重症脑出血是我院神经内科及ICU常见的急危重病, 其病死率、致残率极高, 以往内科药物治疗效果不能令人满意, 开颅手术创伤较大, 而脑出血患者多为老年且合并有多种内科疾病者, 难以耐受手术。颅内血肿清除引流术是近几年治疗颅内出血的简便可行的新技术, 操作简单, 创伤小, 不受年龄和重要脏器功能的限制[1]。我院从2002年起采用微创颅内血肿穿刺引流术治疗重症脑出血, 共收治120例高血压性脑出血患者, 大大降低了重症脑出血的病死率, 取得了良好的治疗效果, 现报道如下。
1 临床资料
我院从2002年起采用微创颅内血肿穿刺引流术治疗重症脑出血, 共收治120例高血压性脑出血患者, 患者男76例, 女44例, 年龄41～83岁, 平均年龄49岁。根据全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准及头颅CT结果诊断和评分, 患者入院时经头颅CT确诊, 头颅CT表现:额叶出血31例, 颞叶出血23例, 基底节区出血49例, 丘脑出血17例;其中出血量45～79mL36例, 80～100mL57例, >100mL27例。昏迷程度按格拉斯哥昏迷评分标准 (GCS) 判定, GCS评分9～12分29例, GCS8分28例;均有意识障碍, 其中嗜睡41例, 浅昏迷23例, 中昏迷26例, 深昏迷30例, 发病时间5h～4d。
2 治疗方法
应用北京万特福生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 根据头颅CT确定穿刺点及穿刺深度, 注意避开脑膜中动脉及重要功能区。局麻下无菌治疗室或手术室操作, 用手电钻将一次性碎吸针穿过颅骨及硬脑膜后, 退去电钻及金属针心, 换上顿头塑料针心将穿刺针送到血肿中心, 拔出针芯, 密闭各接口, 从侧管接5mL无菌针筒进行抽吸, 抽吸负压控制在2～3mL, 一般首次抽吸出血量的1/3～1/2, 然后注入a-糜蛋白酶8000U, 夹管1h以上后开放引流。后继续用生理盐水及a-糜蛋白酶8000U血肿腔给药, 4～6次/d, 术后第2天常规复查头颅CT, 以查残余血量及穿刺针的位置, 并以此调整穿刺针侧孔方向。有17例破入侧脑室并第3、4脑室阻塞, 一并做侧脑室微创引流术, 并给予尿激酶2万U侧脑室给药。术中及手术后处理: (1) 良好控制血压; (2) 预防感染、消化道出血等并发症; (3) 加强支持疗法。
3 结果
3.1 疗效评定
患者治疗后3个月内进行近期疗效评定。判定标准为[1], 基本痊愈:功能缺损评分减少90%～100%;显著进步:功能缺损评分减少46%～89%;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少18%之内;恶化:功能缺损评分增加18%以上。基本痊愈、显著进步、进步均记作有效, 无变化和恶化均记作无效。
3.2 结果
血肿基本消除3d32例, 5d35例, 7d28例, 10d7例, 无效18例。总有效率为85%。
4 讨论
脑出血是危及生命的疾病, 特别是急性重型高血压脑出血, 目前仍缺乏特别有效的治疗方法。外科手术无论是在解除血肿的机械压迫、终止源于血肿的脑水肿还是防止再出血方面, 均较内科保守治疗具有一定的优势, 从理论上讲是治疗脑出血的最好选择[2]。但普通的开颅术创伤大, 对深部及重要功能区的血肿手术较困难, 特别是合并脑室铸型的出血, 术后恢复较慢, 病死率为35%～59%不等[3]。内科保守治疗仅对小、中量出血有效[4]。外科开颅或小骨窗血肿清除术损伤较大, 患者耐受差, 死亡率达26%～65%[5]。
本临床观察可知:血肿基本消除3d32例, 5d35例, 7d28例, 10d7例, 无效18例。总有效率为85%。
本临床观察可知颅内血肿微创清除引流术:
(1) 操作简便, 紧急情况下在一般的无菌治疗室就可以完成, 特别是对于脑疝形成的患者, 能够紧急减压。 (2) 不需要全身麻醉, 只需头皮局部麻醉即可, 意识障碍程度比较轻的可以给予短暂的静脉麻醉。 (3) 血肿腔给予a-糜蛋白酶8千U1次, 侧脑室或与侧脑室想通的血肿腔给予尿激酶2万U1次液化血肿。 (4) 本人不主张手术过程中或术后从引流管用力抽吸, 容易导致颅内再出血, 只要手术确定穿刺针在血肿腔即可, 用以上的液化剂, 每隔4～6h注药液化一次, 但注药后闭管时间要长, 我们一般是1h以上, 这样血肿腔的血一般3～4d基本清除, 为抢救患者生命及改善预后赢得时间。 (5) 本手术花费小, 获利大, 使患者花最少的钱, 却赢得最佳疗效。
手术适应证及禁忌证本方法损伤轻微, 并发症少, 对病人及医院本身的条件要求较低, 紧急情况下可在床头、局麻下快速进行, 适应证宽, 特别对那些年老体弱、心肺功能差不能耐受开颅者更加适宜。一般而言, 天幕上出血30mL以上有明显临床症状及体征者, 若家属同意均可实施微创手术治疗。其优点为: (1) 挽救生命, 因血肿量大导致脑疝形成, 威胁生命, 需尽快消除血肿。 (2) 挽救神经功能, 因血肿在功能区, 若不及时清除血肿, 可能引起严重的功能障碍, 此时出血量即使较少, 亦可考虑手术治疗。禁忌证: (1) 家属及病人不愿接受手术者; (2) 多脏器功能衰竭或已处于脑死亡者; (3) 动脉瘤、动静畸形患者; (4) 长期服用抗凝药或有凝血机制障碍的患者。
摘要：目的 回顾性分析颅内血肿微创清除引流术治疗高血压性脑出血。方法 采用颅内血肿微创清除引流术治疗高血压性脑出血。结果 血肿基本消除3d32例, 5d35例, 7d28例, 10d7例, 无效18例。总有效率为85%。结论 本手术花费小, 获利大, 使患者花最少的钱, 却赢得最佳疗效, 值得推广。
关键词：颅内血肿,微创清除引流术,高血压性脑出血
参考文献
[1] 王志艺, 叶宗诚, 董飞燕, 等.颅内血肿微创术治疗急性重型脑出血的临床研究[J].医学创新研究, 2007, 4 (15) :8～9.
[2] 唐洲平, 王伟.微创血肿清除术治疗高血压性脑出血现状[J].神经损伤与功能重建, 2008, 3 (1) :5～7.
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[4] 刘策刚, 陶进, 许安定, 等.经侧裂.岛叶入路显微手术治疗基底节脑出血[J].中华神经医学杂志, 2006, 3 (10) :1029～1031.
[5] 詹悠.微创清除颅内血肿治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, 4 (1) :86～88.