高血压脑出血致残、致死的主要原因是由于急性脑内血肿的颅内占位及出血本身对脑组织损害而引起的一系列病理变化。大量脑出血(>50m L)内科治疗难以奏效,外科开颅手术创伤大,并发症多,术前准备时间长,且难以降低病死率和致残率[1]。局部亚低温治疗也是近年来被证实的一项脑保护措施。我们将2008年1月至2011年1月采用颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗重症高血压脑出血的152例患者回顾性分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准:(1)符合第4届全国脑血管病会议的脑出血诊断标准[2];(2)经头颅CT证实;(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分;(4)出血量:基底节>30m L、脑叶实质>50m L、丘脑小脑>10m L;(5)发病6~8h。剔除标准:(1)怀疑脑动脉瘤或血管畸形破裂;(2)外伤性血肿;(3)脑干出血;(4)脑疝形成(双侧瞳孔散大);(5)GCS≤3分;(6)出、凝血指标异常。所有患者均有高血压病,其中男172例,女128例,年龄36~81岁。有意识障碍者92例,其中16例发生脑疝。A组(微创+亚低温联合治疗组)和B组(微创治疗组)。其中A组162例,男80例,女72例,平均(65.18±8.12)岁;B组152例,男92例,女60例,平均(63±7.18)岁。2组性别、年龄、神经功能缺损评分、出血量、出血部位比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性,见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗方法
2组均给予脱水降颅压、控制血压及防治并发症等治疗。B组于内科综合治疗的同时给予微创治疗,A组同时给予微创术和亚低温治疗。
注:2组比较,P>0.05
注:与A组比较,*P<0.05
注:与A组比较,*P<0.05
1.2.2 微创治疗
应用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针。采用CT定位法:在CT片上确定血肿量最大的CT层面距OM线层面的距离,根据血肿中心层面距OM线层面的距离,经此处在病人颅表划出与OM线平行的层面线,在CT片上测量血肿中心至额部头皮(幕上血肿)的垂直距离,按CT比例尺换算出厘米数,在病人颅表划出它与层面线的交点即为穿刺点,避开重要血管及功能区。选择穿刺点处皮肤常规消毒,局麻下用YL-1型颅内血肿穿刺针接电钻,钻透颅骨硬脑膜,去除电钻,拔除针芯,放入圆钝头塑料针芯接引流管将颅内血肿穿刺针置入血肿腔内,拧上冒盖,引流管连接注射器通过低压抽吸将液态部分抽出、完毕后再次放入塑料针芯再将针刺入血肿中心,从引流管连用注射器低压抽吸少许血肿液、制造一个工作空间;拧下冒盖,插入血肿粉碎器,用适当力度推注冲洗液(生理盐水250m L+肝素钠1支)每次4~5m L于血肿内,待排出液基本清澈,再注入血肿液化剂(尿激酶1~2万U+肝素1~2支+生理盐水2~4m L),拔除粉碎器,拧上冒盖,接引流袋夹闭引流管4h后放开引流,无菌敷料包扎,结束操作。
1.2.3 亚低温治疗
对微创术后患者采用水循环式降温毯降温,使肛温维持在33~35℃。合并寒颤患者同时使用冬眠肌松合剂(氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg,每6小时肌注1次)。亚低温治疗时间一般持续2~5d。复温方法:采用自然复温,停止亚低温治疗后使病人大约每4小时复温1℃,在12h后使其体温恢复至37℃左右。
1.2.4 疗效评定
临床神经功能缺损评分标准:采用中国卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)进行评价,治疗开始前及治疗后28d进行评分。显效:包括基本痊愈,病残0级或功能缺损评分减少91%~100%;显著进步:功能缺损评分减少46%~90%;有效:功能缺损评分减少18%~45%;效差:无变化,功能缺损评分减少或增加不足17%;恶化:功能缺损评分增加18%以上;死亡。用Barthel指数(BI)评价日常生活活动能力,治疗后d28和d90判定临床疗效及预后。
1.2.5 统计学方法
均采用SPSS 1 1.0统计学软件进行统计学分析处理。计量资料均用标准方差表示,行t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗28d时2组患者疗效比较(表2)
2.2 治疗3个月后随访存活患者Barthel指数比较(表3)
3 讨论
重症高血压脑出血是一种严重类型,其临床治疗效果差,本组绝大多数患者入院时已经存在意识障碍,神经功能缺损较严重,其原因主要与原发血肿的压迫、血肿中血液成分的释放、血液破入脑室阻塞脑室系统、脑深部结构遭受破坏、特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干,引起高热、内分泌功能障碍及循环呼吸功能异常等并发症有关[3]。脑出血对于脑细胞的损伤与血肿的压迫及占位效应有关,血肿周围脑组织继发缺血是神经损害的重要机制血肿占位效应、脑水肿等引起颅内压升高,脑血管功能失调,影响局部微循环,继发血肿周围脑组织局部缺血缺氧,同时血肿的崩解产物对神经细胞的毒性作用,脑组织受损后释放出血管活性物质均可导致明显的脑水肿,严重者可出现脑疝甚至死亡。
亚低温治疗近年来较多应用于脑卒中患者,由其对脑组织的良好保护作用已达共识。亚低温治疗脑出血通过多种环节起到脑保护作用,亚低温治疗可降低脑代谢,减少脑耗氧量,延迟缺血区神经细胞内高能磷酸的耗竭,减少乳酸堆积;低温可减低脑出血后血脑屏障的通透性,保持神经细胞的完整性,从而减轻血管性及细胞毒性脑水肿;同时亚低温可抑制内源性有害因子的生成释放,抑制脑损伤后的炎症反应,减少钙内流。亚低温治疗可降低脑出血的致残率、致死率,本组病例中患者经亚低温治疗后显效及有效例数较对照组明显提高(P<0.05),3个月后的BI指数明显高于对照组(P<0.05),提示亚低温治疗能有效改善预后降低脑出血致残率。
因此,在脑出血微创颅内血肿清除术的基础上结合亚低温治疗,可有效清除血肿,减轻血肿周围水肿,使脑损伤降至最低,阻断了脑出血后继发的一系列恶性循环;并可有效降低中枢性高热、继发感染等所致体温增高,从而减轻脑水肿的形成,降低高血压性脑出血的病死率和致残率,该方法简单有效、安全可靠、实用性强。
摘要：目的 观察颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗重症高血压脑出血的临床疗效。方法 将304例高血压脑出血患者随机分为2组:微创治疗组,在内科治疗的同时行微创颅内血肿清除术;联合治疗组,行微创治疗+亚低温治疗。结果 联合治疗组有效率为65.12%,高于微创治疗组(P<0.05);联合治疗组治疗3个月患者日常生活活动能力亦高于微创治疗组和常规治疗组(P<0.05)。结论 微创术和亚低温联合治疗高血压脑出血可显著降低病死率和致残率,有利神经功能恢复。
关键词：脑出血,高血压,亚低温
参考文献
[1] 李康增,郑志雄,彭友敬,等.针钻一体穿刺治疗重症高血压脑出血的研究[J].中国急救医学,2008,28(5):385～387.
[2] 全国第四届脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379～380.
[3] 赵亚伟,杨卫山,何伯勇.不同手术方法治疗幕上高血压脑出血早期疗效观察[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):72～74.
[4] 杜建新.脑出血外科手术治疗的进展[J].中国脑血管疾病杂志,2006,3(4):183～186.
[5] 林书武,胡吉庆,于淑燕,等.微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经科杂志,2004,37(4):173.