重度颅脑损伤是外科创伤中较常见而且是非常严重的一种损伤。重度颅脑损伤的患者昏迷时间长, 并发症多, 治疗复杂, 伤残率和死亡率均较高, 尤其当合并有其他器官损伤时, 病死率可高达30%。如若脑干损伤, 死亡率可达50%或以上。及时正确地作出早期诊断以及快速实施综合抢救治疗, 是提高病人生存质量, 降低其致残率和病死率的关键。本文对我院自2010年6月至2011年6月收治的80例重型颅脑损伤合并其他器官损伤病人的临床救治资料进行分析, 其抢救效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例入院时均经CT扫描及临床确诊为重度颅脑损伤患者, 其中男性56例, 女性24例;年龄9～70岁, 平均年龄34.8岁。伤后至我院就诊时间为20min～12h, 患者颅脑损伤原因:道路交通事故损伤42例, 摔伤18例, 殴打致伤12例, 其他损伤原因8例。损伤类型:原发脑干损伤15例, 脑挫裂损伤26例, 颅底骨折15例, 颅内血肿15例, 硬膜外血肿6例, 硬膜下血肿3例。合并其他器官损伤情况:合并肺、胸、肋骨骨折者24例, 合并肝、脾破裂者17例, 合并颈、腰椎压缩性骨折者20例, 合并骨盆骨折者并发急性肾病者10例, 合并四肢骨折9例, 有23例出现了不同程度的休克。患者入院时GCS计分均为7分以下, 其中3～5分38例, 6～7分42例。
1.2 方法
本组80例患者入院时均对其病情作出全面诊断, 密切观察病人意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化及病情发展趋势。患者进入抢救室后, 立即实施常规的抢救措施:包括输液、甘露醇脱水降颅压、气管插管或气管切开保持呼吸道通畅、呼吸机辅助通气、脑氧摄取率的监测、吸氧、吸痰、止血、止酸、抗感染、亚低温治疗等治疗。实施个体化抢救方案, 并记录治疗前后患者白细胞介素 (IL) -12、白蛋白、血红蛋白等相关生化指标。80例患者中单独行颅脑手术8例, 行开颅血肿清除、脑挫裂伤灶清除或去骨瓣减压手术有68例, 胸腔闭式引流20例, 肝、脾修补或切除16例, 椎板减压术18例, 骨折复位内固定22例。保守治疗12例。同时术后注重综合治疗。
1.3 评价标准
格拉斯哥预后评分 (GCS) 标准判定:恢复良好:患者能正常进行社交活动, 可能有轻度持久性遗患。中等残疾:是指患者在日常生活与社会活动上均能独立, 但仍有残疾的一种预后, 可表现记忆或性格改变、轻度偏瘫、吞咽困难或重要的颅脑神经麻痹等。严重残疾:因患者认知行为或躯体上的残疾, 包括言语障碍和构音障碍, 病人24h需要人照顾。植物状态:是指反应性降低但有觉醒为特征的一种持续状态, 患者可有睁眼、吸吮与局部运动反应。
1.4 统计学处理
本次研究所得数据均由SPSS 15.0软件统计包进行统计学处理, 计量资料用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重度颅脑损伤合并其他器官损伤抢救结果
80例患者经临床综合针对性地抢救后得到有效治疗, 其中5例由于病情过重救治无效, 他们的GCS值均为3。恢复良好者61例 (76.25%) , 中度残疾者10例 (13.75%) , 重度残疾者3例 (3.75%) , 植物状态者1例 (1.25%) 。恢复良好的61例例患者中有7例轻微意识障碍及胃肠道等不良反应 (表1) 。
2.2 80例患者救治前后各生化指标结果 (表2)
注:与救治前比较, 差异有统计学意义 (*P<0.05)
3 讨论
通过本组病例的观察, 死亡率仅为6.25%, 取得较好的治疗效果, 患者各生化指标也迅速恢复至正常水平, 得益于快速准确对患者实施有效的抢救措施, 开始抢救时应对病情作出及时准确判断, 争取在最短时间内诊断受伤的部位和严重程度, 尤其是明确脑、胸腹部等重要器官的损伤, 这样以有利于重点救治, 减少死亡, 为进一步治疗赢取时间。也有研究表明伤后1h为颅脑损伤救治的黄金时间, 50%的患者在此阶段可以挽救生命。本次分析对白蛋白、血红蛋白、IL-12的监测有着一定的意义, 严重颅脑损伤患者的外周血中IL-12水平在损伤早期升高的程度与GCS评分成反相关系且与合并其他器官损伤程度或死亡有一定关系。
准确诊断是救治过程关键的一步, 对于颅脑损伤患者还应判断有无合并其他脏器损伤。脑损伤患者多有不同程度的意识障碍, 问诊和体检都受到一定限制, 因此不可忽视对其他部位的系统检查, 对于重症昏迷或休克者可利用辅助检查来了解其他部位的合并伤情况, 以提高诊断率。对于脊柱、四肢及骨盆的骨折, X线检查可以明确诊断。胸腔穿刺、胸部X线检查对胸部损伤的诊断有较大帮助, B超、腹腔穿剌在诊断腹腔脏器损伤方面有重要作用。以上可在短时间内完成, 再结合病史、体征等, 可作出全面并且较为准确的诊断, 以便制定有效的治疗方案。有学者报道, 脑广泛性或某些特殊部位损害时可以出现肾功能损害, 本次调查的骨盆骨折并发肾疾病10例中有6例恢复良好。
颅脑损伤合并其他器官损伤者既有颅脑外伤又有身体其他部位的损伤, 伤情较重, 变化较快, 救治时矛盾多, 常常顾此失彼, 导致不良后果。在制定治疗方案时要考虑到各系统损伤的特征, 科学合理地运用治疗方法。原发伤经手术或其他抢救措施处理后, 重要器官功能的紊乱以及多次手术造成的组织破坏、缺氧、失血等一系列继发损伤的打击, 如不及时纠正可能使已经稳定的伤情再度恶化, 因此术后需采取ICU监护、保护重要脏器功能等综合治疗。有文献报道单纯颅脑损伤发生休克者仅占1%～2%, 而合并其他脏器损伤时可达25%～55%, 本次调查80例中出现23例, 占28%。休克原因一经明确, 首先抗休克治疗, 不应考虑脑水肿而单纯强调限制补液。若休克没有得到控制就盲目开颅可能增加患者的死亡率。而对于没有休克的重要器官损伤或损伤较轻的患者, 应该以救治颅脑损伤为主。此次研究方法同时也采取了脑氧摄取率的监测, 由于脑氧摄取率的监测与颅脑其它监测方法相比更能准确地反映脑循环状态, 传统的脑灌注压和颅压内监测的监测, 因缺乏脑血管阻力的信息, 其可信性比较低。对于重度颅脑损伤患者, 若脑细胞缺氧6min即会造成不可逆的损害, 故保持呼吸道通畅是抢救过程应该把握重要环节之一。总之, 重度颅脑损伤合并其他器官损伤虽然病情复杂, 治疗较为棘手, 但只要我们重视早期诊断, 合理把握抢救顺序和原则, 注重术后的综合治疗, 则可显著提高抢救成功率或减少致残率。
摘要：目的 探讨重度颅脑损伤合并其他脏器损伤的临床诊断和救治方法。方法 对我院2010年6月至2011年6月收治的80例重度颅脑损伤合并其他器官损伤患者的临床抢救资料进行回顾性分析。结果 80例患者综合救治后按GCS标准分级:恢复良好61例 (76.25%) , 中度残疾10例 (13.75%) , 重度残疾3例 (3.75%) , 植物状态1例 (1.25%) , 死亡5例 (6.25%) 。治疗前后患者白细胞介素 (IL) -12、白蛋白、血红蛋白等指标比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 及时对病情作出准确诊断, 把握临床急救顺序和原则, 注重危及生命的器官损伤治疗, 抢救前后全面准确衡量患者病情, 可以有效地提高抢救成功率和减少致残率。
关键词：重度颅脑损伤,其他器官损伤,抢救
参考文献
[1] 王自然.重型颅脑损伤并发其他器官衰竭38例临床分析[J].临床军医杂志, 2000, 28 (2) :51～52.
[2] 闫晓明.亚低温在重度颅脑损伤中治疗作用[J].中国急救医学, 2000, 20 (10) :628.
[3] 邵凤珍.保持呼吸道通畅抢救重型颅脑损伤107例分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (10) .
[4] 王容州, 斯建中.重度颅脑损伤并发急性肾功能衰竭24例[J].中国危重病急救医学, 1998, 10 (6) :363.
[5] 李泽, 宋炳军, 张志银, 等.颅脑损伤合并多发伤80例诊治体会[J].当代医学, 2010, 16 (10) :81～82.
[6] 孙东明.重度颅脑损伤患者脑氧摄取变化的临床研究[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (5) :317～318.