第一篇：肺炎护理病例记录单
护理病例讨论记录模板
日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站
主持人 ：***主管护师(护士长)
主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：
一、 主持人发言：
1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史：
1、 简要病史：
一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血?
简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、 查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：
128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测
3、 既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史
4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：(入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气
吸入升|?分(鼻导管 )禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何? (今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。)
7、 护理诊断与护理措施、评价
1. 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：(1)向病人讲解疾病的相关知识。 (2)多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3. 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：
(1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 (2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。 4. 皮肤完整性受损：
护理措施：(1)每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 (2)保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 1. 潜在并发症：尿路感染
护理措施：(1)鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。 (2)保持会阴部清洁、干燥。
(3)做好引流管护理，每天更换引流袋。 2. 潜在并发症：便秘
护理措施：(1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 (2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 (3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、
三、主持人提出讨论问题 例如：1. 如何预防心衰的复发 2. 如何避免心脏猝死 3. 焦虑急躁情绪未缓解
四、讨论记录
问题1. 护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：
心力衰竭的诱发因素：1感染2心律失常3血容量增加4体力过劳，情绪激动5治疗不当或药物反应6原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。
我们在护理中要避发因素，应做到1根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。2床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于30分钟。有效睡眠时间应在10小时以上。3饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对
于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4在输液中的速度要控制在20滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。
护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：1常用洋地黄类制剂和剂量。2洋地黄类制剂的给药方法。3洋地黄类药物中毒反应的观察。4使用洋地黄类药物的注意事项。5洋地黄中毒的长处理。
主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高;稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒;高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时
应注意，注意事项：1用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。2指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。
主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于60 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。
问题2。
主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案;当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救1. 叩击心前区和进行胸外按压，通知医师
备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。 问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适
应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。
五、主持人综合意见与总结(下一步护理措施)
感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。
1. 该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素(性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病)积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂(特别是硝普钠)应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。
第二篇：护理疑难病例讨论记录
护理部主任：
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断? 护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调 低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。
护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施? 护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容? 护士4：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。
护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施?
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理? 护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施?
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施?。 神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板(或临时用手帕卷成条等物替代)塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。 胸心血管外科护士长：
长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长：
高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：(1)肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。(2)肘关节：屈曲 90°。(3)腕关节：背屈20°～30°。(4)髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，
外旋5°～10°。(5)膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。(6)踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷;嘱 9
病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞;嘱病人戒烟及避免被动吸烟。 肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。 护理部主任：
本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。
第三篇：护理病例讨论记录的内容
护理病例讨论记录的内容: 1.患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称;记录人. 2.讨论时间,地点，参加讨论的人员，查房的种类.需要解决的问题. 3.病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例. 4.讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息.
护理病例讨论程序
1.准备选者讨论病例,确定讨论时间. 2.通知参加人员. 3.主持人说明讨论的目的及需要解决的问题. 4.责任护士报告病例及治疗护理情况. 5.主持人组织讨论. 6.参加讨论者发表意见. 7.主持人做总结，介绍国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法.
护理病历讨论记录 时间： 时间： 地点： 地点： 主持人： 主持人： 赵慧丽 职称： 职称：护师 年 月 日 讨论目的及需要解决的问题： 蛛网膜下腔出血患者的护理措施及护理 讨论目的及需要解决的问题： 诊断? 诊断? 参加人员： 参加人员： 讨论内容： 讨论内容：赵慧丽 赵慧丽：蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血 性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外， 性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急 直接这样流入蛛网膜下腔 临床还可见因脑实质内，脑室出血， 临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网 出血 膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性， 膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中 10% 20% 的 10%，占出血性脑卒中的 20%。 请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论， 请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论，完善护理诊断与护理措施 并提出自己的见解。 并提出自己的见解。 徐立琴护师：护理诊断: 头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。 徐立琴护师：护理诊断:⑴头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。⑵意 护师 识障碍：与脑功能受损有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 言语沟通障碍： 识障碍：与脑功能受损有关。⑶清理呼吸道无效：与意识障碍有关。⑷言语沟通障碍：与 意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。 躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。⑸躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 关的言语功能区域受损有关 ⑹生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。⑺大小便失禁：与意识障碍或 生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。 大小便失禁： 中枢神经系统自主控制发生障碍有关。 潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。 中枢神经系统自主控制发生障碍有关。⑼潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。 赵慧丽护师： 赵慧丽护师： ⒈按神经系统一般护理常规。 按神经系统一般护理常规。 2.蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。由于疾病的影响或患者的不适应 蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。 而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性， 而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性，协助患者在床上大小 周以上，切忌无枕仰天平卧， 便，逐渐养成卧床的习惯。急性期绝对卧床休息 4 周以上，切忌无枕仰天平卧，避免搬动 逐渐养成卧床的习惯。 和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。 和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。保持病 和护理相对集中 1 室安静，减少探视。 室安静，减少探视。 3 头痛护理 由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。 由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。剧烈的头痛使患者 烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷， 烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷，转 移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。 移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。 徐素贞主管护师： 徐素贞主管护师： 1.控制补液量和速度，每日入量在 1500ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。 控制补液量和速度， 1500ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。 2.排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便，不应 排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便， 用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。 用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。保持 力过度造成再次出血 大小便通畅。避免屛气，进食过饱。 大小便通畅。避免屛气，进食过饱。 心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流， 3 心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流，发现患 者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心， 者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极 主动配合治疗。 主动配合治疗。 王美琴护士： 王美琴护士： 饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜; 1 饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜;疾病恢复期给予普 食，多食蔬菜、水果，尽量做到色、香、味俱全。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压 多食蔬菜、水果，尽量做到色、 味俱全。切忌过于饱餐， 增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢， 15° 30° 头偏向一侧，防止呛咳。 增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高 15°～30°，头偏向一侧，防止呛咳。 保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 2.保持呼吸道通畅，翻身拍背。 保持呼吸道通畅，翻身拍背。 3.高热给予物理降温，头部禁用酒精。 高热给予物理降温，头部禁用酒精。 4.保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。定时慢 保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。 动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。 小时内只能移动肩、臀部， 动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。发病 24 小时内只能移动肩、臀部， 以免因翻身而牵动头部。 手腕和足部置于关节功能位， 以免因翻身而牵动头部。每日协助患者作被动运动 2 次，手腕和足部置于关节功能位，避 免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。 免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。 方筱君护士长： 筱君护士长： 1.观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低; 观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低; 及时发现脑疝前驱症状;观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。严密观察 及时发现脑疝前驱症状;观察呕吐物和大便的颜色、 性质， 了解胃内有无出血。 脑疝前驱症状 呕吐物和大便的颜色 头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、 头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显 及时通知医生给予相应处理。 及时通知医生给予相应处理。 由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降， 2.药物观察 ：由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者 2 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应， 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，甚至感 觉难以耐受。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度， 觉难以耐受。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患 者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。 尼莫地平说明书： (尼莫地平说明书 者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。 尼莫地平说明书：只能使 ( 用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液， 用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液，禁止单独输注和将药液加入 其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连， 其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连，连到外周静脉血管有导致血栓 性静脉炎的危险。输注速度按医嘱) 。 性静脉炎的危险。输注速度按医嘱) 总结：本病情危重, 如不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施， 总结：本病情危重, 不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施， 并给予全程专科护理， 取得良好效果。 并给予全程专科护理，可取得良好效果。
理病例讨论记录模板 日期2011年 12月6 日 时间1600 地点ICU护理站 主持人 主管护师护士长 主题疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人 孟繁红 记录人 参加人员主管护师 护 师 护 士 内容记录
一、 主持人发言
1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史
1、 简要病史 一般资料 床号4 患者姓名栾仲杰 性别男 年龄88 住院号 337097 入院诊断缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血 简要病例汇报 患者栾仲杰男性88岁职业离休干部于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院患者家属代诉“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次双拳紧握呼之不能应答强刺激无反应呈鼾式呼吸牙关、双眼紧闭抽搐3分钟缓解。
2、 查体T P R BP 神志精神阳性体征。T 37.2 度。 P 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分神智不清呈浅昏迷状态双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝格拉斯评分分。呼吸略促口唇发绀颈软无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音心律128次/分律齐。腹软腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱肌力无法测
3、 既往史无糖尿病肝炎食物及药物过敏史
4、辅助检查头颅、胸廓CT检查示脑萎缩陈旧性肺结核双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱入院后遵医嘱给予报病危。重症监护心电监护氧气吸入升分鼻导管 禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理今天是住院第几天病情如何 今天是住院第三天24小时排出尿量约1100毫升经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示现心率由120次/分降至84次/分仍纤颤。血压110/70mmHg饮食睡眠仍差护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。
7、 护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施1向病人讲解疾病的相关知识。 2多与患者交流鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷与肢体偏瘫有关 护理措施 1协助做好口腔护理保持口腔清洁卫生。 2协助喂食、翻身、被动活动肢体。 4.皮肤完整性受损 护理措施1每23小时协助翻身一次避免骶尾部继续受压。 2保持床铺干净、整齐防止皮肤受摩。 1.潜在并发症尿路感染 护理措施1鼓励病人多饮水增加尿量以防治泌尿系统感染和结石。 2保持会阴部清洁、干燥。 3做好引流管护理每天更换引流袋。 2.潜在并发症便秘 护理措施1多食粗纤维膳食增强肠蠕动促进排便。 2用手在脐周顺时针按摩每晚12次每次1530分钟。 3必要时给予软便剂或缓泻剂但禁止灌肠、
三、主持人提出讨论问题 例如1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3 焦虑急躁情绪未缓解
四、讨论记录 问题1. 护师朱 预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施 心力衰竭的诱发因素感染心律失常血容量增加体力过劳情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长但是心力衰竭复发次均因活动量增加一周来过劳诱因出现心悸气短症状加重轻微活动后气喘。休息后好转。 我们在护理中要避发因素应做到根据气温及时添加衣物防止感冒保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在小时以上。饮食还以少量多餐避免过饱为好饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右对 于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入如有心慌气短的感觉要安静休息。在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况早发现及时处理。 护师陈 洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量从而使心脏收缩末期残余血量减少舒张末期压力下降有利于缓解各器官淤血并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药护士应掌握常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。 主管护师王 患者应用利尿剂后护士应注意观察水肿有无消退气急有无好转尿量有无增加。记出入液量量体重腹围用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多血容量骤减血压下降故应监测血压观察有无电解质紊乱的表现并及时抽血查电解质如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少表现为脱水血压下降尿量而比重高稀释性低钠血症又称难治性水肿水潴留较钠潴留更多表现为无口渴感尿少儿比重低低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高诱发洋地黄中毒高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意注意事项用药时间利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨上午为宜以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂且用药剂量不大时从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。 主管护师范 护士在给病人心电图监护时应重点监测心率心律及血压血氧饱和度。若心率小于 次、分或方式传导阻滞频发室早应立即通知医生根据血压调整硝普钠输液速度使血压维持在/减轻心脏负荷。 问题。 主管护师徐 马老师应多次心衰伴心律失常心界扩大极易出现心脏猝死这也是心血管病防治中的重要问题我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案当病人心脏骤停时立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压通知医师 备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧保持呼吸道通畅必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖防止并发症9记录24小时出、入水量。 问题3 主管护师胡 马老师对不能自理生活有焦虑情绪应加强心理护理。 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限心功能不全的程度越重体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态而长期活动受限也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级心衰二度我们应经常与马老师沟通尽量解决他的需求及时了解心理状态及时检测症状和心率情况现在马老师仍不适于离床活动科帮助其进行被动肢体活动每日三次每次10至15 分钟逐渐的增强适应和应对 力使病人的活动能力循序渐进的提高病人在自己能够活动的状态下缓解病人的焦虑心理。
五、主持人综合意见与总结下一步护理措施 感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见提高了大家的护理水平。 1.该患者属于高龄既往有长期反复心衰后出现心脏增大易猝死大家不能轻视应按上述讨论的护理问题密切观察随时做好抢救准备同时向患者及家属进行健康宣教注意心脏猝死的危险因素性别年龄冠心病家族史低密度脂蛋白胆固醇水平高血压吸烟和糖尿病积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量又保证治疗有效浓度有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂特别是硝普钠应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次可继续应用缓泻药防止排便用力使收缩压上升甚至造成血管破裂目前马老师状态比较好但是还有焦虑的情绪护士药加强心理方面的护理使患者早日康复。
3ICU一部护理病例讨论记录
时间： 2012-08-20 地点：ICU一部医护办公室 病例讨论主持人：刘文彩
参加人员：刘文彩(护士长)、刘平、韩文莉、窦海立、周英华、徐国、马红云、张倩、梁欣鑫、赵静、孙亚男、王文文、陈建飞
病人姓名：李洪为住院号：698969诊断：COPD
1、病例讨论主要内容
下面请责任护士周英华汇报病历 责任护士周英华：
患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，于 2012-08-05收入呼吸内科，给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、SPO289%，请我科会诊，考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，持续胸腔闭式引流通畅，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：
1、右侧气胸，慢性支气管炎(急性感染期)
2、慢性阻塞性肺气肿
3、肺心病;既往史：对“左克”过敏。
患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，但壁应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正;K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L 血糖入科后在7—11 mmol∕波动;C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L 13号52.11mg∕L从入科一直应用哌拉西林他唑吧坦纳，6—10号应用左克(10号停)，9—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号
8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑;体温37—38℃12号最高38 胸片：肺气肿合并感染(9号、12号) 血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L 8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml(开始是544)暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号 8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化 8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿
7、
10、
13、16号四次灌肠通便 8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号 其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多(两次) 提出以下护理问题及措施：
一、焦虑
1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护
2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理
3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护
4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发
二、活动无耐力
1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒
3、合理氧疗
4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激
5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出
三、气体交换受损
1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸
2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征
3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸
5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间
护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导;治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决;患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解;镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。
张倩：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：
1、保持密闭和无菌，并妥善固定。
2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处
3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时4—6cm
4、预防感染
5、搬动患者时双重夹闭
6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录
7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难
窦海立：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况;患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况;患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。
徐国：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。
马红云：在病历汇报时曾提到患者对“左克”有过敏史，医嘱6—10号一直给患者应用“左克”，这个是否矛盾，既然对左克有过敏史，为什么再一次应用左克时没有出现或者没被
发现有过敏症状对于这种有过敏史的患者，医护一定要加强沟通，患者两次肌注曲马多，医生对患者应用曲马多的适应症又是如何界定的呢，利多卡因从8号一直应用到19号有必要应用那么长时间吗?总而言之，我们不仅要努力提高自己的业务水平，在临床工作中，医务之间的沟通太重要了。 陈建飞：患者在
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14、17号PH值偏低，而在
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14、15号PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+ ，并注意差血气分析;患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。
韩文莉：患者给我最深的印象就是恐惧，晚上难以入睡，双目睁大、凝视，给人一种被惊吓的感觉，在ICU中对于这种清醒的病人，我们很难深入到他的内心深处了解他的感受，所以从一开始这种和病人的沟通简直太重要了。 刘平：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。
梁欣鑫：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。
护士长(补充)：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作;为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。
赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好;患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。
孙亚男：听了这么多大家的意见和建议或者说事感触，我想再提一下心理护理的重要性。从一开始提出的以“疾病”为中心的护理到以“病人”为中心的护理，再到“责任制整体护理”，心理护理被越来越重视，我们单提心理护理“心理护理”有时会感觉很空洞其实在对病人做各种治疗前向其解释争取配合，比如很简单的为什么我只喂你200 ml的小米粥而不是400 ml，这一点一滴，都是心理护理的一分子。
王文文：我也认为和患者的沟通非常重要，从一开始就得只许成功不许失败，让患者充分的信任我们，这确实有困难，但我们必须努力做到，我们对于患者时陌生人，在疾病状态下对一个陌生人产生信任是需要勇气的，我们就要给患者这种勇气。 护士长总结：经过上面大家的分析、讨论、各抒己见，焦点聚集在给患者的健康教育、沟通、交流方面，确实在ICU病房中患者处于陌生的环境，面对陌生的人还遭受着巨大的痛苦，不管是精神还是躯体，都承受着我们无法了解的痛苦。在给患者的健康教育、沟通、交流方面我们一直有不足之处，我们大多是和病人家属交流，忽略了患者本人，我们既然在这次的交流中找出了我们的不足之处就要改进，换位思考，与患者沟通，与医生沟通，护理之间沟通，及时沟通，及时交流。我们ICU的工作，需要大家的团结协作，互帮互助，让患者受益，让自己进步，在每一次的病例讨论中我们都要有收获，大家注意总结经验，并巧妙的再应用到实践当中去。谢谢!
Xxxxxx附属中医院 中医护理病历讨论记录 时间 2012年6月15日 地点 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别 女 年龄 61岁 住院号 12060776 入院诊断 糖尿病肾病慢性肾衰胁痛胆囊炎 病历类型 疑难 √ 危重 重大手术前后 死亡在相应选项前划√ 参加讨论范围 本科讨论 中医证型肝胆郁热阴阳两虚浊毒内蕴 施护原则疏肝利胆通腑泻浊补益脾肾阴阳兼顾活血化瘀 参加人员 脾肾病科全体护士 讨论意见 Xxxx护士长今天我们针对42床xxx进行病例讨论讨论的主要问题是现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请xx责任护士汇报病例。 Xx责护报告病历患者入院前9小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主伴恶心呕吐胃内容物非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便4次里急后重心悸、心累、呼吸困难不伴身、目发黄、粘液脓血便无背部放射痛。未诊治立即至我院门诊于2012年06月09日09时24分 以"胁痛、慢性肾衰胆囊炎慢性肾功能不全"收入我科。舌质淡红苔黄脉弦数。T36.7℃ P105次/分 R25次/分 BP220/110mmHg既往20年前患者体检时发现血糖升高空腹血糖达10mmol/L以上在xx附院明确诊断为"2型糖尿病"先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖具体不详血糖控制不佳。3年前因反复双下肢水肿头晕面色萎黄恶心欲吐视物模糊伴夜间阵发性呼吸困难劳力性心累气促先后在xxx附属医院"及"xxxx医院"就诊明确诊断为"慢性肾功能不全尿毒症期糖尿病肾病"2年前在"xxxx医院"行永久性右侧锁骨下静脉置管维持性血液透析1年余。有"结石性胆囊炎"史10余年。否认"肝炎、肺结核"等传染病史否认外伤史有输血史无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理安置心电监护氧气吸入以2min/h。完善相关各项辅助检查抗感染奥硝唑、头孢唑肟纠正贫血促红素、生血宁胰岛素控制血糖。降压氨氯地平美托洛尔补液支持维持性血液透析每周3次。对症止痛消旋山莨菪碱。消炎利胆消炎利胆片。查肝功能GLB31g/LALP291u/LLDH290u/L心肌酶CK-MB32u/L肾功能BUN17.7mmol/LCREA574umol/L空腹GLU18.4mmol/L电解质K5.5mmol/LCO216.1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c6.32mg/LAMY44u/LCRP11mg/L护理问题讨论潜在并发症 Xxx主管护师本例患者老年女性营养失调低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主伴恶心呕吐胃内容物B超胆囊结石伴胆汁粘稠给予半坐卧位休息暂禁食由于患者有糖尿病史在暂禁食期间并发症低血糖与不能进食有关因此应给予静脉补充能量 Xx护士本例患者老年女性证属于肝胆郁热阴阳两虚浊毒内蕴施护原则为疏肝利胆通腑泻浊补益脾肾阴阳兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况特别观察大便颜色小便量。严格记录24小时出入量待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后再慎重、缓慢地增加活动量以免复发。 Xxx护士长我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志消除紧张患者为老年女性应给予床挡保护以防止坠床发生并做好健康宣教在能进食后的饮食注意事项不可进肥甘厚腻之品以防再次发生结石嵌顿适当的活动有助于结石的排出。总之根据此患者一体多病的特点应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确无处理不当且多次和患者家属沟通并进行健康宣教取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验细心观察加强医护沟通更好的护理好这位患者。
Xxx主
Xxxxxx附属中医院 中医护理病历讨论记录 时间 2012年6月15日 地点 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别 女 年龄 61岁 住院号 12060776 入院诊断 糖尿病肾病慢性肾衰胁痛胆囊炎 病历类型 疑难 √ 危重 重大手术前后 死亡在相应选项前划√ 参加讨论范围 本科讨论 中医证型肝胆郁热阴阳两虚浊毒内蕴 施护原则疏肝利胆通腑泻浊补益脾肾阴阳兼顾活血化瘀 参加人员 脾肾病科全体护士 讨论意见 Xxxx护士长今天我们针对42床xxx进行病例讨论讨论的主要问题是现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请xx责任护士汇报病例。 Xx责护报告病历患者入院前9小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主伴恶心呕吐胃内容物非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便4次里急后重心悸、心累、呼吸困难不伴身、目发黄、粘液脓血便无背部放射痛。未诊治立即至我院门诊于2012年06月09日09时24分 以"胁痛、慢性肾衰胆囊炎慢性肾功能不全"收入我科。舌质淡红苔黄脉弦数。T36.7℃ P105次/分 R25次/分 BP220/110mmHg既往20年前患者体检时发现血糖升高空腹血糖达10mmol/L以上在xx附院明确诊断为"2型糖尿病"先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖具体不详血糖控制不佳。3年前因反复双下肢水肿头晕面色萎黄恶心欲吐视物模糊伴夜间阵发性呼吸困难劳力性心累气促先后在xxx附属医院"及"xxxx医院"就诊明确诊断为"慢性肾功能不全尿毒症期糖尿病肾病"2年前在"xxxx医院"行永久性右侧锁骨下静脉置管维持性血液透析1年余。有"结石性胆囊炎"史10余年。否认"肝炎、肺结核"等传染病史否认外伤史有输血史无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理安置心电监护氧气吸入以2min/h。完善相关各项辅助检查抗感染奥硝唑、头孢唑肟纠正贫血促红素、生血宁胰岛素控制血糖。降压氨氯地平美托洛尔补液支持维持性血液透析每周3次。对症止痛消旋山莨菪碱。消炎利胆消炎利胆片。查肝功能GLB31g/LALP291u/LLDH290u/L心肌酶CK-MB32u/L肾功能BUN17.7mmol/LCREA574umol/L空腹GLU18.4mmol/L电解质K5.5mmol/LCO216.1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c6.32mg/LAMY44u/LCRP11mg/L护理问题讨论潜在并发症 Xxx主管护师本例患者老年女性营养失调低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主伴恶心呕吐胃内容物B超胆囊结石伴胆汁粘稠给予半坐卧位休息暂禁食由于患者有糖尿病史在暂禁食期间并发症低血糖与不能进食有关因此应给予静脉补充能量 Xx护士本例患者老年女性证属于肝胆郁热阴阳两虚浊毒内蕴施护原则为疏肝利胆通腑泻浊补益脾肾阴阳兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况特别观察大便颜色小便量。严格记录24小时出入量待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后再慎重、缓慢地增加活动量以免复发。 Xxx护士长我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志消除紧张患者为老年女性应给予床挡保护以防止坠床发生并做好健康宣教在能进食后的饮食注意事项不可进肥甘厚腻之品以防再次发生结石嵌顿适当的活动有助于结石的排出。总之根据此患者一体多病的特点应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确无处理不当且多次和患者家属沟通并进行健康宣教取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验细心观察加强医护沟通更好的护理好这位患者。 Xxx主管护师/xx护士
山东中医药大学附属医院 护理病历讨论记录 时间 2012年5月22日 地点 护士站 主持人 王迎春主管护师 患者姓名 江连水 性别 男 年龄 77岁 住院号 184381 入院诊断 急性心力衰竭 病历类型 疑难 危重 重大手术前后 √死亡在相应选项前划√ 参加讨论范围 本科讨论 多学科护理专家 参加人员 王迎春主管护师、刘胜华主管护师、杨宁护师、郝玉霞护师、李雪燕护士 讨论意见 杨宁管床护士汇报病历患者男性77岁因发作性胸闷加重伴憋喘1天以急性心力衰竭收入院治疗。入院时患者胸闷憋喘咳嗽呼吸急促不能平卧呈端坐呼吸双下肢轻度水肿纳可眠差小便夜频大便干三四日一行。T36.℃ P110次/分 R22次/分 BP169/98mmHg听诊双肺呼吸音粗两肺可闻及湿啰音心尖区可闻及3/6级吹风样杂音。相关实验室检查EKG示1.心律失常 频发室性早搏 2.陈旧性前壁心肌梗死 3.不完全性左束支传到阻滞。既往陈旧性心肌梗死病史50余年有高血压病史30余年前列腺肥大病史30余年2型糖尿病史10余年脑梗塞病史10余年。否认药物及食物过敏史。入院后给予心电监护及血氧饱和度检测同时给予饮食调护、氧气吸入。但患者年老体弱病情危重于2012年5月21日03:50突然出现呼吸停止脉搏血压测不到立即保持呼吸道通畅持续胸外心脏按压建立静脉通道给予洛贝林尼克刹米利多卡因副肾素阿托品静推患者脉搏血压仍测不到双侧瞳孔散大心电图呈直线于04:15宣布死亡。 郝玉霞护师本患者为77岁老年男性因发作性胸闷加重伴憋喘一天而入院入院时一般情况差加强了饮食调护饮食清淡可口富营养易消化忌辛辣刺激肥甘厚味之品少量多餐。患者绝对卧床休息。给予心电监测及血氧饱和度监测吸氧。准确记录24小时出入液量。基础护理做的基本到位。 刘胜华主管护师患者既往有陈旧性心肌梗死病史50余年高血压病史30余年脑梗塞病史10年注意观察患者心率心律及血压的变化若出现脉象结代急促或出现血压持续上升时应报告医师并配合处理。沉细无力、脉率数为心阳不振若脉象散乱、模糊则为重症。尤其在为患者服用降压药时严密观察血压变化。 李雪燕护士在为患者进行静脉输液治疗时应严格控制输液滴速20-30滴/分。巡视时观察病情及时。 王迎春主管护师我同意以上各位的发言本病例有如下特点年老体弱心衰高血压脑梗塞。既往有陈旧性心肌梗死病史50余年高血压病史30余年脑梗塞病史10年针对该病我们加强了巡视严密观察患者血压心率心律的变化出入量的变化病情观察及时到位对患者存在的护理问题有针对性的采取护理措施且行之有效抢救及时无处理不当之处。此外该病人有吸烟的嗜好管床护士杨宁及时向病人及家属做了戒烟的宣教各班护师也做得了特别关注言辞得当在整个抢救过程中给予患者及家属支持与鼓励家属对我们护理工作满意。 王迎春主管护师/杨宁护师
中医护理查房记录中医护理查房记录中医护理查房记录中医护理查房记录
科室：急诊科
主持人：黄华菲
报告人： 张莲翠 2012年 4月 1日 参加人： 患者姓名：冯德才 性别： 男 年龄： 37岁 床号： 8床 住院号： 32871 诊断：腹痛 (湿热蕴结证) 查房记录：
一、 病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。 中医诊断：腹痛 (湿热疳结证) 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔? 中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。 辅助检查：腹平片示：气腹(双膈下游离气体);血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。 治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。 2.予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。
二、护理问题及相关因素：
1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
三、中医护理措施：
1、疼痛： (1) 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。(2) 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 (3) 按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 (4) 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 (5) 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。
2、体液不足： (1) 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。 (2) 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。 (3) 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降： (1)为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 (2)加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。 (3)指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 (4)加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。
4、知识缺乏： (1)告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 (2)告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 (3)告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。 (4)向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。
5、有管道脱落的危险： (1) 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。 (2) 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。 (3) 护理上妥善固定管道，以防脱落。 (4) 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。
四、健康宣教：
1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。
4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。
5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。
五、中医传统技术操作应用： 穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。 部位：双足三里 耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。
六、护理评价：通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。
七、查房小结：本次查房结合病历，针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定，并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房，对相应工作有所促进。
内一病区2010年1月中医护理业务查房 查房时间：2010-1-20 主持人：李景秋 主讲人：吴珊 查房形式：中医护理查房 查房题目：冠心病 慢性心力衰竭 心功能IV级患者的中医护理(喘证 阳虚水泛的护理) 查房地点:会谈室 记录人：樊婷 查房内容：
一、病历资料： 1.基本资料：患者，赵金斗，男，83岁。 2.中医诊断：喘证 阳虚水泛 3.西医诊断：1 冠心病 慢性心力衰竭 心功能IV级 2 高血压病3级 很高危组 高血压性心脏病 4.现病史：患者4年前开始出现气促，不能平卧，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，门诊心电图示：房颤率，心室率87次/分，经治疗后好转。2009年8月，因气促，夜间不能平卧，急诊就诊。心脏彩超示：左房、左室增大，升主动脉明显增大。入院后予以利尿降压后缓解出院。出院后长期门诊就诊，服用螺内酯、呋塞米、蒙诺、倍他乐克治疗，病情控制可。1天前患者出现咳嗽咳痰，痰白粘量多，伴气促，不能平卧，下肢重度浮肿，尿量明显减少。遂由家属急诊收住院。入院症见，神清，精神倦怠，少神，气喘，端坐位，咳嗽咳痰，痰白不易咳出，下肢重度水肿，小便量少，大便秘结。 5.既往史：高血压病史10余年，近期服用蒙诺、倍他乐克，血压控制可;2008年因II度房室传导阻滞安装永久起搏器。 5.6.体格检查：入院测T 38.5°C,脉搏105次/分，心率135次/分，呼吸36次/分，血压180/95mmHg.咳嗽，咳白粘痰，不易咳出;下肢重度水肿。舌淡，苔白滑，脉沉。 7.辅助检查：左房、左室增大，升主动脉明显增大。心电图：房颤，心室率 136次/分。胸部X光片：提示双下肺感染。
二、护理诊断及护理措施： 1.护理诊断/问题：气喘--与阳虚水泛，水饮射肺，肺气机失调有关; 水肿---与阳虚水泛，水饮射肺，肺气机失调有关; 咳嗽咳痰---与阳虚水泛，水饮射肺，以及外感邪气，肺气机失调， 清肃之令不行有关; 体温过高--与肺部感染有关。 便秘--与年老体弱，气虚传送无力有关。 潜在并发症：急性心力衰竭，皮肤完整性受损。 2.护理措施： 2.1生活起居护理：安排在温暖向阳的病房急救病房，避免对流风;暂予以端坐位，心功能改善后逐步从端坐位向半坐卧位，平卧位过渡;协助生活护理：擦浴、洗漱等;予以保鲜袋当集尿器，有尿及时更换;予以借助翻身枕协助稍转换体位，病情稍平稳后予以多爱敷或泡沫敷料覆盖受压部位，如骶尾、臀部、髋部等;保持大便通畅，避免用力排便，协助床上排便，使用开塞露或肛门按摩或使用口服缓泄剂。 2.2饮食护理：少量多餐;心功能未改善的情况下，限制饮水量，低盐低脂;宜进食温阳补气食物，如羊肉、桂圆等;关注尿量以及电解质情况，防止血钾过高或过低，过低时，使用含钾丰富食物，如木耳、蘑菇、豆芽、橙子等;过高时则避免以上食物。 2.3用药护理：留置至少1-2条留置静脉通道;遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度;记录24小时尿量/出入量;严格遵照抗生素时间点执行抗生素。 2.4情志护理：避免情绪激动愤怒。 2.5专科护理：留置至少1-2条留置静脉通道;遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度;记录24小时尿量/出入量;保持呼吸道通畅，予以叩背排痰，指导有效咳嗽;必要时吸痰;心功能改善后，可协助床边活动，但必须有陪护陪伴，防跌倒。 2.6健康指导：避风寒、低盐低脂富含粗纤维饮食、戒烟限酒;循序渐进进行活动，活动后靶心率不超过87次/分;遵医嘱服药，不可擅自停药或增减;保持大便通畅，避免用力排便;注意防跌倒。
三、讨论： 谭运娥：心衰诱因有很多，其中感染是一个，还有就是用力排便、情绪改变、活动过度等，还有一个是医源性的，输液过快等。我们护理上要注意预防这些诱因。 徐云飞： 病人的便秘很难改善，光用开塞露也不是长久之计，我觉得应该教会病人/家属使用润滑的棉签在肛门内侧行顺时针的按摩，刺激肛门括约肌;另外指导使用蜂蜜对水饮用。 伍丽娟：病人在喘证发作时，取端坐位，如果超过1小时仍未缓解，患者皮肤就有出现水泡的危险。所以最好也要注意提前使用敷料来减压。 李景秋：吴珊查房病情交代比较清楚，对病人的护理问题把握得也比较全面，大家也很认真准备，发言也比较积极，很好。以后出现心衰的患者，我们就可以参照该病例进行护理。
针灸科2012年2月9日中医护理业务查房 查房时间2012-2-9 主持人护士长 参加人针灸科全体护士 查房形式中医护理查房 查房题目中医诊断
1、咳嗽痰热壅肺
2、中风中经络痰瘀内阻兼肝肾阴虚 西医诊断
1、肺炎
2、脑梗塞脑干
3、低钠血症
4、重度贫血 护士长今天我们进行脑梗合并肺炎的护理查房讨论一下的有关脑梗合并肺炎的知识及护理首先责任护士甲简要汇报一下病史。 甲护士患者-------男56岁。于今日14时32分以"四肢活动不能伴言语不能近3月发热咳痰1天"为主诉门诊以"肺炎、脑梗塞"收住入院。查体T 38℃, P 80次/分R 22次/分Bp 130/70mmHg 神志清精神可悲伤表情形体偏瘦四肢肌肉削薄骶尾部皮肤发红呈类圆形约3×3cm。入院症见身热、咳嗽、喉中痰鸣、咳吐黄粘痰、痰量偏多四肢活动不能言语不能易哭泣饮水呛咳吞咽困难鼻饲饮食纳差夜休可小便可示意大便可感知但二便不能自控。舌质暗红苔薄黄脉浮细。 护士长下面请乙护士谈一下相关检查。 乙护士头颅及胸部CT
1、脑干内梗塞部分软化灶形成
2、左肺下叶、右肺上叶后段及下叶背段、后基底段炎症
3、双侧胸膜增厚。查血常规白细胞12.22×10^9/L嗜酸粒细胞比率13.31%单核细胞0.84×10^9/L电解质钠131.5mmol/L心电图示窦速心率104次/分 护士长下面请丙护士谈谈该病的临床辨证分型。 丙护士患者年近七旬肝肾亏虚平素喜食肉食滋腻碍胃日久痰湿内生遇劳耗伤阴津阴不敛阳虚阳浮越引动内风上迫于脑脑脉不固血溢脉外留滞于脑内而发"中风"。内风夹痰浊上扰清窍则窍闭神匿舌窍不利则言语不能痰瘀内阻肢体失于濡养故见肢体活动不灵舌质淡暗苔白腻脉细滑均为痰瘀内阻兼气虚之象。。 护士长请甲护士提出主要的护理诊断及护理措施。 甲护士
1、体温过高与痰热壅肺有关。 护理措施 1病情观察 ①严密观察体温变化,注意热型以及发热的时间和程度。测量体温每4小时1次必要时随时测量并做好记录。 ②密切观察病人神志、面色、脉搏、呼吸、血压等变化若发现下列情况应立即报告医师医护协作处理。 2生活起居护理 ①保持病室环境安静空气流通但避免直接吹风里热盛者室温宜凉爽湿润邪 入营血者安置在单人病室避免强光刺激。 ②卧床休息气息喘促不能平卧者给予半卧位并予吸氧咳嗽胸痛者取侧卧位热盛动风者加床档防止坠床。 ③保持床单干燥平整。如持续高热不退或汗出较多者切忌汗出当风应及时更换衣 被并用温水擦身定时变换体位拍背和局部按摩。 3饮食护理以清淡、易消化、富营养为宜。宜食素食半流食少食多餐忌肥腻、辛辣、硬固、海腥等物。鼓励患者多饮水或进清凉饮料如西瓜汁、梨汁、绿豆汤等。如出汗多时宜饮用淡盐水或用鲜芦根煎水代茶饮。气阴耗伤可予养阴润肺之品如百合、银耳等。热退胃气渐复后给牛奶、瘦肉等。 4用药护理邪在肺卫中药宜武火快煎热饮取汗为佳。 5情志调护向病人及家属进行有关的疾病知识的宣传使病人及家属对疾病的发生、发展、转归及所患疾病的治疗过程和治疗中可能出现的并发症的预防知识有所了解。激励病人及家属能够积极的参与治疗过程并积极进行配合。 6降温处理 ①物理降温如50%的乙醇或温水擦浴冰敷头部、腋下、腹股沟等大血管循行处。 ②遵医嘱给予退热药如柴胡注射液2ml肌肉注射。 ③高热不退可针刺大椎、曲池、合谷、风池等或十宣放血。 ④给药或物理降温30分钟后观察体温变化要防止因体温骤降而发生虚脱。特别是 年老体弱者尤为注意。 2潜在窒息与痰涎壅盛气道松弛有关。 护理措施 1取头高足低卧位痰多时轻轻将头偏向一侧便于痰液排出。 2保持呼吸道通畅喉间痰壅盛者每2小时协助翻身、拍背1次促进痰液排出。 及时吸痰以保持呼吸道通畅。 3严密观察病人的呼吸和痰鸣音的变化面色变化若出现呼吸或有鼾声异常应 立即报告医师采取必要措施防止窒息发生。 3躯体移动障碍与痰瘀内阻络脉失养有关。 护理措施 1安置适合的体位保持瘫痪肢体处于功能位置。 2加强锻炼防止肢体废用性萎缩。 病情趋向稳定后开始进行偏瘫肢体的被动运 动如握拳、肢体屈伸、推拿按摩等每日23次幅度由小到大循序渐进。 3遵医嘱辅助治疗运用针灸、推拿、按摩、理疗等方法治疗时配合做好护理工 作。治疗时取合适的体位注意保暖观察有无不适反应。治疗后观察、记录效果。 4潜在皮肤完整性受损与长期卧床二便失禁有关。 护理措施 1做好皮肤护理勤翻身每2小时翻身1次并用海绵或气垫床以保护骨突部位。 2注意被褥的整洁、松软、干燥、无折保持患者皮肤清洁干燥。 3指导家属递送便盆时动作轻柔避免摩擦。。 4便后要协助家属清洗保持肛周皮肤清洁、干燥。 5偏瘫的患侧要经常按摩促进血液液运行防止受压阻滞血行而易发生压疮。 6增加血肉有情之品以扶正气。
护士长请丁护士补充护理诊断和措施。 丁护士有口腔粘膜改变的危险与鼻饲饮食患病时机体抗病能力降低有关。 护理措施 1指导病人与家属掌握保持口腔卫生的知识与方法。 2指导或协助病人于晨起、睡前及餐前、餐后行口腔护理以保证口腔卫生。 3每日观察病人口腔粘膜有无异常及时发现先兆予以处理如有粘膜溃疡 者遵医嘱涂化腐生肌散或喉风散西瓜霜或药物贴片。 4口唇干裂者涂以润滑油。 护士长今天的护理查房很好让我们对脑梗合并肺炎辩证施护的有关知识有了进一步的认识与了解。希望大家要多看多学多问认真、仔细护理患者使患者尽早恢复健康重返社会
前列腺增生病人的中医护理查房 查房时间2011年8月26日 主持人 主讲人 参加人员 查房形式中医护理查房 查房题目前列腺增生病人的治疗与中医护理 查房地点
一、 病例资料 1.基本资料 男81岁于2011年8月17日14:18入院住院号: 中医诊断癃闭 西医诊断前列腺增生 2.现病史患者约4天前无明显原因出现排尿困难小便滴沥且尿频尿急尿痛夜尿次数增多今日则完全排不出尿未处理急来我院由门诊以前列腺增生收住我科自患病来未发现肉眼血尿也无发热腰痛、骨痛等症状食欲可体重无明显减轻。入院时证见神清无恶心呕吐无发热恶寒纳良好眠良好二便正常。 3.辅助检查 专科检查腹稍膨隆膀胱区隆起下腹部压痛肛诊前列腺2°大小未触及明显的结节中央沟变浅。直肠内未触及包块。 4.治疗原则清热利湿通利小便手术治疗。艾灸关元、气海、肾俞穴等。 二.体查 1一般检查生命体征T 36.3 ℃、R 18 次/分、P 75 次/分BP140|90 mmHg望神清、精神疲倦主动体位皮肤粘膜无黄染浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。颈部无抵抗无颈静脉怒张气管居中甲状腺无肿大。胸廓无畸形双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音。心音有力律齐心率75次/分各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆膀胱区隆起下腹部压痛无肠型及蠕动波肝脾肋下未及无移动性浊音肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征()Oppenheim征()。舌质淡红苔薄白脉弦。 三.健康宣教 1. 一定要注意多饮水保证有效尿量保持排尿通畅如有尿排尿费力应及时就诊。 2.术后1个月3个月定期复查小便有否出血、感染等情况以及时处理。 3.术后1个月3个月不宜骑自行车、爬高及久坐避免过度活动搬运重物禁止性生活防止盆腔或前列腺窝过度充血而引起出血。 4.注意会阴部卫生防止逆行感染。 5.多食易消化含纤维素高的食物防止便秘。出院后按医生嘱托复诊。
四、电针示范操作床边 用品选择合适型号的针灸针 作用通过刺激腧穴激发经络之气调节脏腑功能以疏通经络调和阴阳扶正祛邪
五、 主要护理问题及主要中医护理措施 1.疼痛与术后刺激尿道有关。 1鼓励多饮水以通利小便。 2针灸足三里、中极、三阴交、阳陵泉等穴。3采取有效措施分散病人的注意力使其放松如与他人交谈、 听音乐、看电视等。 4为病人创造良好的休息环境保证病人的充足的休息和睡眠。 2.知识缺乏与缺乏前列腺增生病因及知识有关。 1告知患者及家属导致前列腺增生的病因。 2告知患者一些保健知识 3向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性取得合作。 3.体液不足与术后后体液大量流失及禁饮食有关 1观察病情变化严密观察生命体征、尿量引流量记录出入量观察和记录引流液的量、色、质。 2静脉输液根据医嘱合理安排输液的种类和输液速度以维持水电解质和酸碱平衡。 3饮食暂禁饮食肝门排气后可进食流质饮食。 4.生活自理能力下降与手术切口疼痛有关 1为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 2加强巡视协助患者生活所需予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁方便患者取用。 3指导患者使用呼叫铃告知患者如有需要及时按呼叫铃叫医护人员。 4加强皮肤护理勤翻身外加床档防坠床。5.有管道脱落的危险与缺乏管道护理知识有关 <1>改制患者及家属留置管道的原因和重要性让其指导线管管道的重要性。 <2>告知患者及家属线管注意事项人翻身时忌牵拉妥善固定好定时倾倒引流液。 <3>护理妥善固定管道保持个管道通畅以防脱落。 <4>密切观察引流液的色、质、量及性状并做好记录。 进展 促进前列腺功能恢复鼓励患者每天至少应进行次收缩肛门运动以恢复尿道括约肌的控制力 告诉患者性生活应适度既不可纵欲过度又不宜盲目禁欲。保持心情舒畅做到乐观豁达。
查房题目眩晕的中医护理查房 主持金婕 查房地点神经内科一区医生办公室 主查杨甜甜 时间2011-9-1 5pm 记录杨甜甜 参加人员 内容要点
一、病情介绍
1、基本资料3床 姓名卢喜东
性别男
年龄81岁
2、中医诊断眩晕 痰浊上蒙 西医诊断
1、头晕查因
2、心律失常————频发室上性早搏
3、简要病情患者男81岁症见头晕头重如裹舌质淡苔白腻脉玄滑。双肺呼吸音粗HR66/分律不齐每分钟可闻及早搏4-6次。心电图示窦性心律频发室上性早搏完全性左束支传导阻滞左前分支阻滞。头颅CT左小半球梗塞脑白质脱髓鞘改变脑萎缩。入院后于改善循环脑保护抗血小板凝聚营养心肌等支持对症治疗。患者老年男性素体脾胃亏虚中焦失运聚湿生痰痰浊上蒙清窍而发本病。中医治宜健脾和胃燥湿化痰方用半夏白术天麻汤加减。 主要护理诊断/问题
1、 舒适的改变——与头重如蒙、脾失健运痰湿上逆蒙蔽清窍有关。
2、 活动无耐力——于头晕目眩动作失衡有关
3、 潜在并发症——心律失常
4、 营养失调——低于机体需要
5、 有跌仆的危险——与头晕目眩动作失衡有关
6、 知识缺乏
7、 潜在并发症——褥疮
二、护理措施
1、 向病人解释发生眩晕的病因、诱因指导病人避免诱因卧床休息闭目养神尽量减少头部转动。卧床时上床栏防坠床。指导病人由床上坐起床上活动等动作宜缓慢注意不要碰摇病床。
2、 注意观察病情变化眩晕发作时适当限制活动量防跌仆。
3、 保持病室环境安静空气清新减少噪音避免刺激患者情绪。嘱其注意调畅情志保持良好的心态。
4、 予中药烫疗颈部使温经通络活血行气缓解头晕症状。
5、 向患者讲明在眩晕严重时勉强自理生活可能发生的危险以诚心服务和耐心的解释使患者愿意接受护理。
6、 加强巡视给予及时的帮助解决病人之所需。
7、 嘱患者多食清淡易消化的食物忌食辛辣、硬固之品。可适当进食促进消化的食物忌食甜腻肥厚之品。不适症状缓解后适度运动促进胃肠道蠕动增强消化功能。
8、 予中频治疗足三里、曲池等穴位使疏通经络调整脾胃气血功能。
9、 为患者提供疾病相关信息资料发放健康宣教单。给患者讲解疾病的诱因及防治措施。为患者讲解用药目的及注意事项使其积极配合治疗、护理。
三、补充发言 何梅平这类病人可提一项睡眠形态紊乱。 陈 梅有计划安排好护理尽量减少对病人睡眠的干扰。安排有助于睡眠和休息的环境。 指导患者自我调护改善不寐如保持情绪稳定避免过激。 包艳加强饮食调养晚餐不宜过饱。宜进清淡、易消化饮食。适当进补每日红枣莲子粥一碗或黄芪粥等均可。 唐瑞英患者心功能不好应严格控制输液速度特别是年轻护士每次接液体后应调节好后方可离开。
四、金婕护士长小结
护理查房护理查房护理查房护理查房 ----------------刘绣燕刘绣燕刘绣燕刘绣燕 一一一一....病例资料病例资料病例资料病例资料 1. 基本资料：患者，林石娇，女，83岁，因"反复左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力........7月，再发伴双下肢浮肿半月" 于2011年08月15日09时28分由门诊拟“
1、脑梗塞恢复期
2、高血压3级”收住入院。 2.中医诊断：中风中风中风中风..--中经络 肝肾阴虚，肝阳上亢。 西医诊断：
1、右侧基底节腔隙性脑梗塞恢复期。
2、高血压3级 高危 高血压性心脏病 心功能Ⅲ级。 3.简要病史。 主诉：反复左侧肢体麻木乏力7月，再发伴双下肢浮肿半月 主要症状和阳性体征：入院症见：左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力........，行走欠稳行走欠稳行走欠稳行走欠稳，，，，步态缓慢步态缓慢步态缓慢步态缓慢.........，可见青筋显露青筋显露青筋显露青筋显露，，，，脉络瘀滞脉络瘀滞脉络瘀滞脉络瘀滞.........。双下肢轻度可凹陷性浮肿凹陷性浮肿凹陷性浮肿凹陷性浮肿.....，纳眠可，二便正常。患者诉反复反复反复反复..眼痒半年眼痒半年眼痒半年眼痒半年，，，，间流清涕间流清涕间流清涕间流清涕.........，偶有咳嗽。 体格检查：T: 36.5℃ P:80次/分 R:18次/分 BP：150∕80mmHg，神志清楚，伸舌稍右偏，双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张，，，，毛细血管显露毛细血管显露毛细血管显露毛细血管显露，，，，膝关节以下皮肤有抓痕膝关节以下皮肤有抓痕膝关节以下皮肤有抓痕膝关节以下皮肤有抓痕，，，，双下肢轻度指双下肢轻度指双下肢轻度指双下肢轻度指................................陷性浮肿陷性浮肿陷性浮肿陷性浮肿，，，，左侧肢体肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力...........4444.级级级级，，，，右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力.......4444.级级级级，，，，..四肢肌张力正常，神经系统检查生理性反射存在，未引出病理性反射。舌边红，苔薄黄，脉弦细。 辅助检查：颅脑颅脑颅脑颅脑..CTCTCTCT..(2011-03-29，我院，CT号：26687)：
1、右侧基底节区腔隙性脑梗塞
2、老年性脑萎缩。 既往史：“
1、右侧基底节腔隙性脑梗塞
2、高血压3级 高危 高血压性心脏病 心功能Ⅱ级
3、脂肪肝
4、高尿酸血症
5、双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张.......
6、主动脉硬化症”， 4.治疗原则 中医治疗：予血栓通注射液静滴活血通络改善循环，治予补益肝肾，滋阴潜阳为法，方用天麻钩藤加饮。 西医治疗：以抗凝、营养脑细胞、降压、利尿消肿为原则，予胞二膦胆碱注射液营养脑细胞，予阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集，尼莫地平片改善脑循环，予贝那普利片及氢氯噻嗪片口服降压、予螺内酯、呋噻米片口服利尿消肿，予阿托伐他汀钙片口服调脂以稳定斑块等支持治疗。 二二二
二、、、、护理查体护理查体护理查体护理查体 1.中医查体 望：精神 ,面色 ，舌 ，苔，眼睛以及双下肢的皮肤的颜色、形状等情况 闻：无异味。 问：问患者的自我感觉、睡眠及双下肢麻痛等情况。切：切脉，触双下肢，皮温 。 2.专科查体 T:36.2℃ P:21 次 /分 R:86 次/ 分 BP: 150/90mmHg 三三三
三、、、、中医辨证依据中医辨证依据中医辨证依据中医辨证依据 患者因"反复左侧肢体麻木乏力7月，再发伴双下肢浮肿半月"入院，四诊合参辨病当属祖国医学“中风-中经络”范畴，辨证属“肝肾阴虚，肝阳上亢”。患者年老体虚，肾阴不足，肾气渐虚，肝肾阴虚，阴不制阳，相火妄动，虚风内生，风阳内动，横窜经络，脉络不畅，经脉失养，故见肢体麻木乏力;肾虚不能主水，水液内停，故见双下肢水肿;舌边红，苔薄黄，脉弦细均为肝肾阴虚，肝阳上亢之征。 四四四
四、、、、护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断 1.有受伤的危险 与头晕、视力模糊意识改变或发生直立性低血压有关。 2.活动无耐力 与脑梗塞肢体麻木乏力有关 3.皮肤黏膜完整性受损的危险 与眼痒，膝关节皮肤抓痕有关。。。。 4.焦虑 担心病情恶化，经济负担有关。 5.营养失调：高于机体需要量 与摄入过多、缺少有关。 6.舒适的改变 与下肢静脉曲张有关。 7.有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。 8.潜在性并发症 小腿曲张静脉破裂出血，高血压急症，高血压危象。 五五五
五、、、、护理措施护理措施护理措施护理措施 1. 受伤的危险受伤的危险受伤的危险受伤的危险: 1.避免受伤：定时监测病人血压并做好记录，病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重重，应协助在床上大小便。应避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑等因素，做完治疗要及时把床栏固定好，指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。用温中药包敷双下肢时应避免烫伤。 2.预防直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压......：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时，改变姿势，特别是从卧、坐起立时动作宜缓慢，服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿应注意，避免用过热的水洗澡和蒸汽浴。若发生直立性低血压时应采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。 2.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力，，，，舒适度改变舒适度改变舒适度改变舒适度改变：：：： 1.评估活动受限程度：评估患者因脑梗塞而带来的活动首先程度。 2.制定个体化运动处方：指导患者可在病室内行走、室外走廊散布，指导患者可使用放松技术，如心理训练，音乐疗法，缓慢呼吸等。嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢30 ～40 ，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。 3.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险、、、、感染感染感染感染： ①眼部护理：避免眼睛受到刺激和伤害，经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，睡前涂抗生素眼膏，指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。睡觉或休息时，抬高头部，使眼眶内液回流减少。 ② 膝关节皮肤护理：保持皮肤干燥，指导患者皮肤瘙痒时勿用手去抓。。。。 ③坚持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。 4.焦虑焦虑焦虑焦虑：：：： 向患者讲清道理使其与医生密切配合,对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活，针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施，以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑，使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心,指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。 5.营养失调营养失调营养失调营养失调：：：： 1.指导患者合理饮食，告知控制体重的重要性，指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。 2.养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。 6. 小腿曲张静脉破裂出血的预防小腿曲张静脉破裂出血的预防小腿曲张静脉破裂出血的预防小腿曲张静脉破裂出血的预防。。。。 ①下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤，伤及血管。 ②修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤; ③劳动或活动一小时后，将患肢抬高片刻，以促进静脉回流，减轻曲张静脉内压力，防止破裂出血。 ④按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。 7.高血压急症的预防高血压急症的预防高血压急症的预防高血压急症的预防。。。。 1.向病人阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防发生高血压急症的重要意义。
2、定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师。
3、一旦发生高血压急症，应绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药，如硝普钠静脉滴注过程中应避光，调整给药速度，严密监测血压，脱水剂滴速宜快等。 六六六
六、、、、用药指导用药指导用药指导用药指导 1.应在医生的指导下用药，强调长期用药的重要性，告知有关降压药物的名称，剂量，用法及不良反应，不能擅自突然停药或加药。。。。 2.腔隙性脑梗塞的治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。选用低分子低分子低分子低分子...右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐....、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液复方丹参注射液复方丹参注射液复方丹参注射液、、、、川芎嗪川芎嗪川芎嗪川芎嗪...........等药常用尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶...、链激酶溶解血栓. 3.利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。 七七七
七、、、、中医中医中医中医保健指导保健指导保健指导保健指导 常用按摩法：
1、按揉太阳穴：用手指按着太阳穴。顺时针旋转，此法的作用在于清脑明目，疏风解表，止头痛脑梗塞。
2、摩擦颈两旁：用左手掌上的大鱼际擦抹右颈部胸锁乳突肌，然后，再用右手掌的大鱼际擦抹左颈部胸锁乳突肌，此法的妙处在于能解除颈部胸锁乳突肌的痉挛，并能起到降低血压的功效。
3、揉抹曲池穴：找准肘关节处的曲池穴，先用右手按揉左臂穴位，再用左手按摩右臀穴位，左右各按摩一周，此法的好处是能清热降压。
4、按揉腹部：将掌心放在肚脐上，另一手掌重叠按压，先按顺时针方向缓慢平稳地按揉腹部3分钟，也可适当延长时间，以腹部暖热微鸣为佳。 2.中医特色治疗： 中医特色疗法防治高血压促中风患者康复的中医护理措施主要包括：头部按摩穴位、足部保暖、中药泡肢、辩证施膳。 八八八
八、、、、健康教育健康教育健康教育健康教育 1.1.1.1. 饮食指导：
1、忌高脂肪、高热量食物：若连续长期进食高脂肪、高热量食物，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉粥样硬化斑块容易形成，最终导致腔隙性脑梗塞后遗症复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等;少食花生等含油脂多，胆固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。
2、忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品：少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入;忌食过多酱、咸菜等。忌生、冷、辛辣刺激性食物。 2. 病情知识指导： 1. 对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅CT，以便早发现早治疗。 2. 出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发拌等应及时到医院就诊。
3、合理安排运动量 注意劳逸结合，运动强度，时间和频度以不出现不适反应为度，如步行，散步，慢跑等， 宜在黄昏或临睡前1-2小时进行。
4、心理指导 1.狂喜,暴怒,忧郁,悲哀,恐惧和受惊都会诱发脑梗塞.稳定情绪,沉着冷静,保持心情平静.不看场面紧张的电视,电影,也不宜参加丧事活动. 2.保持愉快、舒畅的心情，积极参加一些老人娱乐节目，培养自己的情操。 5用药指导。 1. 向老年人解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。用字体大的的标签注明用药的计量和时间，便以记忆。 2. 不可随便地增加或者减少用药的剂量，如果之前忘记吃药，下一次吃药也不可随便加药。 3. 特别是服用降压药一个小时，不可随便做一些比较剧烈的活动，告知其长期坚持用药的重要性
颈椎病病人的护理查房 病例介绍男性患者李63岁诉左上肢疼痛、乏力8年加重两月。患者8年前无明显诱因出现左肩部疼痛后逐渐出现左肘关节及左手疼痛不适行局部贴覆膏药后有所好转2月前发现左手虎口区肌肉明显萎缩左手拇指及食指活动明显受限食指僵直不适伴左上肢乏力左手尺侧麻木不适半月前出现左足麻木不适有踩棉花感觉左颈部疼痛。无头痛、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。CT颈3-
4、4-
5、5-6椎间盘突出X片颈椎退行性变双肺及心膈正常 颈椎间盘变性并颈3-7椎间盘突出伴椎管面积变小颈髓缺血。患者行保守治疗颈托外固定卧床休息脱水、激素治疗后效果不明显行术前准备在全麻下行颈椎前路椎管减压植骨融合内固定术术后1220带气管导管入ICU1500拔出气管导管1700转回病房颈托外固定伤口无渗血有痰不敢用力咳出四肢感觉运动存在颈部负压引流管通畅讲话无声嘶床边备气管切开包和吸引器术后6h患者饮水饮水无呛咳,术后第一天进温凉流质饮食伤口无渗血颈部负压引流管引流出血性液体约有50ML。行半靠卧位目前行抗炎、止血药物治疗。 诊断颈椎病 护士甲 护理诊断
1、低效性呼吸型态与颈髓水肿、植骨块脱落或颈部水肿有关
2、潜在并发症喉返、喉上神经损伤肺部并发症、压疮、泌尿系并发症、呼吸困难
3、躯体活动障碍与神经受压或手术有关 护士乙保持有效的气体交换术前适应性训练行气管食管推移训练术后床边备吸痰、吸氧装置气管切开包。 护师甲:密切观察患者生命体征和手术局部情况观察患者有无呼吸费力、张口呼吸或发绀等情况给与氧气吸入观察颈部有无增粗有无呼吸困难、烦躁需警惕局部出血或血肿应立即通知医生。 护师乙观察引流管是否通畅引流液的颜色、性质和量若引流出大量血性液体应立即报告医生注意观察引流管有无扭曲、受压和滑脱。 护师丙观察有无喉上、喉返神经损伤的情况有无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、发音不清等表现病告知患者饮食应避免快速、大口饮水尽量进食稠厚事物。 护甲
5、加强呼吸道护理:预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎翻身叩背促进痰液松动与排出。指导患者深呼吸和有效咳嗽促进肺膨胀每日行雾化吸入和深呼吸锻炼。 护生乙
6、保持皮肤的完整性预防压疮发生间歇性解除压迫每两小时翻身一次。保持床单元清洁干燥和舒适有条件可用翻身气垫床定时对受压的骨突处进行按摩。避免营养不良。 主管护士甲
7、采取合适的体位维持颈部稍前屈位注意采取轴向翻身避免颈部扭曲以防植骨块脱落。颈部制动颈肩部两侧放置沙袋制动。观察患者躯体及四肢的感觉运动情况加强功能锻炼指导患者双手捏皮球手指进行对指、系纽扣等各种锻炼每日进行四肢与关节的锻炼防止肌肉萎缩和关节僵硬。 ①颅骨牵引适用于颈椎骨折脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗术中亦常需施行。常用Crutchfield牵引钳和Gardner—Wells牵引弓(两端为可旋入两侧骨板的螺钉较为方便不易滑脱)。开始的牵引重量为每个椎体1kg左右每10分钟增加2kg最多不超过20kg。经X线片证实复位后若不需进一步手术治疗则以58kg维持12 月待纤维愈合后改用其他支具制动如领圈、颈胸支架(Halo vest)时间约3个月。②颈胸支架(又称颅背心Halo vest)特别适用于颈段不全损伤者可使其早期下地活动。也用于颈椎融合术后外固定。国外广泛应用此法。③手法整复适用于胸椎骨折和脱位。前后脱位者取俯卧位两下肢各由一人牵引并逐渐抬高使脊柱后伸然后按压背部使之复位。翻身仰卧局部垫枕呈过伸位。如伴有侧方脱位取侧卧位(上位椎体移向的一侧在下)下方垫枕由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱术者按压下位脊椎复位后改为俯卧按前述方法整复前后脱位最后仰卧保持过伸位。④姿势复位适用于胸腰段脱位。英国著名脊髓损伤专家Guttmann倡用此法。病人取仰卧位背部骨折处垫以软枕使脊柱呈过伸姿式并逐步垫高增加过伸达到复位。一般需2个月才能使复位稳定。在此期间要定时翻身并维持过伸位。 上述③、④法不适用于椎板和棘突骨折。 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 颈椎骨折合并脊髓损伤患者多为意外受伤因合并脊髓损伤绝大部分需行手术治疗而颈椎手术由于部位险要手术难度大易引起瘫痪及死亡患者容易产生恐惧及疑虑心理应针对患者的心理特点进行心理疏导说明手术的必要性解除患者的恐惧、增强其对手术治疗的信心。 2.1.2 肺活量训练 颈脊髓损伤患者应严格监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标注意保持呼吸道通畅。根据需要配合超声雾化吸入方法湿润气道稀释痰液达到改善通气的效果。同时加强呼吸肌训练增加肺活量改善肺功能提高呼吸肌的耐受性。从患者入院时即开始指导进行主动和被动的呼吸系统功能训练1用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸锻炼肺功能2教会患者有效咳嗽鼓励督促其排痰3同时辅以被动呼吸锻炼由护士或家属挤压患者胸廓持患者双臂行扩胸运动4定时翻身、拍背、体位排痰。[1] 2.1.3 气管推移训练 欲行颈椎前路手术患者术前3-5天常规进行气管、食管的推移训练。护士指导患者以2-4指在皮外侧插入切口侧内脏鞘间隙处持续向非手术侧推移训练一天3次每次10-15min必须将气管、食管推过中线维持30-60s,放松气管食管返回原位休息30-60s,重复动作牵拉的力量由小到大逐渐增加以不引起呛咳为准。训练时出现呛咳恶心应及时停止嘱做深呼吸。上肢瘫痪者应由护士或家属协助完成。 3.1 术后护理 3.1.1 生命体征监护 患者返回病房后予持续心电监护持续低流量吸氧床边备气管切开包严密观察生命体征的变化尤其是呼吸、血氧饱和度的变化发现异常及时报告医师处理如术后早期呼吸呼吸困难主要因为颈深部血肿压迫喉头痉挛和痰液堵塞所引起严重者引起窒息死亡一旦窒息行气管切开。所以术后3天内应密切观察呼吸频率节律和深度及伤口渗血、颈部是否增粗等情况警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生。 3.1.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通畅预防并发症的重要措施。对口鼻腔有分泌物的患者需及时清除分泌物。吸痰前可先翻身拍背五指并拢成杓状腕关节用力由下而上由边缘至中央有节律的扣拍患者背部操作时要面对患者注意观察面色呼吸状况及有无窒息等情况。吸痰时负压不宜过大动作轻柔迅速每次吸痰不超过15s,且注意无菌操作。 3.1.2 雾化吸入与呼吸道湿化 对于痰液粘稠不易咳出可行雾化吸入生理盐水10ml+糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg+庆大霉素8万u以减轻呼吸道水肿、炎症稀释痰液有利咳出一般每日3次。对于出现呼吸衰竭或窒息者或呼吸道感染不易咳出者应及时行气管切开。行气管切开后上呼吸道失去了屏障和湿化作用粘膜干燥、分泌物粘稠而难以排出极易引起肺不张和肺部感染。因此呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节。方法每30-60min气道内滴入湿化液5-10ml并根据痰液粘稠度判断湿化度及时吸痰。 4 小结 呼吸系统并发症是颈椎骨折合并脊髓损伤死亡的常见原因而系统全面及时的呼吸系统护理是保证手术疗效、减少术后病死率的关键因素之一所以我们在围手术期护理中需密切观察呼吸状况变化加强呼吸系统护理减少和避免并发症的发生。
第四篇：输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日( )时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。
(执行人
)
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
)
(交班人
)
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
(接班人
)
第五篇：输血护理记录单
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应(无) (有)：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第()页 患者血型：滴速：签字：