肺炎护理查房记录范文第1篇
宋病例介绍：53床刘玉勤之子，生后1.5小时，系第一胎第一产，足月剖宫产，其母妊娠糖尿病，患儿生后阿氏评分，1分钟8分5分钟 10分生后患儿即出现吐沫，口鼻周紫绀明显，易惊明显，患儿反应差，测末梢血糖2，请我科会诊以新生儿吐沫原因待查，糖尿病母亲新生儿与收入院，
专科查体：患儿新生儿貌，神志清精神反应差，哭声弱，前囟平软，口鼻周自感明显，四肢末梢紫绀，易惊明显，四肢肌张力略高，胸廓对称，双肺呼吸音粗，心前驱可闻及二级吹风
样杂音，腹部软，脐带结扎好，体温体重3.55千克，脉搏120次呼吸58次头围胸围身长
辅助检查：血常规：
胸片
核磁：
心脏彩超：
生化指标：
入院后的诊断：
治疗经过：入院后给新生儿护理常规，一级护理，足月儿奶粉入监护室 入暖箱 箱温给持续心电监护经皮血氧饱和度监测，心率呼吸氧饱和建立静脉通路，输液泵泵入抗生素，能量合剂，以抗炎支持治疗，测末梢血糖Q8H，即时监测血糖的变化，并发症发生，患儿9月10号生化结果示加上患儿易惊症状明显医嘱加用神经节，果糖以营养神经和心肌，奶量增至吸吮
9月11号出现皮肤黄染
现患儿情况：
主查人：此患儿的诊断有新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿，新生儿缺氧缺血性脑病，心肌损害 诊断比较多，今天咱们把重点放在新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿上面，新生儿肺炎咱们以前也多次查过，业务学习也学过，今天重新复习一下新生儿肺炎，了解母亲糖尿病对患儿的影响及糖尿病母亲新生儿的护理的重点是什么，首先请说一下什么是新生儿肺炎?
新生儿肺炎：以出生后24小时，或数日内出现不乳，吐沫，喘憋为主要表现的新生儿
呼吸系统感染性疾病。新生儿肺炎(neonatal pneumonia)是新生儿期的常见病，以弥温性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及早诊断和正确处理。新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。
主查人：新生儿肺炎病因分为宫内感染，分娩过程中感染，出生后感染性肺炎，由于新生儿刚离开母体成为独立的个体，身体各个系统发育不完善，它肺炎的表现与大孩子肺炎的表现不一样多不典型，请说一下它的临床表现：
临床表现： 新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，多不典型，少数有咳嗽，
体温可不升高。主要症状是口周发紫、口吐泡沫、呼吸困难、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有时就是“感冒”症状，如鼻塞、呛奶。呼吸快(大于45次/分，正常情况下是40～44次/分)，甚至可能伴有三凹征(吸气时胸骨上窝、肋间隙和剑突下凹陷叫三凹征)等呼吸困难的表现。产前感染的肺炎发病多在出生后3～7天内。症状常不典型，胎龄愈小症状愈不典型，体温正常者约占一半以上，其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不升。症状多为非特征性表现如拒食、嗜睡或激惹，面色差、体重不增，多无咳嗽，不久渐出现气促、鼻翼搧动、呻吟、吸气时软组织凹陷，心率增快。早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。
产后感染：出生后发生的各种肺炎起病较晚，症状比较典型，有鼻塞、咳嗽、气促、足月儿常发热，但也可体温正常，早产儿可能体温不升。肺部可听到粗细不等的湿啰音。并发脓胸或脓气胸时呼吸音减低，叩诊呈浊音或回想增强，各种不同病原引起的肺炎各有一些特点。主查人：说的比较全面，产前感染分为宫内和产时感染，宫内感染性肺炎多在生后24小时内发病出生时常有窒息史，复苏后可有气促呻吟呼吸困难，体温不稳定，反应差，肺部听诊呼吸音可为粗糙，减低或闻湿罗音，严重者可出现呼吸衰竭，心力衰竭，DIC，休克或持续肺动脉高压。分娩过程中的感染性肺炎，发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后3-5天发病，疱疹病毒感染多在生后5-10天，衣原体感染潜伏期则长达3-12周。请说一下它的诊断依据
诊断依据：根据病史和体征孕妇如产前曾发生过感染性疾病或胎儿曾发生过宫内窘迫，出生扣的新生儿要警惕有产前感染性肺炎的可能。出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征，诊断虽较容易，但要注意病情的发展和并发症。
胸部X线摄片病毒性肺炎以间质改变炎主，细菌性肺炎以支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质性肺炎伴局灶性浸润较我。新生儿肺炎时肺气肿较明显，有时造成纵隔疝。局部肺不张的发生率也较其他年龄为高。
病原学诊断新生儿 肺炎的病原诊断不很容易，对细菌性肺炎可取气管内吸出物或鼻咽拭子作培养，同时作血培养。对病毒性肺炎和衣原体肺炎可采用快速诊断如ELISA或PCR。 它的治疗
主查人：新生儿肺炎的鉴别诊断，尤其对产前感染性肺炎比较重要，一般与NRDS，HIE相鉴别，对于此患儿来讲鉴别诊断相对来说是有一定难度，本身糖尿病母亲新生儿有数据表明它发生各种并发症的几率是正常母亲新生儿的十几倍，糖尿病母亲因其糖代谢紊乱，致使新生儿容易发生低血糖、低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症、肺透明膜病等，严重危害新生儿生命。及时观察及护理，能有效降低糖尿病母亲婴儿(IDMs)的病死率。那么它临床观察及护理有哪些?
临床观察及护理有哪些?1 、作高危儿观察，置患儿于重症监护室，辐射床保温，检查有无先天畸形，脉搏、氧饱和监护仪监护，记24h出入量，每晨空腹测体重。
2 并发症的观察及护理 A 低血糖症：低血糖是IDMs最常见的并发症，多于生后24h尤其生后1～12h内发生，常表现为喂养困难、少动、嗜睡、呼吸暂停、青紫、惊厥等，及时纠正能防止智能落后及神经系统的永久性损害。B高胆红素血症：多发生于生后48～72h内，期间黄疸较深，持续时间较长。对出现黄疸病人及时监测血总胆红素，并观察有无拒奶、嗜睡、尖叫、惊厥、角弓反张等核黄疸症状。C 低钙血症：及时作血钙测定，根据医嘱补充钙剂。对血钙低于正常者按医嘱给10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，用5%葡萄糖液稀释1倍，以1ml/min速度静脉推注，8～12h后再给1次，1日总钙不超过25～40mg/kg,在静注过程中监测心率，如心率低于80次/min时停用，并避免外渗、外漏，以免引起组织坏死，一般疗程3～4d，停用时逐渐减量，不能突然停药引起反跳性低血钙。D 红细胞增多症：由于髓外造血功能增强，本病常伴有红细胞增多症，所以在出生后1h和24h采静脉血或毛细血管血作红细胞压积测定，并观察有无气急、青紫、呼吸暂停及心衰，有无血尿、腹胀、腹泻、血便等，E 肺透明膜病：因胎儿的高胰岛素可抑制肾上腺皮质激素对肺表面活性物质的形成，肺透明膜病发生率比正常儿高，所以对出生后在4h内出现呼吸困难呈进行性加重伴呼气性呻吟的患儿，及时通知医师床头摄胸片以确诊。
主查人：刚才说的很好，它的并发症里面我们最常见最熟悉的就是低血糖，而且对预防糖尿病母亲新生儿低血糖现在也是非常重视，因为孕妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞代偿性增高，生后来自母体的糖原中断，导致患儿生后出现低血糖，大脑的能量主要靠葡萄糖供给，当血糖低于2.2时，造成脑组织能量代谢失调，造成脑细胞变性，甚至不可
逆的损伤，对神经树突和新形成的神经突触的损害，可影响将来的神经发育，因此要重视新生儿低血糖的治疗和预防。请说一下新生儿低血糖的治疗和预防
新生儿低血糖的治疗和预防 由于并不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。
1、无症状性低血糖并能进食者可先进食，并密切监测血糖、低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6—8mg/(kg.min)速率输注，4—6小时候根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24小时候逐渐停用。
2、症状性低血糖：可先给予一次剂量的10%葡萄糖100mg/kg(1.0ml/kg)按每分钟1.0ml静注，以后改为6—8mg/(kg.min)维持，以防低血糖反跳。每4—6小时监测血糖一次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24小时候逐渐减慢输注速率，48—72小时停用;低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12小时一次，或泼尼松(强的松)1—2mg/(kg.d)口服，共3—5天，可诱导糖异生酶活性增高，极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率>6—8mg/kg/min易致高血糖症。
3、持续性低血糖：葡萄糖输注速率常需提高至12—16mg/(kg.min)以上才能维持血糖浓度在正常范围，还可①静脉注射高血糖素0.02/kg，间断给药，或10μg/kg/h静脉维持，②高胰岛素血症可用二氮嗪，每日10mg/kg最大剂量<25mg/kg，分3次口服，胰岛素细胞增生症则须作胰腺次全切除，先天性代谢缺陷患儿给予特殊饮食疗法。
疾病预防
1、避免可预防的高危因素(如寒冷损伤)，高危儿定期监测血糖。
2、生后能进食者宜早期喂养。
3、不能经胃肠道喂养者可给10%葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按3—5mg/(kg.min)，早产适于胎龄儿以4—6mg/(kg.min)，小于胎龄儿以6—8mg/(kg.min)速率输注，可达到近似内源性肝糖原产生率。
主查人：说的很全面，我们平时工作中有糖尿病母亲新生儿也是这样做的对一般情况良好的婴儿尽早给奶。建立静脉通路泵点葡萄糖。还有新生儿肺炎的治疗和护理咱们在这里就不再提了，治疗放面，就是一个呼吸道的管理，供氧，抗病毒抗感染对症支持治疗。护理方面一般护理包括室温湿度通风减少陪人皮肤臀部耳眼口鼻体位保持安静保暖，保持呼吸道通常包括吸氧雾化吸痰，用药的护理，密切观察病情变化，心理护理健康宣教等等。最后针对次患儿提一些护理诊断。请提一下。
1、对所有的IDMs一入院即用血糖检测仪检测血糖。
2、对血糖低于1.7mmol/L者进行静脉血复查，确诊为低血糖者即按医嘱予10% GS 2～4ml/kg,以1ml/min速度静脉推注，以后按医嘱在原来补糖基础上提高2mg/kg.min，一般控制补糖浓度为6～8mg/kg.min，
3、监测血糖q2h，根据血糖调节补糖速度，维持血糖在2.24mmol/L以上，待血糖稳定后改q4h监测，连续监测3d以上，以免引起医源性高血糖。
4、血糖稳定于正常24～48h后按医嘱逐渐降低补糖速度至4～6mg/kg.min维持24h后停止，避免突然中断输液引起反应性低血糖的危险。
5、对一般情况良好的婴儿尽早给奶。
护理诊断： 1.清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良有关。 2.气体交换受损 与肺部炎症有关。 3.有体温改变的危险 与感染、环境温度变化有关。 4.潜在并发症 心力衰竭与严重缺氧、酸中毒有关。
5、有低血糖的危险与母亲有糖尿病有关
6、皮肤完整性受损的危险与新生儿皮肤薄嫩、大便次数多有关
肺炎护理查房记录范文第2篇
1900字符
摘要：
关键词： 雾化吸入;支原体肺炎;护理要点
1.支原体肺炎特点
2.雾化吸入治疗特点及优势
3.一般治疗介绍
4.护理要点
4.1健康教育
4.2一般护理
4.3雾化器使用护理
4.4不良反应护理
4.5心理护理
结语：
肺炎护理查房记录范文第3篇
时间：2017年2月10日 地点：xx办公室 责任护士：xxx 查房者：xxx 参加人员：全科护理人员 患者姓名：王xxx 病室床号：80x-xx床 护理级别：I级 医疗诊断：
1、支气管肺炎
2、先天性心脏病
3、心功能不全
一、前言：
二、病情介绍：
责任护士介绍病人一般情况：患儿：王xx，男，2个月29天，患儿于4天前无诱因开始出现咳嗽，初为单声咳，后为阵发性连声咳嗽，有痰，夜间咳嗽明显，偶有口周青紫，有鼻塞，流涕，偶有倒奶、呛奶，3天前就诊予宁都县人民医院，拟诊：
1、支气管肺炎
2、先天性心脏病(室间隔缺损)，予哌拉西林他唑巴坦钠、阿糖腺苷、多巴胺、氨溴索等治疗，效果欠佳。患儿仍咳嗽、气促，当地医院建议转诊上级医院，现来我院，门诊拟：
1、支气管肺炎
2、先天性心脏病予2月7日10:07抱入院。入院查体：T36.3℃，P140次/分R45次/分W:6.0kg.患儿精神差，可见轻度三凹征，心前区闻及III/6级收缩期杂音。
三、护理诊断、护理措施、效果评价：
第一阶段：2月7日至8日
处理：立即于吸氧，行I级护理，病重，心电、血氧饱和度监测，采血标本送检，建立2路静脉通道，于阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰，多巴胺静脉点滴。水合氯醛镇静。 辅助检查：肝肾功能、电解度、心肌酶、血糖、血呼吸道病毒11项正常。大便常规、血分析及pcT:0.13。心电图：窦性心动过速。心脏彩超：室间隔缺损，肺动脉血流增快。 肝脏情况：肝肋下5.5cm，脾肋下2.5cm。 护理诊断：
1、心输出量减少：与心功能不全有关
措施：镇静、强心、利尿;严密观察患儿呼吸、面色、心率及肢端皮肤、尿量等情况，输液泵严格控制输液速度及输液量。
效果评价：患儿生命体征平稳。
2、气体交换受损：与肺部炎症有关
措施：予吸氧，卧位时予取半卧位，将患儿头肩部抬高，以利于肺扩张。
效果评价：患儿气促、三凹征等症状较前改善，呼吸平稳。
3、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关
措施：予吸痰，嘱家属经常予患儿变换体位，促进炎症吸收，给于雾化吸入，并嘱家属 予患儿多饮水，使痰液变稀薄利于排痰，指导家属正确的拍背方式。 效果评价：患儿没有发生痰堵，气道保持通畅。
4、有窒息的危险：与呛奶、呕吐有关
措施：嘱家属喂奶时应耐心，将头部抬高，少量多餐，喂完奶后竖着抱起患儿，空掌心轻拍背部;出现呛奶或呕吐时，告知家属立即将患儿平卧，头偏向一侧，并立即按铃通知医务人员。
评价：患儿未出现窒息
5、活动无耐力：与哭闹时缺氧有关
措施：予患儿上好护栏，防坠床，患儿哭闹烦燥，遵医嘱予镇静药，以减少氧的消耗。 效果评价：患儿口周无发绀，血氧饱和度在95%以上。
6、营养失调：低于机体需要量：与摄入不足及丢失过多有关
措施：遵医嘱准确及时用药，嘱家属喂奶时应耐心，将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。
效果评价：患儿无呛奶，能按需哺乳。
7、焦虑(家长)
与患儿病程长、病情重及家属对疾病知识的缺乏等有关
措施：让患儿家属参与诊疗计划，让家长对患儿的治疗有更清楚的了解;并向家长解释病情，提高认识，减轻焦虑;评估家属知识水平，做好健康教育，做好微笑服务。
8、并发症：
呼吸衰竭
第二阶段：2月9日到至今
患儿精神较前好转，予停吸氧，面色口周无发绀，口唇红润。呈阵发性咳嗽，可闻及痰鸣音，呛奶好转，未出现并发症
处理：仍行病重，心电监测，血氧饱和度监测，氧气雾化，补液等对症治疗。
辅助检查：痰培养及血培养正常，咽拭子呼吸道合胞病毒阳性，巨细胞病毒IgG抗体阳性，单纯细胞疹病毒IgG抗体阳性。 护理诊断：
1、低效型呼吸形态：与呼吸道分泌物增加，患儿反复咳嗽使肺通气功能不好有关
措施：保持室内环境舒适，每天早上七点钟及下午三点钟开窗通风一小时，穿宽松柔软 的衣服，以免影响呼吸，观察患儿呼吸频率，如发现呼吸费力，咳嗽无力，及时通知医生。
2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，患儿体弱无力排痰有关
措施：予雾化吸入，指导家属常拍背，保持呼吸道通畅。告知家属少量多餐的喂养，以免造成腹胀，不利于呼吸。
效果评价：患儿现无鼻塞，咳嗽较前好转。
3、有感染的危险：与患儿抵抗力低，致病菌感染有关
措施：严格执行无菌操作，遵循操作流程;认真执行手卫生，告知家属病房陪护人数，遵医嘱使用抗生素，观察药效及不良反应。
评价：感染在预期目标内控制，未出现发热。 4睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的咳嗽，咳痰有关
措施：告知家属病房内陪护人数;夜间病房内予九点钟关灯，并嘱家属在病房内不要大声喧哗，所有治疗集中进行。
评价：患儿精神状态较前好转。
5、焦虑：家属对先天性心脏病的手术费用及术后的愈后有关
措施：对家属提出的疑问积极回答，消除家属对疾病的恐惧，综合评估家属的家庭经济情况后，给家属介绍几家做先心手术较好的医院，并告知家属愈后的一般情况。 效果评价：患儿家属对疾病有基本的认识，能积极配合治疗。
四、本病人护理难点：1先天性心脏病患儿拍背的力度无法掌握。
2心输出量减少与组织灌注量减少的护理诊断应以哪个为准。 责任护士汇报完毕， 其他护士有无补充?
五、护士无补充，到病床查体
六：查体结束，对责任护士基础护理评价
七、温习相关护理知识 1 肺炎的护理措施
2.心功能不全病人护理观察要点 3.肺炎的分类
九、整改措施
提问：
1、先天性心脏病的分类
2、心衰的诊断依据
肺炎护理查房记录范文第4篇
患者姓名：耿月英
性别：女
年龄：72岁
入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)
西医：
1、腰椎间盘突出症
2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽
参加人：李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明
许小丽 刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
(一)病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
(二)辨证施治
患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
(三)护理问题
1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
(四)护理措施
1、焦虑
(1)经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪;
(2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。
(3)与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。
2、疼痛
(1)遵医嘱中药塌渍每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵医嘱使用止痛剂。
3、知识缺乏
(1)向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 (2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。
4、便秘
(1)辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。
(2)低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。
(五)效果评价
患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。
二、讨论
1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的;应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。
3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。
4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。
5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。
6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。
7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。
8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒;老人怕
麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。
9、丁晓医护士长：
(1)在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。
(2)患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。
(3)指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。
三、护理部主任刘玲霞总结：
在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：
1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。
2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。
3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。
4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。
5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。
肺炎护理查房记录范文第5篇
查房前的准备：
1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品(如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等)。
病房
责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好!今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗? 1、七步洗手法，中医四诊
①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。 ②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。 ④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。 责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊?(患者：……)晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆(常取神门，交感，皮质下，膝等穴)，也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷(选中脘、天枢穴位)，今天感觉怎么样?解出来大便没有?(患者：……)另外，您也可以每天顺时
1 针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。现在有痰的话，可以咳出来吗?(患者：……)您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊?(患者：下床了，可以去卫生间…….)每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。 (此处责任护士与患者应有互动，语言交流)
责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。
责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。 七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”
护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功能，提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复!谢谢! 注意：
1、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。
2、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。
3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。
4、需要时演示相关的规范护理操作技术。
5、以上查房(病房)内容不记录在“护理查房记录”中。
办公室
护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护，及治疗护理该病的措施及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。
责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。 一 、 病历资料
1、 基本资料：02床 患者王银菊 女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院
2、 中医诊断：左膝膝痹
3、 西医诊断：左膝关节骨性关节炎
4、 证型：肝肾亏虚
5、 现病史：患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
6、 既往史：无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种。
7、 体格检查：入院测T：36.8P：80次/分， R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：(1)生化指标示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、 肌红蛋白96.1↑(2)心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常。三尖瓣少量反流。
8、 治则：补益肝肾，消肿止痛。
9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;
3 肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。
二 、 中医护理方案
护理诊断/问题及依据、护理措施
术前
1、焦虑：与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关 (1)讲解相关疾病知识。
(2)提供心理疏导。可介绍成功病例，增加病人之间的交流;多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。 (3)保持病房的安静、整洁。必要时，治疗尽量集中操作。 2、纳呆：因病思虑伤脾，脾湿纳呆 (1)增加食物的色香味，增加病人的食欲 (2)酌情指导病人少量多餐 (3)向病人讲解加强营养的重要性 3、夜寐欠安：与环境改变有关 (1)保持环境安全，安静 (2)合理安排治疗护理时间 (3)嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。 术后
1、疼痛：与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关 ( 1 )做好疼痛评估，给予情志护理。( 2 )根据病情协助患者取正确、舒适的体位。( 3 )嘱其卧床休息、局部注意保暖。( 4 )遵医嘱给予药物治疗。( 5 )给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。
2、皮肤完整性受损：与气血亏虚，运行不畅有关(1)协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。(2)保持床单元的整洁，干燥。移动患者时应注意避免 牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤及局部不良刺激。
4 3、有便秘的可能：与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。(1)向病人及其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。(2)调节饮食：饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物(如韭菜、芹菜)每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。(3)亦可采用中医技术，如穴位贴敷(选中脘、天枢穴位)也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。(4)应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。
4、深静脉血栓的可能：与卧床和手术创伤有关(1)下肢运动循环泵的使用。(2)皮下注射立迈青2500单位，每日一次。(3)每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。 5、有跌倒的可能：与患者膝痛，步态不稳有关(1)做好防跌倒健康教育。(2)留陪护一人。(3)床头悬挂防跌倒警示牌。(4)保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。(5)指导患者做力所能及的事，必要时请护士协助。
6、坠积性肺炎 ：与卧床有关(1)指导患者进行有效咳嗽。(2)鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。
7、泌尿系感染 ：与术后留置导尿有关(1)保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定及定时开放(术后第二天拔除)。(2)每日给予会阴护理，膀胱冲洗， 并鼓励患者多饮温开水。
8、有坠床的可能：与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。(1)做好防坠床健康教育。(2)留陪护一人。(3)床头悬挂防坠床警示牌。(4)及时纠正贫血症状。
三、讨论
护士长：当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。 近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序?
***护士：1 、膝痹病：由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。
2 、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。
护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?
5 ***护士：根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。
证候表现：筋骨挛缩，故出现膝关节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。 也可见腰膝酸软，遇劳更甚。失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。 病因病机：肝肾亏虚，筋脉失养。 护治法则：治宜滋补肝肾，补益气血
⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤 ⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息 ⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛 ⑷宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等 ⑸中药汤剂宜温服。
护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? ***护士：除了上述的证型外，还多见一下三种证型。
1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻。
病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利 治则 : 宜食祛风除湿、温经通络 护治法则：
⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理; ⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜; ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化;
⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动; ⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷;
⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度;
6 ⑺中药汤剂宜温服。
2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒;可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄。
病因病机: 多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛 治则 : 宜活血通络 护治法则：
⑴卧床休息，软枕抬高，做好生活护理; (2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化; (3)可给予冷疗
(4)宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方：苡仁冬瓜汤。 (5)中药汤剂宜温服。
3、瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。
病因病机: 多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感 治则 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 护治法则：
⑴卧床休息，做好生活护理; (2)观察膝关节疼痛的变化;
(3) 宜食活血通络、温经壮阳的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。
(4)中药汤剂宜温服。
护士长：根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护? ***护士：患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。
7 护士长：我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项?
***护士：我科开展的中医综合操作项目有：中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事项如下：
(一)中药硬膏热贴敷
主要作用：疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。 注意事项：
1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。
2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。
(二)艾灸
主要作用：温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。 注意事项：
1、妥善固定
2、防止烫伤皮肤。
(三) 穴位贴敷
主要作用：既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。 注意事项：
1、药物现配现用。
2、贴药时间视病情而定，注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。
(四)耳穴埋豆
主要作用：贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。 注意事项：
1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。
2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。
3、年老体弱者，按压宜轻。
护士长：中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导? ***护士：饮食处方
早期 主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。
中、晚期 主要证型为肝肾亏虚，经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。有利于祛风利湿，舒筋之痛。
护士长：患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的? ***护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护(服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药)，给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。
1、桃红四物汤：活血通络、温经痛络。用法用量;一日两次，每次一袋，饭后半小时温服。 2、波舒达：各种急慢性关节炎及术后疼痛。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。不良反应;偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。
3、迈之灵：主要利于消肿。饭后温开水口服，一日两次，一次二片。
以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用;同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。
护士长：根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些?以及如何做好出院指导?
***护士：我首先说一下锻炼方法：
1、屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。
2、转动踝关节：由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。
3、股四头肌练习：绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。
4、直腿抬高：在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持5～10秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。
5、屈伸膝关节练习：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。
6、床边弯腿练习：双侧小腿自然下垂于床边：腿凭借重力垂下，即可达到90°，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。每组15-20个，每日2-3组。
出院指导如下：
1、告知患者避免以下动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。
2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全
3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。
5、慎起居，避风寒，注意保暖。
6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。
7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。
四、总结
护士长：针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：
1、患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。
2、患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。
3、患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。
4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高，应告知患者注意合理饮食，戒除不良生活习惯，注意锻炼身体，保证充足睡眠。望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习，不断提高业务水平及专业能力。并以此次查房为契机，加强中医知识的学习，应用于临床护理工作中，为患者开展健康宣教和康复指导。谢谢!
肺炎护理查房记录范文第6篇
患者姓名：耿月英
性别：女
年龄：72岁
入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)
西医：
1、腰椎间盘突出症
2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽
参加人：李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明
许小丽 刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
(一)病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
(二)辨证施治
患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
(三)护理问题
1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
(四)护理措施
1、焦虑
(1)经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪;
(2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。
(3)与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。
2、疼痛
(1)遵医嘱中药塌渍每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵医嘱使用止痛剂。
3、知识缺乏
(1)向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 (2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。
4、便秘
(1)辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。
(2)低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。
(五)效果评价
患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。
二、讨论
1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的;应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。
3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。
4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。
5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。
6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。
7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。
8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒;老人怕
麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。
9、丁晓医护士长：
(1)在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。
(2)患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。
(3)指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。
三、护理部主任刘玲霞总结：
在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：
1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。
2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。
3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。
4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。
5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。