第一篇：创建一级甲等综合医院
创建二级等甲综合医院工作汇报
山亭区人民医院
创建二级等甲综合医院工作汇报
王 道 峰
各位领导、各位专家：
首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢!
山亭区人民医院是政府举办的公益性、福利性全民差额事业单位，地处枣庄市山亭区新城北京路，该工程于2008年6月初破土动工，2010年5月底正式投入使用，历时2年。新人民医院规划面积102亩，建筑面积2.4万平方米，设计床位260张。医院现有人员457人，其中高级专业技术人员20余名，中级专业技术人员200余名。设有17个行政科室，18个临床科室，12个医技科室。医院拥有德国西门子数字X线摄影系统(DR),美国GE彩超，日立数字胃、肠机，奥林巴斯电子胃、肠镜，罗氏全自动生化分析仪，西门子小C臂等大型医疗设备2000余万元。为青岛医学院附属医院定点帮扶医院，全区医疗、教学、科研、预防技术指导中心。
在市、区有关领导专家的指导、支持下，我院于2010年底进行二级甲等综合医院的申报，申报成功后我院积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按二级甲等综合性医院的标准，做了大量工作，现汇报如下：
一、提高认识 加强领导
1
自市卫生局2010年年底发布申报等级医院通知后，我院立即组织人员进行学习，并针对相关要求开展工作，组织成立了由书记、院长为领导的创建二级甲等综合医院领导小组，成立创建办公室和工作小组。召开全院动员会议，使全院广大干部职工认识到医院等级评审工作的重要性，是医院长期生存与发展的重要手段，既提高医院的影响力，又营造出全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。
二、落实责任 注重实效 自查自纠
我院在积极进行培训、组织学习、提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立专项工作责任人，按照山东省二级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。
三、加强医院管理，提高运行绩效。
1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业。
2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可 2
持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，不断提高医院管理水平。
3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。
4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《山东省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。
5、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的90%以上。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理，定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。
6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、设备科科长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由分管院长、器械科科长签字后，由市卫生局统一招标，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度，为医院节省了大量资金;治理商业贿赂，建立行风建设的长效机制。
四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第医疗质控组织，落实医疗 3
质量定期检查考评制度，医院质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制等十四项医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，院内评审考核给予扣分;落实大手术病人报告审批制度;各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度。
3、强化三级查房制度。坚持每周科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次;增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径;各级医师查房意见必须签字。
4、加强对病历质量管理，严格执行《山东省病历书写基本规范(试行)》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式;上级医师查房时要进行病案质量检查;对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结，对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制，不断提高病历书写的质量和水平。
5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控，能将室内质控控制在要求条件之内。检验科在山东省临床检验中心的帮助指导下，爱滋病筛查实验室。
6、制定整体护理实施方案并明确职责;对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作;加大护理查房和督导、检查的力度，定期召开护士长例会、 4
护理质量检查，每月检查一次，坚持定期召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改;达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
7、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由感染办专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，有效地防止了医院内感染的发生。
8、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加;不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等;积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。
9、加强对重点学科的建设，加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院核心竞争力。同时，医院确定了外二科、内二科为医院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，打造平台，以保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。
五、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。
医院领导从战略高度重视人力建设。按照医院发展规划，医院近二年来已招聘数十余名本科生，医院借助青岛医学院附属医院、市立医院、滕州市中心人民医院、北坛医院等上级医院的技术支撑，不断提高科室的技术水平。两年来安排100余名优秀人才赴青岛、上海等地进修深造，带回了新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与青岛华尔文理学院、滕州职业学院、枣庄市第一卫生学校、泰安医学院等院校联合，将本院定为定点实习进修基地， 5
进行人才培养，为医院下一步发展储备了一定的人才。
六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
1、改进门诊服务流程
为了方便病人的就诊，我院在2010年合并建院开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间;加强分诊人员的素质培训;科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。
2、指导病人明明白白就医
我院制作电子显示屏将医疗服务收费价目表公式，就诊流程张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。
3、规范门诊服务
对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾;医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT等大型设备检查，当日完成检查、当日出报告。
提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，倡导把病人当成亲人的"换位思考"和"病人不动，医生动"的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查98% 。
七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免贫困患者费用
1、增加或重新修订知情同意(志愿)书
为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，合并建院以来增加或重新修订各种知情同意(志愿)书，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、 6
《贵重药品知情同意书》等等。
2、建立和完善了病人投诉处理制度
医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，公布投诉电话，及时处理患者反映的各项问题。
3、严格医德医风监督检查
为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会;定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。
4、多途径解决患者负担
我院为使患者得到真正的温暖与实惠，提出了多条便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。
5、创新服务方式，深化服务内涵
我们将患者视同于家人的关系，开展多形式的温馨服务。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思广益，优化便民服务措施;认真落实医院随访制度;在区卫生局的批准下，组织专家、本院高年资医师到社区、乡镇卫生院进行义诊和帮扶。
6、积极参与突发公共事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。
八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。 医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，贯彻落实卫生行风各项工作，定期召开会议听取意见并落实到位;加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。全面开展治理医 7
药购销领域商业贿赂专项工作。
在创建过程中，虽然自查评分达到要求，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意!
山亭区人民医院
2011年9月13日
第二篇：xxxx医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结
xxxx医院创建二级乙等综合医院
第一阶段总结
xxxx医院创建二级乙等综合医院迎评工作分为宣传动员;学习标准、熟悉标准、掌握标准;自查整改、整改提高;督查促进、持续改进;再次自查、继续改进;再次督查;总结完善;申报评审八个阶段实施。
第一阶段为宣传动员，提高认识阶段,时间为2013年4月1日至5月31日。在此阶段，医院高度重视二级乙等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。为促进医院等级评审工作顺利有效开展，提高医疗质量和服务水平，促进医院管理，3月15日，我院召开了创建二乙医院第一次动员大会，xx县卫生局、医院多名领导等出席了会议。医院职能部门负责人、临床和医技科室主任、护士长、医护人员及全院职工共100余人参加了会议。
医院等级评审办公室主任xxx介绍了医院第一阶段评审工作的总体思路。随后从培训学习考核、评审任务初步分解、医院制度、职责的汇编、医疗质控体系建立、职能部门、科室的管理等六个方面详细讲解了评审具体工作内容及安排。最后强调医院等级评审是对医院管理、服务、质量、安全等方面全方位的评估、审查，需要全体职工
共同行动起来，将本职工作做到更好、更细、更规范、更完善。
xxx院长指出:等级评审工作是医院的头等大事，对医院发展具有重要意义，做好医院等级评审工作，是进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展的重大举措,医院评审标准就是医院建设发展的根本标准。要求大家:1.认清形势，理清思路，转变观念，提高认识。2.加强领导，明确责任，全员参与，形成合力。3.吃透标准，狠抓落实，严格计划，稳步推进。
会上，护理部主任xxx代表全院50多名护士发言，外科主任xxx、妇产科主任xxx代表全院医技人员发言，表达了创建等级医院的决心和信心。
县卫生局医政股xxx股长作了指示：1.思想认识到位，开展评审工作，是对医院品质的提升，全体员工要充分认识创建工作的重要性。
2.创建等级医院的目的是促进医院建设，提高管理水平，提升服务品质，达到医院、患者、职工三满意。3.学习标准，熟悉标准，掌握标准。4.开展督查，确保达标。县卫生局周国庆局长指示：1.统一思想，抢抓发展机遇，齐心协力搞好创建工作;2.突出重点，精心安排，确
保创建工作圆满完成;3.以此为契机，全面提高医院形象。
会上xx院长与医院职能部门负责人、临床和医技科室主任、护士长签订了创建等级医院责任书。
医院高度重视二级乙等医院创建活动，大会后立即向北京购买了国家《二级综合医院评审标准(2012年版)》和《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》，举办了标准解读讲座3次，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。
评审办根据《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
全院出现了一个人人学习标准、熟悉标准、掌握标准的创建氛围，各科室主任护士长组织科室人员学习标准并与科室自身工作相结合，使标准更加接近工作实际，为下一步自查整改打下了一定基础。
Xxxx医院评审办公室
2013年7月12日
第三篇：最新全国二级甲等以上医院
北京市 朝阳区 中日友好医院 (三甲, 特色:综合) 北京朝阳医院 (三甲, 特色:呼吸) 306医院 (三甲) 安贞医院 (三甲, 特色:心血管) 北京妇产医院 (三甲, 特色:妇产) 煤炭总医院 (三级) 儿研所 (三甲, 特色:儿童) 望京医院 (三甲, 特色:中医) 民航总医院 (三级) 航空总医院 (二甲) 北京地坛医院 (三甲, 特色:传染) 北京冶金医院 (二甲) 垂杨柳医院 (二甲) 武警北京总队医院 (三级) 朝阳区第三医院 (二级) 北京小庄医院 (二甲) 朝阳区妇儿医院 (二甲) 海淀区 301医院 (三甲, 特色:综合) 北医三院 (三甲, 特色:综合) 西苑医院 (三甲, 特色:中医) 武警总医院 (三甲) 空军总医院
海军总医院 (三甲) 航天中心医院 (三级) 309医院 (三甲) 海淀医院 (二甲) 北京老年医院 (三级) 466医院 (三甲) 中关村医院 (二甲) 北京中西医结合医院 (二甲) 海淀妇幼保健院 (二甲) 上地医院 (二级) 316医院 (二甲) 北京家恩德运医院 西城区 北大医院 (三甲, 特色:综合) 北大人民医院 (三甲, 特色:综合) 北京儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 阜外医院 (三甲, 特色:心血管) 积水潭医院 (三甲, 特色:骨科) 二炮总医院 (三甲) 北大妇产儿童医院 (三甲, 特色:妇幼) 北京复兴医院 (三级) 北京安定医院 (三甲, 特色:精神) 305医院 (三甲) 护国寺中医院 (二甲) 北京市第二医院 (二甲) 东城区 北京协和医院 (三甲, 特色:综合)
北京同仁医院 (三甲, 特色:眼科、耳鼻喉科) 北京医院 (三甲, 特色:综合) 北京军区总医院 (三甲) 北京中医医院 (三甲, 特色:中医) 东直门医院 (三甲, 特色:中医) 北京第六医院 (二级) 和平里医院 (二甲) 北京隆福医院 (二甲) 中医科学院针灸医院 (一级) 八一儿童医院 (三甲) 北京鼓楼医院 (二甲) 丰台区 北京东方医院 (三甲) 航天总医院 (三级) 307医院 (三甲) 302医院 (三甲, 特色:传染) 北京博爱医院 (三甲, 特色:康复) 丰台医院 (三级) 电力总医院 (三级) 731医院 (二甲) 铁营医院 (二级) 南苑医院 (二级) 长辛店医院 (二级) 丰台妇幼保健医院 (二级) 石景山区 玉泉医院 (二甲) 石景山医院 (二甲)
首钢医院 (三级) 朝阳医院京西院区 (三甲) 宣武区 北京友谊医院 (三甲, 特色:综合) 广安门中医院 (三甲, 特色:中医) 宣武中医院 (三级) 宣武妇幼保健院 (二甲) 大兴区 亦庄同仁医院 (三甲) 大兴人民医院 (二甲) 大兴中医院 (二级) 北京市大兴区红星医院 (二级) 通州区 潞河医院 (二甲) 263医院 (二甲) 通州区中医院 (二甲) 通州区妇幼保健院 (二甲) 崇文区 北京天坛医院 (三甲, 特色:神外、神内) 北京普仁医院 (二甲) 昌平区 回龙观医院 (三甲, 特色:精神) 昌平中医院 (二甲) 房山区 北京燕化凤凰医院 (三级) 房山中医院 (二甲) 延庆区
延庆县医院 (二甲) 延庆县中医院 (二级) 怀柔区 怀柔第一医院 (二甲) 怀柔妇幼保健院 (二甲) 顺义区 北京顺义医院 (二甲) 平谷区 平谷区医院 (二级) 上海市 徐汇区 上海市中山医院 (三甲, 特色:综合) 上海第六人民医院 (三甲, 特色:骨科) 海龙华医院 (三甲, 特色:中医) 复旦儿科医院 (三甲, 特色:儿童) 上海市第八人民医院 (二甲) 国际妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 徐汇区中心医院 (二甲) 上海针灸经络研究所 (三级) 长宁区 长宁中心医院 (二甲) 上海85医院 (三甲) 455医院 (三甲) 长宁区天山中医医院 (二甲) 上海市长宁区同仁医院 (二甲) 长宁区妇幼保健院 (二甲) 光华中西医结合医院 (二甲)
杨浦区 新华医院 (三甲, 特色:综合) 上海长海医院 (三甲, 特色:综合) 杨浦中心医院 (二甲) 上海市东医院 (二甲) 杨浦区妇幼保健院 (二级) 杨浦区中医院 (二级) 浦东区 仁济医院 (三甲, 特色:综合) 上海曙光医院东院 (三甲, 特色:中医) 上海儿童医学中心 (三甲, 特色:儿童) 上海东方医院 (三甲) 浦东新区人民医院 (二级) 浦南医院 (二级) 上海市第七人民医院 (二甲) 上海浦东新区公利医院 (二甲) 虹口区 上海第一人民医院 (三甲, 特色:综合) 上海岳阳医院 (三甲, 特色:中医) 411医院 (三甲) 上海市江湾医院 (二甲) 上海市第一人民医院分院 (二甲) 上海建工医院 (二甲) 卢湾区 上海瑞金医院 (三甲, 特色:综合) 上海曙光医院西院 (三甲, 特色:中医) 瑞金医院卢湾分院 (二甲)
香山中医医院 (二甲) 卢湾区妇幼保健医院 (二级) 黄浦区 上海第九人民医院 (三甲, 特色:整形、骨科) 长征医院 (三甲, 特色:综合) 黄浦中心医院 (二甲) 红房子医院 (三甲, 特色:妇产) 上海第二人民医院 (二甲) 静安区 上海华山医院 (三甲, 特色:综合) 华东医院 (三甲, 特色:综合) 上海儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 上海第一妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 静安区中心医院 (二甲) 宝山区 宝钢医院 (三级) 宝山中心医院 (二甲) 吴淞中心医院 (二甲) 华山医院宝山分院 (二级) 普陀区 上海同济医院 (三甲, 特色:综合) 普陀区中心医院 (二级) 普陀区人民医院 (二甲) 普陀区妇婴保健院 (二甲) 闵行区 华东医院闵行分院 (三甲) 闵行中心医院 (二甲)
上海市第五人民医院 (三级) 闵行区中医医院 (二级) 闸北区 上海中医院 (三甲, 特色:中医) 上海第十人民医院 (三甲, 特色:综合) 闸北中心医院 (二甲) 奉贤区 奉贤区中医院 (二甲) 奉贤区中心医院 (二甲) 奉贤区妇幼保健所 (二级) 嘉定区 嘉定中心医院 (二甲) 嘉定区妇幼保健院 (二甲) 嘉定中医院 (二甲) 金山区 上海公共卫生中心 (三甲, 特色:传染) 金山医院 (三级) 金山中心医院 (二甲) 松江区 松江区医院 (二甲) 青浦区 青浦中心医院 (二甲) 南汇区 南汇区医院 (二甲) 广东省 广州市 广东省人民医院 (三甲, 特色:综合)
广东省中医院 (三甲, 特色:中医) 中山一院 (三甲, 特色:综合) 广州南方医院 (三甲, 特色:综合) 广州中医药大学第一附属医院 (三甲, 特色:中医) 广州市第一人民医院 (三甲, 特色:综合) 中山二院 (三甲, 特色:综合) 中山三院 (三甲, 特色:综合) 广医二院 (三甲) 广医一院 (三甲, 特色:综合) 广州儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 广州军区总医院 (三甲, 特色:综合) 珠江医院 (三甲) 广州华侨医院 (三甲, 特色:综合) 广州市第二人民医院 (三甲) 广州红十字会医院 (三甲) 广东省第二人民医院 (三级) 广州市中医院 (三甲, 特色:中医) 武警广东总队医院 (三甲) 广东省妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 广东省第二中医院 (三甲) 广东药学院附属一院 (三甲) 广州市妇婴医院 (三甲, 特色:妇产) 广州医学院荔湾医院 (二甲) 广州十二人民医院 (三级) 广州开发区医院 (二甲) 中山大学附属六院 (三甲) 广州空军医院 (三甲)
421医院 (三甲) 中山一院黄埔院区 (三甲) 南医三院 (三甲) 何贤纪念医院 (二甲) 中山一院东山院区 (二甲) 花都区中医院 (二甲) 天河区中医院 (二甲) 第一军医大学中西医结合医院 (二甲) 从化中医院 (二甲) 广州市越秀区中医院 (二级) 广州市第八人民医院 (三级) 白云区第一人民医院 (二甲) 荔湾区中医院 (二甲) 广州新海医院 (二甲) 越秀区儿童医院 (二级) 荔湾区第二人民医院 (二甲) 广州医学院口腔医院 (三甲) 海珠区妇幼保健院 (二甲) 番禺中医院 (二甲) 黄埔中医院 (二甲) 黄埔区红十字会医院 (一甲) 天河区妇幼保健院 (二甲) 白云区第二人民医院 (二级) 番禺第二人民医院 (二甲) 增城市妇幼保健院 (二甲) 广东省第二工人医院 (二甲) 南方医科大学江都医院 (二甲)
海珠区中医院 (二级) 佛山市 佛山市第一人民医院 (三甲, 特色:综合) 南海二院 (二甲) 佛山市第二人民医院 (三级) 佛山中医院 (三甲, 特色:中医) 顺德第一人民医院 (二甲) 南海人民医院 (二甲) 广东省中西医结合医院 (三甲) 佛山市第五人民医院 (二甲) 佛山禅城中心医院 (二甲) 三水人民医院 (二甲) 张槎医院 (二级) 容奇医院 (一甲) 佛山妇幼保健院 (二甲, 特色:妇幼) 佛山市第三人民医院 (二甲, 特色:精神) 顺德区陈村医院 (一级) 顺德医院 (二甲) 顺德妇幼保健院 (二甲) 南海妇幼保健院 (二甲) 南海区松岗医院 (二甲) 乐从医院 (二甲) 佛山口腔医院 (二甲, 特色:口腔) 南海区九江医院 (一甲) 佛山第四人民医院 (二甲, 特色:肿瘤) 东莞市 东莞市人民医院 (三甲, 特色:综合)
东莞东华医院 (三级) 石龙人民医院 (三级) 东莞太平人民医院 (二甲) 塘厦医院 (二甲) 石龙博爱医院 (二甲) 东莞市中医院 (三甲, 特色:中医) 樟木头人民医院 (一甲) 东莞市常平医院 (二甲) 茶山医院 (一甲) 东莞大岭山医院 (一甲) 凤岗华侨医院 (二甲) 东莞桥头医院 (二甲) 南方医科大学广济医院 (三级) 东莞市横沥医院 (二甲) 东莞市寮步医院 (二甲) 东莞市莞城医院 (二甲) 虎门医院 (二甲) 东莞市中堂医院 (二甲) 东莞市石碣医院 (二甲) 东莞企石医院 (二甲) 东莞市妇幼保健院 (二甲) 深圳市 深圳北大医院 (三甲, 特色:综合) 深圳市人民医院 (三甲) 深圳市第二人民医院 (三甲) 福田医院 (二甲) 南山医院 (二甲)
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南医大二附院 (三甲) 江苏省妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 南京市第二医院 (三甲, 特色:传染) 南京中医院 (三甲, 特色:中医) 解放军81医院 (三甲) 南京市妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 江苏省中西医结合医院 (三甲) 454医院 (三甲) 高淳人民医院 (二甲) 南京中西医结合医院 (二甲) 江苏第二中医院 (三级) 南京江北人民医院 (二甲) 长征医院南京分院 (三甲) 六合区人民医院 (二级) 南京浦口区中心医院 (二级) 徐州市 徐州医学院附属医院 (三甲, 特色:综合) 徐州市中心医院 (三甲, 特色:综合) 徐州中医院 (三甲) 徐州矿务集团总医院 (三级) 徐州第一人民医院 (三级) 徐州第三人民医院 (三级) 徐州97医院 (三甲) 徐医附三院 (三级) 徐州妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 徐州儿童医院 (三级, 特色:儿童) 徐州矿山医院 (二甲)
徐州云龙医院 (二级) 徐州市第六人民医院 (二甲) 徐州市化工医院 (一级) 徐州东方医院 (二甲, 特色:精神) 徐州市电力医院 (二甲) 无锡市 无锡市人民医院 (三甲) 无锡市第四人民医院 (三甲) 无锡市第二人民医院 (三甲) 无锡市第三人民医院 (三甲) 无锡市第七人民医院 (三甲) 无锡101医院 (三甲) 宜兴人民医院 (二甲) 无锡中医院 (三甲) 无锡妇幼保健院 (三甲) 惠山区人民医院 (二级) 苏州市 苏州第一人民医院 (三甲, 特色:综合) 昆山中医院 (二甲) 苏大附二院 (三甲, 特色:综合) 苏州市立医院 (三级) 苏州第四人民医院 (三级) 苏州中医院 (三甲, 特色:中医) 昆山第一人民医院 (二甲) 苏州市立医院北区 (三级) 苏州儿童医院 (三甲, 特色:儿童)
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滨州市人民医院 (三级) 沾化县人民医院 (一甲) 滨州市中医院 (三级) 邹平中医院 (二甲) 滨州市中心医院 (三级) 聊城市 聊城市人民医院 (三级) 聊城第二人民医院 (三级) 聊城市中医院 (三甲) 聊城市第三人民医院 (二甲) 聊城第四人民医院 (二甲) 莘县人民医院 (二甲) 东昌府区妇幼保健院 (二级) 枣庄市 枣庄市立医院 (三甲) 枣庄矿业集团中心医院 (三级) 枣庄市立三院 (三级) 台儿庄区人民医院 (二甲) 枣庄市立二院 (三级) 东营市 东营市人民医院 (二甲) 胜利油田中心医院 (三甲) 广饶县人民医院 (二甲) 东营市第二人民医院 (二甲) 广饶县中医院 (二甲) 莱芜市 莱芜市人民医院 (三级)
莱芜市中心医院 (二甲) 莱钢医院 (三级) 莱城区人民医院 (二级) 莱芜市中医院 (二甲) 日照市 日照市人民医院 (三级) 日照市中医院 (二甲) 莒县人民医院 (二甲) 莒县中医院 (二甲) 文登市 文登中心医院 (三级) 文登市立医院 (二级) 新泰市 新泰市人民医院 (三级) 临清市 临清市人民医院 (二甲) 滕州市 滕州市中心人民医院 (三级) 山西省 太原市 山西医科大学第一医院 (三甲, 特色:综合) 山西省人民医院 (三甲, 特色:综合) 山西医科大学第二医院 (三甲) 山西省儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 山西省第二人民医院 (三甲) 山西省中医院 (三甲, 特色:中医) 太原市中心医院 (三甲, 特色:综合)
太原市第二人民医院 (二甲) 山西煤炭中心医院 (三级) 山西中西医结合医院 (三甲) 太原市人民医院 (二甲) 264医院 (三甲) 太原市中医医院 (二甲) 武警山西总队医院 (三级) 太原市第四人民医院 (三甲) 太原市妇幼保健院 (三级, 特色:妇幼) 山西红十字口腔医院 (二甲, 特色:口腔) 山西医科大学第三医院 (二甲) 大同市 大同市三医院 (三甲) 大同市第五人民医院 (三甲) 大同市第二医院 (二甲) 大同市铁路医院 (二甲) 大同市中医院 (二甲) 同煤总医院 (三级) 大同市妇幼保健所 (二甲) 322医院 (三级) 解放军66075医院 (二甲) 大同市第四人民医院 (二甲) 大同市中西医结合医院 (二甲) 运城市 运城市中心医院 (三甲) 河津市人民医院 (二甲) 运城市第三医院 (二级)
运城市儿童医院 (三级) 运城市第二医院 (二级) 晋中市 晋中市第一人民医院 (三级) 晋中市中医院 (二甲) 左权县人民医院 (二级) 阳泉市 阳泉煤业集团总医院 (三级) 阳泉市第一人民医院 (三级) 阳泉市第三人民医院 (三级) 阳泉市中医院 (二甲) 临汾市 临汾市人民医院 (三甲) 临汾市第四人民医院 (三级) 长治市 长治和平医院 (三甲) 长治和济医院 (三级) 长治市中医院 (二甲) 晋城市 晋城煤业集团总医院 (三甲) 晋城市第二人民医院 (二甲) 晋城人民医院 (三级) 朔州市 朔州市第一人民医院 (二级) 朔州市第三人民医院 (二甲) 吕梁市 汾阳医院 (三甲)
忻州市 忻州市人民医院 (三级) 河北省 石家庄市 河北省人民医院 (三甲, 特色:综合) 河北医科大学第二医院 (三甲, 特色:综合) 河北医科大学第三医院 (三甲, 特色:综合) 河北医科大学第四医院 (三甲, 特色:肿瘤) 石家庄市第一医院 (三甲, 特色:综合) 河北医科大学第一医院 (三甲, 特色:综合) 河北省中医院 (三甲, 特色:中医) 白求恩和平医院 (三甲, 特色:综合) 河北省儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 石家庄市中医院 (三甲) 石家庄市中心医院 (二甲) 石家庄市第二医院 (二甲) 石家庄市第三医院 (二甲) 藁城市中西医结合医院 (二甲) 260医院 (三级) 石家庄第四医院 (二甲) 藁城市人民医院 (二甲) 石家庄市第五医院 (二甲, 特色:传染) 石家庄第六医院 (二甲) 石家庄市第八医院 (二甲) 行唐县人民医院 (二甲) 河北省优抚医院 (二级) 石家庄长安区医院 (二级)
晋州中医院 (二甲) 井陉县医院 (二甲) 保定市 河北大学附属医院 (三甲, 特色:综合) 保定市第一中心医院 (二甲) 保定市第三医院 (二甲) 保定市第一医院 (二甲) 保定市第二医院 (二甲) 252医院 (三甲) 保定市第五医院 (二甲) 河北省第六人民医院 保定市第一中医院 (三甲) 保定儿童医院 (二甲) 定州市人民医院 (二甲) 保定市妇幼保健院 (三甲) 河北省第七人民医院 (二甲) 保定中医院 (二甲) 安国市中医院 (二甲) 曲阳中医院 (二甲) 邯郸市 邯郸市中心医院 (三甲, 特色:综合) 邯郸市第一医院 (三甲, 特色:综合) 邯郸市第二医院 (二甲) 峰峰集团总医院 (三甲) 邯郸市中医院 (三甲, 特色:中医) 邯郸市铁路医院 (二甲) 河北工程大学附属医院 (三级)
第四篇：一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标(综合考评指标)
指标要求 评审方法 评审项目 分值
一、基本条件 250
(一)科室设置 60
1、临床科室 至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇(产)科、
1、查看《医疗机构执业许可证》。 30 中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。 20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室
10 至少设有医务科、护理部、信息统计(档案)室。
3、行政科室 30 住院床位总数20-99张。
(二)床位设置 60
(三)人员配备 实际开放床位数(或编制病床数，两者不同时取高
1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员 20 值)与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和
3、人员职称要求
20 相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
(四)房屋面积
40 ≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼
1、现场查看。
(五)设备配置 吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手
2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。 术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤 60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300
(一)医疗组织管 50 理 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本
2、学习法律、法
6 业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情况。 规 规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。 1
3、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计查看建设规划和工作计划。 5 和工作计划 划，并组织实施。
4、健全岗位职责
1、现场查看各类岗位职责和工作制度。 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。 8 和工作制度
2、抽考部分医务人员学习掌握情况。
5、完善诊疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度汇编。 8 技术规范 和医疗质量标准。 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。
6、门诊和急诊管 5 首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况理 记录。 落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床
1、查看工作制度、保养记录。 输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测
2、抽查医技科室报告质量。
7、输血管理 8 管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>90%)。
8、业务人员技术要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录和业务人员 培训 继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档案。
5 档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
(二)信息管理 20
1、现场查看传染病登记本。 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登
2、现场考查工作人员传染病数据网络
1、传染病报告 6 记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。 直报操作。 配备综合信息管理专(兼)职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。
2、信息管理制度 4 确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情况。
3、病案管理制度 6 按国际疾病分类(ICD-10)进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。
4、图书管理制度 4 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。 现场查看。 2
(三)医疗质量
安全管理 90
1、有全院质量管理方案，有专(兼)职人员负责全查看相关资料。 院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、
1、健全质量管理提出改进意见。
10 体系
2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发
2、查看医疗缺陷管理工作措施。
2、医疗安全预 15 现和纠正差错事故苗头。
3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。 防与管理
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
3、坚持核心工坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接
1、现场查看工作制度执行情况。 10 作制度 班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。
2、抽考医务人员核心制度掌握情况。 实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。
4、实行技术准
10 性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等执行情况。
1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清
1、现场抽查上架、运行病历质量。 晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、
2、统计住院病历书写合格率。
5、加强病历质注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、 15 量考核 会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95%，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组
1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、 抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。 织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。
2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识 和操作技能。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人
3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、
6、严格控制医年褥疮发生次数。
20 员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。 院感染
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)的保治措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求。
4、要求无菌手术切口感染率≤1%、医院感染率≤ 3
7%、年褥疮发生次数
0次。
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三
1、查看“三基”训练计划。
2、统计“三基”考核合格率。
7、“三基”、基”考核合格率(合格标准为80分)100%，培养 10
3、现场抽考医务人员徒手 “三严”培训 “三严”工作作风。 心肺复苏急救操作。
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
(四)财务管理 25 现场查看人员资质、科室设置情况。 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计
1、科室、人员 5 资格证书。 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
2、会计凭证 5 现场查看。 建立会计档案和管理制度。
3、会计档案 5 查看会计档案及相关管理工作制度。 会计监督审计制度健全。
4、审计制度 5 现场查看。 严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。 现场随机抽查价格标准及收费情况。
5、财经物价纪律 5
(五)药品设备 35 管理
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强
1、抽查上柜、库存各10种以上药品。 对药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，
2、审查当天的药品发放差错情况。 不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。
3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神
1、药品管理使用 20
2、杜绝发药差错，差错率≤4/万。 药品的管理记录。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗现场查看设备档案和维护记录。 设备保管、使用、保养、定期维修制度。
2、医疗设备管理 15
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对贵重设备建立档案，专人管理。
1、一般物资实行定额管理。 查看相关工作记录、现场情况。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
(六)总务管理 20
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修及时。
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，查看房屋维修记录、现场情况。
(七)建筑管理 10 对不合理建筑有改造计划。
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 ( 八)安全管理 30 查看工作方案、检查记录。 建立健全医院安全保卫管理制度，制定平时的和紧
1、安全管理人员 6 急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并方案 定期检查。
2、配备必要的消现场查看。 6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。 防设备 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危查看相关管理措施。
3、高危设备管理 6 设备与区域的特殊安全管理措施。 4
4、替代光源、备照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光现场查看替代光源和备用电源。 6 用电源 源和备用电源。 要制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预查看事故处理预案。
5、重大事故处理 6 案。
(八)环境管理 20 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专现场查看。
1、保持清洁卫生 4 人负责。 门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。
2、禁止吸烟 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相
3、环境绿化 4 适应的绿化面积(包括室内外花木种植、立体绿化)。 对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进现场了解情况，统计一次性注射器、 输液(血)器用后毁型及无害化处理率。
4、医疗垃圾处理 4 行无害化处理，要求一次性注射器、输液(血)器用后毁型及无害化处理率100%。 现场查看。
1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不
5、噪音、照明达高于38分贝。
4 标
2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。
三、医疗技术 250
(一)临床科室 180 技术水平
1、有必要的急救设备和急救人员。
1、查看急诊接诊情况登记。
2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。
2、查看有关典型病案了解情况。
3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克
3、抽考医务人员相关技术知识。
1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。
4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
1、正确处理常见病、多发病。
1、查看有关典型病案了解情况。
2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
2、抽考医务人员相关技术知识。
2、内、儿科 50
3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。
1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转
1、查看有关典型病案了解情况。 运等处理。
2、抽考医务人员相关技术知识。
3、外科、 30
2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。
3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。 5
1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可
1、查看有关典型病案了解情况。 行剖宫产手术。
2、提供计划生育指导服务，掌握计
2、抽考医务人员相关技术知识。
4、妇(产)科 30 划生育四项技术。
3、实行住院分娩，严格消毒接生。
4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
1、能诊断和治疗常见病和部分急症。
1、查看有关典型病案了解情况。
5、五官科 20
2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
2、抽考医务人员相关技术知识。
1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。 查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。
6、中医科 20
2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
(二)护理管理 30 技术水平 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实查看相关文件制度。
1、责任制护理 2 行责任制护理。 医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。 查看相关文件制度。
2、护士长负责制 2 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规
1、查看护理常规、操作规程汇编。
3、护理常规和程，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医
2、抽样统计护理文件书写合格率。 5 操作规程 嘱记录、护士交班、护理记录)，书写合格率(合格标准为80分)≥85%。
4、护理质量管理查看护理质量管理方案。
3 制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 方案
1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房
1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术 管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，掌握情况。 基础护理合格率100%，一级护理合格率≥80%，
2、统计一级护理合格率、基础护理
5、护理技术水平 18 护理技术操作合格率100%(以上合格标准均为80合格率、护理技术操作合格率、 分)。 急救药品完好率。
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100%。
(三)医技科室技 40 术水平
1、了解人员执业资格。
2、考查仪器、设备、试剂等。 能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与
3、检查各科报告单、涂片质量。
1、放射科 10 静脉胆系造影。
4、查技术项目登记情况。
5、实地考察医技人员操作能力。
6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。 6
能够开展血液学常规检验、ABO
血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶(ALT、
2、医学检验科 20 GPT)测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清
学检查(如：肥达式反应)、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查;应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。 能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴
3、功能检查科 10 别诊断检查。
四、医德医风 65 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院
1、查看相关文件、会议记录。
(一)办院方针 5 方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首
2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。 位。
3、查看各项优质、人性化服务措施。
4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂
(二)职工思想坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职
5 长效机制资料。 教育 业道德教育和法制教育。
1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。
(三)医德医风
2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负
30 建设 责。
3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。
4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
(四)满意度测建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的发放患者满意度调查表。 25 评 满意度≥85%。
五、统计指标 135 达标标准 实际情况
1、入、出院诊入院诊断与出院诊断符合率≥90%。 5 断符合率
2、手术前后诊术前诊断与术后诊断符合率≥90%。 5 断符合率
3、病床使用率 5 病床使用率≥70%。
4、年病床周转年病床周转次数≥30次。 5 次数
5、平均住院日 5 平均住院日≤9天。 7
6、门诊处方书门诊处方书写合格率≥98%。 5 写合格率
7、门诊病历书门诊病历书写合格率≥90%。 5 写合格率
8、住院病历书住院病历书写合格率≥95%。 5 写合格率
9、设备利用率 5 设备利用率≥80%。
10、甲级X光片甲级X光片率≥30%。 5 率
11、特殊检查阳特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超) 5 性率
12、围产儿死围产儿死亡率≤10%。 5 亡率
13、新生儿乙肝新生儿乙肝疫苗接种率100%。 5 疫苗接种率
14、法定传染病法定传染病漏报率0。 5 漏报率
15、院内感染院内感染率≤7%。 5 率
16、常规器械消常规器械消毒菌合格率100%。
5 毒菌合格率
17、成分输血率 5 成分输血率≥90%。
18、无菌手术切无菌手术切口感染率≤1%。 5 口感染率
19、褥疮发生率 5 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。 20、护理技术操护理技术操作合格率100%。
5 作合格率
21、护理文书书护理五种表格书写合格率≥85%。 5 写合格率
22、基础护理基础护理合格率100%。 5 合格率
23、一级护理一级护理合格率≥80%。 5 合格率
24、急救物品急救物品完好率100%。 5 完好率
25、三基考核卫生技术人员三基考核合格率100%。 5 合格率 8 9
26、医疗责任医疗责任事故发生次数0。 5 事故发生次数
27、完成指令完成指令性任务100%。 5 性任务 10
第五篇：医院创建三级等乙医院工作汇报
努力践行科学发展观、切实加强医院管理
实现医院可持续发展
————医院创建三级等乙医院工作汇报
各位领导、各位专家：
上午好!
首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的
感谢!
始建于，至今已有历史，随着时间的推移，医院不断地发展，;开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工..人，拥有...名医技人员，其中主任医师：..人;副主任医师：..人;中级职称：...人;临床护理人员：...人。开设内科(消化、心血管、呼吸、神经、血液、肾内、内分泌)、外科(普外、心胸、神经、泌尿、骨科、烧伤整形、微创)、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科(CR、CT、MRI)、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科(彩超、多普勒等)、内窥镜室等十多个医技科室，市级重点学科两个。并得到等省内各大医学院校和上级医院的技术支持和业务指导，使医院成为....大最强的，集医疗、科研、预防、保健、教学于一体的综合性医院，同时成为了.....。医院2...年下半年门诊....人次，住院病人....人次(其中.....)，手术近...台次;20..年门诊近.....人次，住院病人....人次，手术....0余台次，危重病人抢救成功率....%，病床使用率达...%，体检人数....人次;2008年截至10月31日，门诊数量达到......余人次，住院病人近.....人次，手术近...台次，危重病人抢救成功率达...%，病床使用达到....%，体检近.....次。2007年医疗收入突破亿元。
1996年在第一周期的等级医院评审中，医院即严格按照三级甲等医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量上等多个方面得到良好的发展，奠定了强实的基础。随后，通过开展创群众满意医院活动和医院管理年活动的开展，医院工作得到进一步的提升。目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、大C型臂血管造影机(DSA)、X线数字胃肠机、X线拍片机、彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、腹腔镜、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台(件)，价值达7000多万元。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、各种介入微创手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。
作为.........申报三级乙等的企业医院，在省厅和市局有关领导专家的指导、支持下，我院及时响应....省卫生厅第二周期等级医院评审工作，积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按三级综合性医院的标准，做了些工作，现汇报如下：
一、提高认识 加强领导
自....月....省卫生厅在网上发布《....省第二周期医院评审工作实施方案》以来，我院立即组织人员进行学习，举办为期一周的大型学习班一期，并分组进行各专业的学习，参加人数...余人次，并针对相关要求开展工作，派出了有关部门人员参加省等级医院评审师资培训班。....月接......市卫生局通知后，再次召开专题院办公会，成立以院长书记为组长的三级综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工认识到医院等级评审工作是医院管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。
二、落实责任 注重实效 自查自纠
我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人，资料整理收集人、专项工作责任人，按照...省三级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行分线自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。近一年来，医院添置设备近三百万元，增加高级职称人员近十名，整改不足近百件(处)。
三、加强医院管理，提高运行绩效。
1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全