员在高强度压力下工作辛劳一年，提议举办趣味运动会，在医院工会领导许主席、张主任的大力支持下，洽商事宜，准备用具。最终定于立春之日在东院区职工之家举办。一时间，万众期待，翘首以盼。
立春日，阳和起蛰，品物皆春。一众医护人员先行来到东院区职工之家布置现场，偌大的现场用具齐备，采光明亮，北墙贴起巨大横幅，红底金字，上书：2018年胃肠外科趣味运动会。大家积极忙碌准备比赛事项，但见，
三五护士，贴标线，吹气球，嘻嘻哈哈，好不热闹; 几个医生，扛道具，搬奖品，嚇哧嚇哧，真个卖力。 经过一番紧张忙碌的准备，收拾停当，只待八方宾朋。
下午四时，老院区，东院区的胃肠外科医护人员陆陆续续赶来，人人脸上洋溢着笑容，喜不自胜。真是人逢喜事精神爽。科室领导俱以到齐，大家拿出早已准备好的红领巾，每人一条红领巾围系脖项，仿佛大家又都回到了那个青春靓丽的年少时代，大家舒心的笑容环绕整个职工之家，涤荡人心，抚慰疲惫身躯，摒去压力，让人神情气爽。
活动伊始，科室学科带头人储宪群主任为活动致辞，随后拍照留念，寻好位置，簇拥领导，一众调整站位之后，只见： 前排护士，半蹲抚膝皓齿漏，真个靓丽， 后排医生，侧身踞首神气足，好不帅气。
留下印记，定格美好，但凭时光流逝，历史冲刷，这一张张诠释着胃肠医护一家亲的合影，已然已经深留心间长相忆。
活动正式开始，内容丰富，种类繁多，轮番跳大绳，夹球跑，三人两步，拔河，单人跳绳。活动随机分队，冠军队、奋进队、颜值队、不忘初心队、鸡飞狗跳队。
这一场运动会，个个争先，但见这边，
哨响处，夹球跑，你追我赶，呐喊声嘶，鼓掌力竭; 挥旗间，青蛙跳，此起彼伏，气喘吁吁，两股颤颤。 这一场运动会，人人鼓勇，又见那厢， 上下翻飞，舞绳者，出尽灵动之巧， 左右腾挪，拔河人，夸尽力量之巨。
经过紧张激烈的赛场比拼，大家在收获欢乐的同时，较出名次，依次分发奖品，留影纪念。
回想全程，会心一笑，原来人生如此美妙。
完
记于2月8日小年，夜。