电子护理文书范文

电子护理文书范文（精选10篇）

电子护理文书 第1篇

关键词：电子表格护理文书,手工护理文书,应用体会

医院电子病历,也叫计算机化的病案系统,它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗护理记录,取代手写纸张病历[1]。它是医院信息系统的重要组成部分,是以患者为中心的信息集成与相关服务。护理文书作为对患者病情过程的观察记录,是医疗护理文书重要组成部分,是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现,也是医疗诉讼中举证责任倒置的重要证据之一。本院自2010年3月应用电子表格护理文书以来取得了很好的效果,现将具体情况汇报如下:

1资料与方法

1.1 一般资料

整理我院2009年全年临床护理工作中使用的手工护理文书相关情况,总结我院2010年3月至2010年10月间临床护理工作中使用电子表格护理文书的相关情况。

1.2 方法

将2009年全年使用手工护理文书的相关情况作为对照组,将2010年3月至2010年10月间使用电子表格护理文书的相关情况作为电子表格组,将两组使用情况进行对比;对比分为工作时间、操作情况、格式规范以及清晰程度方面进行。统计结果以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示,操作情况以简便为5分、繁琐为0分,格式规范以规范为5分、繁琐为0分,清晰度以清晰为5分,不易辨认为0分。

1.3 统计学方法

两组数据进行t检验,以使用SPSS18.0进行统计学数据处理。

2结果

电子表格组与对照组相比,工时明显少于对照组、操作简便程度高于对照组、格式规范化程度显著高于对照组、书面清晰程度显著优于对照组。

3讨论

3.1 电子护理文书的应用优势

电子表格护理文书内容涵盖了患者的生命体征、用药具体情况、食物的具体摄入情况,病情的记录护理具体措施等各个护理环节。包括了描绘体温单、执行和转抄医嘱、病情记录等项目。所有的文字输入都完全支持字典方式的输入法,体征录入的支持整个时间数据点复制录入,用药的情况等各项治疗项目直接从医师站可以提取,不需要护士站再次录入信息,实现和医院H IS系统无缝连接。电子表格护理文书可全面代手工护理文书的书写,取得了非常好的管理效果,节约了文书书写时间与查阅时间。

电子护理文书应用给护理工作带来了方便快捷、减少差错、提高工作效率等显著优势。从上述数据对比可以看出,电子护理文书在实际操作、格式规范以及清晰程度均显著优于手工文书,在工作时间方面则明显少于手工文书。以前手工操作需要2名护士来进行文书工作,使用了电子护理文书后可以节约至少1名护士的人力资源,使护士可以有更多的时间为患者服务。规范化的电子表格可以规范护士行为,使护理文书达到标准化、规范化管理。对于文书的修改也具有方便简单的优势,同时可以储存修改记录,设置相应权限,对于护士与患者双方均具有保护作用。对于文书内容方面具有提高质量的作用,数据库字典包含了各种病例的临床表现、要点观察、护理计划以及护理措施等内容,给护士提供了规范的、标准的、科学的理论支持,同时也避免了从前书写中专业术语使用不规范、描述欠缺准确、措施不够充分、重点不太突出等。我院应用了电子表格护理文书后,受到广大医护人员和患者的欢迎,取得了良好的经济效益和社会效益,具有很好的应用前景。

3.2 应用电子护理文书的要点

应提高思想认识,重视电子表格护理文书的书写。加强护理人员法制教育,强调自我保护的意识,进行文书规范书写的培训,客观的真实、连贯准确的书写记录,“纪录你所做的,做你所写出的”[2]。 结合典型的案例,让护士体会到了自我保护的必要性,从而自主地去学习。增强专业与技术的体现。制定相应的电子表格护理文书管理办法和实施细则。同时,提供了有效地精简的疾病模板,也使同类疾病文书病历突出疾病共性也加强了个案特色记录,体现了以人为本的观念。随着医院地信息化建设深入,电子表格护理文书系统是医院地信息化发展的必然方向[3]。这在提升电子表格护理病历质量,减少了护士书写时间方面有明显的成效,是贯彻并落实卫生部关于护士每天书写量时间<30 min要求的有效途径。优化工作流程,日间文书的录入由办公护士来主要负责,使得日间文书得书写相对集中,保证责任护士能够更多的时间直接护理患者,为临床护理质量提供奠定了坚实可靠的基础。也避免了从前手工书写字迹潦草、涂改较多、格式不一致、重复抄写等缺点[4]。

3.3 应用电子文书的体会

虽然电子文书具有较明显的优势,但是,在具体的应用过程中也发现了一些问题,并采取了一些应对措施,取得了较好的效果:

3.3.1 携带的便利性较低

电子文书是以计算机电子表格文档为记录载体的,因此在应用过程不便于携带,无法随时随地的将患者情况记录下来;为此我院设置了录入卡将患者的情况随时记录在卡片上,记录时使用通用的简称不需长篇幅记录只要概述患者的基本情况即可,在录入时根据卡片内容进行补充完善,即提高了文书的书写速度又提高了便利性,同时我院规定卡片于下班前完成录入,这样避免了间隔时间过长造成的遗忘等问题。

3.3.2 录入速度问题

针对有些护士录入速度过慢的问题,我院组织护理人员利用业余时间练习录入速度,经过3个月的录入全体护理人员均达到了基本录入速度要求。

3.3.3 存储路径问题

电子文书存储在计算机的存储器内,可以方便的读取、查询,但通过我应用后发现由于没有统一要求,护理人员录入后存放的路径不统一,1位护士录入的电子文书,另1位护士往往要找半天。针对这一情况,本院统一设立了存储路径并将电子文书的文件名进行了统一规定,很好的解决了这一问题,由于电子文书的文件名进行统一,极大的提高了电子文书查阅时的便利性,通过文件名称就可以找到相应的文书。

参考文献

[1]唐秀花,刘蕾,蒋秋萍,等.持续质量改进在护理文书书写管理中的应用.解放军护理杂志,2008,25(11B):60-61.

[2]郭忠蓉.1272份护理文书中存在的问题分析及对策.中国护理管理,2009,9(5):61-64.

[3]陈树荣.172份死亡病案护理文书缺陷分析与干预对策.中华现代临床护理学杂志,2008,3(4):321-324.

浅谈事业单位文书档案电子化趋势 第2篇

【关键词】事业单位；文书档案；电子化

文书档案是反映党务、行政管理等活动的档案。它记录了一个社会组织所从事的各类管理活动，如党群管理、财务管理、人事管理、业务管理等。文书档案通常是由办理完毕的有保存价值的文书转化而成，文件是法定机关、团体、企业事业单位和个人在各种活动中，为互相联系和处理事务等实际需要，用文字、图表等方式直接记录下来的具有完整体式和处理程序的信息材料。以计算机为核心的现代技术和设备，迅速、准确地处理各信息，如何提高文书档案管理水平，及时、准确、系统、完整地提供档案信息，以满足各方面需求，是文书档案管理工作遇到的新挑战，从而也为文书档案电子化工作提供了窗口和平台。

1.文书档案管理特点

事业单位文书档案指事业单位在事业单位日常工作中直接形成的对国家和社会具有查考利用价值的文字、图表、声像等形式的历史记录。例如，国家行政机关发出和收到的命令、指示、请示、批复、报告、决议、通知等，在办理完毕归档保存后，即为文书档案。它具有涉及面广、内容丰富、形式规范、记录方式与制作材料多样等特点，内容涉及国家、政党、民族和社会生活的各个方面，是了解、研究国家社会政治、经济和文化发展史，研究个体的机构、组织历史沿革的基本依据。

2.事业单位文书档案管理现状

2.1分类混乱，收集不完整

事业单位文书档案来源广泛，分类应遵循必要的逻辑规则。一般可采用年度分类法、组织机构分类法、问题分类法等方法对本单位现有文书档案分类。现有文书档案管理工作随意性很强，往往采用以往既有的方式管理文书档案。由于传统纸质档案管理不规范、档案质量不高，尤其是各类档案目录不清晰，很难确保收集完整。要实现标准、规范的电子化工作，就要先做好档案管理工作，并使其标准化、规范化。

2.2检索不便，准确度低

各行政机关事业单位内部的业务与其整个企业内的人员有着相当紧密的联系，不仅需要履行上传下达的各种任务，为上级汇报各种信息和材料，还需要将上级的各种意图等如实的传达给下级。传统的检索方式：档案管理人员从一本一本的目录中，找出所需的档案来，然后根据上面的记录到库房中查找，费时、费力、容易出错。档案管理电子化后，档案的检索与查询只需要通过网络就可以实现即时的查询，无论在时间还是空间上都显得更为方便简洁。

2.3易丢失损坏，不易于保管

事业档案文书档案保管期限是根据鉴定档案价值的原则，对文书档案所应保存年限的规定。通常，档案的重要程度越高、发挥的作用越大，它的保管期限就越长。列为永久保存的档案主要包括本机关指定的属于法规政策性的文件，处理重要问题形成的有关文件，召开重要会议的主要文件，重要的请示、报告、总结、综合统计报表、机构演变、机关领导人任免等文件以及在房屋买卖、征用土地、资产登记工作中形成的重要合同、协议等法律凭证性文件。传统的纸质载体不仅要防止虫蛀、防潮，而且不节能、环保，使用寿命短，在高温、湿度大的环境下已发生氧化或者被腐蚀。传统纸质档案占用空间大，不易管理。

2.4文件传输费时费力，安全性低

在文件传输过程中，现有纸质文书档案往往采用原始的人工传递方式，不但要设置专人负责，甚至要购置专用交通工具，并且不能保证文件传输的安全性和保密性。文件交流效率极低，会出现在传输过程中资料丢失、损坏，安全性也随之降低。

3.文书档案电子化建议

3.1增强档案管理意识，制定文书档案电子化管理制度

文书档案电子化工作需要领导的大力支持，把文书档案电子化工作列入到事业单位发展规划，列入到年度工作日程，纳入工作目标责任制是关键。文书档案电子化管理是一项极其复杂的技术工程，与纸质等载体档案截然不同，所以一开始就要充分注意到档案电子化的各项管理标准、法规、制度的建立，制定出本单位的档案电子化的管理规章和制度。首先，应规定一个统一的文书档案电子化收集、归纳标准，让每一个档案管理工作人员有标准可依，从而按照标准进行管理和工作；其次，要对电子档案进行整理、分类，尤其要制作关键词、文件生成日期等因素目录，便于查询利用。

3.2加强档案保管稳定性，确保档案信息安全

电子化的文书档案具有一定的特殊性，部分档案具有公开性，部分档案具有保密性，就要求电子软件查看特定档案附有权限，只能给相关人员查看。针对保密文件，为确保其安全性，还需对其作加密处理，并限定加密的时间，保密期后相关人员才可对其进行解密查看。为保证文书档案电子化的安全性，要妥善保管光盘、移动硬盘等保存档案的载体，同时在数据备份方面，主要采取两种方式：一是通过服务器存储及本机备份。两台服务器运用RAID5磁盘阵列技术，储存全部档案数据及数字化影像。PC机每天进行本机数据备份，每半月所有PC机数据库进行数据同步，保持各数据库数据一致，防止由硬盘损坏无法恢复导致数据丢失现象的发生。二是通过实物介质存储备份。将全部档案数据及数字化影像刻录成DVD光盘一式两份保存到防磁柜中，另将全部档案数据及数字化影像储存在移动硬盘中。

3.3充分利用先进设备，不断提高档案人员业务素质

文书档案电子化工作不但要求工作人员有较高的档案专业知识和能力，具备优秀的专业素养，懂得在纸质文书档案管理的操作理论、方法，而且必須熟练掌握计算机应用知识、数据传输知识，需充分利用扫描仪、打印机、刻录机等现代办公设备，文书档案电子化工作具有很强的专业性，档案管理人员的素质直接影响档案电子化工作水平，自学、培训、内部交流等形式保障档案人员素质不断提高。作为新时期的档案工作者，需不断适应日益增加的现代化硬件设施学习需要，只有通过对这些设备的了解、学习、掌握才能达到增加业务技能、提高管理水平的效果。

4.结论

电子护理文书 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院产科一区床位36张, 护士15人, 床护比为1∶0.4。2012年上半年收治患者1 080人, 下半年收治患者1 123人, 从2012年6月起我院采用表格式电子护理记录。

1.2 观察方法

先设计产科表格式护理记录格式, 分为产前、产后护理记录及新生儿护理记录。表格项目栏有生命体征、产科专科检查、出入量记录、病情变化及健康教育栏等, 打开患者的电子病历, 表格式护理记录单楣栏上自动显示患者姓名、床号、住院号、诊断等。将2012年上半年随机选出100份病历为手写护理记录组, 下半年随机选出100份病历为电子护理记录组, 安排专人统计责任护士平均每天书写护理记录时间, 出院病历检查及书写时间, 出院发现错误率。收集资料后进行汇总比对。

1.3 统计学方法

计数资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组记录时间比较

电子护理记录组在书写时间及出院检查书写时间显著低于手写护理记录组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2

2组记录均选择100份, 出院检查标点符号不规范, 错别字, 涂改等内容相比较, 具有显著性差异 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

3.1 有利于减少书写错误, 提高护理工作效率

电子病历是电子化的医疗记录, 是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化患者医疗记录[4]。表格式电子护理记录通过自行设计运用, 可随时调整书写模板, 一目了然, 有助于低年资护理人员在短时间内了解患者病情, 使整个护理工作更加方便快捷。大大缩短了护士书写时间, 真正解放护士人力, 体现了把护士的时间还给患者。

3.2 体现产科护理要点

将产科常用观察及护理措施内容制作成下拉框或模板, 并且随着医疗护理新技术的开展可不断更新。可涵盖护理措施、常用手术方式、常用治疗方法、健康教育等内容, 杜绝了低年资护士经验不足对疾病观察及护理措施的遗漏, 对低年资护士的工作起到良好的引导作用。

3.3 提高了护理记录的书写质量

解决了措辞不当、字迹不整、随意涂改、内容不全、书写不及时等护理病历书写中的常见问题。

参考文献

[1]宋锦平, 成翼娟, 向代群, 等.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :511-513.

[2]潘绍山, 孙芳敏, 黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社, 2000:117.

[3]王晓玲, 林少虹, 邵秀娇, 等.电子护理病历在临床护理工作中的应用[J].当代护士, 2008, 5 (12) :94.

护理文书质量持续改进的管理 第4篇

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

电子护理文书质量控制表的临床应用 第5篇

1 表格设计与使用

1.1 电子护理文书质量控制表为一般的软皮笔记本, 首页为护理文书书写及质控要求, 然后为护理文书质量问题的内容。

1.2 使用方法

(1) 建立健全的护理文书层级管理模式责任组长每天晨会交班及床边交接后即对晚间的护理记录进行质控检查, 让当班护士及时修正。责任护士负责分管床位的体温单、医嘱单及所有护理文书, 依照我院护理电子文书质量考核评价单进行自我质控检查。责任组长每天对所有护理文书的进行质控检查, 并负责将发现的问题及时记录与跟进, 对出院病历作总体质量检查。针对临时医嘱漏签名及签名不及时情况, 责任组长每天下班前与责任护士核对所有医嘱执行情况, 落实执行后签名。责任组长每天对重点患者 (急危重患者、有纠纷倾向) 病历进行质控, 护士长及质控护理组长负责对全科疑难、病重、病危及死亡病历总体质量检查, 每份必查。实现了全员参与, 分层负责, 层层把关, 全程质控, 使护理文书始终处于受控状态[2]。体现护理文书层级管理模式的及时性、有效性及全面性。

(2) 进行缺陷登记及跟进质控护理组长及责任组长每天对在院和出院所有患者病历进行检查及缺陷登记, 登记内容包括检查日期、床号、姓名、住院号、诊断、问题出处 (写明具体来源如护理记录单) 、具体缺陷 (写明日期、时间、缺陷内容) 、责任人、发现人、修改时间及签名、质控时间及签名。对严重的护理书写缺陷, 需即时修正的立即通过医院内工作平台或手机微信群发布, 使护理书写问题能及时、快速、有效地纠正。避免及杜绝严重的护理书写缺陷。质控护理组长每月对护理文书进行小结, 并将缺陷内容以PPT形式进行小讲课, 让每个护士很直观地认识缺陷内容, 了解存在的问题。及时对存在的问题进行原因分析, 制定整改措施并跟踪检查。每个护士都要随时翻阅记录本, 及时了解问题, 修正, 并签字。质控护理组长定期与计算机中心完善电子书写模板的设置, 对于有缺陷的模板即时重新修正。

(3) 绩效考核, 提高护士水平护士长每月对电子护理文书质量控制表记录的文书缺陷按责任人进行统计, 量化考核。考核标准根据主要责任、连带责任、质控责任并结合缺陷程度、性质进行处罚与绩效挂钩。提高护士对护理文书书写及质控的积极性及主动性, 认真做好护理文书书写及质控工作。

2 结果

电子护理文书质量控制表应用前后护理文书合格率比较, 见表2。

3 讨论

3.1 提高了护理文书质量

电子护理文书质量控制表通过细节管理, 全员参与的层级管理模式, 每个人既是质量控制者, 也是质量管理者, 既是发现缺陷的过程, 也是学习书写标准的过程[3]。实现了对电子护理文书的实时质量控制, 提高了质量控制的效率及准确性。年轻护士由于临床经验不足, 业务能力欠缺, 面对复杂的护理问题, 不知如何书写护理记录, 高年资护士的高质量指导尤为重要。通过护理文书质控, 提高了高年资护士发现问题、分析问题、解决问题的能力;提高了高年资护士的业务能力, 能够正确引导年轻护士, 提高对专科疾病的观察及记录水平, 更好培养护士的书写能力, 是不断学习及知识更新的过程及延续。

3.2 调动了护士参与文书质量管理的主动性

传统的护理文书质量控制依赖于出院时责任组长对病历进行终末检查。护士只是护理文书的书写者, 对护理书写是否正确、质量如何不认识, 更谈不上质量控制。责任组长除负责完成繁重护理工作外, 还要负责出院病历护理文书质控, 导致护理文书质量欠缺。应用电子护理文书质量控制表后, 建立了健全护理文书层级管理模式, 护士既是自控者, 又是他控者, 调动了护士的积极性, 增强了护士主动学习护理书写及管理护理文书的意识, 提高了护理文书质控水平。

3.3 确保护理安全, 提高法律意识

增加电子护理文书质量控制表的应用, 通过记录存在的缺陷, 起到警示作用。护士在思想上, 行动上加以重视, 各个工作环节更加细致, 记录更加客观、真实、准确、完整。护理文书作为患者在接受诊疗过程中的原始资料, 通过持续检查, 及时发现文书中存在的不足与缺陷, 避免到出院时再发现问题, 纠正问题, 让纠纷隐患消失在萌芽状态中, 确保了护理安全。

3.4提高护理质量和效率, 提高护理人员的业务能力

促进护理质量的持续改进, 提高护士的临床护理专业水平, 临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程, 反映为患者提供护理的全过程。护士书写护理文书过程是培养和提升护理人员专业核心能力的重要途径[1]。

3.5 为绩效考核提供依据

电子护理文书质量控制表真实地反映了护理文书存在的问题, 护士长将患者的病历及相关护理记录纳入每位责任护士的工作职责中。通过责任到人, 查找问题, 进行分析、整改, 使护理文书统一规范, 规范护士行为, 同时也为护士绩效考核提供了依据。

摘要：为提高电子护理文书质量, 提高护士的专业水平, 根据文书规范要求, 临床应用电子护理文书质量控制表, 较好地解决了护理电子病历记录不及时、不规范等问题, 提高了电子护理文书质量, 实现了对电子护理文书的实时质量控制, 提高了质量控制的效率及准确性。

关键词：电子护理记录,文书质量,质量控制

参考文献

[1]梁涛, 印义琼, 刘春娟, 等.超声电导透皮给药在直肠癌患者术后肠道功能恢复中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2012, 18 (5) :43-44.

[2]王红英, 黄春玉.超声电导仪在腹部手术病人中的应用护理[J].全科护理, 2010, 8 (7) :1092-1093.

电子护理文书 第6篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

以我科2014年7月—2014年12月1 083份手术护理记录单为对照组, 其中高年资护士 (工龄≥5年) 担任巡回工作完成799份, 占73.78%;以2015年1月—2015年6月的1 023份手术护理记录单为观察组, 其中高年资护士 (工龄≥5年) 担任巡回工作完成768份, 占75.07%。两组手术类别等部件, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 传统手术护理文书质量控制模式

以人工终末质量控制为主。病人手术完成后病历归档前, 由质量控制护士另找时间对手术护理记录单进行查阅, 根据手术护理记录单质量评价标准 (参考卫生部《病历书写基本规范》、广东省卫生厅《临床护理文书规范》等相关护理文书规范制定) 进行评分, 将发现问题汇总, 在质量控制会议上反馈。

1.2.2 新的手术护理文书质量控制模式

电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅。计算机技术在护理专业的应用标志着护理技术水平的提高[3], 我科结合自身情况和实际需要建立手术护理文书系统, 其中包括手术护理文书质量控制模块, 在手术护理文书生成最终Word版本之前实现计算机自动进行漏项审核, 若是发现有漏项, 则有红色字体提示, 避免人工审核盲点, 保证每一份手术护理记录零漏项的发生。新模式重视环节质量控制, 运用电子审核系统将质量控制手术护理文书的时间前移至手术病人的运行电子护理记录, 确保记录的完整性和及时性;手术结束时由质量控制护士通过电子共享平台对已完成手术护理文书的准确性和真实性进行查阅, 一旦发现问题立即反馈, 责任到人, 及时改正。见图1。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种管理模式下质量控制员完成手术护理记录单质量控制所需时间比较

传统模式下, 质量控制护士完成一份手术护理记录单质量控制的平均时间为6.89min±2.10min, 而新模式下只需要1.94min±0.80min, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两种管理模式的手术护理记录单退档份数比较

病人出院后手术护理记录单会随着病历提交到病案室, 由病案质量管理人员查阅后完成最终质量控制, 如果发现问题, 病案室会通知退档, 接到退档的护士及时修改并重新归档。新模式下手术护理记录单退档份数由之前的8 4份下降为0, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

3.1 电子审核系统可以有效提高质量控制效率

传统的护理记录单质量审核需要大量的人力及时间, 常常需要不同的质量控制员进行交叉检查, 但还会出现遗漏的情况, 而护理电子审核系统在护士完成记录单的过程中就进行初次审核, 系统设置有漏项提醒, 凡是没有填写完成的项目会有红色字体提醒, 无法打印留底, 从而杜绝了漏项等记录不完整的情况发生。同时通过电子共享平台, 已完成的手术护理记录单会即时发送给质量控制员进行实时查阅, 质量控制员不需要花费额外的时间去查找翻阅, 将护士从繁重的人工质量控制任务中解放出来, 节约了工作时间, 提高了工作效率。审核系统还能帮助质量控制员快捷地了解到科室护理病历书写质量, 将存在的各种问题进行汇总, 便于进行及时全面的统计分析。同时, 这些全面的、系统的资料, 还可作为科研的资料来源, 有助于对护理管理工作进行进一步的改善和探索[4]。

3.2 环节质量控制是手术护理记录质量的根本保证

传统的质量控制模式是以终末质量控制为主, 经常在手术记录单完成了一段时候才进行书写质量控制的检查, 发现问题不能即时反馈, 具有一定的滞后性。新模式以环节质量控制为主, 运用电子审核系统将质量控制手术护理记录单的时间前移至手术病人的运行电子护理记录中, 质量控制员在病人离开手术室之前即可完成手术护理记录单质量评价, 一旦发现问题立即反馈, 责任到人, 及时改正, 保证每一份完成的手术护理记录单均为合格的, 而且随着医患矛盾日益突出, 发生医疗纠纷时病人及其家属要求立即封存病历, 由于病历在处理医疗纠纷时是重要的法律依据[5], 此时环节质量控制尤为重要。新模式改变了护理记录“重终末, 轻环节”的传统质量控制方法。

3.3 电子审核系统有助于培养护士自我质量控制意识

新模式实施之前部分临床护士不重视护理记录书写, 认为记录单会有科室质量控制人员、病案室终末质量控制人员双重把关, 有缺陷再退回修改, 对护理记录质量把控缺乏主动性。新模式实施后, 手术护理记录单的完成的过程中系统会不断提醒责任护士进行自我检查, 质量控制员发现问题可以及时反馈给责任护士, 并解决问题, 形成人人具有质量控制意识, 人人是病历质量把关人的良好局面。同时在分享平台, 护士可以便捷地看到质量控制员对自己记录单的审核情况, 也可看到其他责任护士出现的问题, 可避免类似情况再次发生, 以提高护理电子病历的准确性, 不断培养每位护士自我质量控制的理念, 从而进一步确保了护理电子病历的质量。

科学高效的护理电子病历对护理工作和数字化医院的建设具有重要意义[6], 而手术护理记录单是护理病历是医疗病历的重要组成部分, 其质量反映了护士的业务能力、责任心和工作态度[2]。我科对手术护理记录单质量的审核从病人进入手术室就开始进行, 科室质量控制员对每份护理记录单进行实时监控, 采用电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的新型质量控制模式, 发现问题及时反馈, 及时修正。新模式的成功运行, 提高了护理人员专业水平和手术护理记录单的质量, 培养了护理人员自我质量控制的意识, 提升了护理质量控制效率, 从而推进了护理质量的持续改进与提高。

摘要：[目的]探讨以电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的质量控制新模式对手术护理文书质量的影响。[方法]回顾性分析2015年1月—2015年6月采用以电子审核系统环节质量控制为主的新模式对手术护理文书进行质量控制以后与之前的2014年7月—2014年12月的所有手术护理文书的平均质量控制时间以及病案室退档情况。[结果]采用新模式以来手术护理文书质量控制时间由每份6.89min±2.10min缩短为1.94min±0.80min, 病案室退档率从7.76%下降为0.00%, 差异有统计学意义。[结论]采用以电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的质量控制模式新模式, 能够有效提高手术护理文书质量, 提升护理质量控制效率, 从而推进护理质量的持续改进与提高。

关键词：电子系统,环节质量控制,手术护理文书,病历质量

参考文献

[1]冯运, 缪薇菁, 孙科芬, 等.护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用[J].中华护理杂志, 2011, 46 (5) :485-487.

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[3]程薇.对发展我国护理信息化建设的思考[J].中华护理杂志, 2006, 42 (6) :533.

[4]蔡卫新韩丽军李靖, 等.护理电子病历质量审核模块的应用实践[J].中华护理杂志, 2015, 1 (50) :26-29.

[5]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[S].北京:中国法制出版社, 2002:44-54.

电子办公环境下文书档案的管理 第7篇

一、电子办公环境下文书档案管理存在的问题

(一) 观念的束缚

在信息时代, 人们逐渐认识到信息的重要性, 认识到要高效地进行信息的开发, 但是在实践中, 由于我国电子文书档案的管理起步晚, 长期以来档案处于封闭半封闭的状态, 管理人员对电子文书档案的管理缺乏认识和实践的经验。首先, 由于经费的有限性, 文书档案管理不被重视。其次, 许多档案工作人员缺乏对文书档案的管理进行创新的精神, 缺乏对档案信息资源进行开发的服务意识。

(二) 技术的障碍

电子办公环境下文书档案的管理需要有严格、系统、专业的技术保证, 它涉及计算机网络领域的很多知识, 技术密集, 发展和更新的速度快给系统的掌握带来一定的困难。首先, 信息安全技术对于维护电子文件的真实性至关重要, 保证电子文件信息安全的技术措施还需要相关法律的支持。但是目前电子文件的安全性难以保证, 电子文件的法律地位还未确立。其次, 电子文书档案涉及到个人隐私如何与互联网等公共信息网实行物理隔离。最后, 数据存储和压缩技术、网上信息管理技术、检索技术等都应用还不普遍。这些问题都是文书档案管理中遇到的技术障碍。

(三) 电子文书档案管理标准落后

电子文书档案管理的前提是档案信息的规范化, 即用共同的信息技术和信息语言组织档案信息。我国到目前为止颁布了很多的档案工作标准, 但是对电子文书档案的数字化规定却很少。这就需要从电子文书档案的著录、保护等方面入手, 制定新的标准来引导实践。首先, 缺乏统一的电子文书档案管理制度标准。在电子办公环境下, 文书档案收集、保管、利用各个工作环节的具体标准要进行准确地界定。要根据实际情况, 按照科学、有序、高效地工作要求, 制定电子文书档案管理的标准。其次, 缺乏统一的电子文书档案管理的计算机软件标准。目前开发的软件技术水平和功能参差不齐, 标准不统一, 给文书档案的信息资源共享带来了问题。

(四) 设备落后, 资金不足

电子办公环境下, 文书档案的管理需要相关的设别作为支撑, 如档案管理系统、文字扫描系统、网络系统、计算机硬件系统等, 虽然电子办公环境下, 一般档案馆都配置了计算机, 但是由于资金的不足, 文书档案管理的其他设备得不到很好地配备, 技术得不到及时的更新, 致使文书档案的管理得不到发展, 影响了工作效率的提高。

二、电子办公环境下实现文书档案高效管理的措施

“档案信息化建设的发展将以办公自动化、网络体系化、馆藏档案数字化、多媒体全文信息一体化及馆际交流规模化为蓝图。” (1) 在电子办公环境下, 实现以上的目标需要从以下几个方面加以努力:

(一) 树立新的数字化的文书档案管理观念

传统的观念认为, 档案即是纸质的档案, 整理档案就是简单地手工整理的过程。随着信息化社会的到来, 文书档案的管理也逐渐向信息化、数字化, 出现了大量的图片、多媒体、数据库等数字档案。这就要求我们充分认识信息的重要性, 树立数字化的文书档案管理的观念, 将档案管理与计算机技术、网络技术结合在一起, 实现文书档案管理的创新。

(二) 建设信息网络实现文书档案信息共享

必须克服已有的技术缺陷, 统一数据和软件, 为文书档案的信息化奠定基础。实现文书档案的管理必须要在统一规划的基础上, 实现统一数据格式、统一软件程序、统一技术标准。首先, 打破档案部门各自为政的局面, 建立统一标准的文书档案信息网络, 实现文书档案的信息共享, 充分发挥网络的作用。实现文书档案的快速异地传输, 使文书档案得到高效地利用, 使使用者更方便地获取信息。其次, 要使文书档案的管理具有自己的特色、有所侧重, 形成一个有特色、有重点的网络档案管理体系, 充分、有效地利用网络信息资源, 满足社会多方面的需求。

(三) 制定文书档案管理的标准和制度

电子办公环境下, 文书档案的管理已经引起了国家的重视, 相关的法律、法规正在出台和完善。在网络技术不断发展的今天, 档案的载体也逐渐多样化。应根据法律法规, 结合档案管理的实际情况, 制定相关的标准和制度。首先, 电子档案的鉴定及电子档案建立的全过程都要规范化、标准化;其次, 对修订文书档案的过程进行规范化, 促进文书档案信息开发的制度化建设。通过相关制度的建设, 来保证档案工作的制度化、程序化、规范化。

(四) 加强文书档案管理的软件基础设施和信息系统的建设

文书档案管理部门可以借鉴已有的经验, 与办公自动化、政府上网工程、互联网站等系统进行沟通和联系, 以文书档案管理的局域网为基础, 完善文书档案的基础设施建设。完善的软件基础设施还需要有完善的应用系统作为支撑, 应用系统的建设在档案信息化管理化过程中发挥着重要的作用, 电子文书档案的高效管理应加强档案管理应用系统的建设。

注释

浅析电子商务文书的几种形式 第8篇

一、商务电子邮件

电子邮件(electronic mail简称E-mail),它是一种用电子手段提供信息交换的通信方式。是Internet应用最广的服务,它以快速便捷的方式与世界上任何一个角落的网络用户联系,这些电子邮件可以是文字、图像、声音等,形式多种多样。正是由于电子邮件的使用简易、投递迅速、收费低廉或零收费,易于保存、全球畅通无阻,使得电子邮件被广大商家在商务贸易中使用,商务电子邮件因此而成为商函传递第一选择。商务电子邮件的特点是:

1.发送快速便捷,便于商务信息交互

以往商务信息传递受地域、时间影响很大,而电子邮件通常在数秒内即可送达各类商函至全球任意位置的收信人信箱中,这无疑为商务人士架起了更加便捷的桥梁。

2.商务电子邮件信息形式多样化

一般来说,传统商函形式很多,如:建立商务贸易函、产品推销函、交易磋商函、有关履行合同的往返函、索赔函、理赔函等。电子邮件的发展,使商函在传递过程中更加便捷,也使传统商函升级为电子商函。商务电子邮件中除图表外,报价函一般采用Excel附件、Word附件形式进行传递。

3.使用商务电子邮件,成本低廉

以往的商函往来,受地域限制,商洽所需时间很长,传真、电报的价格又比较高,此时电子邮件呈现出的优点就是低廉的通信价格,用户花费极少的互联网费用和电费即可将重要的信息发送到接收者手中。

4.商务电子邮件更安全可靠

电子邮件有高效可靠的特点,这促使商务从业人员更乐意采用此方式交互信息。商务电子邮件可选择比普通邮箱更加稳定可靠的商务电子邮箱,目前我国263、万网的商务邮箱已经达到比较成熟的水平,是商务人士的首选。

此外,商务从业人员在使用电子邮件对外进行联络时,仍应遵守商函的礼仪规范。

首先,电子邮件应当认真撰写。商务电子邮件,一定要精心构思,不可随想随写,一般需要商务原材料辅佐。在撰写电子邮件时,还要注意以下三点:

一是主题要明确。一个电子邮件,大都只有一个主题,并且往往需要在前注明。若是将其归纳得当,收件人见到它便对整个电子邮件一目了然,大大提高商务工作的效率。

二是语言要流畅。电子邮件要便于阅读,就要以语言流畅为要。尽量勿写生僻字、异体字。引用商务数据、资料时,最好标明出处,以便收件人核对。

三是内容要简洁。网上的时间极为宝贵,所以电子邮件的内容应当简明扼要,愈短愈好。

其次,商务电子邮件应当避免滥用。在信息社会中,任何人的时间都是无比珍贵的。对商界人士来讲,这一点就显得更加重要了。所以有人才会说;“在商务交往中要尊重一个人,首先就要懂得替他节省时间。”有鉴于此,若无必要,轻易不要向他人乱发商务电子邮件,造成商务工作者的额外负担。

最后,商务电子邮件应当注意编码。编码的问题是每一位电子邮件使用者均应予以注意的大事。由于中国文字自身的特点加上一些其他原因,我国的内地、台湾省、港澳地区,以及世界上其他国家里的华人,目前使用着互不相同的中文编码系统。因此,当一位商界人士使用中国内地的编码系统向生活在除中国内地之外的其他一些国家和地区里的中国人发出电子邮件时,由于双方所采用的中文编码系统有所不同,对方便很有可能只会收到一封由乱码所组成的天书。因此,商界人士在使用中文向除了中国内地之外的其他国家和地区的华人发出电子邮件时,必须同时用英文注明自己所使用的中文编码系统,以保证对方可以收到自己的邮件。

二、网络广告文案

网络广告是利用互联网,通过图文或多媒体方式发布的赢利性的商业广告。它具有传播范围广,交互性强、适时、灵活、成本低等优势,受到商家的普遍欢迎。网络广告文案是已定稿的广告作品中用以表达主题和创意的全部语言文字。

网络广告的形式多样,但基本分为两大类,即网页广告和电子邮件广告。而网页广告又分为9种类型:

1.横幅广告。使用语言文字较少,字数控制严格,在横幅广告中一句话广告语使用广泛。如:2009年11月24日新浪网横幅广告则为“新浪游戏期待榜,游戏品质由你定”。

2.按钮广告。因为是某一具体广告的缩影,它一般只留广告名,一为节约空间,二为广告网页开拓新页。

3.全屏广告。浏览者打开新网页时随即产生不可不浏览的网页广告,虽然只逗留数秒(普通网页全屏广告播放时间为3秒),但由于此类广告可占用空间面积较大,能承载广告文字、图片、有声媒体也多,因而被商家所推崇。

4.弹出广告。浏览者打开网页或浏览某网页时弹出的一个包含广告内容的新窗口,它能承载的广告文字较多,是最常见的网页广告形式。

5.浮动广告。浮动广告文字较少,在网页上有轨迹漂浮,最引人注目,也是商家首选的网页广告形式,但因受承载文字数束缚,有不尽其言的特点。

6.游戏广告或互动游戏式广告。广告文字的作用仅仅在于说明、介绍,受商品品种束缚,不具有广泛使用性。

7.视频广告。视频广告的文案产生于平台后方,类似于电视广告文案。

8.编辑式广告即文字式广告。此类广告是指放置在网页上的广告文字。它经常作为网络杂志的中心插入发布。尽管编辑式广告经常与网络出版物的内容分开,但由于二者看起来很相似,因此受众很难加以区分。尤其是近年来,论坛帖子软广告的流行,让一些产品信息夹杂在一般文章中以论坛帖子的形式发表出来,更难使受众得以分辨。

9.竞赛和推广式广告。所采用的文字说明配以产品信息以有奖推广的形式来吸引受众。

虽然9种网页广告都不同程度的吸引受众,但存在着不规范、有欠道德等问题。现在,网页广告文案的写作,除第8种外,均处于止步不前的状态。

电子邮件广告是指通过互联网将广告发到用户电子邮箱的网络广告形式,它针对性强,传播面广,信息量大,其形式类似于直邮广告。电子邮件广告可以直接发送,但有时也有搭载发送的形式。比如,通过用户订阅的电子刊物、新闻邮件和免费软件以及软件升级等其他资料一起附带发送的情况。也有的网站使用注册会员制,收集忠实读者(网上浏览者)群,将客户广告连同网站提供的每日更新的信息一起准确送到该网站注册会员的电子信箱中。这种形式的邮件广告容易被接受,具有直接的宣传效应。实例来说,当你向新浪网站申请一个免费信箱成功时,在你的信箱里,除了一封确认信外,还有一封新浪自己的电子邮件广告。

虽然网络广告文案发展还不成熟,但网络广告文案写作时要注意如下原则:一是标题选用要醒目独特,在网页广告满天飞的网页上,一个醒目、独特、蕴含丰富的标题会更加吸引受众的猎奇心;二是广告内容要简明扼要,直奔主题,否则受众没有耐心看下去;三是文字与画面协调一致,相得益彰;四是联系方式可靠快捷,一般是电子邮件地址,为避免麻烦不要留下自己的全名,留下自己的姓氏或者企业地址就可以了;五是发布频率需要注意,一般公告栏均以发布时间先后排列信息,为了突出你的信息,要多次发布时频率不宜过高,而且每次发布的广告标题、内容最好略有调整。

三、网页文案

网页文案是利用互联网网页的形式承载商务信息和其他各种资料,发布消息、传递文字的交互方式。网页文案受限于企业网站的种类,根据网站宣传、应用、电子商务、网络集成办公等特点选择使用恰当的文字材料和文案形式。网页文案写作时要注意:

一是使用小标题,页面信息文案写作要非常简洁扼要,逻辑结构清晰,列出小标题有助于浏览者大致浏览之后抓住内容重点;

二是忌信息内容空洞,信息是网站的生命,信息文案要做到内容具体、数据准确、语言精练、通俗易懂,向受众提供有用信息;

三是忌网页文字内容过长过杂,在同一页面显示的信息文案一般不会超过3屏;

四是个性化风格,页面信息文案要尽量体现独特的企业文化特色;

五是忌网页文字内容长期不更换,只有更新速度快,网页浏览者人数才会增加。

此外,在进行网页文案写作的时候,通常应该考虑到搜索引擎优化的效果,这还需要注意如下几点:

1.整个网站的文章针对不同却相关的大量关键词的展开,有助于搜索引擎提炼网站主题;

2.每一篇文章的写作以主关键词为目标,但需要其他相关词汇的支持;

3.文章还必须符合读者的逻辑语法习惯,不能为增加关键词而强加关键词。举个例子,用搜索引擎优化培训这个帖子做实验,在写作的时候就进行了一些考虑。通常绝大部分帖子没考虑这么多,特殊需要的时候才考虑,这样就很繁琐。要想优化“搜索引擎优化培训”这个词组,从整个网站的主题来说,“搜索引擎优化”无疑是文案的主题,不用特殊考虑。“培训”这个词基本上和其他帖子无关,也不可能在其他帖子中强加这个词。所以在这一篇帖子里面就要特殊考虑怎样加强“培训”这个词的相关度。这种加强并不是多提几次“培训”,而是提出其他相关词汇,比如:老师,学生,理论,技巧,师父,徒弟,考试,实践,学校,师资,教育等。在搜索引擎眼里,由于语义分析的因素,上述词汇应该是比较相关的。那么在写网页文案的时候,就要把这些词符合逻辑语法的词汇融进去。其实,网页文案的后半部分主要针对和搜索引擎优化沾边的词,而从整个网页文案来看,“搜索引擎优化培训”出现的频率也不算很高,但是有其他支持词汇的帮助,搜索引擎优化的效果颇佳。

作为结尾,笔者还需说明一点,避免误解。文案的网页搜索考虑毕竟还是次要的,最重要的还是言之有物,跟其他任何文书写作一样。

摘要：电子商务文书是伴随信息技术发展而日益活跃在当今社会生活中的一种新的文体,其社会功效日益显现。本文对电子商务文书中的商务电子邮件、网络广告文案、网页文案等进行了系统的梳理,目的是对其本质有个理性的认识,便于发挥其更大的功效。

电子护理文书 第9篇

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

浅析文书档案管理信息的电子化应用 第10篇

一、文书档案管理信息的电子化的优点

首先, 使用方便, 便于检索, 办公效率大大提高。电子档案使用光盘、磁盘作为载体, 将信息存储在上面。计算机的运算速度极高, 具有强大的信息处理能力, 这是计算机参与文书档案管理的最明显优点。它解决了在传统档案管理中人们使用手工操作的时候出现的信息收集不完整, 出现漏抄, 字迹不工整等问题, 节约了人力也提高了准确性。电子档案使得人们在进行档案管理的时候, 按照资料的分类进行收集、统计和查阅, 时间大大缩短。因此, 电子信息化管理文书档案相比传统的管理方式, 最明显的就是方便, 检索效率高。

第二, 信息易于保管。与纸质载体相比, 电子档案使用高科技材料制成, 不仅能够防止虫蛀、防潮, 而且可以重复使用, 节能、环保、使用寿命长, 解决了纸质载体在高温、湿度大的环境下发生氧化或者是被腐蚀的现象。电子档案但它最大的有点是存储在DVD、光碟、硬盘等电子设备上占用的空间小, 操作简单, 不需要占用大量的人、财、物力。所以, 它的特点是存储时间长, 不易受损, 节省资源, 稳定性好, 易于保管。

第三, 电子传输, 实现资源的共享。在传统的手工操作中, 各个单位和部门之间的信息无法达到及时的交流和共享, 大量的文书档案像古董一样闲置和保存着。这在一定程度上造成了资源的浪费。信息化的到来和网络的发展, 方便人们通过计算机进行信息的沟通与交流, 利用电子网络传输资源。电子传输可以在瞬间完成大容量信息的传递, 适应现代社会快节奏的工作特点。比起传统的手工传输或者是交通工具辅助传输, 它所起到经济效益是无法估量的。网络化的应用更是扩展了信息的传递范围, 人们以网络为载体进行资料的传输, 并且相关资料存放在相应的资料库内, 人们可以通过协议进行网上检索和资源的共享, 查找、利用更加便捷。

档案管理实现了从外部的目录管理到内部的内容管理, 并且实现了信息系统的工联, 人们可以交流共享同级部门之间的信息, 也可以交流共享历史不同时期的信息。电子传输, 资源共享, 提高了部门之间的了解, 增强了业务联系。

第四, 提高了文书档案传输的安全性。传统的档案传输是靠人力, 不免会出现在传输过程中资料的丢失, 并且通过邮递极高费时费力, 安全性也随之大大降低。电子传输的出现解决了这一问题, 不仅保证文书档案的及时传输, 而且能够确保其安全性, 不会造成档案的延误或者丢失现象。

二、文书档案管理信息的电子化的缺点

首先, 档案真实性难以保障。因为电子介质具有可读写性, 人们可以对电子档案进行反复的输入和修改, 并且没有修改后的特殊标记。文书电子档案的管理在某种程度上失去了它的固有形式, 人们不能通过辨别字体字号的形式判断文书档案的原始性, 并且电子档案没有印章和亲笔签名, 相关单位也无法鉴别真伪。在这种情况下电子档案的真实性就难以得到保障。

其次, 网络化的发展, 电子档案的安全性问题日益突出。目前通过网络系统拦截电子信息的现象时有发生, 网络黑客通过特殊的程序可以拦截人们之间重要的数据信息内容, 病毒的入侵使得人们的电脑瘫痪、信息丢失, 假冒的非授权用户侵犯了他人的合法权益。这些问题对电子档案的安全性构成了严重的威胁。

第三, 文书档案管理信息的电子化应用对管理人员的要求也大大提高。文书档案的管理不仅要求工作人员懂得在纸质文书档案管理的操作理论、方法还要求工作人员能够熟练的使用电子计算机, 懂得数据传输的技术。这样的管理人员要具备较高的知识水平, 但是目前我国的电子化文书档案管理人员技术水平有限, 不能适应电子化进程的需要。电子化管理中出现了复合型人才奇缺的尴尬局面。

第四, 电子文件兼容问题。随着信息化得普及, 电子文件的问题凸显, 其中电子文件不兼容的现象尤为明显, 电脑软件开发的通用性差, 不同的系统生成的不同的电子文件, 他们之间不能识别, 或者是不同的软件生成的电子文件难以实现格式的转换, 这些问题丞待解决。

三、改革措施和解决办法探讨