第一篇：内科危重护理常规
内科危重患者护理常规
咯血患者的护理
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。
3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。
4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。
5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。
【护理措施】
1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。
2.患者咯血量少时，适当休息;大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者，加床栏。
3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。
4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5.大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。
弥散性血管内凝血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。
2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。
3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落;深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。
2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食;昏迷患者给予鼻饲。 3.做好口腔、皮肤护理。
4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问;鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时，禁用酒精物理降温。 5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。
6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。
急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】
1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40%～60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。
6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7.做好患者安全护理，防止坠床。
8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1.保持乐观、开朗，避免心理压力。 2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4.早期预防和控制基础疾病。
过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】 1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2.就地抢救，将患者平卧。
3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5.吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6.遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8.评估患者生命体征、尿量，并记录。
【健康指导】 1.避免接触过敏源。
2.给予心理疏导，减轻紧张压力。
急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。
2.评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。
3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4.观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】
1.立即终止接触毒物。
2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。
3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。
4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5.鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9.重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。
【健康指导】
1.做好患者思想工作，解除顾虑。 2.告知患者恢复期注意事项。
3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
急性心肌梗死护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。
3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1.嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3.持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。
4.遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L/min，面罩吸氧流量为6～8L/min。
5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。
【健康指导】
1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡或淋浴等。 2.坚持服药，定期复查。
3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。
上消化道出血护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。
3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。
4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。
6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。
7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。
【健康指导】
1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。
3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。
肝性脑病护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2.评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。
【护理措施】
1.患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。
2.患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。
3.保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。
4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。
5.记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。
7.安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8.昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。
【健康指导】
1.向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。
2.帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。
3.指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。
脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
第二篇：危重患者护理常规 2012危重患者护理常规总结
危重病人护理常规
1.根据病情，准备好所需物品和药品。
2.根据病情给予监测护理。
3.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。
4.保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规护理。
5.留置导尿，维持各引流管通畅，准确记录24h出人量。
6.根据医嘱确定饮食种类、方式。
7.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。
8.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。
9.及时留送检验标本。
10.严密观察病情，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医生给予处理。
11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12.对使用呼吸机病人，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
i4.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-G~导管和心内膜临时起搏电极导管的病人，应定时用12.5一25IU / ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。
第三篇：骨科危重护理常规
危重病人护理常规
一、 危重病人基础护理常规
二、 昏迷患者护理常规
三、 休克患者护理常规
四、 呼吸衰竭护理常规
五、 心力衰竭护理常规
六、
脱位护理常规
七、
胫腓骨骨折护理常规
八、 桡骨远端骨折护理常规
一、 危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：
包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO
2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。 ⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。
⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化，
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 ⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 ⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ⒊指导患者按时服药，定期随诊。
四、呼吸衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)
。
㈡护理措施
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 ⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 ⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制 。
㈢健康教育
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。
五、心力衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。 ⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
㈡护理措施
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。
⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。
⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅
六、脱位
因外力所致骨端关节面失去正常的对合关系，引起关节功能障碍者，称为脱位。
1、护理评估
1.1 外伤史或关节反复脱位病史。
1.2 关节局部有无疼痛、肿胀、瘀血等情况。
1.3 有无伴随骨折、神经及血管损伤，是否合并多发性创伤。
1.4 生活自理能力和心理社会状况。
1.5 X线检查结果。
2、护理要点
2.1 一般护理
2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。
2.1.2 做好复位前的准备工作，协助医师及时整复。
2.2 病情观察，做好护理记录
观察患者关节局部情况和全身变化，若疼痛较甚，遵医嘱使用止痛剂;移动患者时，需托扶患肢，避免因活动患肢而加重疼痛。
2.3 给药护理
中药汤剂宜温服，服药后观察药后疗效及反应。
2.4 饮食护理
多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。
2.5 情志护理
给予精神安慰，解除患者的紧张心理。
2.6 辩证施护
2.6.1 脱位早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。
2.6.2 复位后，需用三角巾或宽带悬吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时，按石膏外固定或牵引术护理常规进行。
2.6.3 在固定期间，要注意患肢的肌肉收缩活动及未固定的关节功能锻炼。解除固定后，要防止活动过猛及粗暴的被动活动。
3、健康指导
3.1 正确进行关节部位功能锻炼，避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。
3.2 遵医嘱进行负重活动，若有异常及时就诊。
七、胫腓骨骨折
胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。
1、护理评估
1.1 受伤史，暴力性质。
1.2 其他脏器有无损伤。
1.3 患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。
1.4 生活自理能力及心理社会状况。
1.5 X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。
2、护理要点
2.1 一般护理
2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。
2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。
2.2 病情观察，做好护理记录
观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。
2.3 给药护理
2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。
2.3.2遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。
2.4 饮食护理
饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。
2.5 情志护理
生活上给予关心和照顾，使之安心养病。
2.6 辩证施护
2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15°、外展20°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。
2.6.2 胫腓骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利静脉回流，减轻肿胀。
3、健康指导
3.1 注意安全，防止发生意外骨折。
3.2 加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。
3.3 指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。
3.4 指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。
3.5 去除牵引和外固定后，鼓励患者尽量使用拐杖，防止负重再跌仆。
3.6 定期到医院复查。
八、桡骨远端骨折
桡骨远端关节面以上2～3cm内的骨折。
1、护理评估
1.1 受伤史、暴力性质。
1.2 患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。
1.3 生活自理能力和心理社会状况。
1.4 X线摄片及CT等检查结果。
2、护理要点
2.1 一般护理
2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。
2.1.2保持肢体功能位或所需的治疗性体位。
2.2 病情观察，做好护理记录
2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。
2.2.2外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师，及时调整。
2.2.3患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。
2.3 给药护理
遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。
2.4 饮食护理
2.4.1骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。
2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。
2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。
2.5 情志护理
做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。
2.6 辩证施护
2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位，三角巾悬吊。
2.6.2患肢前臂石膏固定时，平卧以枕垫起，离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。
2.6.3注意保暖，防止受凉。
3、健康指导
3.1 指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。
3.2 指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。
3.3 指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。 3.4 定期复查，逐步恢复功能活动
第四篇：危重病人护理常规
急性心肌梗死的护理常规
在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死
一、临床表现
疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。
二、护理要点
1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。
2、备齐急救药品和急救器械 ：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。
3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入 。流量为4-6升/分。
4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。
5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂 ，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。
6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施 。
7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。
8、其他主要症状的护理
1)心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。
2)急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。
3)控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。
9、生活护理
1)饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。
2)排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。
气管插管护理常规
一、用物
插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2%利多卡因。
二、操作与配合
1、经口插管
①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。
③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。
④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 ⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 ⑥连接麻醉装置或呼吸机。
2、经鼻插管术
①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。
②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。
④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 ⑤胶布固定导管，连接呼吸机。 3、症状护理
①行床旁胸片确定气管插管的深度。
②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。
③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 ④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。
⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。
⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。
⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。
⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。
⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。
4、一般护理
①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 ③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500-3000ml. ④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 ⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。
⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。
⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。
心跳呼吸骤停护理常规
心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。
一、临床表现
突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。
心跳骤停的分类：(1)心室纤维颤动(室颤)：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下
一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。(2)心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。(3)心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律(慢而宽大畸型的QRS波群)等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。
二、护理要点
1、按心血管疾病一般护理常规。
2、按昏迷病人护理常规。
3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。
4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加.心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧(流量为5-6升)，必要时行气管插管和使用人工呼吸器。
5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。
6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。
7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。
8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。
9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情.⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。
昏迷护理常规
昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。
一、临床分类及表现
根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。
1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。
2、昏睡：强刺激(较重痛觉或较响言语刺激)才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。
3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。
4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。
二、护理要点
1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。
2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。
3、保持呼吸道通畅：
1)取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。 2)定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。
3)如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。
4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。
5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。
6、预防并发症：1)两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2)重
视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布;3)预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4)保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5)止坠积性肺炎。
急性左心衰竭护理常规
急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。
一、临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。
二、护理要点
1、按内科护理常规
2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。
3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。
4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。
5、治疗护理
1)高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。 2)给吗啡镇静扩血管。
3)利尿：首选速尿静推，以减少血容量。
4)强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉推注。 5)血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和(或)后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。
6)其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者;激素应用、地塞米松静推;消除诱发因素和积极治疗原发病。 7)严密观察药物疗效及副作用。
8)教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。
第五篇：产科各种急危重护理常规
曲 阜 市 中 医 医 院
产科各种急危重护理常规
妇产科
目录
1.产科(产前)一般护理常规 2.正常产后护理常规 3.剖宫产围手术期护理常规 4.新生儿护理常规 5.早产儿护理常规
6、产褥期护理常规
7、新生儿黄疸的护理常规
8、妊娠合并心脏病的护理常规
9、妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
10、妊娠高血压疾病的护理常规
11、妊娠合并血液系统疾病的护理常规
12、妊娠合并糖尿病的护理常规
13、妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
14、多胎妊娠的围产期护理常规
15、先兆流产护理常规
16、先兆早产护理常规
17、胎儿窘迫护理常规
18、胎膜早破的护理常规
19、前置胎盘护理常规 20、产后出血护理常规
1 产科(产前)一般护理常规
1、孕妇入院后护理人员热情接待，协助办理入住手续，为孕妇作入院介绍，并通知主管医生，并书写护理纪录。
2、填写入院病历，测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。
3、临产孕妇由护士护送产房待产。
4、尚未临产者，护送至病人床前，协助孕妇更换病员服装，严密观察临产症状，如有规律宫缩、胎膜早破、阴道流血及胎心变化，及时送孕妇至产房。
5、遵医嘱指导孕妇饮食、卧位、休息。
6、教会孕妇自我监测胎动，遵医嘱按时听胎心，有异常即刻通知医生及时处理。
7、关心体贴孕妇，做好孕妇的心理工作，为分娩做准备，执行保护性医疗工作。
正常产后护理常规
1、一般护理：
(1)修养环境应舒适，冷暖适宜，空气新鲜。 (2)了解分娩情况，以便重点观察及护理。
(3)注意阴道流血情况，于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
(4)产后4小时内应督促产妇小便，以免影响子宫收缩而诱发产后出血，如6-8小时仍未排尿，可采用诱导排尿，必要时给予导尿。
(5)产后生命体征平稳，应鼓励产妇下床活动。第1次下床时，应有人陪伴，活动量逐渐增加，避免过度疲劳。 (6)给予产妇高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，注意进食蔬菜、水果，哺乳者多饮汤或者按医嘱饮食。忌生冷辛辣食物。
(7)协助产妇做好各项生活护理。 (8)指导产妇尽早母乳喂养
(9)观察体温变化，如体温超过38摄氏度，应通知医生处理。
2、会阴护理：
3 (1)保持外阴清洁，遵医嘱给予每日会阴擦洗并注意观察 伤口有无红肿、硬结等异常情况。
(2)有侧切伤口者，指导健侧卧位，以保持伤口清洁干燥。
3、乳房护理：
(1)初次喂养前应用温水彻底清洁擦净乳头 (2)哺乳前母亲应洗手，用小毛巾擦净乳头。
(3)产后30~60分钟内开始哺乳，难产者可适当推迟，两侧乳房交替吸吮。
(4)母亲及婴儿取舒适卧位。
(5)协助和指导乳房胀痛产妇做好乳房按摩，疏通乳腺管。 (6)有乳头皲裂者哺乳时应先让新生儿吸吮健侧再吸吮患侧，哺乳后挤出少量乳汁涂于乳头，以促进伤口愈合。 (7)如还有乳腺炎疼痛剧烈、发热，酌情哺乳或暂停哺乳，指导产妇如何挤出乳汁。
(8)乳汁不足者，指导按需哺乳和夜间哺乳，不要过早添加辅食。
(9)合理营养和休息，必要时服用中药等。
4
剖宫产围手术期护理常规
1、术前准备
(1)做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，以取得合作。
(2)备皮、交叉配血、备和抗生素皮试、新生儿用品。 (3)做好术前指导(踝泵训练、咳嗽等) 。
(4)急诊手术者禁食8小时，择期手术者12小时禁食，6小时禁饮。
(5)取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。 (6)留臵导尿管，监测胎心。
(7)准备术中用药，填写麻醉单入手术室。
(8)铺好麻醉床，做好床单位消毒，备产后卫生用物。
2、术后护理
(1)安臵患者，整理床单位，接尿管，根据麻醉方式取适当卧位，病人若为硬腰联合麻醉，应去枕卧位6小时，若全麻则应使病人去枕平卧头偏向一侧，观察至清醒。了解输液、尿管及皮肤情况。
(2)病人回病室后立即测血压，脉搏，呼吸，每半小时一次连测3次，无异常按医嘱执行，若异常则缩短观察时间， 5 增加测量次数，并立即报告医生。同时，检查尿管引流是否通畅，检查静脉输液情况，调整输液速度。按压子宫观察宫缩，阴道流血量及腹部切口有无渗血，2小时一次，并在护理记录单上记录。
(3)了解手术经过、麻醉方式，手术中出血及数学、补液等情况，停止术前医嘱，执行术后医嘱。
(4)患者术后禁食，术后3小时听诊肠鸣音，待肠蠕动恢复方可进流质并给予饮食指导。
(5)正常情况下，术后4~6小时对产妇进行肌力评估，协助指导早下床活动。
(6)次日拔除尿管后嘱产妇多饮水尽早排小便。 (7)每日会阴檫洗两次。
6
新生儿护理常规
(一)新生儿室条件：保持室温在22～24℃、相对湿度在55%～65%。
(二)保持呼吸道通畅
1.在新生儿娩出后，开始呼吸前，应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道 通畅，以免引起吸入性肺炎。 2.经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内的分泌物。 3.保持新生儿适宜的体位，一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰;给予俯卧时，专人看护防止窒息。 4.避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。
(三)维持体温稳定 ：新生儿体温调节功能尚不完善，因此应有足够的保暖措施，使婴儿处于适中温度的环境。此 外，值得引起注意的是接触婴儿的手、仪器、物品等均应预热，以免导致传导散热。
(四)预防感染
1.建立消毒隔离制度和完善的清洗设施
要求人人严格遵守，入室更衣换鞋，接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染，定期进行全面的清洁消毒。 2.脐部的处理
保持局部清洁、干燥，避免粪便污染。每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒脐部。
7 3. 皮肤的护理
新生儿出生后，初步处理皮肤皱折处的血迹，擦干皮肤后给予包裹。每天沐浴1次，达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。同时检查皮肤粘膜完整性等情况。
(五)供给营养 ：
一般生后半小时左右即可给予母亲哺乳，鼓励接需喂奶。确实无法母乳喂养者先试喂5%--10%葡萄糖水，无消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可给予配方乳。
(六)确保新生儿安全 ：
避免新生儿处于危险的环境，如高空台面，可能触及到的热源、电源及尖锐物品，工作人员的指甲要短而钝。
(七)健康教育
1.促进母婴感情建立 在母婴的情况允许下，婴儿出生后，应尽早(30分钟内)将新生儿安放在母亲身旁，进行皮肤接触、鼓励早吸吮，促进感情交流，有利于婴儿身心发育。 2.宣传育儿保健常识 向家长介绍喂养(包括添加辅食)、保暖、防感染、预防接种等有关知识。
8
早产儿护理常规
(一般情况下转NICU)
1.早产儿室:应与足月儿分开，除足月儿室条件外，还应配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定。
2.维持体温稳定:早产儿室的温度应保持在24～26℃，相对湿度55%～65%.应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日2～4次。一般体重小于2000g者，应尽早臵婴儿培养箱保暖，体重大于2000g在箱外保暖者，还应给予戴帽，以降低耗氧量和散热量。 3.合理喂养:早产儿最好母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。每天详细记录出入量、准确磅体重，以便分析、调整补充营养。
4.预防感染:早产儿抵抗力比足月儿更低，消毒隔离要求更高。更应加强口腔、皮肤及脐部的护理，制定严密的消毒隔离制度，严禁非专室人员入内，防止交叉感染。 9 5.维持有效呼吸:早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧最好不超过3天，或在血气监测下指导用氧，呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧处理，条件允许放臵水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。 6.密切观察病情:由于早产儿各系统器官发育不成熟，护理人员应具备高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，密切观察病情变化。如发现以下情况，应及时报告医师，并协助查找原因，迅速处理：①体温不正常;②呼吸不规则或呻吟;③面部或全身青紫(或苍白);④烦躁不安或反应低下;⑤惊厥;早期或重度黄值;食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出生3天后仍有黑便;硬肿症;出血症状;24小时仍无大小便。
10
产褥期护理常规
1.按产科一般护理常规护理。
2.心理护理:关心体贴产妇，及时发现心理问题，积极予以疏导。
3.产后2h内，在产室严密地观察产妇病情变化。 (1)协助产妇首次哺乳。
(2)严密观察阴道流血量，将弯盘放于产妇臀下收集，准确评估。
(3)每30min测量血压、脉搏1次，每15一30min观察一次宫缩情况，观察子宫收缩、宫底高度、膀臃充盈等。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫遵医嘱肌注缩宫素。若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，并遵医嘱给予缩宫素。
(4)产妇自觉肛门坠胀者，应行肛查确诊后给予及时处理。 (5)若产后2h正常，连同新生儿送回病室。
4.产妇回病房后，详细交接分娩及医嘱情况，检查宫底，观察阴道流血及子宫收缩情况; 于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
5.产后1h一3日进易消化、清淡的流食或半流食，避免油腻粗糙的食物。3日后改食营养丰富、易消化、高热量的半流饮质，多食含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，避免便秘。 11 6.乳房护理:喂奶前应先用热毛巾及清水擦洗乳头，以后每次喂奶前均应用清水擦洗乳头。 7.会阴部护理: (1)注意会阴部卫生，会阴垫应用无菌卫生巾并及时更换。产后3日内或会阴拆线前用0.3%碘伏擦洗外阴，2一3次/日;严重撕裂或较大较深的切口每次大便后必须清洗。 (2)会阴水肿明显的者，用50%硫酸镁湿热敷，产后24h后可用红外线照射外阴。
(3)会阴部有缝线者，每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物，产后3一5日拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。伤口如有硬结或浅裂，则用高锰酸钾溶液坐浴，但产后10日内子宫颈口尚未关闭，不宜坐浴。
(4)产后24h内若感到会阴部或肛门有下坠不适感、疼痛感，应及时报告医生。
(5)会阴浅裂伤缝线一般于48h拆除，会阴侧切创口缝线一般于3一5日拆除。
8.预防产后尿储留:自然分娩后4h内鼓励产妇尽早自解小便。若排尿困难可采取: (1)解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿。
(2)用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。 (3)下腹部正中放臵热水袋，刺激膀胧肌收缩。
(4)用强刺激手法，或肌注甲硫酸新斯的明促进排尿。 (5)若使用上述方法均无效时应予导尿，必要时留臵导尿管1一2日，避免因膀胧过度充盈影响子宫收缩，导致产后出血。 9.预防产后便秘:多吃蔬菜及早日下床活动，有便秘者，口服缓泻剂、开塞露塞肛或肥皂水灌肠。
10.自然分娩的产妇6一12h起床做轻微活动，第2日可以在室内走动，做适宜的产后保健操。注意不要久蹲。避免过早提重物或使用腹压。
11.保持皮肤清洁和卫生，勤揩身，勤换内衣;每日用温水及软质牙刷刷牙漱口，保持口腔清洁。保持足够的睡眠，每 12 日8一lOh，以利于乳汁分泌和产后康复。
13 新生儿黄疸的护理常规
1、密切观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等、判断其发展情况。通常先在面部、然后躯干、到四肢。
2、监测生命体征、体温、哭声、吸吮力和肌张力的变化，及时判断有无核黄疸的发生。
3、去除其他诱因，避免使用引起新生儿用溶血或抑制肝酶的药物，如维生素K、磺胺等。
4、健康教育，帮助家长了解新生儿黄疸发生的原因和患儿病情，取得合作。
5、保暖、合理喂养。体温维持在36~37度之间，患儿黄疸期间食欲差、吸吮无力，应耐心喂养，必要时静脉点滴10%葡萄糖，防止发生低血糖。
6、降低胆红素浓度，予蓝光疗法、换血疗法、输血浆或白蛋白。
14 妊娠合并心脏病的护理常规
一、心理安慰
护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
二、饮食指导
向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪(尤其限制动物脂肪过量摄入)、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
三、体位及活动度：
保证患者的休息和睡眠，心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
四、加强母胎监测
指导孕妇自我监测，正确数胎动，给予氧气吸入等。
五、及时了解心功能情况 每日或隔日测尿蛋白和称体重。
六、各种常用药的护理
(1)应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，防止洋地黄中毒 15 (2)应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于
12、0~
13、3/
8、00~
9、33kPa，心率加速不得大于20次/min以上
(3)应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。
七、围术期护理：
进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。
八、哺乳问题：
心功能
1、2级的产妇提倡母乳喂养。心功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同时配合服用大剂量的维生素B6。
九、健康宣教
1、合理的饮食 以保证孕期热量的需要，但要防止体重增加过快 饮食宜进低盐易消化高蛋白、维生素、少脂肪的饮食，限制食盐每天不超过4～5g，饮食宜少量多餐，以免因胃部膨胀、腹压增加而加重心脏负担，并注意铁钙的补充。如铁性贫血，会更加重心脏的负担，预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。
2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担 感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。
16
妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
一、 产前护理
(1)孕妇应在高危门诊检查与随访，密切监测甲状腺功能。与内分泌科医生共同管理患者，及时调整甲状腺药物用量。 (2)注意孕妇休息，指导其左侧卧位，加强营养;注意观察宫高、腹围增长，每1-2个月进行胎儿B超检查，胎心监护，了解胎儿生长发育情况。
(3)避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲状腺危象发生。积极防治妊高症，预防早产。 1. 产时护理
(1)实施全程导乐，密切观察胎心、宫缩情况，注意产程进展情况。
(2)产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护。
(3)注意甲状腺危象发生适当放宽剖宫产指征。若经阴道分娩，尽量缩短第二产程，减轻心脏负担，行会阴侧切，必要时产钳助产，胎儿娩出后腹部沙袋加压，以防腹压剧降而发生心衰。做好新生儿的复苏准备。正确处理第三产程预防产后出血;加强产后2h的观察。 2. 产后护理
17 (1)严密观察病情：产后密切监测血压、脉率、心率、体 温，注意观察子宫复旧、恶露及其他并发症情况，同时严密观察有无烦躁不安、心悸气促等甲亢危象症状
(2)饮食护理：进食高热量、高蛋白、高维生素、低碘、清淡、易消化、多汤类饮食。
(3)预防感染：会阴护理Bid，指导产妇保持会阴清洁，勤换会阴垫;保持皮肤清洁，及时更换衣物;保持室内空气新鲜，减少探陪;遵医嘱给予抗生素预防感染
(4)注意休息：产妇与新生儿同步休息，保证充足的睡眠。 (5)出院指导：告知产妇及家属出现心慌、烦躁不安及体温异常情况及时就诊，定期内分泌科门诊随诊。 4.新生儿护理
新生儿需检查有无甲低、甲亢或甲状腺肿，并作甲状腺功能检查。指导正确喂养，产后服PTU可母乳喂养，剂量较大则需人工喂养，教会孕妇及家属人工喂养的方法及注意事项。
18 妊娠高血压疾病的护理常规
1、一般护理，保持病室安静，卧床休息，采取左侧卧位。
2、调整饮食，高蛋白质、高维生素、补充铁和钙剂，轻度妊高症可不限盐，全身浮肿及重度妊高症者适当限制食盐摄入。
3、检测孕妇及胎心情况，定时检测血压、胎心。
4、测体重，每周1次， 必要时记出入量。
5、应用应用硫酸镁注意事项：应作深部肌肉注射，出现中毒症状立即停药，迅速静注10%葡萄糖酸钙10ml。
6、降压、利尿、扩容的护理
(1)降压药适用于舒张压≥110mmHg或者平均脉压≥140mmHg。在用药期间严密观察硝苯地平、卡托普利等常用药物的常见副反应，并且舒张压以控制在90-100mmHg为宜。 (2)扩容的护理。扩容的指征是血液浓缩，禁忌症为心血管负担过重，肺水肿，全身性水肿，肾功能不全。扩容时严密观察血压、脉搏、呼吸及尿量，以便早发现肺水肿和心力衰竭。
(3)利尿的护理。利尿剂主要用于全身性水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者，常用药物为呋塞米、甘露醇。使用利尿剂的过程中应严密监测电解质、酸碱度。应用渗透性利尿者，应监护心脏功能，有心衰及肺水肿者禁止使用。 19
7、产后护理：一般选择剖宫产手术，产后24小时至5日内，尤其是产后24小时内仍有发生子痫的危险，故不可放松警惕，对产妇的血压、脉搏、呼吸仍应定期监测。注意观察病人子宫复旧及恶露的性质、数量及体温，防止产后出血。 健康宣教
1、进低盐高蛋白饮食，如：不吃咸菜，少喝咸汤，多食鱼虾海产品、瘦肉、豆类食品。
2、有头晕、眼花、头疼等感觉应立即告知医护人员。
3、随时可发生抽搐的危险教会家属及时呼叫医护人员。
4、加强产褥期卫生。
5、出院后一周复查血压、尿蛋白等。
20 妊娠合并血液系统疾病的护理常规
1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。
2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，经绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理。
3、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。必要时给予特别饮食。向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。
4、保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。
5、在待产期间应严密胎心、胎动及子宫增大情况，及时了解有无胎儿宫内窘迫、发育迟缓等，按医嘱每日吸氧2次，每次30分钟，发现有产兆是，立即护送至产房待产。
6、预防感染。条件允许时，可住单人病房。保持室内空气新鲜，定期消毒。保持外阴清洁，防止产褥感染。
7、分娩24小时内易发生产后出血，应严格交接班，床前检查子宫收缩及出血情况，按医嘱应用子宫收缩剂及输血等。
8、产后协助母乳喂养，贫血严重者可停止哺乳。
9、缺铁性贫血主要口服铁剂，胃肠反应严重时，可肌注右旋糖酐铁或服用10%枸橼铁胺10ml，每日3次。为防止牙齿 21 被染黑，应将药液倒入口腔深部或用吸管。有腹泻者应停药。
10、巨幼红细胞性细胞主要口服叶酸，每次5~10ml，每次3次，持续至分娩后一个月。 健康宣教
1、多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、菠菜等。
2、维生素C片与右旋糖酐铁片同服是为了促进铁的吸收，请在饭后服。
3、服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。
22 妊娠合并糖尿病的护理常规
1、待产期间
(1)饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键， 鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等。但要限用含糖多的薯类、水果，同时防止低血糖的发生。
(2)用药护理：遵医嘱按时准确注射胰岛素。 (3)教会孕妇的自我监护，自数胎动方法。 (4)监测血糖谱。
2、产褥期
(1)由于胎盘排出，抗胰岛素激素迅速下降。产妇需要的胰岛素急剧下降。应根据血糖值及时调整胰岛素的用量。 (2)预防感染：每日注意体温的观察。同时观察子宫的复旧、恶露的量与性状、会阴的伤口情况。保持皮肤的清洁干燥，指导母乳喂养的方法，注意乳房的护理防止乳腺炎的发生。
(3)糖尿病的婴儿属于高危儿，即使足月分娩，均按早产儿护理，出生后立即予保暖、氧气吸入，糖水喂服，警惕新生儿低血糖等并发症的产生。 健康宣教
1、向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定的重要性及孕期保 23 持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合。
2、指导合理饮食：饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施。糖尿病孕妇的热(饮食)控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定量以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、橘等，相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。
24 妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
1.严密观察病情变化
(1)生命体征、血氧饱和度、神志、意识、瞳孔变化，警惕肝昏迷的发生。
(2)尿量、尿色，有无腹水及浮肿情况。 (3)皮肤、巩膜黄染的变化。 (4)观察有无出血倾向。 (5)产前胎心及胎动的监测。 2.用药的护理
(1)大量的血浆、白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原的输入，易发生过敏反应、低血钙症状。 (2)防止输液速度过快引起心衰的发生。
(3)严格执行医嘱，掌握用药的剂量、浓度、用法。 (4)加强静脉穿刺部位的观察及护理。 3.基础护理
(1)进食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物的饮食，出现腹水者，要限制钠盐、水的摄入。
(2)保持大便通畅，减少肠内有毒物质的吸收。 (3)加强皮肤护理。
(4)保持环境安静、避光，保证患者休息，减少机体代谢产物的形成，减轻肝脏的负担，改善肝内微循环。 25 4.并发症的护理
(1)出血的观察和护理:子宫收缩、腹部切口、皮肤黏膜、牙龈、等。
(2)腹水、胸水、脑水肿的护理：每日准确计算和记录出入量，测腹围，观察有无球结膜水肿，球结膜水肿是早期脑水肿的表现。
(3)多脏器功能衰竭的护理：持续心电监护，密切监测循环、神经、呼吸系统，肾脏功能和凝血功能状态。 (4)预防感染的护理：限制探视，严格无菌操作，口腔及会阴护理，体温监测。
26 多胎妊娠的围产期护理常规
一、产前护理：
1、早期进行健康教育，减轻心理压力，有利于胎儿宫内发育
2、加强营养，指导孕妇少量多餐，多摄入高蛋白质、 维生素、 铁 、钙和其他微量元素的食物。
3、加强母儿监护，及早防治并发症
4、卧床休息
5、间断吸氧 ：
7、临产前要做好交叉配血准备，以预防急症剖腹产和产时大出血。
二、产后护理 ：
1、术后24 h内设专人护理，严密观察患者面色、神志、意识状态、宫缩及阴道流血情况，加强宫底按摩，并做好记录。
2、给予持续心电监护，氧气吸入，记出入量，腹部加压沙袋24 h。
3、保持会阴部清洁以预防感染，2次/d外阴擦洗。
4、术后6 h鼓励并协助床上活动，术后24 h协助床下活动，以促进肠蠕动恢复，预防下肢静脉血栓形成。
5、注意加强乳房护理，多食促进乳汁分泌的食物，使产妇尽快进入母亲角色。 27
先兆流产护理常规
1、提供心理支持，增强保胎信心。
2、卧床休息，禁止不必要妇科检查，以减少刺激。
3、禁灌肠，便秘者可用开塞露等直肠用药。
4、遵医嘱给予适量的镇静剂、宫缩抑制剂、孕激素、中药等。
5、注意观察患者的阴道流血情况、腹痛情况，若流血量超过月经量，阴道有排出物及时报告医生。
6、宫颈松弛行宫颈环扎者，做好宫颈环扎术的护理。 健康教育
1、加强孕期保健，做好产前检查和孕期卫生指导。禁止性生活。
2、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
3、给予用药指导
4、长期卧床者，指导踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。
28
先兆早产护理常规
1、休息及生活指导：
应立即给与休息，必要时可绝对卧床休息，并同时给与维生素E、舒喘灵、硫酸镁等保药物，并给与生活方面的指导，避免性生活。
2、心理护理：
生活上关心孕妇，使之精神放松，并主动与医务人员配合，以取得较好的预后。
3、饮食指导
卧床休息使胃肠道蠕动减慢，食欲减退，应给与饮食指导，多食用新鲜蔬菜及水果，防止便秘，一旦发生便秘，亦根据 情况酌情使用开塞露等缓泻剂，防止过度用力成早产。
4、监测胎动、胎心及孕妇的生命体征：
每隔4～6小时观测胎心一次，教会孕妇自数胎动，并严密观测孕妇血压、脉搏、呼吸及自觉症状。
5、预防早产儿的并发症
在分娩前应用地塞米松等药物，以促进胎儿肺成熟，防止并发症的发生。
29
6、做好分娩或剖宫产准备：
一旦发现宫缩逐渐规律，可做好分娩准备，并可联系新生儿科做好新生儿的抢救准备。
胎儿窘迫护理常规
1、左侧卧位，面罩吸氧、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。
2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨棘平面以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救和复苏的准备。
4、做好心理护理。
30
胎膜早破的护理常规
1、执行产科一般护理常规。
2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。
3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛诊和阴道检查。
4、注意观察羊水性状、色、量及有无胎便，以便早期发现胎儿窘迫。
5、严密观察体温、心率、宫缩、胎心和血白细胞计数。 破膜超过12小时，预防性应用抗生素。
6、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。
7、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。 卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康教育
1、破水后应立即平卧，抬高臀部以防止脐带脱垂。
2、卧床期间应多饮水，按护士教授的方法做踝泵训练要求每小时做一次，每次十组，以防止下肢静脉血栓形成。
3、学会在床上使用便器。
4、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。 31
5、每日自数胎动。
6、多食蔬菜、水果及粗纤维食物保持大便通畅。
32
前置胎盘护理常规
1、按产科一般护理常规护理
2、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作应轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须作阴道检查时应做好充分的抢救准备。
3、按医嘱测胎心，指导孕妇自数胎动。
4、指导孕妇进高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物，以改变善贫血并保持大便通畅。
5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，出血量多时即报告医生，及时输血、输液，准备紧急手术及抢救母子生命。
6、产后使用宫缩剂，防止产后出血。
7、保持会阴清洁、干燥，预防感染 。
8、遵医嘱给予抗生素。
9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
10、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康宣教
1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。
2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。
3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。
4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。
5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。
6、进行胎儿自我监护——自数胎动。
33
产后出血护理常规
1、执行产科一般护理常规
2、立即通知医师，给予产妇吸氧、取暖、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。
3、迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。 (1)宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。
(2)软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。 (3)胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出;部分残留徒手不能取出时，则用大刮匙刮取残留组织;若是胎盘植入，则需做好术前准备。
(4)凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。
4、遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血、交叉配血。
5、遵医嘱及时给予输液、输血，以维持足够循环血量。
6、必要时留臵导尿，记录出入量并做好手术前准备。
7、准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。
8、严密观察并详细记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
9、出血停止后应加强产褥期护理，加强营养、预防感染、纠正贫血。 健康宣教
1、进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会因伤口的自我护理。
2、告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。
3、注意休息保证睡眠。
4、饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。
5、遵医嘱补充铁剂。
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