等级医院评审培训

等级医院评审培训（精选8篇）

等级医院评审培训 第1篇

护理部进行等级医院评审细则护理部分解读培训

为使全院护士进一步理解和掌握好《等级评审标准》,确保医院评审的顺利实现。2月28日，护理部举办了医院评审标准解读培训班，全院近100名护士参加了培训。培训中，分别从评审标准的组织架构、内涵建设、检查方法、持续改进、掌握的重点、如何准备等方面深入浅出地展开讲解。通过此次培训，使全体与会者对等级医院评审的工作有了更深、更详细的理解，对今后的资料准备等工作有了比较清晰的思路，为医院迎接今年二级甲等医院的评审起到了重要作用。

护

理

部

2013年3月2日

强化模拟演练 力迎“二甲”评审

根据“二级综合医院评审标准”，结合护理部要求，2月28日下午，外二科进行模拟护理个案追踪演练，查找护理质量与安全存在的薄弱环节，以做到工作持续改进，同时使护理人员熟悉个案追踪检查模式和流程，为进一步迎接卫生部等级医院评审打下良好基础。由护士长亲自组织，按照提前设计好的病例及重点环节，通过现场查看和转运病人过程，进行评估病情、身份核对、手卫生、应急预案、上报流程等环节过程的演练，同时还邀请全院护士长及各科护理骨干观摩，查找目前护理工作中存在的不足和问题，从而找出与等级医院评审标准之间的差距。模拟检查后全体护士长进行点评、提出整改措施。

此次模拟个案追踪，使大家受益匪浅，同时认为模拟演练形

式非

常必要，也真正看到平时护理工作中的细节问题。比如，身份识别制 度落实不到位，工作流程还有待于改进，护士对应急预案的掌握还需 进一步强化培训和演练等，这些均为护士长今后加强培训提供了指导 依据。今后，我们还将不断以个案追踪的模式进行模拟检查，使护理 质量持续改进。

护

理部

2013年3月2日

等级医院评审培训 第2篇

1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25](责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。)

2.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。）

3.规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。）

4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。）

5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。（院级）[4242 P40]

（责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资料。实地查看“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。）

6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。（院级）[4421 P44]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录）

7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料）

8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等））

9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18](责任部门：医务处；培训范围：临床医护人员+急诊科+住院处；要求：定期培训的相关记录。)

10、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。（院科两级）[4222 P38]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医疗人员；要求：抽查内、外、妇医务人员接受培训时间与核心制度掌握情况）

11、根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。开展院、科两级的质量与安全教育和培训,有记录。（院科两级）[4261 P40]（责任部门：医务处或质控办；培训范围：临床质量与安全管理小组成员；要求：查阅年度质量与安全管理目标的教育培训计划、院科两级的培训资料、培训记录）

12.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（院级）[3911 P33]

（责任部门：质控办；培训范围：全员；要求：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。

13、有《病历书写基本规范》的实施文件,病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。（院级）[4573 P51][42741 P160]（责任部门：质控办；培训范围：临床医师；要求：临床医师“三基”训练记录；新上岗医师、临床研究生、进修医师的上岗培训记录；病历书写的相关培训与训练计划）

14、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训[4621 P54]。在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。对临床科室手术医师进行相关教育与培训[4631 P55]。有重大手术报告审批制度。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训[4641 P55]。有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训[4642 P55]。有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训[4651 P55]。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。进行质量与安全管理培训与教育[4681 P57]。有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训[4683 P58]（院科两级）。

（责任部门：质控办；培训范围：手术科室医疗人员；要求：查阅院科两级培训课件、签到与记录；或访谈5名医师对手术知情同意书签署的培训与知晓情况；查阅医院急诊手术管理制度与流程，科室培训课件与记录等）

15、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训[41512 P85]；定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。（院级）[41573 P92]（责任部门：药学部；培训范围：临床医护人员；要求：查药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训的资料（包括培训课件、培训签到名单）；临床药师合理用药培训和咨询服务记录。）

16、推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次[41911 P118]。监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（院级）[41954 P124]（责任部门：输血科；培训范围：临床医护人员；要求：有培训资料）

17、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。有相关流程的培训与教育,并有记录。（院科两级）[41922 P118]

（责任部门：输血科；培训范围：临床用血科室医护人员+输血科人员；要求：培训记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到）

18.对医务人员提供手卫生培训[3421 P30];定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。（院级）[42041 P128]

（责任部门：院感；培训范围：全员；要求：医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）

19、开展医院感染防控知识的培训与教育[41954 P124]；有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录。（院级）[42071 P131]（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员；要求：各级各类人员的医院感染控制的培训计划、培训大纲及培训内容；有针对性的考核内容；培训课件、签到表及其他资料（如音像、图片等），有考核资料（包括试卷的收集）料；访谈医务人员，消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核的情况）

20、对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。（院级）[42053 P129]（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员+检验科人员；要求：医院感染管理培训制度、计划与记录，包括多重耐药菌防控措施，且针对各级各类人员）

21、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。开展相关 制度、规范的培训[41011 P72] ；定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练[41051 P75]。有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,相关人员知晓有关规定。（院级）[41041 P74]（责任部门：院感？公共卫生科？；培训范围：临床医护人员；要求：医院感染管理办公会有去年培训内容和本年培训计划，最近一次培训的资料(内容、培训对象签到)；查阅2011、2012年全员传染病知识培训记录；查传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度,有全院培训记录）

22、医院开展法律法规教育，有教育评价。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗[6122 P180]。医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数≥80%,培训时数每人每年≥12个学时[6241 P183]。制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育[6151 P181]。医德医风中有岗位职责与行为规范的教育培训。（院级）[6712 P197]

（责任部门：人事科；培训范围：全员；要求：抽查5位职工，询问培训内容，培训存在哪些问题？新员工卫生法律法规培训的考核记录；医院定期组织各级管理人员进行法律法规和管理知识教育与技能培训计划及执行文件；医院提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的培训计划及执行文件；医院各级人员岗位职责，岗位职责与行为规范的培训记录。）

23、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。（院科两级）[425 P40](责任部门：人事科；培训范围：院领导与职能部门管理人+临床质量与安全管理小组成员；要求：查医院领导与职能部门管理人员及科管理小组成员接受全面质量管理培训与教育、考核的相关资料)

24、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。（院级）[6742 P198]（责任部门：宣传科；培训范围：全员；要求：对员工进行医院价值取向的培训和教育记录。）

25、消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。（院级）[6871 P202]

（责任部门：保卫科；培训范围：全员；要求：新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。）

26、开展全员应急培训和演练，医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核（院科两级）[1441 P8]。大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调,由职能部门具体组织实施和协调。（院级）[ 2331 P18]（责任部门：院办？；培训范围：全员；要求：医院、科室/部门两级全员应急培训与演练计划与执行文件；大规模抢救或演练记录、总结分析记录；整改措施和改进的成效记录。））

27、医院有停电事件的应急对策。(院科两级)[1442 P9]（责任部门：总务科；培训范围：全员；要求：工作制度与规范中有关停电事件的总体应对和主要部门应对规定/预案及执行/演练文件。内容包括：应急供电【优先保障】范围、应急设施【如应急用照明】配备、员工应对策略培训等））

28、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有完整相关资料（院科两级）[2741 P23]（责任部门：纠纷办；培训范围：临床全体医护人员；要求：医院定期对员工进行纠纷防范及处理专项培训，资料完整，包括培训计划、签名记录本，典型案例、考核记录等。）

29、有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。（院科两级）[4243 P40]

（责任部门：医务处或纠纷办；培训范围：临床医护人员；要求：查阅主管部门防范医疗风险教育与培训（含典型案例分析）资料。查各科室根据专业特点制定的相关教育与培训课程内容与记录）

30、放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训,并考核合格。（院科两级）[42562 P152]（责任部门：医务处；培训范围：放射诊疗工作人员；要求：有培训材料，掌握心肺复苏基本技能。）

31、有职业安全防护的教育培训[6451 P189]。医疗废物处理工作人员经过相关培训合格[6842 P200]。有患者与工作人员放射防护制度，有相关工作人员放射防护培训并有证书[42552 P152]。环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，定期对相关人员防护进行培训,组织应急演练,并有考核[42151 P135]。有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训 [41842 P117]。实验室配置充分的安全防护设施，对相关人员进行培训[41623 P98]。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练,并作相关记录[41625 P99]（院科两级）。

（责任部门：院感科；培训范围：放射、放疗、检验、废物处理、介入等工作人员；要求：有培训材料。）

等级医院评审培训 第3篇

等级医院评审对医院临床、非临床各专业都是一种归纳、总结、改进、提高的过程[1],将此次等级医院评审项目标准对照第一周期医院评审的条目标准分析,较之以往评审仅对医院设备数量配置是否达标等硬性规定的局限,逐步呈现了对医学装备“质量控制、安全使用、周到服务、规范管理和绩效考核”为主的体系建立及其评价,使医学工程专业在医院的发展有了明确的质量指标和要求,是对医院医学工程专业发展的促进,它的实施将直接影响医学工程专业在医院发展的方向、途径和趋势。

1 定位准确、目标现实

此次评审标准中针对医学装备的评审细则共8条(军队9条),涵盖了医学装备的管理、技术保障两大方面,始终强调了持续改进的内容。

1.1 管理方面

要求:(1)按照法规使用和管理医学装备,建立医学装备管理组织;(2)有医学装备管理部门,制定相关岗位职责和工作制度;(3)按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理;(4)开展医疗设备临床使用安全控制和风险管理工作,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评价;(5)对医学装备操作人员进行培训,为临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

上述评审标准细则,充分体现了医学装备管理的内容,从组织形式、管理内容、工作方法等方面做了引领性的提示,也确定了对医学装备管理实施人员的学术和专业要求。

1.2 技术保障方面

要求:(1)医疗设备、医疗器械计量检测工作符合规定;(2)有医学装备处于完好状态的管理制度和规范,用于急救、生命支持系统的医学装备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制;(3)加强医用高值耗材、一次性无菌器械和低值耗材的管理;(4)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,落实全面质量管理与改进制度。

长期以来由于医院医学工程专业,绝大部分源于对医学装备的维修工作,学科定位比较局限[2],而上述评审标准细则,从更高的角度,考虑到医学工程专业的发展,将维修工作纳入到技术保障的范畴,为拓展学科发展规划指明了方向。

1.3 持续改进,强调内涵发展

评审标准细则中,始终强调贯彻对管理要求规范和技术保障水平的改进和提高。以不断提升医学装备管理和技术保障能力。对每一评审项目中的检查内容和扣分标准都有明确的定义,这就提醒医院临床医学工程从业人员要不断地改进管理和增强保障能力,以满足临床工作中对病人的诊断准确率和治疗的痊愈率。尤其应当注重针对管理和保障计划在执行和实施过程中出现的问题,以及那些与现实要求不满足或不适应的方式、方法、规定进行有计划、有目的的监督、检查,以便在下一步计划中进行改进、纠正不足,不断适应医学装备的发展及临床诊治变化的持续要求。

2 总结以往成功经验

对医院医学装备评审充分反映了十几年来医学工程在医院发展中的成功经验,促进了医院医学工程的进一步发展。

2.1 建立工程技术队伍,提供技术保障

医院医学工程专业的发生、发展,绝大部分源于对医疗设备的维修需要。最初从事医学工程的人员主要来自于对院务保障(水、电、气)部门[3],随着医院的发展,原先的从业人员显然已不能满足现今医院对医学装备的管理和维修工作的要求。必须要由具备资质的人员组成,这个资质的内涵就是要有专业和学历水平的要求,而不是以往的不分专业、没有资质的一般人员。同时要求医学装备管理部门,也应有相关的岗位职责和工作制度,这就从规范上给工程技术队伍有了明确的定义、要求。这是以往对医学工程专业没有明确规定的检查评审点。

2.2 医疗设备质量控制体系纳入医疗质量体系

医疗质量控制贯穿医疗过程中,医院建立医疗质量控制体系在以往并没有强调医疗设备的重要性[4],而在这次等级医院评审中,明确将医疗设备临床使用安全控制、计量检定工作符合要求、质量与安全管理团队建设、落实全面质量管理与改进制度等内容纳入到医院整个医疗质量体系中,充分看到了医疗设备在临床诊断、治疗中发挥的作用,也凸显了为保证医疗设备正常运行、发挥功能过程中,医学工程人员的作用。

2.3 医用耗材属于医学装备管理的范畴

评审标准细则专门定义了耗材(医用高值耗材、一次性无菌器械和低值耗材)的管理归属于医学装备管理,因为国家对医疗器械的定义明确“是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品包括所需要的软件”[5]。它的评审考核规范应属于医学工程的范畴,而不是其他管理范畴。这就纠正了以往将医用耗材管理单独分出的不当观点,甚至将其与医学工程对立起来的错误观点、做法[6]。

2.4 对医学装备工作的外延发展给出了定义

评审指标检查内容中明确提出了:医疗装备环境设施包括机房建筑、通风、照明、温湿度、电磁辐射、噪声、振动、金属腐蚀及有害射线防护等设施设计指标;电路、水、气管布局是否符合要求;高压容器、放射同位素、有害射线等特殊设备是否有相关质量监控的合格证和许可证,及监测情况改进措施是否得到落实。这些环境保证条件的建立和改进应当是医学装备工作的外延,它的好坏直接关系到医疗设备能否正常运行,其功能作用能否得到发挥,尤其是与医疗设备性能的提高和使用寿命的长短关系密切,所以作为医学工程专业在医院不仅要重视、抓好、做好医疗设备本身,还应对与其相关的辅助设备用同样的精力去关注、做好。这也是临床医学工程能够在医院得以生存发展的前提条件。临床医学工程简言之就是:应用工程学技术的理论、方法、技术、手段于临床医学中,以提高对病人诊断的准确率和治疗的治愈率。因此,只要能够对病人诊断治疗有帮助的工程技术都应是医院临床工程从业人员工作的范畴,这也是医学工程专业在医院的外延发展的重要途径。

总之,通过等级医院评审,真正感觉到行政主管部门已充分认识到医学工程在医院的作用和地位,为今后的发展奠定了基础。

3 有待商榷的方面

3.1 专业定位模糊

根据国家颁布的《医疗器械监督管理条例》定义,医疗器械应当是仪器、设备、器具、材料或其他物品。而此次评审标准在总体上是医学装备管理,似乎没有器具、材料或其他物品。但在评审细则中又强调了医用耗材的管理及其规范、要求、方法,这无形中人为的将医学装备等同于医疗设备和医用耗材定义,概念模糊会造成对医疗器械认识的混淆。其次,“医用高值耗材”“一次性无菌器械”“低值耗材”3个概念中的“高值耗材”与“低值耗材”是如何定义的,如果是按价值的话,那“高值”与“低值”的价值评定标准是多少;如果是按使用价值的话,那使用频率或使用程度如何区分评定标准。作为一个评审标准,这些观点是不应该模糊的。

3.2 人员编制及队伍建设没有明确要求

在评审标准中对医、药、护都有明确的配置数量指标,而在医疗装备管理中对医学工程人配置没有人员配置数量指标,仅是“人员配置合理”一言蔽之,这无疑将会给医院医学工程人员队伍建设和稳定发展带来不利影响。

3.3 管理的内涵不明,外延不清

医学工程学科经过几十年的实践应当包括设备、耗材,其内容涉及论证、风险评估、采购规范、经济成本核算、制度制定、使用过程管理、质量安全控制等,而评审标准细则中有的涉及到,有的没有涉及到,有的把医院院务保障的内容也归纳到医学装备管理中,对管理的规范化是非常不利的。这些内容在以往的管理实践中是有明确分工的[7],而评审标准细则中的归入,也将给今后的医学工程学科发展带来新问题。

3.4 学科发展方向不明确

医学工程学科在医院已有了长足的发展,取得了明显的进步,形成了具有中国特色的临床医学工程专业。国内外医院已经将医、护、药、工这4个专业作为医院实力和发展的四大支柱专业,而在此次等级医院评审中没有得到充分体现,以至连专科都列不上,仅在医院管理中列出的一个医学装备管理项目中涉及到了医院医学工程专业,这不能不说是一个对专业发展致命的桎梏。

4 结果

这次等级医院评审对医院医学工程专业学科发展是一个机遇,给我们带来了发展的机会和各级领导对这个专业的看重;同时一些把医学工程作为专业学科发展的模糊观点、认识仍然存在,以至学术名词定义、学科专业都分不清。为此我们还应当加倍地努力,提高专业技术水平和能力,多与行政管理部门沟通,使他们进一步提高对专业的认识,在今后的工作中给予更多的关注和支持。

摘要：本文通过对等级医院评审中针对医学装备的评审项目的分析,看出此次评审的细则充分反映了十几年来医学工程在医院发展中的成功经验,对医学装备工作的外延发展给出了定义,开启了医院医学工程发展的新动力。但一些把医学工程作为专业学科发展的模糊观点、认识仍然存在。我们还应当加倍努力提高专业技术水平和能力,多与行政管理部门沟通,使他们进一步提高对专业的认识,在今后的工作给予更多的关注和支持。

关键词：等级医院评审,医学工程专业,医学工程技术人员,医疗设备管理

参考文献

[1]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备,2012,25(1):55-56.

[2]戴顺平,陈泓伶.临床医学工程部门的发展现状及展望[J].中国医疗设备,2012,27(1):61-63.

[3]张叙天,刘胜利,郑富强,等.临床医学工程师在患者安全保障中的地位和作用[J].中国医疗设备,2010,25(5):14-16.

[4]汤黎明,吴敏.医疗设备临床应用风险管理与评估规范的研究[J].医疗卫生装备,2010,31(3):1-3.

[5]吴敏,汤黎明,于京杰,等.关于医用耗材分类的探讨[J].医疗卫生装备,2006,27(10):55-56.

[6]汤黎明,吴敏,陈锐华,等.医疗消耗性材料管理技术方法的探讨[J].医疗设备信息,2007,21(4):18-20.

档案管理在等级医院评审中的应用 第4篇

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

医院等级评审要点 第5篇

1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室

新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科

工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。

掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科

工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。

工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。

6、供应室

重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

7、病理科

掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。

8、口腔科

掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。

9、胃镜室

等级医院评审步骤 第6篇

1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。

2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。

3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。

4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。5.将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：P确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，解 析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确认，A检讨与改进）。

目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。

责任科室每周上报评审情况的周报。

是否需要评审的软件支持？有许多达到A标准甚至B标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。

1.质量持续改进记录：问题—改进措施—改进情况预期成效—新出现的问题科室无法解决需提交医院解决—下一个循环、定期检查记录。2.不良事件分析、改进记录

不良事件—归因分析讨论—教育—改进—是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。3.培训考核记录（需有支撑材料）。

培训记录—事件、地点、参加人员—内容—考核—结果记载—下一步培训。4.病人满意度调查结果（需有支撑材料）

问题—处理—改进—新问题。5.各层级医护工作标准及职责。

1医院领导高度重视

明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平台： 确定联络人员：

医院—上级主管部门； 医院—科室； 科室之间。

明确联络人员职责。培训联络人员能力。

全院知晓沟通工具—网络、电话、简报等。3建立标准和有序文档管理：

加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。

4设计可行、有效的自查流程：

根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：

--覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。

--含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。

--检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。5科学、准确的改进建议： 负责人能准确解读标准。妥善应对有争议的问题。

及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一。

6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。

质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（PDCA管理工具使用）。管理的标准化、科学化、规范化。所需信息可得到性和及时性。

所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能力。信息系统的支持程度。

7医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）P—计划，确定方针和目标，活动计划。D—执行，实地去做，实现计划内容； C—检查，总结执行结果，找出问题；

A—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个PDCA循环。

PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。

根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。

评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。

评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。

整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。

监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。

迎评:评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。

医院等级评审医院感染管理总结 第7篇

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经

取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。感染办

通过医院等级评审促进档案管理 第8篇

一、领导高度重视, 落实管理

2004年, 我们医院为了通过“三甲”复评, 院领导高度重视综合档案管理, 调整了档案管理领导小组和档案管理网络成员, 建立健全了科学的医院档案管理体系, 制定了档案管理制度和档案管理人员职责。把医院档案管理工作列入工作计划并提到了重要议事日程。档案工作取得了长足发展, 经过2009年“三甲”再次复评, 2011年进行第三轮评审。医院领导虽经多次调整, 档案工作依然有序进行。

二、全面发动, 加强宣传

医院档案是医院发展的历史记录和依据, 是促进医院发展的重要信息资源。医院领导利用院周会学习《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国档案法实施办法》《中华人民共和国保密法》等, 使全院上下充分认识档案工作的重要性;聘请了市档案局专家来医院进行档案管理知识培训和具体操作指导。通过宣传培训, 全院上下提高了对档案重要性的认识, 使各部门的档案工作更加规范化。

三、严格按照标准整理归档文件

按照等级评审要求, 医院领导下决心对全院档案进行了全面整理, 严格按照标准进行分类、编目、组卷、装盒、统计、开发和利用。对所有归档文件的目录进行了电脑录入, 对电子数据档案按照浙委办[2009]140号、金华市委办[2010]35号《关于开展电子文件和数字档案登记备份工作的通知》的要求, 将就诊患者如电子病历、影像、病理检查等电子数据进行定期数据备份, 加密送一份归金华市档案馆保存。

四、配置设备, 逐步实现档案管理现代化

胡锦涛同志在档案工作的指示中提出:“努力采用现代化的手段, 不断改善服务质量, 把档案工作提高到一个新的水平”。医院在资金紧缺的情况下, 扩大了综合档案室, 配备了计算机、档案管理软件, 还有统一的装具, 安装了防盗、防火、除湿设备及中央空调。利用计算机管理档案, 逐步实现档案管理现代化, 提高了档案管理工作的效率和质量。医院综合档案室达到省级达标。为医院顺利通过“三甲”评审打下了一定的基础。

五、努力提高档案工作人员的素质建设

档案管理是一门综合性的边缘学科, 要求档案工作人员不仅要有档案管理知识, 还要有一定的计算机应用及网络技术知识等。医院定期派出档案管理人员参加省、市档案局举办的档案管理培训班, 学习档案管理新知识、新业务, 信息安全素质教育, 提高档案管理人员的业务和知识水平。各部门档案兼职人员能够按照工作性质, 及时收集本部门档案, 并按要求归档。

六、加强开发利用, 发挥档案价值