骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症最常见的并发症, 可引起严重的腰背部疼痛和脊柱不稳, 降低患者的生活质量。近年兴起的球囊扩张经皮椎体成形术 (PKP) 是治疗此类骨折较为理想的方法, 我科于2008年8月至2010年8月完成经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎椎体骨折26例共31个椎体, 取得良好的疗效。
1 临床资料
本组26例, 男10例, 女16例;年龄61～86岁, 平均69.6岁。31个椎体, T101例, T114例, T1210例, L112例, L23例, L31例。其中双椎体5例10椎体, 单椎体21例。其中4椎体为双侧椎弓根入路, 余均为单侧。主要症状为腰背部疼痛, 活动受限。X线片示椎体呈楔形变前缘压缩超过1/4。CT及MRI显示椎管后壁完整。
2 手术方法
患者俯卧位, 垫高上胸部及双侧髂部, 脊柱后伸, 以轻柔手法复位。在C型臂X线机下行患椎定位, 确定进针点, 以1%利多卡因行局部浸润麻醉。导针经皮穿刺于椎弓根影的外上缘确定进针点及导针角度、深度。椎弓根导针与中央矢状面的夹角为10～20°。如果为双球囊, 该角度为5～10°导针深度达椎体前下方椎体前缘皮质后方约0.5cm。沿导针打入工作套管于椎弓根前方约1cm, 退出导针, 钻头扩孔达椎体前缘后方0.5cm放置球囊于椎体前1/3处, 注射造影剂扩张球囊, X线透视下观察球囊扩张及骨折复位情况, 当椎体复位满意或球囊达椎体终板时停止注射, 尽可能避免过度增压球囊破裂, 退出球囊, 将处于拉丝期骨水泥注入椎体。X线严密连续观察骨水泥缓慢充盈, 每椎体平均注入骨水泥3～6mL。
3 结果
本组26例随访3～12个月。疼痛程度用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评估, 以无痛 (0分) ～难以忍受的剧烈疼痛 (10分) 评定[1]。术后1～3d胸、腰背疼痛症状缓解, 无症状加重者。椎体前缘术前压缩高度平均为12.5mm, 术后压缩高度为3.8mm (P<0.05) 。Cobb角术前为18.6°, 术后恢复至9.5° (P<0.05) 。未出现神经损伤症状, 其中3 椎体出现骨水泥于椎体前方少量外溢但无临床症状。
4 讨论
4.1 骨质疏松性胸腰椎骨折治疗现状
我国老年人口中有400万人因骨质疏松发生压缩性骨折, 有70万人因骨折疼痛需要治疗[2]。椎体发生压缩性骨折后, 其稳定结构发生破坏, 脊柱处于失稳状态, 产生腰背部疼痛, 不能负重, 以往治疗采取卧床休息或传统手术治疗。卧床休息一般为8～10周, 然后佩戴支具下床4～8周。此类方法需长期卧床, 而卧床不仅加速骨量丢失, 易并发泌尿系感染、肺部感染及褥疮等并发症, 同时又增加了再骨折的发病率。脊柱后凸畸形未能纠正以及疼痛的影响导致心肺功能下降, 死亡率明显增高。而传统手术治疗创伤大, 并且因骨质疏松后骨密度下降致使其固定器械松动、下沉, 从而增加患者的痛苦。目前经皮椎体成形术是一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。但该方法主要是止痛, 而不能纠正椎体的畸形, 在此基础上发展起来的球囊扩张椎体后凸成形术 (PKP) , 可使伤椎高度完全或部分恢复, 可矫正后凸畸形, 止痛效果显著。PKP的作用机制是通过对椎体骨折进行固定, 加强伤椎的耐压强度, 以及骨水泥固化过程中产生的热量破坏周围神经末梢, 从而缓解疼痛。
4.2 PKP对疼痛的影响
本组术前与术后第1天患者疼痛程度VAS评分比较差异有显著性 (P<0.01) , 说明PKP手术具有理想的早期止痛效果。PKP最明显的效果是止痛, 其机制可能为: (1) 骨水泥在凝固过程中产热, 此时的温度可使椎体痛觉神经末梢坏死, 从而达到消除疼痛的作用。 (2) 液体状态骨水泥的注入使骨水泥和椎体内的骨小梁相互交错, 起到加强作用, 减少了椎体内微骨折的发生[3]。
4.3 PKP对椎体高度的影响
椎体后凸成形术后入路有经单侧椎弓根、双侧椎弓根及单侧椎体侧方人路。本组中有4椎体采用双侧椎弓根入路, 余均为单侧。L1以下的严重椎体压缩性骨折骨质较好的患者, 应采用双侧椎弓根入路更好。采用单侧椎弓根入路时, 应尽可能将球囊放到椎体中央前下方, 以减小椎体复位不对称。PVP手术是将骨水泥渗人到松质骨中, 周围骨量并未增加, 并可能呈现“真空”现象[4], 可引起术后再骨折, 椎体高度丢失。而PKP手术先以球囊预先撑开周围骨质被压缩, 局部骨密度是增加的, 骨水泥呈团状充盈, 所以使用PKP可以减少类似情况的发生, 可以增加椎体的稳定性, 减少椎体高度的丢失。减少性似情况的发生。
4.4 PKP的手术并发症
骨水泥的渗漏是手术的严重并发症, 不仅可能产生压迫, 而且由于骨水泥聚合时放热, 会导致脊髓、神经根永久性的损害。其中3椎体出现骨水泥于椎体前方少量外溢但无临床症状, 此3椎体均为椎体骨折较重, 椎体前缘不完整病例。避免此类并发症的关键是术前病例的选择以及良好的骨水泥注入技术。PKP手术的禁忌证包括: (1) 有严重心肺疾病和凝血功能障碍者。 (2) 严重压缩骨折胸椎压缩≥50%、腰椎≥75%、椎体后缘有骨折破坏。 (3) 椎弓根骨折、椎体塌陷、脊髓神经压迫。 (4) 脊柱感染[5]。注入骨水泥时机的掌握和量尤为重要, 一般选择拉丝期或拉丝后1min内。本组所注骨水泥的量是根据X线透视下动态连续观察, 以骨水泥即将外溢为度, 尽量减少骨水泥外溢, 球囊先行扩张降低了注入骨水泥的压力, 避免了因此而导致的组织损伤。
摘要：目的 探讨经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折的疗效。方法 采用经皮穿刺球囊扩张椎体成形术, 治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折, 26例共31个椎体。结果 手术前后对疼痛进行评分, 结果差异均具有显著性 (P<0.01) , 脊柱后凸畸形及椎体高度恢复明显, 未见严重并发症。结论 球囊扩张椎体成形术是一种新型的微创技术、操作简便, 能够迅速缓解疼痛, 改善功能, 是治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折的一种安全、有效的理想方法。
关键词：球囊扩张,椎体成形术,骨折疏松,胸腰椎骨折
参考文献
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