精神科病历书写规范范文第1篇
(1-100) 恶心呕吐 10年，加重 1-12(30)月周天现病史：10(1-100) 年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶(额颞顶枕部)部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药(不详)后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、 畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、 肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可， 神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
2. 三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于2年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟， 突发突止，间歇期不痛，一天发作2～3(数)次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶 。 刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药， 缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。 无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等， 择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛(第一二三支)。
3. 颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐;无咳嗽，咳痰等。无腹痛， 腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近 5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐;咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱
二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征(—) VAS 评分 6-8 分。 辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄， C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。 颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。 颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出， TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。
4. .肩周炎 主诉:右/左肩疼痛3月，加重伴活动障碍10天 现病史: 入院前3月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重， 无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视， 未予以特 殊治疗。入院前10天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制， 肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。 患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。 既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中， 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、 ，臂丛牵拉试验 (-) 引颈试验、椎间孔挤压试验均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S评分7分。 辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
5. 腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木， 上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近 5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。 患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验()，屈颈试验 ，仰 卧挺腹试验() 字试验(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
6. 带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛， 为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒， 食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型 、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛(+) 。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音(—)。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺 。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞， 局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。
7. 癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺 。予对 ，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症
8. 骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛， 疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥， 体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。 头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后 ，屈颈试验(-) 卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验(-) ，仰 ，4挺腹试验(-) 字试验(-) 。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。
现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg， 最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病?”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
精神科病历书写规范范文第2篇
(1-100) 恶心呕吐 10年，加重 1-12(30)月周天现病史：10(1-100) 年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶(额颞顶枕部)部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药(不详)后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、 畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、 肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可， 神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
2. 三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于2年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟， 突发突止，间歇期不痛，一天发作2～3(数)次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶 。 刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药， 缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。 无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等， 择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛(第一二三支)。
3. 颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐;无咳嗽，咳痰等。无腹痛， 腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近 5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐;咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱
二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征(—) VAS 评分 6-8 分。 辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄， C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。 颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。 颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出， TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。
4. .肩周炎 主诉:右/左肩疼痛3月，加重伴活动障碍10天 现病史: 入院前3月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重， 无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视， 未予以特 殊治疗。入院前10天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制， 肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。 患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。 既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中， 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、 ，臂丛牵拉试验 (-) 引颈试验、椎间孔挤压试验均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S评分7分。 辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
5. 腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木， 上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近 5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。 患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验()，屈颈试验 ，仰 卧挺腹试验() 字试验(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
6. 带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛， 为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒， 食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型 、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛(+) 。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音(—)。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺 。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞， 局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。
7. 癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺 。予对 ，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症
8. 骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛， 疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥， 体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。 头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后 ，屈颈试验(-) 卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验(-) ，仰 ，4挺腹试验(-) 字试验(-) 。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。
现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg， 最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病?”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
精神科病历书写规范范文第3篇
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
1 综合医院康复医学科入院记录模板
入 院 记 录
姓 名 住 址
性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性
主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史(女性) 家族史及遗传病史
体 格 检 查 T： P： R： Bp：
一般情况 体型(中、高、矮、胖、瘦) 发育(正常 畸形) 营养(良好 中等 不良) 体位(自动 被动 强迫)
查体(合作 不合作) 步态(正常 异常 描述 ) 皮肤、粘膜 颜色(红润 苍白 黄染) 温度(温 冷 热) 水肿(无 有 部位 ) 皮疹(无 有 部位 )
瘀斑(无 有 部位
)
褥疮(无 有位 ) 淋巴结 肿大(无 有 部位 )
头 部 颅骨缺损(无 有 部位 ) 角膜溃疡(无 有 __侧) 结膜充血(无 有 __侧)
鼻窦压痛(无 有位 )
耳鼻流脓(无 有 部位 ) 咽部充血(无 有)
颈 部 倾斜(无 有) 气管偏移(无 有) 甲状腺肿大(无 有) 静脉怒张(无 有 __侧)
部部 胸 部 胸廓(对称 畸形) 语颤(正常 减弱 __侧) 叩诊(左侧 音 右侧 音) 呼吸音(清晰 粗糙 __侧) 干啰(无 有 __侧 部位 ) 湿啰(无 有 __侧 部位 )
心前区(正常 隆起) 心尖搏动位置(左锁骨中线 内 外 cm) 震颤(无 有 __侧 部位 ) 心界(正常 增大 __侧) 心率 次/分 节律(齐 不齐) 心音(正常 强 弱)
杂音(无 有 描述 ) 周围血管
征
无
有
描述
腹 部 腹形(平坦 膨隆 舟状腹) 肠型及蠕动波(无 有 部位 )
腹柔软度(正常 柔韧 板状) 腹部包块(无 有 部位 ) 肝脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) 脾脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) Murphy征(阴性 阳性) 麦氏点压痛(无 有) 腹部叩诊( 音) 肾区扣痛(无 有 __侧) 移动性浊音(无 有) 肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态(清醒 嗜睡 昏睡 昏迷) 言语(流利 失音 失语 口吃) 对答(切题 不切题) 理解力(正常 减退) 注意力(正常 减退) 计算力(正常 减退) 定向力(正常 减退) 记忆力(正常 减退) 精神状态(正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快)
二、颅神经
Ⅰ 嗅神经(正常 减退 消失 幻嗅 __侧) Ⅱ 视神经
视力(正常 异常 __侧) 视野(正常 异常 __侧) Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置(正常 异常 __侧) 眼球运动(正常 异常 __侧) 眼睑下垂(无 有 __侧) 复视(无 有 __侧)
眼震(无 水平 垂直 旋转 __侧) 瞳孔直径(左 mm 右 mm) 直接光反射(正常 减弱 消失 __侧) 间接光反射(正常 减弱 消失 __侧)
3 Ⅴ 三叉神经
角膜反射(正常 减弱 消失 __侧) 咀嚼(正常 减弱) 颜面触觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) 颜面痛觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) Ⅶ 面神经
额纹(对称 变浅 消失 __侧) 皱眉闭眼(正常 减弱 不能 __侧) 露白(无 有 mm __侧)
鼻唇沟(对称 变浅 消失 __侧)
鼓腮吹哨(正常 减弱 不能 __侧) 乳突压痛(无 有 __侧) 味觉(正常 减弱 消失 __侧) Ⅷ 听神经
听力粗侧(正常 异常 __侧) RinneWeber试验(正常 异常 __侧) Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射(正常 减退 消失 __侧) 悬雍垂(居中 偏左 偏右) 声音(正常 鼻音 嘶哑 失音) Ⅺ 副神经
耸肩(正常 减弱 __侧) 颈部痉挛(无 有) Ⅻ 舌下神经
伸舌运动(居中 偏左 偏右) 舌肌纤颤(无 有 __侧)
三、运动
1、一般情况
肌肉(正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度(正常 增大 减小 部位
2、肌张力
3、肌力
患侧露齿(无 露齿 颗 __侧) 外耳道周疱疹(无 有 __侧) 试验(正常 异常 __侧) 吞咽(正常 呛咳 困难)锐痛(无 有) 转颈(正常 减弱 __侧) 舌肌萎缩(无 有 __侧)
) ) )
4、关节活动度
骨科其它情况：
5、Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写)：
__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期
6、手机能(脑卒中患者填写)：(废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧)
7、肩关节半脱位(脑卒中患者填写)：(无 有__侧) 肩痛(无 有__侧) 手肿(无 有__侧)
8、指鼻试验(正常 异常 __侧) 跟膝胫试验(正常 异常 __侧)
9、不自主运动(无 有 描述 ) 踵试验(正常 异常 __侧)
10、利手(左、右、双利)
四、平衡能力、步行能力
Romberg征(阴性 阳性) 坐位平衡(3级 2级 1级 0级) 站位平衡(3级 2级 1级 0级) 步行能力(5级 4级 3级 2级 1级 0级)
五、感觉
浅感觉
正常
异常部位
痛觉
温度觉
触觉 压觉
左侧 右侧
深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉
左侧 右侧
皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉
左侧 右侧
六、反射(—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进)
浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧
5 右侧
深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛
左侧 右侧
病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征
左侧 右侧 其它反射：
六、反射及反应(脑瘫患者填写)
原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧
姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射
左侧 右侧
平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常
七、脑膜刺激征
颈强直(无 有) Kernig征(阴性 阳性) Brubzinski征(阴性 阳性)
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度(一般 适中 良好) 皮肤弹性(一般 适中 良好) 皮肤划痕试验(阴性 阳性) 括约肌功能(正常 异常)
九、脊髓损伤患者：球海绵体反射(有 无) 神经平面： 感觉平面： 运动平面：
辅助检查
入院诊断
住院医师：
上级医师：
6
病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2.一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
(二)病程记录内容
1.首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录
(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
(三)病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
(四)病程记录书写注意点
(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
7
住院期间病历排列
(1)体温单(逆序)。
(2)医嘱单(逆序)。
(3)住院病历或入院记录(顺序，下同)。
(4)专科病历。
(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。
(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。
(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。
(11)检验报告单。
(12)病历首页。
(13)住院病历质量评定表。
(14)门诊病历、住院卡。
(15)以前住院病历。
8
出院后病历排列
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。
(4)专科病历。
(5)病程记录。
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
精神科病历书写规范范文第4篇
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
(一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
(三)权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
(四)工作程序
1、门诊病历书写规范
(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范 (1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。 ⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。 ⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任(主诊)医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任(主诊)医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制(如：7：00表示早上七点;22：10表示晚上十点十分)。
1)入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。 2)首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3)病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次;病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写;病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4)术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5)出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。 6)阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7)交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8) 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)，名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9)抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10)死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11)24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。 12)24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。 (2)医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1)医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。 2)多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3)医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4)每行内容左端对齐。
5)药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称;同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位(IU)、单位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;中药饮片以克(g)为单位。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10)一组药物混合使用时，每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12)医嘱一经开出，不得涂改。
13)一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
(3)长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物)。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1)手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2)重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
(4)临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。 1)每个检验或检查项目单独一行。
2)药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3)某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分))。 4) 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5)出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 (5)医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。 ②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。 ④无不规范用词(如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规)。 ⑤无中英文混用(如吸O2，正规RI)。 ⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查 (1)辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(门诊号)、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。 (2) 辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发;诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 ②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。 ③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1)申请单和报告单项目填写齐全。
2)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 4)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5)配发血报告单(输血记录单)在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替;签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6)检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前;检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010年7月1日版)、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2010年5月1日版)
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部
精神科病历书写规范范文第5篇
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
(一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
(三)权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
(四)工作程序
1、门诊病历书写规范
(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范 (1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。 ⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。 ⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任(主诊)医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任(主诊)医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制(如：7：00表示早上七点;22：10表示晚上十点十分)。
1)入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。 2)首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3)病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次;病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写;病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4)术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5)出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。 6)阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7)交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8) 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)，名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9)抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10)死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11)24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。 12)24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。 (2)医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1)医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。 2)多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3)医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4)每行内容左端对齐。
5)药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称;同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位(IU)、单位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;中药饮片以克(g)为单位。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10)一组药物混合使用时，每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12)医嘱一经开出，不得涂改。
13)一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
(3)长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物)。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1)手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2)重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
(4)临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。 1)每个检验或检查项目单独一行。
2)药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3)某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分))。 4) 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5)出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 (5)医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。 ②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。 ④无不规范用词(如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规)。 ⑤无中英文混用(如吸O2，正规RI)。 ⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查 (1)辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(门诊号)、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。 (2) 辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发;诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 ②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。 ③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1)申请单和报告单项目填写齐全。
2)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 4)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5)配发血报告单(输血记录单)在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替;签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6)检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前;检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010年7月1日版)、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2010年5月1日版)
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部
精神科病历书写规范范文第6篇
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条书写病历的内容必须客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写要求文字工整，字迹清析，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错误时，应当在锚处划双线，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，划双线的上方由修改者签字。每页不得超过三处修改，超过三处必须重新书写。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应级别医务人员签名。实习试用期的医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。
进修医师应当经接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况准许其承担书写病历的工作。
第八条上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历。修改时，应当注明修改日期，修改人签字，并保持原记录清楚可辩。
第九条因抢救急危患者、未能及时书写的病历内容，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗措施(如：特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理入签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字;在紧急情况下为抢救患者生命，当法定代理人或近亲属无法及时签字的情况
1 下，可由当时相关科室二线值班主治医师以上职称)的医师及本医疗机构授权的负责人员(白天：医务部、夜间：总值班)共同签字。因患者心理承受能力的问题不能签署“同意书”或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，并由患者本人写“委托书”，由受委托人签署同意书。
第二章 门急诊病历书写要求及内容
第十一条门(急)诊病历(含医疗手册)，内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签字等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间一科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签字等。
急诊就诊记录及抢救记录的时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，按病历页数填写序号。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录;对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第十六条门、急诊病历首页眉栏项(患者自然项)必须逐项填写。
第十七条每次门(急)诊就诊记录要求加盖科室印章，并注明年、月、日。
第十八条复诊记录仅为取药时，须写明诊断。三次“取药”就诊后，第四次就诊，须记录患者本次就诊的主诉及特殊查体。
第十九条对抢救患者及收入急诊观察室的患者一律建正规病历。
(一)抢救危重患者时，要及时请本科二线值班医生会诊，同时书写抢救记录及会诊记录。抢救记录内容包括抢救时间、生命体征、病情变化主要体征、抢救措施、抢救
2 经过等。
(二)经治医师因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(三)留观病人要及时书写留观期间的病程记录，必须每天至少记录一次。危重患者要随时记录病情变化。
第二十条各种化验单、检验报告、医学影像检查资料等在检查结果出具后由经治医师及时按序粘贴入病历。
第三章住院病历书写要求及内容
第二十一条住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、病程记录(抢救记录)、体温单、医嘱单、化验报告单、医学影像检查报告、特殊检查治疗同意书、手术同意书、术前总结、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理报告、护理记录、出院或死亡记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第二十二条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。“住院记录”、“再次住院记录”由经治医师在患者入院24小时内完成。
第二十三条住院记录的要求及内容
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、服务单位及职业、临时住址、水久住址、入院日期、记录日期、病史陈述人。
(二)主诉是指患者本次就诊的主要症状发生及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细经过，应当按时间顺序书写。主要包括：
(1)发病情况首发症状发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、症状程度及可能的诱因。
(2)主要症状特点及其发展变化情况按其发生的时间先后描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及症状出现、加重或缓解的因素。
(3)伴随症状描述伴随症状与主要症状的关系、出现时间、特点及伴随症状发展变化情况。
(4)发病后诊治经过包括在本院及外院的诊治经过，外院检查、诊治情况的记录需 3 加引号(“”)。
(5) -般情况发病的精神状态、睡眠、饮食、两便、体重等情况，以及与鉴别诊断有关的资料。
(6)如患者属于被害与本病有关，必须客观、准确记录发病时间、地点、主诉症状及查体情况，不得主观推断猜测。
与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况、，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况，与现在疾病有密切关系的病史尤其要详细记录。内容包括既往一般健康情况、疾病史(包括传染病史)、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史等。疾病史按系统呼吸、循环、消化、血液、泌尿生殖、内分泌代谢、运动骨骼、神经系统的有关疾病诊治情况记录。
(五)其它病史包括个人史、 婚育史、女性患者月经史、家族史等。
(六)体格检查须按照系统进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压;神志、一般情况;皮肤、粘膜、全身浅淋巴结;头部及其器官;颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管);腹部(肝、脾、胆囊、胰腺、包块、腹部有无胀气等);直肠肛门;外生殖器;脊柱、四肢;肾区有无叩痛、包块;神经系统功能及反射等。
(七)专科情况应当根据专科病情的需要记录专科检查体征。
(八)辅助检查指与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明检查日期，如系外院所做检查应写明医疗机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时病情及检查结果综合分析所做出的诊断。如果初步诊断为多项，应当主次分明并注明日期。最后诊断是指经治医师根据患者本次住院全部诊疗经过中诊查出的情况进行综合分析做出的全面诊断。要求书写在住院记录的相关位置并注明日期(本院要求书写在住院大病历结束后，另起一行，左侧)。
(十)图示：为进一步说明诊断而需画图时，应有相应的图示，如骨折部位、骨折完成“24小时出入记录”，具体内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况出院诊断、出院医嘱、医师签名。
第二十四条住院不足2 4小时出院的患者，由经治医师在患者出院后2 4小时内完成“24小时出入院记录”，具体内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、
4 医师签名。
第二十五条住院不足24小时死亡的患者，由经治医师在患者死亡后24小时内完成“入院死亡记录”，具体内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、抢救经过、死亡原因，死亡诊断、医师签名。
第二十六条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同住院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。
第二十七条病程记录是指住院期间对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱变更及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十八条病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病情记录，要求在患者入院8小时内完成，手术患者，必须在术前完成。首次病程记录的内容包括时间(具体到小时)、病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划(根据病情诊断的具体计划)等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性的记录。由医师书写，也可由实习、试用期医务人员及进修医师。书写日常病程记录时，首先标明日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院4 8小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见、对下级医师书写的病历记
5 录进行修改等。进一步要求主治医师查房记录要有教学意识。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院一周内完成。对危重、抢救、疑难患者，主任应及时查房。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，格式同主治医师查房记录。
主治医师查房记录在日期右侧加盖“上级医师查房”蓝章。
主任医师查房记录在日期右侧加盖“上级医师查房”红章。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
疑难病例讨论记录应当准确归纳对患者治疗有进一步指导意义的讨论意见，对存在争议的讨论意见不在病程记录中记载。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录应当包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、.息者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构
6 协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录及记录时间。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字。会诊意见记录应当有对病情的判断及治疗意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会珍时间及会诊医师签字。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前总结内容包括患者姓名、住院号、术前诊断、诊断依据、手术适应症、术前准备、患者及其近亲属意见、麻醉方法及术前用药、手术名称、手术方法及术中注意事项、术后注意事项、各级经治医师签字及日期。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师(主任医师)主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签字。
本院中等度以上、难度较大的手术必须有术前讨论记录，参加讨论者可以是全科各级医师，也可以是经治组各级医师。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、体重、日期、住院号、麻醉前用药、、术前诊断、术后诊断、手术名称、麻醉方式、麻醉起始时间、麻醉效果、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、上止血带松止血带时间及压力、术中血压脉搏呼吸的变化、重要手术步骤、麻醉医师签字等。
(十三)麻醉术前访视记录是麻醉医师手术前检查病人的记录，内容包括日期、术前小结、麻醉中注意事项、麻醉医师签字等。麻醉医师术后访视记录是麻醉医师手术后检查病人的记录，内容包括麻醉不良反应及并发症、术后镇痛记录、麻醉医师签字等。
(十四)手术记录是指手术者书写的映手术操作经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。由手术者书写，必须在手术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术毕清点纱布记录等。
(十五)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的
7 记录必须在手术结束时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十六)术后病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过术后处理措施及应当注意观察的事项等。
第二十九条手术同意书是指，手术前经治医师向患者及家属告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称术中术后可能出现的并发症、手术风险、患者签字、患者家属签字、经治医师签字、签字日期。履行手术同意告知义务的医师，必须是经治手术医师(参与手术者)，不得是实习、进修及试用期的医务人员。复杂难度高的手术必须由参与手术的副高职称以上的医师向患者及家属交待病情。
第三十条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查治疗的医学文书。内容主要包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签字、经治医师签字等。
本院增设的知情同意书，经治医师应认真履行告知义务征得患者及家属同意后请其签署意见。
第三十一条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间治疗情况的总结必须在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院时隋况、出院医嘱、医师签字。
第三十二条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，必须在患者死亡24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。
第三十三条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十四条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签字。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标
8 注“取消”字样并签字。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十五条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检验项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十六条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十七条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。