第一篇：新版麻醉科质量管理
麻醉科质量安全管理
麻醉科质量安全管理与持续改进 检查标准
1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。
2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。
4、履行麻醉知情同意。
5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。
8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。
10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。
11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。
12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 考核方法及改进措施
1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。
3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括: (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。
6、评估与讨论的病历记录完整性100% 。
7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。
9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
14、.按照规定执行手术安全核查。
15、按规定内容书写麻醉单。
16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 (1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。
21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。
23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
24、全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。
25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥95%。
26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。
29、相关器材与药品使用合理。
30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。
31、有麻醉科与输血科沟通的流程 。
32、积极开展自体输血。
33、有手术用血前评估和用血疗效评估。
34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。 (1)术后随访制度。
(2)麻醉不良事件无责上报制度。 (3)手术安全核查与手术风险评估制度。 (4)麻醉药品管理制度。
40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
41、运用适宜的评价方式与工具。
42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。
44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：
(1)麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
(2)严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 (3)各类术后患者自控镇痛例数PCA。
43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。
44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施。
第二篇：麻醉科手术室医疗质量管理方案
麻醉科医疗质量和医疗安全管理方案
麻醉科手术室既是医院各手术科室的运行枢纽，又是高强度、高节奏、高风险的科室,其专业特征主要有:1.各种麻醉技术均为有创,存在一定的并发症、失误或失败的可能性;2.麻醉用药主要经静脉或椎管内给药,一旦用药不当,难以补救,且常用麻醉药和麻醉方法对呼吸、循环系统均有一定的影响;3.麻醉期间患者失去自我保护能力或处于无意识状态,一旦麻醉机、监护仪出现机械或电路故障未及时发现,可造成严重的后果;4.随着人们生活水平的提高,生活方式的改变,高龄、肥胖及合并有高血压、冠心病、糖尿病等合并症的手术患者的比例升高,增加了麻醉的技术难度和危险因素; 5.现代医学科学技术的飞速发展,许多手术禁区不断被突破,从而也对麻醉提出了更高的要求;6.麻醉科手术室系被动科室,随机性强,突发意外情况较多;7.麻醉科手术室是与多科合作,为了保证各科手术完成,经常需连续工作,长时间处在紧张状态,容易产生疲劳、麻痹或失误。针对这些特点，我们拟以下几方面持续改进麻醉医疗质量和医疗安全管理。
一、加强麻醉质量管理与核心制度建设
1、建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月对医疗管理工作质量进行分析评价，全员参与质量与持续改进的全过程。
2、建立麻醉医师资质管理及评价制度，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
3、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
4、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施
5、有完备的麻醉设备操作规程，全员能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统定期保养，有记录，药品和器材有适度储备。
6、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。
7、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
8、术前麻醉访视：麻醉医师应按要求进行术前访视，充分进行术前评估，确定适宜麻醉方案、签署麻醉知情同意书，并准备麻醉器械。
9、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。
10、术后随访：对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒有判断基本标准。按规定时限去病区查看术后病人，防止发生麻醉并发症，并做记录
11、对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“四专”管理(专人、专柜、专册、专用处方管理)有严格的使用管理规范与程序。
12、制定全员培训计划，“三基”“三严”质量培训规划、制度并实施。不断更新知识。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
二、加强医疗安全管理
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要及时报告、登记、讨论。
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
3、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，有科室 “人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现突发事件时相关人员能确保按时到位。
4、建立落实“危重患者管理制度”，“科室处理急危重症患者的应急预案”要求熟练掌握、反应迅速。对科室难以处置的危重
5、新业务、新技术的开展严格执行报告审批制度。
第三篇：麻醉科质量安全管理自查报告
院领导：
您好!
根据上级文件精神，我科详细认真自查，现将自查结果汇报如下：
一、 存在问题：
1、 我科目前工作人员2人，执业资质2人，其中主治医师1人，医师职称1人。
2、 我科麻醉监测仪全为国产简易监护仪，使用时间5-10年不等，无一台配置呼末二氧化碳监护仪。
3、 2013年2月起我科医师工作时间超负荷，平均每周工作时间超过110小时，远超过国家规定的法定每周40小时的工作时间。
4、 由于人员问题，经常1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反了诊疗常规。
5、 经济收入偏低，工作强度、负荷、压力太大，与风险不成正比。
6、 临床外科部分手术的术前辅助检查不够完善，经常缺少心电图，胸片，高龄的缺少心脏彩超，肺功能检查。
7、 手术安全核查虽都在做，但不能做到外科医师、麻醉医师、手术护士按规定核查签字。
8、 我科目前没有麻醉复苏室。
整改报告：
1、 按照二甲评审要求：麻醉医师人数与手术台比例》2:1，每张手术台配置一名主治及一名麻醉住院医师。我院手术间为5间，麻醉医师2人，按评审要求及麻醉质量安全考虑，我科的人员配置是严重违反麻醉管理制度与规范的，敬请院领导解决人员问题。
2、 今年只解决了一台高配国产有创监护仪未带呼末二氧化碳监护模块。
3、 人员问题超负荷工作，1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反麻醉管理制度及诊疗常规。请领导重视此现象的严重性，回顾历史08年福建三明一个月出现4例小手术，麻醉围手术期死亡事件，就是因为麻醉医师超工作负荷，疲劳工作，酿成血的教训。
4、 请院领导讨论解决：我科医师超法定工作时间的合理加班工资。
5、 多次与临床科主任沟通术前辅助检查的完善工作，但还是有少数现象存在，请经管院长多与临床沟通解决。
6、 认真做好安全核查工作，并按要求做好核查签字工作。
7、 按照二甲评审要求设置麻醉复苏室，请领导解决。
麻醉科：胡健2013年6月5日
第四篇：2010年麻醉科质量缺陷管理考核细则
根据麻醉管理指南，结合医院规定的规章制度与我科的实际情况，麻醉科制定了质量缺陷管理考核，其中与院里考核相关的分值与院里一致，科内根据实际情况规定相应分值，具体内容如下：
工作流程方面：
1、早晨麻醉医生和麻醉护士迟到、脱岗、漏岗
各-2
2、麻醉交班本未交接班、毒麻药品交班本为交接 、急救箱为及时查看补充。
各-2
3、麻醉术前未访视或访视不及时。
各-2
4、麻醉同意书空项，涂改，没有签字。
各-2
5、麻醉登记本出现空项、涂改，重要操作技术未标记
各-2
6、麻醉用品准备1)麻醉机的检查2)氧气面罩导管3)吸引器及瓶管4)床5)监护仪的检查设置6)钠石灰变色更换等不及时 扣各-0.1
7、麻醉盘包括麻醉用药、辅助用药、常见并发症用药准备不充分
各-0.1
8、麻醉器械布局1)、麻醉治疗车(桌面无杂物、洁静物品摆放整齐)2)、麻醉盘内整齐监护仪台面整洁无杂物。以上不整洁不合理
各-0.1
9、病人入室不核对，没有问禁食水时间、补液量
-1
10、麻醉单记录字迹模糊涂改、空项、漏项、记录不及时详细，不客观不准确。
各-2
11、操作过程手法不正确、违反无菌原则的
各-2
12、麻醉管理过程中，麻醉者擅离岗位，未产生后果的
-1
13、麻醉后未护送病人回病室，或与病房医生未交接病人未产生后果的
各-0.1
14、各手术间物品用后未及时归位的
-0.1
15、麻醉各仪器使用登记本未登记
-0.1
16、毒麻药品使用及弃去登记本未登记
-2
17、手术停台未请示科主任，停台登记本未登记，由麻醉科停台的未及时上报医务部
-2
18、每天下午3点之前看完病人，协议书签字，访视记录完成(特殊情况除外)未在规定时间完成
各-0.1
19、留镇痛泵没有登记-1，值班夜间没有看镇痛泵 各–0.1 20、麻醉小结书写不及时，每周六上交不及时。每份各-0.1
21、业务学习学习不及时，上交不及时的
各-0.1
22、麻醉操作管理中出现问题未及时向上级医生报告，没有执行三级医师管理未产生后果的
-2 麻醉护士：
1、麻醉护士每天毒麻药品及时发放，药品柜及时上锁，钥匙及时交班，达不到要求各-1
2、麻醉护士与麻醉师交接毒麻药品不及时、交接不全或未交接
各-1
2、麻醉护士录入方录错、漏录的
各-0.1
3、麻醉护士取药不及时，影响麻醉工作的
-0.1
4、麻醉护士管理的一次性物品、药品未在有效期内，未产生后果和纠纷
-2
5、麻醉护士每周末进行各间消耗品(面罩、回路、气管导管、麻醉包、吸痰管、延长管、电极片，手套等)、麻醉物品(普通方、毒麻方、记录单、访视单及收费单)及各种麻醉药品的补充工作。每周末清点，达不到要求各-0.1 卫生方面：
1、麻醉药品柜整理不及时
-0.1。
2、麻醉机、麻醉车清扫不干净，物品摆放不整齐，麻醉物品配置不全
各-0.1
3、周末回路和垃圾袋未及时扔掉更换
各-0.1
3、急救箱急救物品不完整、物品凌乱。
-0.1
4、麻醉办公室及值班室卫生未打扫， 值班室被褥未整理的
各-0.1 服务态度方面：
1、麻醉医生外出访视着装不整齐各-0.1
2、因麻醉态度原因引起医疗纠纷患者投诉的
-2
3、收受红包，发生医疗纠纷
-2
4、工作期间进行娱乐活动和抽烟-2
5、值班室长明灯、长流水
各-0.1 开方划价方面：
1、毒麻药方空项漏项涂改，年龄与身份证不符
各-2
2、麻醉收费多收漏收少收.按收费的1%扣分
3、麻醉开方多开漏开少开-0.1，方字迹涂改漏项-2，年龄与身份证不符-2。
为了调动大家的积极性，本科室又规定了相应的加分及奖励措施：
1、对科内的建设及管理提出建设性意见
+2，
2、开展新技术新项目
+2
3、对工作查缺补漏，提出合理的整改意见
+2
4、医院考试考核技术比赛前三名者分别奖励100、150、200
5、两个月内内没有扣分者奖励100元，一个季度没有扣分者奖励200元。半年没有扣分者奖励500元。
特别说明：
1、质量缺陷管理考核医院扣分的落实到相应责任人，主任占30%、护士长占10%、责任医生和责任护士各占1%。
2、副班找人替班，要求年资相当，一旦出现医疗纠纷和事故的，当事人和副班负责各半。联系副班(手机3遍，座机3遍)不到人需要领导解决的或手机听不到的一次扣50、两次扣100
第五篇：麻醉科特殊药品管理
目录
1、麻醉药品、精神药品使用管理制度
2、麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度
3、麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁流程图
4、麻醉药品、精神药品安全管理制度
5、麻醉药品、精神药品被盗、丢失报告制度
6、麻醉药品、精神药品处方管理制度
7、麻醉药品、精神药品专项检查制度
8、麻醉药品、精神药品周转库存基数管理规定
9、麻醉药品、第一类精神药品交接班制度
10、麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制度
11、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度
12、麻醉科麻醉药品、精神药品管理制度
13、麻醉药品、精神药品临床科室保管岗位职责
14、第二类精神药品管理制度
15、第二类精神药品报损销毁制度
16、实行三级管理和五专管理的工作制度与程序
17、关于特殊管理药品标识的管理规定
18、医疗用毒性药品管理制度
19、药品类易制毒化学品管理制度 20、高危药品管理制度
21、高危药品临床使用管理办法
麻醉药品、精神药品使用管理制度
一、由医务部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品使用管理。
二、执业医师、药师经培训和考核获得麻醉药品、第一类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂麻醉药品、第一类精神药品处方。
三、开具麻醉药品、精神药品处方须严格遵守有关法律、法规、规章，执行本院相关工作制度。
四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生，不得为他人开具不符合规定的麻醉药品和精神药品处方或为本人开具麻醉药品和精神药品处方。
五、处方医师应根据临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品，对确需使用的患者，满足其合理用药需求。
六、每张处方最大限量按照《处方管理办法》要求执行。
七、需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门(急)诊癌症
疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂处方每张不得超过3 日常用量;控缓释制剂不得超过15 日常用量，其他剂型处方不得超过7 日常用量。
八、非长期应用患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次常用量;其他剂型处方不得超过3 日常用量;控缓释制剂处方不得超过7 日常用量。
九、住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具不超过1 日常用量。
十、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量且仅限在医院内使用;盐酸哌替啶处方为一次常用量，且仅限在医院内使用。
十一、第二类精神药品处方不得超过7 日常用量，特殊情况由医生注明理由，可适当延长。
十二、使用我院统一编号的专用处方开具麻醉药品和第二类精神药品，处方实行计数管理。
十三、开具处方当日有效，特殊情况需延长由处方医师签字
注明，最长不得超过72 小时。
十四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，亲自诊查患者，出具诊断证明，建立相应病历，记录病情和用药方案，并与患者签署《知情同意书》，留存患者身份证明复印件或代办人员身份证明。住院病历由病案室保管，门诊病历由门诊部保管。
十五、长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者至少每三个月复诊或随诊一次，须在病历上记录病情和用药方案。
十六、麻醉药品、精神药品处方所列项目填写要完整、清晰，不得空项和涂改。
麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度
一、由医务部、护理部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏等管理。
二、麻醉药品、第一类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药学部提交报告及待报损药品。
三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。
四、提交报告和过期、残损药品经药学部初审后提交麻精药品管理小组审核，确认无误后，经医院行文向卫生行政管理部门提出销毁申请。
五、在卫生行政管理部门提出批复并在其监督下进行销毁处理。
六、麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏的销毁每年12 月份集中进行。
麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁流程
图
麻醉药品、精神药品安全管理制度
一、由分管院长、医务部、护理部、药学部、保卫部门负责麻醉药品、第一类精神药品安全管理。
二、药品库在有防盗措施和报警装置的房屋和保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。
三、各调剂室在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。
四、临床科室和护理单元在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。
五、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有指定双人负责，
明确并承担各自责任。
六、药品调剂窗口执行麻醉药品、第一类精神药品交接班制度并有记录。
七、临床科室和护理单元执行麻醉药品、第一类精神交接班制度并有记录。
八、对购入、储存、发放、调配、使用实行全程品种及批号管理和追踪。
九、保卫科组织对重点部门的监控和各部门的巡视监管。
十、发现不安全因素和环节及时进行防范处理。
麻醉药品、精神药品被盗、丢失报告制度
一、在储存和保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、丢失或被抢时，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，并做好现场保护。
二、如发现骗取或冒领麻醉药品、第一类精神药品的可疑人员，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，争取协助留住人证。
三、科室负责人得到报告后应及时赶往现场并同时上报医院分管领导。
四、科室负责人及医院保卫科做好相关情况的了解和处理工作。
五、医院了解基本情况后，立即向济南市卫生局、公安局、药品监督管理局及卫生厅报告。
六、各相关部门及时总结教训，查找原因，加强防范措施，消除隐患，确保麻醉药品、第一类精神药品的保管和使用安全。
麻醉药品、精神药品处方管理制度
一、由医务部、门诊部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品的处方管理。
二、开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品使用专用处方。
三、麻醉药品、第一类精神药品专用处方进行统一编号，实行处方计数管理。
四、麻醉药品、第一类精神药品空白专用处方由医务部、门诊部统一管理。
五、领取和使用单位根据临床实际需要定量领取一定数量的空白处方，有兼职人员负责保管。
六、空白处方须退回或销毁时，应写出书面报告注明原因，连同处方一并交回医务部或门诊部。
七、再次请领时应依旧编号核对收回处方数量，遗失处方应写出书面报告注明原因。
八、已开具发出的处方由药学部负责保存，麻醉药品、第一类精神药品处方保留3 年，第二类精神药品处方保留2 年。
九、处方保留期满后药学部门写出书面报告，经医院领导批准并登记备案，做销毁处理。
麻醉药品、精神药品专项检查制度
一、医院药事管理与药物治疗学委员会下设麻、精药品管理小组负责组织麻醉药品、第一类精神药品的检查。
二、每月检查药学部药品库和各调剂室麻醉药品、第一类精神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每存档。
三、每月检查临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精
神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每存档。
四、每半年进行一次全院麻醉药品和精神药品管理及应用情况的专项检查。每年年终汇总全院麻醉药品、第一类精神药品管理及应用情况。
五、检查情况报医院综合目标管理部门，作为相关科室目标责任制考核内容。
六、定期向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报全院麻醉药品、第一类精神药品使用管理情况，并在一定范围内通报。
七、根据工作和管理情况，进行定期检查和不定期的抽查，发现问题及时处理，加强防范措施，消除隐患，保证麻醉药品、第一类精神药品管理到位
麻醉药品、精神药品周转库存基数管理规定
一、药学部负责确定麻醉药品、第一类精神药品药库库存基数数量。依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的出库量。
二、药学部负责各调剂室麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的用量。
三、药学部负责各调剂室麻醉药品、第一类精神药品专柜存放基数数量，依据临床用量可适当调整，不超过一周用量。
四、临床科、护理部、药学部负责临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过定点覆盖范围的一天用量。
五、麻醉科、药学部负责手术室备用麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。
六、周转库存基数根据临床医疗工作需要调整基数，按工作程序进行，保证工作正常运行和安全需求。
麻醉药品、第一类精神药品交接班制度
一、调剂室、各病区麻醉药品、第一类精神药品交接班应有专门交接班登记本，登记内容主要包括：日期、时间、药品通用名称、数量、交接班人签名等。
二、各调剂室、相关临床科室及护理单元凡更换值班人员时，均需进行麻醉药品、第一类精神药品交接。
三、交接班需当面进行药品品种、数量核对，确认帐物相符。
四、发现药品损坏，立即按《麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度》相关规定执行。
五、如发现丢失，立即按《麻醉药品、精神药品被盗丢失报告制度》相关规定执行。
麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制
度
一、根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育、培训和考核。
二、院内培训和考核由院医务部门和药学部门负责统一组织。
三、院外培训根据上级部门要求执行。
四、培训和考核内容包括：
(一)《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《执业医师法》、《〈麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定;
(二)医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度;
(三)麻醉药品、精神药品临床应用指导原则;
(四)癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗;
(五)医源性药物依赖的防范与报告;
(六)麻醉药品、第一类精神药品不良反应的防治。
五、培训方式采用集中授课、资料学习和网络学习等方式。
六、培训结束后医务部组织考试。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格和调剂资格。
七、对于在培训和考核工作中弄虚作假的相关人员，取消其
处方开具、处方调剂资格。
麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度
一、麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理。
二、购入时，指定的双人验收药师需仔细验收批号和有效期等内容，验收合格后双人签字，填写专用账册，账册中包含药品批号和有效期。
三、药品库专职管理人员依据调剂室领用计划，按照规定程序办理出库手续，填写专用出入账册进行原始记录，记录中含药品批号和有效期。
四、调剂室从药库领用的麻醉药品、第一类精神药品需进行专册登记，登记中含药品批号和有效期。
五、调剂室对麻醉药品和第一类精神药品的消耗量进行处方专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。
六、临床科室和护理单元使用麻醉药品和第一类精神药品时，需进行登记，登记内容包括日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。
七、回收麻醉药品、第一类精神药品空安瓿时需核查批号，登记留存。
八、医院麻醉药品、精神药品管理小组定期对全院麻醉药品和第一类精神药品批号管理情况进行检查。
麻醉科麻醉药品、精神药品管理制度
一、麻醉药品和第一类精神药品应放在保险柜中存放，专人负责，加密保管，按需保持一定基数。
二、建立麻醉药品和第一类精神药品清点、使用登记本，班班交接，认真记录，签全名。
三、麻醉药品和第一类精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。
四、麻醉药品和第一类精神药品使用后，由具备麻醉处方权限的医师开具专用处方到药房领取，24 小时内补充。
五、定期检查麻醉药品、第一类精神药品的使用情况，有检查清点记录，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。
六、临床使用中如有剩余药液，按废弃药液处理，处理时须经2 人核对，并做好记录，双人签署姓名。
麻醉药品、精神药品临床科室保管岗位职责
一、指定专人负责本临床科室或护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品的管理。
二、麻醉药品和第一类精神药品应放在保险柜中存放，加密保管，按需保持一定基数。
三、管理人员按配备基数清点药品品种、数量、批号、效期等，无误后在基数专用卡上签字确认。
四、麻醉和第一类精神药品严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。
五、麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用后，进行使用登记，并保留空安瓿，凭具备麻醉处方权的医师开具的专用处方和空安瓿到药房领取，24 小时内补充。
六、每次取回麻醉药品、第一类精神药品后的第一时间，将其存放到专用安全柜中。
七、建立清点、使用登记本，班班交接，认真清点实物并记录，签全名。
八、定期检查药品使用情况，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。
九、使用后安瓿内剩余药液须经2 人核对后弃去，并做好记录，签全名。
十、负责管理人员调换工作岗位时，应进行基数药品的管理交接，并更换基数专用卡的签字。
十一、管理中，发现可疑安全性隐患时，应及时报告部门负责人，防止流入到社会和在本医疗机构外使用，确保依法全程管理的实施。
第二类精神药品管理制度
一、由药学部负责第二类精神药品的采购。
二、执业医师、药师经培训和考核获得第二类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂第二类精神药品处方。
三、处方医师应根据临床应用指导原则使用第二类精神药品，
每张处方最大限量按照《处方管理办法》要求执行。除特殊需要外，第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。
四、第二类精神药品处方经审核、调配、核对和发药的调剂程序，药师在处方应签署姓名。
五、审核药师依据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等相关要求对第二类精神药品处方进行审核。对不符合规定的第二类精神药品处方，审核、调配、复核、发药药师应当拒绝调剂，并向临床医生反馈。
六、第二类精神药品处方每月汇总，集中存放，留存2 年备查。
七、第二类精神药品应严加管理，专用区域，定点存放。
八、第二类精神药品做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。
九、本院购入的第二类精神药品，只限本院使用，不得转售。
第二类精神药品报损销毁制度
一、药学部负责第二类精神药品过期、损坏等管理。
二、第二类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药学部提交报告及待报损药品。
三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。
四、提交报告和过期、残损药品经药学部审核，确认无误后，并监督进行销毁处理。
五、第二类精神药品过期、损坏的销毁每年12 月份集中进行。
第二类精神药品报损销毁流程
实行三级管理和五专管理的工作制度与程
序
为加强和规范医疗机构麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，医院对麻醉药品和第一类精神药品实行三级管理和五专管理。
一、麻醉药品、第一类精神药品实行:药品仓库、各药房、各病区、手术室三级管理。
(一)药品仓库根据医疗需要，按照规定购进麻醉药品、第
一类精神药品，保持合理库存。
(二)根据临床用药需要，在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，周转柜每天结算，使用管理按照规定执行。
(三)根据临床用药和管理需要，在部分病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品周转基数，周转库存基数数量依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过该科室(或储备区域)一天常规用量;手术室依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。
(四)为便于统一管理，将病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品的品种和数量由药品库提供并设立备用目录。
二、麻精药品、第一类精神药品实行：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记五专管理。
(一)麻醉药品、第一类精神药品涉及到的各环节指定专人负责，明确责任，按岗位工作职责要求承担管理。
(二)按照相关规定药库设专库，储存各环节配备保险柜，并配备必要的防盗设施，按要求进行管理。
(三)建立麻醉药品和第一类精神药品专用账册，按要求进行登记，专用账册至少保存10 年。
(四)开具麻醉药品第一类精神药品使用医院印制的专用处方，麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3 年，
第二类精神药品处方至少保存2 年。
(五)对麻醉药品和第一类精神药品处方进行专册登记，登记项目符合要求。
三、三级管理和五专管理的工作程序，遵照麻醉药品、第一类精神药品的相关制度和规定执行。
关于特殊管理药品标识的管理规定
一、根据《中华人民共和国中华人民共和国药品管理法》规定，特殊管理药品的包装和标签必须印有规定的标识。以下为麻醉药品、精神药品、放射性药品及医疗用毒性药品的规定标识。
1. 麻醉药品标识：
2. 精神药品标识：
3. 放射性药品标识：
4. 医疗用毒性药品标识：
二、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品应设专柜、定点贮存。
三、为保证特殊管理药品安全使用与安全贮存，于专柜内侧标注“特殊管理药品专柜”字样。
四、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品在储存期间，应保留原包装完整可识别。
五、其他遵照特殊管理药品相关规定执行。
医疗用毒性药品管理制度
一、医疗用毒性药品(以下简称毒性药品)是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。
二、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种是指原料药，中药品种系指原药材和饮片。毒性药品的管理品种，由
卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定。亚砷酸注射液、A 型肉毒素及其制剂列入毒性药品管理。
三、根据《医疗用毒性药品管理办法》的规定，毒性药品应专柜加锁并由专人保管，做到双人、双锁，专帐记录。建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂。
四、医师应当根据诊疗指南和规范、药品说明书中的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方。
五、药学部供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2 日极量。
六、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。
七、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。 处方一次有效，取药后处方保存2 年备查。
八、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。
九、建立专门的收支帐目，每日盘点，做到帐物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。
十、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，
毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。 十
一、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。 十
二、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。 附件： 毒性药品管理品种
一、毒性中药品种
砒石(红砒、白砒) 砒霜 水银 生马前子 生川乌 生草乌 生白附子、生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘虫 红娘虫 生甘遂 生狼毒、生藤黄 生千金子 生天仙子 闹阳花 雪上一枝蒿 红升丹 白降丹 蟾酥、洋金花 红粉 轻粉 雄黄
二、西药毒药品种
去乙酰毛花甙丙 阿托品 洋地黄毒甙 氢溴酸后马托品 三氧化二砷、毛果芸香碱升汞 水杨酸毒扁豆碱 亚砷酸钾 氢溴酸东莨菪碱 士的年、亚砷酸注射液、A 型肉毒素及其制剂。
药品类易制毒化学品管理制度
为加强药品类易制毒化学品的使用和管理，根据《易制毒化学品管理条例》__(国务院令第445 号)、《药品类易制毒化学品管理办法》(卫生部令第72 号)制定本制度。
一、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行分类管理和许可制度。
二、易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要
原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。
三、药品类易制毒化学品是指《条例》中所确定的麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。
(一)所列物质包括可能存在的盐类。
(二)药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
四、医院凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素。
五、因医疗需要购买药品类易制毒化学品，禁止使用现金或者实物进行交易。专人管理、专用保险柜、专用标识、专用账册，专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2 年。应当在易制毒化学品仓储等重点区域设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。
六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。
七、因治疗疾病需要，患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。
八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，案发单位应当立即报告济南市公安局、并同时报告济南市卫生主管部门、人民政府食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门、商务主管部门。
九、对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向医疗卫生行政管理济南市卫生主管部门申请销毁。
十、本制度所称小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供教学、科研和医疗机构配制制剂使用的特定包装的麻黄素原料药。
高危药品管理制度
为保障用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品管理，特制定高危药品分级管理制度及高危药品目录。
一、高危药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。包括高浓度电解质制剂等。
二、根据药品特性和临床使用情况制定我院高危药品目录，并定期修订。
三、对高危药品实行分级管理，将其分为A 级、B 级、C 级。
四、高危药品应在专区定点存放，由专人管理。
五、建立高危药品专用标识，全院范围在A 级高危药品储存
处粘贴高危药品警示标识。
六、B 级和C 级高危药品采取专用药品目录粘贴警示标识或专区、专架粘贴警示标识。
七、医生开具高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等，严格按照说明书用法用量执行。
八、药学人员应在调剂高危药品时，认真审核、准确调配、严格复核、发药时向患者进行用药交代，保证患者安全用药。
九、护理人员在执行高危药品医嘱时，应严格执行操作规程并应加强使用过程中观察。
十、加强对高危药品的不良反应监测，发生可疑事件及时通报。
十一、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。
高危药品临床使用管理办法
为加强高危药品临床应用管理，规范高危药品全程监管
和临床用药行为，保障医疗安全和医疗质量，根据相关法律法规和规范，制定本管理办法。
一、本办法所称高危药品系指：药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质等。
二、高危药品的危害在于因使用错误，可能对病人造成严重伤害，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果严重。
三、高危药品实施全院统一的警示标志(见附后标示)，在使用各环节中给予药师、护士、医师等相关人员警示提示。
四、高危药品贮存与保管的所有区域，需设置专门的存放药架或专层或专用药盒放置。
五、高危药品实行专人管理。药学部门各工作室指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。
六、护理单元特殊需要备存高危药品时，由护理部审核同意，药学部配发实行固定数量，护士长负责本单元高危药品的管理，指定专人每日核对，确保用药安全。
七、药学各工作室、各护理单元需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“近期先用”，确保药品质量。
八、应用高危药品的临床医师须具备医师以上专业技术职务
任职资格，并经过相应的专业培训，了解高危药品的特点，掌握规范的应用方法。
九、高危药品应严格按照药品说明书的适应证和有关规定合理应用，并结合患者的实际情况拟订给药方案，严禁超说明书用药
十、高危药品品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。
十一、高危药品采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。
十二、高危药品调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核后，严格按照“四查十对”进行核对，确认无误方可发放或配置。
十三、静脉用高危药品的配置，依据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》制定的管理规定、操作规程等进行调配或在有防护设施的条件下进行配置。
十四、护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。
十五、静脉用高危药品注射给药前，必须核对患者信息、药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。
十六、静脉用高危药品给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意高危药品的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。
十七、高危药品品种中需要冷藏、避光等要求储存的品种，应在设有专门的冷藏条件和避光设施中定位存放。 十
八、应高度重视并密切关注高危药品使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应(事件)按照"可疑即报"的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。
十九、高危药品临床应用评价执行高危药品专项点评制度。 二
十、药学部定期对高危药品目录进行更新，并将更新的高危药品信息和资料及时向全院通告。
二十一、药学部、护理部定期对各工作室及护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，发现问题及时分析、反馈和整改。