颅内动脉瘤是临床上常见的神经外科疾病, 也是引起蛛网膜下腔出血的主要原因, 有很高的发病率和致死率, 严重威胁着患者的生命。据临床研究表明, 颅内动脉瘤破裂的自然死亡率及致残率为60%~65%[1], 动脉瘤引起蛛网膜下腔出血后再次破裂出血病死率>40%以上。因此, 早期发现和治疗动脉瘤是防止其破裂发生严重并发症, 降低死亡率的关键。随着介入栓塞等微创技术在临床上的不断发展, 弹簧圈栓塞颅内动脉瘤以创伤小、恢复快、操作简单等优点取得了良好的治疗效果, 已成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段[2]。我院自2005年1月至2010年12月对收治的105例破裂后颅内动脉瘤患者采用弹簧圈介入栓塞治疗, 取得良好的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组197例, 男116例, 女81例, 年龄21~89岁, 平均 (56.5±3.4) 岁, 均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状, 经DSA、CT检查确诊, 伴头痛、呕吐69例, 伴意识障碍23例, 伴颅内血肿21例。按Hunt-Hess氏临床分级:I级101例, Ⅱ级53例, Ⅲ级26例, Ⅳ级17例;DSA检查动脉瘤部位:前交通支动脉瘤49例, 后交通支动脉瘤32例, 大脑中动脉动脉瘤22例, 小脑后下动脉动脉瘤27例, 大脑后动脉动脉瘤21例, 基底动脉顶端动脉瘤15例, 基底动脉分叉处动脉瘤13例, 颈内动脉动脉瘤11例, 多发性动脉瘤7例;CT检查:一侧鞍旁和侧裂池积血68例, 双侧裂池积血51例, 基底池积血30例, 侧脑室积血27例, 大脑脑沟积血21例。动脉瘤大小:直径2~14mm, 其中<5mm44例, 5~10mm114例, >10mm39例。随机将患者分为2组, 介入组105例, 保守治疗组92例, 2组在性别、年龄、分级、动脉瘤部位及大小等一般资料中均无统计学差异显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者术前均进行DSA和CT检查, 了解出血原因、部位。术前滴注甘露醇降颅压、全身肝素抗凝治疗, 均采用静脉复合麻醉。介入治疗组先经Seldinger技术经股动脉穿刺, 引入0.35导丝6F导管定位于患侧颈内动脉或椎动脉, 行全脑血管造影, 根据动脉瘤的位置, 反复改变DSA的检查角度, 使动脉瘤显示在最佳位置, 根据其位置、形状、大小、体/颈比, 与其它动脉和交通支的关系, 选用合适弹簧圈。交换导丝将引导管置入颈内动脉, 根据不同型号的微导管和微导丝塑型成相应的形状经导引导管小心地送至动脉瘤腔的中部, 按动脉瘤的位置、形状、大小、体/颈比, 选择适当规格的弹簧圈进行填塞。推送弹簧圈时应注意防止导管、导丝刺破动脉壁或打折、打结, 推送弹簧圈遇到阻力时, 应立即调整微导管的位置, 使弹簧圈完全进入动脉瘤内, 将弹簧圈解脱, 继续选择合适的弹簧圈填塞, 直至填塞紧密。本组填塞中使用弹簧圈数为2~8枚, 每次放置后观察闭塞的程度并决定是否还需再次放置以及放置弹簧圈的规格。完成手术后再次经导管造影, 与栓塞前比较无异常后, 拔出导引导管, 6h后拔除股动脉的血管鞘, 压迫止血, 加压包扎, 常规给予扩容、升压, 低分子肝素抗凝治疗3d, 口服肠溶阿司匹林75mg/d, 连用3个月。
保守治疗组给予常规抗凝止血、脑血管痉挛、镇静和缓泻剂治疗, 防止发生蛛网膜下腔出血。
1.3 统计学处理
采用SPSS 14.0软件对数据进行分析, 数据用 (x-±s) 表示, 2组间比较采用t检验和χ2检验, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
从表1中可以看出, 介入治疗组存活率为67.6%, 死亡率为5.7%, 保守治疗组存活率为4 6.7%, 死亡率为2 6.1%, 介入治疗组存活率明显高于保守组, 有显著的统计学差异 (P<0.05) 。介入治疗组有8例发生再出血, 再出血率7.6%, 其中2次再出血5例, 3次再出血3例, 保守组有3 4例发生再出血, 再出血率36.9%, 其中2次再出血15例, 3次再出血11例, 4次再出血8例。2组比较保守治疗组再出血率明显高于介入组 (P<0.05) 。介入治疗组患者均一次性栓塞成功, 栓塞后立即行脑血管造影显示动脉瘤腔填塞满意, 栓塞率达100%。术后3例前交通支动脉瘤出现一过性偏瘫, 考虑脑血管痉挛, 经对症治疗后好转。术后随访3~8个月, 除6例患者死亡外, 其余患者均恢复良好, 没有发生任何不良反应和并发症, 临床效果满意。
3 讨论
颅内动脉瘤是临床上常见的急性病症, 也是引起蛛网膜下腔出血的主要原因, 发病率高, 常导致患者死亡和致残, 严重影响患者的生命和生活质量。随着微创技术在临床中的广泛应用, 弹簧圈栓塞介入治疗已成为主要方法, 特别是颅内血肿较大、占位明显、后循环动脉瘤患者, 弹簧圈栓塞介入治疗有效解决了动脉瘤再次出血的可能。
3.1 弹簧圈手术时机的选择
由于颅动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血, 为患者带来严重并发症。临床资料显示, 颅内破裂动脉瘤再出血的发生率为11.0%~15.3%, 其中初次出血后24h内再出血率最高, 为4.1%[3], 因此, 介入治疗时机的选择至关重要, 早期栓塞介入可有效防止并发症、降低患者死亡率和致残率。我们认为首先应对患者的病情、生理变化、发展进行详细了解, 及早进行脑血管造影, 了解动脉瘤的大小、出血原因、程度, 部位等, 进行弹簧圈介入栓塞治疗, 防止动脉瘤再次破裂出血;时机最好在初次出血72h内进行, 如患者情况允许, 栓塞应越早越好。
3.2 进行弹簧圈介入栓塞治疗的适应证
弹簧圈介入栓塞治疗虽然属于微创技术, 对颅内动脉瘤安全可靠, 病死率和致残率低, 但其也有严格的适应证: (1) 全身情况不允许做开颅手术者; (2) 瘤壁光滑的囊状动脉瘤; (3) 动脉瘤直径在4~23mm的较大的动脉瘤; (4) 动脉瘤颈与载瘤动脉呈钝角或动脉瘤呈梭形或基底较宽、缺乏清晰可辨的瘤颈者[4]; (5) 有多次蛛网膜下腔出血, 导致瘤体周围粘连明显, 开颅手术风险较大者[5]。如患者在出血急性期或有严重的全身性疾病时, 应禁忌进行介入治疗。
3.3 弹簧圈栓塞术的优势和术中注意事项
颅内动脉瘤在进行弹簧圈介入栓塞时可发生动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、栓塞、弹簧圈游走或突入载瘤动脉等并发症[6], 所以在进行手术操作时应注意一下几点: (1) 操作过程中应全身肝素化, 并反复使用肝素溶液冲洗所有动脉同轴导管, 进行抗凝治疗; (2) 选择合适的弹簧圈, 根据造影所测动脉瘤的直径大小决定, 争取致密填塞, 防止过大或过小引起瘤体破裂或复发; (3) 术中动作应轻柔, 弹簧圈进入动脉瘤腔时速度要慢, 避免刺破动脉瘤, 如弹簧圈进入困难或逸出动脉瘤口时, 提示弹簧过大或弹簧盘曲不自然, 应慢慢抽回弹簧于微导管内或调换合适的弹簧圈重新放置[7]; (4) 进行介入栓塞时应注意观察出自导管处的走行情况, 根据血管造影观察栓塞的致密程度, 特别是放置多个弹簧圈时最后1枚放置的位置; (5) 当造影过程中发现造影剂外漏时应迅速停止填塞, 中和肝素。复查CT, 中线移位明显, 可迅速开颅手术夹闭动脉瘤, 清除血肿并去骨瓣减压[8]。
弹簧圈介入栓塞治疗具有创伤小、并发症少、疗程短等优点, 有效减少了并发症的发生和致残、致死率。而且从根本上消除了动脉瘤的再出血, 防止红细胞破坏后血红蛋白刺激引起脑血管痉挛和血液堵塞蛛网膜造成粘连形成脑积水, 是提高患者治愈率、提高生命质量、减少并发症发生的重要保障, 值得在临床上推广应用。
摘要：目的 探讨弹簧圈介入栓塞治疗破裂性颅内动脉瘤的临床治疗效果。方法 回顾性分析我院收治的197例颅内动脉瘤患者, 随机分为2组, 介入组105例, 保守治疗组92例。结果 介入治疗组存活率为67.6%, 死亡率为5.7%, 保守治疗组存活率为46.7%, 死亡率为26.1%, 介入组明显存活率明显高于保守组, 有显著的统计学差异 (P<0.05) ;介入组再出血率7.6%, 保守组再出血率36.9%;介入组患者均一次性栓塞成功, 栓塞后立即行脑血管造影显示动脉瘤腔填塞满意, 栓塞率达100%。术后随访3～8个月, 除6例患者死亡外, 其余患者均恢复良好。结论 弹簧圈介入栓塞治疗具有创伤小、并发症少、疗程短等优点, 有效减少了并发症的发生和致残、致死率, 值得在临床上推广应用。
关键词：弹簧圈,介入栓塞,颅内动脉瘤,破裂,研究
参考文献
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