第一篇：电厂人身伤亡事故反思
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
会议纪要附件1
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
案例一
2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。(具体情况详见附件2)
【事故简况】
金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。 3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。
【事故原因】
试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。
值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为
1 冷备用状态。
【应吸取的教训】
1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：
(1)检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。
(2)运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。
(3)要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。特别要防止检修后的开关推至间隔试验位臵的情况下，送电人员图省事或者想当然的认为既然已经在试验位臵就不必检查开关本体和绝缘测试。
2、各企业要结合安全标准化建设，认真分析研究这次事故各个环节上所暴露的问题，对照本单位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在类似的习惯性违章现象，积极在有关班组组织学习，新兴能源公司将检查落实情况。
案例二
该厂曾于2011年5月1日19点26分，在6KV厂用系统发生了一起运行人员恶性误操作事故，导致人身伤亡。
2 【事故简况】
5月1日，该厂计划进行“1#机组6KV 61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作。监护人填写了操作票，经操作人签字并经值长审核批准后，开始进行操作。
61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁，打不开柜门，于是监护人联系上海检修公司检修人员用检修班组保存的解锁钥匙打开了柜门。随后未经验电，即开始挂设接地线，19:26发生了电弧短路，造成现场的两名电厂运行人员电弧烧伤，其中一人经医治无效于5月2日死亡。
【事故原因】
1、监护人、操作人不熟悉进线PT接线方式。未认识到母线停电，并不等于进线PT停电。
2、监护人对“母线转冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，增加了挂地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。
3、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。值长也未严格审核。
4、操作人员在执行操作任务时，未携带验电器、绝缘手套等安全防护用品。
5、未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明1#机6KV 61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作，未进行验电即挂设接地线。
3 运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕;并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。
6、监护人在操作中发生疑问(6KV 61C段备用电源PT柜门打不开)时未向值长汇报。擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。
【应吸取的教训】
1、必须由操作人填写操作票，并通过操作人自检及监护人、机长(班长)、值长审查。
2、实际操作前必须进行模拟操作。
3、操作人执行操作任务时，应携带验电器，使用绝缘手套等安全防护用品。
4、加强防误闭锁装臵解锁钥匙等专用钥匙管理，使用防误闭锁钥匙，必须通过有关负责人审批。严禁非当班值班人员和检修人员使用解锁钥匙。
5、封(挂)接地线前，必须使用合格的验电器验明设备确实无电。
6、加强青年职工的岗位技能培训，明确运行操作人上岗资格。
同一电厂、同一机组、同一配电系统、同一岗位人员，在短短的11个月时间里，连续发生两起恶性人身事故。其中，“两票三制”执行不规范、安全责任落实不到位、人员安全技术水平低等问题，层层设防了却屡禁不止，亡羊补牢后仍漏洞百出，这些不能不引起我们深深的思考……
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第二篇：大唐长山电厂人身伤亡事故的心得体会
大唐长山电厂人身伤亡事故的学习总结
从3月3日开始，我们先后三次学习并讨论《大唐长山电厂2.25人身伤亡事故快报》，大家的讨论也不仅仅局限于事故快报本身，因为寥寥一份快报不足以完全呈现事故发生的根本，也不足以说明事故发生的因果。
如果时空穿越到2月25日的长山电厂磨煤机检修现场，四人一组，新老搭配的检修人员，拿着刚刚办理的工作票急匆匆走向C磨煤机入口风道检修现场，仅仅半小时后，风道内的三名检修人员因热一次风门打开被困，2小时后经抢救无效死亡。三个家庭的支柱和希望在这一刻随风飘去，我们可以想到这一刻注定成为他们的父母、妻儿一生的痛。
在这起事故的分析材料中，我们不难发现，事故的发生不是偶然而是必然，暴露出的主要问题：
1、作业现场未严格执行工作票管理制度;
2、工作票填写的作业内容与实际不符;
3、工作负责人不在现场也未指定临时工作负责人;
3、监护人未起到监护作用;
4、安全措施执行不彻底;
5、受限空间作业管理不规范;
6、恢复检修安全措施时工作许可人和工作负责人没有严格执行现场确认。
作业过程中必须如下原则：
1、坚持干什么写什么，写什么干什么，不得干与工作票无关的内容，不得随意扩大工作范围;
2、工作负责人不得擅自离开作业现场;
3、保证每位作业人员都在有效的监护范围内，受限空间作业需要设置2名监护人员;
4、安全措施的执行和恢复工作负责人和工作许可必须现场确认，不得电话沟通。
5、工作中断后再次开工前，工作负责人必须再次确认安全措施执行完善可靠。
逝去的生命能够带给我们那些启示和思考呢?
首先、安全工作只有起点没有终点，生产不停，危险永在。我们要坚定一种信念，生产现场就是危险的，即使天天面对也要如履薄冰，一丝不苟。生产现场时刻存在的各种高温高压、易燃易爆、有毒有害、跌落砸伤的潜在危险源，只要我们进入生产现场就被各种危险因素包围，我们必须保持头脑清醒，准备充分。
第二、安全工作人人有责。安全事故发生时会威胁自己和他人的生命财产，事故发生的后果往往是当事人无法预料的。这就要求生产现场的所有人员一定要主动要安全，严格要求自己不发生违章行为、不发生作业失误，同时也有义务及时制止他人发生违章。生产人员的工作活动范围就是复杂多变的生产现场，如何确保不发生意外，需要我们有高超的技术水准和一丝不苟的思想意识，进入生产现场就要保持对他人怀疑的态度，重要措施和步骤必须现场确认，做到四不伤害。只有大家共筑安全墙，安全才能牢固;否则事故必然发生。
第三、我们要学会通过技术和管理保安全，通过思想意识要安全。 安全无事故不是凭空出现的，需要我们不断学习，努力提高对设备系统的熟悉程度，提高设备异常时的处置能力，提高设备参数的分析能力;需要我们的安全管理制度落实责任担子，避免人为失误;需要我们客服麻痹大意、侥幸心理的人性弱点;需要我们养成按规章制度作业的职业风格。
这次事故又再一次告诫我们，安全面前我们是一个团队，是一个整体。作业人员、许可人员、工作票签发人员都对事故的发生有直接责任;企业的安全培训、安全管理也有间接责任。如何严惩相关责任人都无法挽回逝者的生命，更何况逝者自己也应该承担一份责任。只有每个人都把安全责任牢牢掌握在自己手里，做到人人要安全，才能保证人人有安全。
第三篇：关于大唐长山热电厂人身伤亡事故的总结
手挽手，共筑安全长城
关于大唐长山热电厂人身伤亡事故的总结
2016年2月25日，大唐长山热电厂在1号炉C磨煤机入口热风道内检修作业过程中，发生一起因热烟风灼烫，造成3人死亡的重大安全事故，后果极为严重，教训极其惨痛，为有效防范事故发生有必要对该事件进行全面的分析总结，现将我自己的个人的心得体会总结如下.
一、事故简要经过 2016 年2月23日，长山热电厂检修维护部锅炉车间工作负责人张某某办理了“1号炉C磨煤机内部检查”工作票，于当日中午开始检修工作，计划25日16时30分 结束。2月25日13时40分，制粉班班长李某某(死者，男，48岁)和2名工作班成员王某某(死者，男，29岁)、谭某(死者，男，30岁)进入1号炉 C磨煤机入口热风道内进行作业，另一工作班成员王某某在热风道外监护。14时13分，C磨煤机热一次风气动插板门被就地开启(开启原因待查)，热风道内3 名工作人员被困。长山热电厂立即启动应急预案进行救援。16时13分，救出被困人员，经抢救无效3人死亡。
二、这个事件暴露出问题 1.未严格执行工作票管理制度
(1)该工作票工作内容为：1号炉C磨煤机内部检查，实际工作内容为：1号炉C磨煤机热风道焊补，存在着超范围工作的问题。超工作票允许范围工作是造成很多事故的主要原因，因为超出的工作范围不在运行人员的安全隔离范围之内，运行人员进行设备调整时，就容易造成安全事故的发生。
(2)工作负责人不在现场且未指定临时的工作负责人，属于严重违反安全工作规程的规定。工作票的工作负责人应该正确、安全的组织工作，因故离开现场时应该终止工作班成员的工作，或者指派一名有能力的人担当临时的工作负责人，以便随时监督工作人员是否在工作过程中遵守安全工作规程和安全措施。
(3)在烟道工作的均为后增加工作班成员且无现场安全风险交底记录。也就是说该工作班成员有可能根本不知道这项工作的危险点及注意事项即投入工作中，这就给该项工作带来了极大的安全隐患
2.安全措施不彻底。
(1)工作中虽然断开了C磨煤机热一次风气动插板门控制气源，但插板门控制柜电磁阀未断电，措施不彻底。
(2)从工作票签发人、工作票负责人到工作票许可人均未意识到一次风气动插板门有开启风险，存在危险点分析不全面，风险辨识不到位的情况。
3.该工作属于有限空间作业，但该工作仍没有吸取“1.25”事故教训，未按类、分级制定标准的有限空间作业组织措施、技术措施、安全措施、施工方案和事故应急救援预案，且该工作未按要求执行两人监护的要求。
三、个人总结体会
1、非常有必要加强各项安全规程的学习，安规就好比是工作人员的护身符，在生产过程中我们只要在思想中时刻意识到必须遵守安规，就好比带上了一个护身符，各种安全事故就会躲着你。
2、需要增强安全意识，提高个人辨别危险源的能力。生产现场处处存在危险因素，但意识不到危险的存在却是最危险的事情，意识不到就不会注意防范，不注意防范就容易出事故。进入生产现场或工作开始前，一定要仔细观察周边环境，对于可能对自己及他人人身安全造成伤害的危险源要做到心里有数，要确定险源是否已得到有效控制或隔离，否则应停止工作。
3、做好自己担负的角色，增强自己的责任感。在生产过程中，我们可能担负着工作负责人、工作签发人或者工作许可人的角色，在工作票的执行环节中，我们每个人都是很重要的一环，一定要负起这个角色所应该负起的责任，自己的不负责就有可能造成设备损坏甚至人员伤亡。
4、努力提高自己的业务水平，才能有效预防事故发生。从这件事看，如果我们的生产人员有足够的业务水平就可以分析出这项工作存在着不安全因素，提前做好措施，就可以避免悲剧的发生。
5、加强专业之间的沟通和交流。术业有专攻，一个人不可能对生产的每个环节都了如指掌，只有各个专业之间协同配合，才能使工作做的更好，做的更安全。这次事故如果在开工前提前和各个专业沟通好，就可以很大程度上避免人为误操作的发生，也就不免悲剧发生。
总之，我们每个人都是安全生产环节中不可或缺的一环，让我们手挽手，能筑起一座安全的长城。
热控：陈洪涛
2016年03月18日
第四篇：来文附件_关于大唐甘肃发电有限公司甘谷发电厂“5？13”人身伤亡事故的通报
中国大唐集团公司文件
大唐集团生„2011‟642号
关于大唐甘肃发电有限公司甘谷发电厂
“5·13”人身伤亡事故的通报
集团公司各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司，总部各部门：
2011年5月13日8时10分，大唐甘肃发电有限公司(以下简称甘肃发电公司)甘谷发电厂在处理2号炉捞渣机故障结束后，处理冷灰斗蓬灰渣过程中，大量灰渣突然塌落至捞渣机，大量热汽、热水、热渣喷出，造成在捞渣机上部平台上工作的9人烫伤，其中2人抢救无效死亡。根据《中国大唐集团公司电力生产事故调查规程》，由甘肃发电公司组成事故调查组，对事故进行了调查，并于6月13日和6月17日，两次到集团公司“说清楚”，汇报事故调查“四不放过”的有关情况。现在事故调查工作基本结束，为广泛吸取事故教训，举一反三，有效杜绝同类事故的发
- 1 - 生，现将事故情况通报如下：
一、事故经过
事故前，2号机组(300MW)负荷250MW，总煤量116t/h。A、B引、送、一次风机运行，A、B、C、D磨煤机运行，E磨备用，机组运行正常。
(一)捞渣机故障处理
12日9时18分，2号炉捞渣机跳闸。经检查判断为捞渣机南侧张紧链条跳扣，偏离后导轮。甘肃华唐电力检修有限公司甘谷项目部安排3名检修人员，开票处理。计划工作时间从12日9时40分至13日23时40分，值长批准工作结束时间为12日15时30分。安全措施为2号炉捞渣机停运、停电;炉底液压关断门关闭;捞渣机液压油泵停运。10时7分，运行许可开工。10时15分，检修人员到达现场，组织开工。10时30分，工作负责人抽调1名检修人员前来支援。14时20分，缺陷处理结束。设备部点检员现场检查验收后，要求调整链条张力和捞渣机刮板角度，检修人员随即进行处理。15时20分，因检修工作没有按计划时间结束，办理工作票延期至12日23时。17时40分，工作结束，押票试转，捞渣机过流跳闸。经工作负责人和点检员共同检查判断为捞渣机水下部分刮板卡涩，现场决定捞渣机水封槽放水重新检查处理。
18时左右，工作负责人要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。18时20分，设备部锅炉点检长张全勇到达现- 2 - 场，要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水。18时36分，设备部副主任李鹏飞给值长打电话，要求对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。
18时40分，值长将此情况依次汇报总工程师孙万荣、当晚厂部值班副总工程师兼发电部主任周龙、生产副厂长李克家。征得同意后，命令捞渣机放水，同时将负荷由250MW减至200MW。
18时45分，灰控运行人员放水时发现放水门螺丝锈死，放水管被灰堵死，张全勇要求检修人员配合处理。19时27分，开始放水。为加快放水速度，检修人员在征得张全勇同意后打开捞渣机人孔门。
21时，捞渣机水封槽内水放尽。检查刮板卡在斜坡底部北侧导向轮处，但积渣较多处理困难。张全勇联系5名消防人员配合检修人员冲洗水封槽内积渣。22时23分，李克家电话询问值长捞渣机故障处理情况。22时30分，缺陷处理结束，试转正常，工作票终结。
(二)系统恢复
12日22时47分，运行人员恢复系统，启动除渣水泵给捞渣机水封注水。同时，检修人员用消防水向水封槽注水。
13日0时25分，捞渣机水封注水正常，灰控运行人员开启液压关断门放冷灰斗积渣，发电部副主任王前东(死者，男，42岁)、灰控专工叶世龙(伤者)到场监护。放渣过程中发现东侧门开关正常，西侧的一个内侧门未全开，张全勇联系检修人员前
- 3 - 来处理。
13日1时2分，2号炉捞渣机西侧冷灰斗灰渣放空，打开东侧液压关断门后发现无亮光，判断为捞渣机顶部蓬渣。值长依次向周龙、发电部副主任张国荣、孙万荣、李克家、安全监察部主任贾虎彪汇报。汇报中，值长强调了情况的紧迫性和危险性。
(三)除焦作业
13日1时20分，王前东、叶世龙、张全勇和检修人员一起来到捞渣机处。采取用大锤振打，开、关液压关断门的措施，灰渣仍未下落。液压关断门多次开、关后处于开启状态，为事故的发生留下隐患。
13日1时28分，值长、张国荣先后电话联系设备管理部主任禄忠(死者，男，42岁)，要求到现场组织处理蓬渣。禄忠到集控室后，组织开会研究缺陷处理方案，决定使用消防水在4米平台检查孔冲渣。值长把2号炉蓬渣经敲打等方法处理无效，准备用消防水冲渣方案向李克家汇报，回复同意，并要求值长通知周龙到现场。13日2时19分，李克家电话询问周龙处理情况，明确可以降负荷，不能停炉。
13日2时21分，禄忠电话通知消防队立即到现场，要求检修人员共同协助他们打焦，拉消防水带。13日2时30分，消防队队长带领11名消防队员进入生产现场。禄忠向消防队员和检修人员交待事项后，4名消防队员使用一支消防枪在东面南侧4米平台两个检查孔处轮换冲渣，3名消防队员同3名检修人员轮换- 4 - 用铁管打焦。
13日5时左右，东侧冷灰斗南北两侧的灰渣基本清除，中间有一大块没有清掉。检修人员认为冷灰斗内灰渣两端已通，无需再打焦，去集控会议室休息。禄忠安排全体人员休息。
禄忠、孙宏伟、张前勇、王前东、张国荣、叶世龙到集控会议室商量下一步处理方案。禄忠电话联系华唐检修项目经理陈磊(伤者)，要求其到集控室，组织人力配合打焦工作。陈磊随即电话通知锅炉检修队长宋京山组织人力参加作业。
7时10分，宋京山带领锅炉队检修工王效红(伤者)等6人进入现场。7时15分，李克家来到集控会议室，禄忠汇报了蓬渣处理情况。7时40分，李克家等9人返回现场，继续组织打焦。李克家看了现场情况后，随即离开去查看磨煤机运行情况，并回办公楼组织8点生产调度会。周龙去查看磨煤机排石子煤的缺陷，张国荣回集控室，张全勇身体不适也离开了现场。
(四)事故发生
8时10分，禄忠、消防队员门利东(伤者)、燕峰刚(伤者)、王亚西(伤者)依次排开，在东南侧第一个检查孔处用消防水冲渣。陈磊、王效红、宋京山在东南侧第二个检查孔处用铁管捅焦，宋京山安排其他锅炉检修人员在锅炉房大门口等候。孙宏伟、叶世龙、王前东在北侧检查孔处观察。突然大量灰渣塌落,锅炉冷灰斗下水封被破坏，大量热汽、热水、热渣喷出。宋京山迅速就地卧倒成功避险，其他9人均被烫伤。
- 5 -
二、事故救援情况
事故发生后，甘谷发电厂立即组织将伤员送往甘谷县医院做简单处理后，送往天水市医院进行抢救。接到甘肃发电公司汇报后，集团公司立即启动应急预案，派有关人员立即赶赴现场，同时安排陕西发电公司邀请第四军医大学专家赶赴天水，协助抢救伤员，并联系第四军医大学附属医院作抢救伤员的准备工作。
13日13时40分，王前东经抢救无效死亡。 13日21时30分，禄忠经抢救无效死亡。
13日22时和14日凌晨，在第四军医大学专家的指导下，对叶世龙、孙宏伟实施喉部插管。
14日15时，叶世龙、孙宏伟、陈磊转送西安第四军医大学附属医院治疗。15日19时,门利东、燕峰刚、王亚西、王效红转送第四军医大学附属医院治疗。目前，伤员恢复情况良好。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.除焦工作未执行工作票制度，违章作业;作业前没有开展“三讲一落实”活动，对突然发生大块焦渣掉落的风险底数不清;作业人员违反安全工作规程，未穿着防烫伤工作服、戴头盔等，个人安全防护措施不落实。
2. 除焦作业地点(冷灰斗4米平台)无照明,大量人员聚集在狭窄空间(步道宽1.22米，且四周被下降管配水管包围)，通道不畅(楼梯口高度80cm,只能弓腰缓慢通过),遇有险情躲避不- 6 - 及。
3. 捞渣机缺陷处理时间过长，造成冷灰斗处大量灰渣聚集蓬渣;除焦作业过程中，违反反措、运行规程和安全工作规程，未采取关闭液压关断门、降低机组负荷等防止灰渣突然掉落的技术措施。
在结焦严重且有大块焦渣掉落可能时，未停炉除焦。
(二)间接原因
1. 安全生产责任制不落实，安全生产体系运行不正常。在捞渣机缺陷长时间不能消除，在安全风险不断增加的情况下，虽经值长多次电话汇报有关领导，仍未能引起高度重视，未能有效组织、分析和及时处理，生产领导缺乏责任意识、忧患意识。
2.生产管理混乱，监督管理不到位。消缺组织过程中，检修作业范围不断扩大，捞渣机检修、系统恢复、除焦作业人员随意增加，安排未经专门培训的消防队员参加除焦作业。重大危险作业，厂领导、安全监督管理人员没有到作业现场进行组织、指导和监督，生产组织不力。
3. 有章不循，违章作业。作业人员遵章守纪意识差，现场作业组织随意，“安全工作规程”、“两票三制”、“三讲一落实”、“重点反措”、“运行规程”等行之有效的制度、措施形同虚设。保障安全的组织措施、技术措施均未落实。
4.设备管理人员、运行人员、检修人员业务水平不高，不能满足现场工作要求。设备管理人员对缺陷的分析、判断、处理方
- 7 - 案把握不准，对消缺工作缺乏策划和指导;检修人员对捞渣机缺陷的消除时间过长，给事故的发生留下隐患;运行人员没有严格执行运行规程、重点反措的要求，在运行方面未采取防止大量焦渣脱落的安全措施。
四、责任分析及对相关责任人员的处理
集团公司2011年第二次安全生产委员会会议研究，认定 “5〃13”事故是甘谷发电厂安全生产责任制不落实，生产管理混乱，生产领导不负责任，生产指挥不力，违章作业造成的责任事故。根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》、《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，按照干部管理权限，集团公司、甘肃发电公司、甘谷发电厂分别对有关领导和责任人员进行行政处分和经济处罚。
(一)集团公司对有关人员的处分
1. 甘肃发电公司总经理燕海增，是甘肃发电公司的安全生产第一责任人，对安全生产局面缺乏有效把握;对安全生产管理、生产系统的干部队伍建设、作风建设负有领导责任;对甘肃发电公司今年以来所发生的生产安全事故负领导责任。给予行政警告处分。
2. 甘肃发电公司副总经理蒋平锁，直接负责甘肃发电公司的安全生产工作，不能准确把握安全生产存在的主要问题，不能及时有效采取措施解决问题，安全生产管理粗放;对甘肃发电公司今年以来所发生的事故负直接领导责任。给予行政记过处分。
- 8 - 3. 集团公司对甘肃发电公司安全生产体系建设、责任制落实存在问题的整改监督未完全到位;对反事故措施、规章制度的贯彻落实没有一抓到底;没有及时地解决集团公司系统安全生产短板，对甘肃发电公司的生产安全事故负有监督管理责任。按照《中国大唐集团公司总部绩效考核管理暂行办法》(大唐集团人„2011‟100号)，对集团公司安全生产部主任高智溥给予经济处罚。
(二)大唐甘肃发电有限公司对有关人员的处分
1. 大唐甘谷发电厂厂长乔万谋安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予乔万谋撤职处分，并给予1万元经济处罚。鉴于天水市安监局对个人经济处罚2万元,故不再执行省公司经济处罚。
2. 大唐甘谷发电厂党委书记李小文安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予李小文撤职处分，并给予1万元经济处罚。
3. 大唐甘谷发电厂生产副厂长李克家是分管安全生产的第一责任人，日常生产工作情况不清、管理缺失、工作不负责任、违章指挥、严重失职，对此次事故负直接领导责任。决定给予撤职处分，并给予1万元经济处罚。
4. 大唐甘谷发电厂总工程师孙万荣负责全厂技术措施管理和现场人员的技术培训，对重大检修作业技术管理监督不到位，对此次事故负有技术管理责任。决定给予行政降职处分，并给予
- 9 - 1万元经济处罚。
5. 大唐甘谷发电厂经营厂长霍文平、工会主席黄金霞、总会计师龙世新对企业安全生产齐抓共管执行不力，对此次事故负有一定领导责任。决定分别给予1万元经济处罚。
6. 大唐甘肃发电公司副总工程师兼安全生产部主任周为民，安全生产的危机感和责任感不强，对基层单位安全生产监督管理不到位，对本次事故负管理责任。给予1万元经济处罚。
(三)大唐甘谷发电厂对有关人员的处分
1.副总工程师兼发电部主任周龙，作为现场带班领导，对现场重大检修作业监督指导不到位，对现场违章行为坐视不管，对此次事件负现场领导责任。给予降职处分，并处以8000元的经济处罚。
2. 安全监察部主任贾虎彪负责全厂安全监督工作，负现场监督不到位的主要责任。给予撤职处分，并处以5000元的经济处罚。
3. 发电部副主任张国荣对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，负运行技术管理不到位的主要责任，给予行政记过处分，并处以5000元的经济处罚。
4. 设备部点检长张全勇，对设备日常点检维护管理不力，对捞渣机检修时间把关不严，对现场危险工作认识不足，采取的防范措施不完善，负技术管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。
- 10 - 5. 设备部点员韩继东，作为捞渣机设备的负责人，对捞渣机设备点检维护不到位，使小缺陷发展成为重大缺陷，对捞渣机检修时间把关不严，负设备管理不到位的主要责任。给予在岗待岗3个月的处罚。
6. 后夜班当班值长贺天爱，对现场危险工作把关不严，没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。
7. 后夜班当班除灰班长崔引久，对现场危险工作没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。
8. 中班当班值长蔺许刚、前夜当班值长李开明，在捞渣机故障后，没有按照运行规程规定采取相关措施，对事故负有次要责任。给予2000元经济处罚。
9. 设备部副主任孙宏伟对异常事件危险性认识不足，技术防范措施不完善，个人安全防护意识不强，对此次事故负次要责任。鉴于受伤，不再追究事故责任。
10. 发电部除灰专工叶世龙对异常事件危险点分析不到位，技术措施不完善，个人安全防护意识淡薄，对此次事故负次要责任。鉴于受伤，不再追究事故责任。
11. 发电部安全员张卫民、孔春祥，设备部安全员李小明，安监部专工巩金生、梁效荣、柴承瑞负有对现场监督不到位的次要责任。各处以2500元经济处罚。
12. 设备部主任禄忠违反《安规》规定，在未完善任何安全
- 11 - 措施的情况下，违章指挥、无票作业，没有作业指导书、未进行危险点分析就盲目开工检修;现场监护不力，未能及时制止事故发生,严重失职;对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。
13. 发电部副主任王前东分管除灰专业，对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。
五、吸取事故教训采取的防范措施
(一)各分、子公司和基层企业都要认真反思甘肃发电公司连续发生人身伤亡事故的教训，进一步加大贯彻《中央企业安全生产禁令》的监督检查力度，加大与“侥幸、麻痹、不负责任”作斗争的工作力度，大力开展反“三违”活动，确保安全生产管理体系的有效运行。进一步加强安全生产的综合治理，补齐短板，确保安全生产局面的稳定。
(二)各分、子公司要从严明纪律、严格管理、严肃追究入手，切实做到安全生产政令畅通、令行禁止。切实加强生产队伍的作风建设，培养生产队伍“严谨、细致、扎实”的工作作风，培养专业技术人员“学规程、学标准、学制度”的习惯，加强生产技术培训工作，提高全员技术素质，
(三)各分、子公司、基层企业要深入开展“四查一改”活动。认真分析、准确把握安全生产的薄弱环节，及时堵塞管理漏洞。通过活动进一步强化生产领导的安全意识，加强对责任到位- 12 - 的监督检查，要把责任制不落实作为最大的隐患，切实加强整改。要结合企业实际重点解决本部和所属企业安全生产组织保障和技术支撑的到位问题，切实加强分子公司安全生产管控能力建设。
(四)实施安全生产综合治理， 加强过程控制，防范类似事故的发生。各级领导干部要切实提高对安全生产极端重要性的认识，坚持以安全生产为基础，以经济效益为中心的原则，正确处理好经济效益和安全生产的关系，理清思路，抓住主要矛盾。集团公司、各分子公司要进一步对安全生产加强过程监督和检查，对管理无序、问题较多、整改不力的企业及时实施综合治理的措施，杜绝“事故后”现象。
(五)基层企业要严格规章制度和反事故措施的贯彻落实，对安全生产存在的问题，严格“五确认一兑现”的原则和程序，
发挥“两全”机制的保障作用，确保安全生产管理体系的有效运行。坚决杜绝生产技术管理、现场作业的随意性。
(六)基层企业要继续深入开展“设备降缺陷”、“文明生产上水平”活动，从加强对缺陷的分析、管理入手，认真把握设备、系统的运行工况、技术状况，从提高设备健康水平入手，为安全生产提供保障。
(七)进一步加强员工业务技能培训和考核工作。打焦、除焦等特殊危险作业，工作人员必须经过专门培训，掌握安全工作规程、重点反措的相关要求，掌握作业的工序、工艺和应急逃生方法，正确使用安全防护用品。
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(八)基层企业要以深入开展“三讲一落实”活动为载体，系统地开展员工安全教育培训工作，提高全员的安全意识和综合素质，提高员工对作业风险的辨识和控制能力。加强安全生产法律法规以及安全生产规章制度的培训，提高各级人员的安全管理能力和管理水平。
(九)基层企业安全第一责任人要亲自组织开展一次专题安全日活动，认真学习事故通报，分析事故过程中存在的违章和工作组织的随意性，查找事故发生的必然性。结合本企业、本岗位的管理和工作实际，对照检查，从保护每一名员工自身安全和家庭幸福的角度，切实提高对开展“三讲一落实”活动重要性的认识，提高对遵章守纪的认识。从生产领导到生产一线员工，每个人都要写出一份心得体会，安全监察部门要统一收存、点评。
二○一一年七月二十日
主题词：全 事故 通报 中国大唐集团公司总经理工作部
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印发
第五篇：---------- 电力人身伤亡事故反思总结
通过深入开展全国第六个以“综合治理、保障平安”为主题的“安全生产月”活动中，要求主动提起今年来该局系统发生的两起安全事故，勇于揭短，并要求在全网开展一次“反思”人身重伤事故，安全从细节抓起”为主题的大讨论，使全网员工时刻牢记事故惨痛的教训，时刻不忘安全生产。
截止到到现在，又通报了几起恶性违章事故“xxx变电站误操作事故”“xxx变电站误操作事故”“xx力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故”“xxx变电站误操作事故”。这几起事故是由于主管部门对安全生产严抓不牢，工作负责人及监护人对各自岗位玩忽职守，对安全规程的学习不够，操作人没有严格执行“操作票制度”不能履行“倒闸操作六项把关制度”，不安解锁程序私自乱用解锁钥匙，而湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故，对新近设备质量把关不严，未对地猫做机械拉力试验。事故发生后，我们班组积极组织学习反思讨论。“为什么这么简单的事情就发生了事故?”并从中吸取教训，结合工作实际查找差距，进一步落实公司“一切事故都可以预防”的安全理念，加强了技术防范措施，强化安全管理，大大增强了员工安全防范意识。
“通过讨论，我们清醒地认识到，员工自身既是安全生产的最大受益者，又是直接实施者，只有人人自觉做好自主保安、相互保安，杜绝“三违”现象，安全工作才能搞好”。
这四起事故犯了一个典型的低级错误。通过讨论，我们查到了思想....................
---------- 中存在的安全隐患，摆出了安全管理中存在的问题，坚定了强管理、除隐患、保安全的决心和信心。大家一定要把嘴上说的和心里想的，写成心得体会并落实到工作的每个环节，保证我们的人身安全，保证安全生产。
还有工作人员对《安全工作规程》“两票”管理规定不严，不熟悉。从发生的事故分析可以看出，每次事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心造成。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隐患。在此次事故中，工作太随意，给安全留下事故隐患。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒随意，要心细，求真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。
习惯性违章日益严重，这几起事故，监护人未完全履行监护程序，操作人员也未对两票认真执行，依赖相互信任，把安全生产抛掷脑后，对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。
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