第一篇：外科病例分析试题
胃肠外科典型病例分析试题
1.某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37.8℃，P 98次/分，R 20次/分，BPl05/70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm
9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO/L，N78%，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时;②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现;③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37.8℃，P101次每分，细胞中性分类78%;④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。
2. 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药(具体不详)，腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余(—)。实验室及辅助检查：血常规9WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 问题：
(1)此病人的诊断是什么?
(2) 诊断依据?
(3)鉴别诊断?
(4)请你提出治疗计划? 答案要点：
(1)急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。 (2)诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查体：全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%， (3)鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。 ③急性胰腺炎;多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。
( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。
3. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述
(1)初步诊断?
(2)首选检查方法?
(3)鉴别诊断及治疗原则?
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
4.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)未及包块，移动性浊音(-)，胃区振水音(+)肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余(-)。实验
9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。
问：(1).你认为此病人的诊断是什么?
(2).有何依据?
(3).需和哪些疾病鉴别?如何鉴别?
(4).提出治疗计划? ? 答案要点: (1)诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
(2)依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史;有季节性、规律性;呕吐宿食，不含胆汁;查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，胃区振水音(+);辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。 透视见膈下游离气体。
(3)十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。 ③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 ⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
(4)治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。
5.男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据：
诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进;腹胀，呕吐;停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面
(2)鉴别诊断：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
(3)进一步检查：
尿常规及沉渣镜;B 超;血酸碱度及电解质
(4)治疗原则：
禁食，胃肠减压，抗生素;输液，纠正脱水及酸中毒;手术治疗.
6.女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25. 查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-)，大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎(化脓性)
诊断依据：转移性右下腹痛;右下腹固定压痛、反跳痛;发热，白细胞增高
(2)鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢;尿路结石感染;急性盆腔炎
(3)进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态
(4)治疗原则;抗感染治疗;开腹探查、阑尾切除术。
7.女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+)， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. (1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案：
(1)诊断及诊断依据
诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加;暗红色血便，便潜血(+);右下腹肿块伴消瘦、乏力
(2)鉴别诊断：炎症性肠病;回盲部结核;阿米巴痢疾
(3)进一步检查：钡剂灌肠造影;结肠镜检;腹部B超
(4)治疗原则：病理证实后行根治性手术;辅助化疗
8.男性，57岁.左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
9 化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:
1、诊断及诊断依据：
(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血;②左胸肋骨骨折。
(2)诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折;②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断：
(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。 (2)其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 。 (3)血胸。
3、进一步检查：
(1)腹部B超，腹部平片。
(2)胸片。
(3)腹腔穿刺。
4、治疗原则：
(1)严密观察病情，防止休克，必要时输血。
(2)开腹探查：脾切除。
(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
9.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动(+)，胆总管直径1.0CM。
1) 最可能的诊断是什么?
2) 若行手术治疗，术式是什么?
3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些? 答案：
1) 最可能的诊断是什么? 胆囊结石，胆总管继发结石
2) 若行手术治疗，术式是什么?
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些? 有两种方法：
留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石; 可行EST切开取石。
10.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天. 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16.2×10/L，N 89%。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
(1)诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。 (2)鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。 (3)进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。 (4)治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：胆囊切除术。
③对症治疗。
11. 女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴有寒热黄疸、神志不清5天入院。查体：T：39.8℃，P：120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa(80/50mmHg)，皮肤巩膜黄染明显，浅表淋巴结不肿大，腹部稍胀，右上腹及剑突下有明显压痛，Murphys(+)，肠鸣音3-4次/分。
1、 诊断考虑什么?
2、 该做哪些进一步检查?
3、 治疗方案及原则。 答案要点：
1、 诊断：急性化脓性胆管炎(AOSC)
2、 基本检查：血、尿常规，血、尿淀粉酶，电解质，胆道胰腺B超，心电图。
3、 治疗方案：(1)积极抗休克抗感染治疗;(2)紧急手术去除病因。
原则：手术的目的是抢救生命，因此应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压，T管引流。
12. 女性，48岁，间歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染。曾行胃镜，示“浅表性胃炎”。近2日再次出现右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、发热。体检：T：38℃，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮肤巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区口同。WBC：15×10E9/L，N：83%。
1、 初步诊断如何?
2、 需做哪些进一步检查?
3、 应如何治疗?
初步诊断：(1)胆总管结石、急性胆管炎;(2)胆囊结石
2、 B超，了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。
3、 治疗原则：(1)非手术治疗，包括解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及户干治疗;(2)如局部炎症和全身感染加重，非手术治疗无效，则可行胆囊切除、胆总管探察取石、T管引流。
13. 患者男，45岁，呕血2日入院。患者近1年来有腹胀、厌油。3天浅，饮酒、食硬后出现呕血，前后共2次，量约800ml。血压15/12kPa，贫血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未触及，脾大。腹水(±)。HB：94g/L，RBC：3.5×109/L，PLT：4.8×109/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg(+)。B超：肝缩小，门静脉内径16mm，脾肿大。食道吞钡检查：钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时，呈串珠样改变。
1、 请作出初步诊断并提出诊断依据。
2、 简述该疾病常见的临床表现。
3、 简述该疾病的治疗原则。
1、 初步诊断：门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血。 诊断依据：(1)中年男性患者;(2)症状主要为呕血;(3)腹胀、厌油及HbsAg(+)肝功能损害提示患有乙肝肝硬化;(4)B超示：肝缩小、脾肿大、门静脉扩张;(5)食道吞钡检查提示食道静脉曲张。以上均提示“门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血”。
2、 门脉高压症的主要表现：脾肿大、脾功能抗进、呕血和腹水。
3、 治疗原则：(1)非手术治疗：包括输液、输血，使用垂体加压素，三腔管压迫止血，护肝治疗;(2)病情稳定后行积极手术治疗，该患者Chila分级属B级，可行断流术。
14. 患者，男，68岁，因“反复上腹疼痛半年，身目黄染，皮肤搔痒及尿黄2周”入院。体检：全身皮肤、巩膜重度黄染，腹肌软，上腹正中偏右有深压痛，无反跳痛，肝胆肋下均可触及肿大，腹水征(-)。辅助检查：尿胆红素(++)，尿胆原(-)，Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:1230U/L，血糖4.5mmol/L，CEA(+)，CA199：2530U/L。B超及CT提示胆囊明显增大，肝内外胆管扩张，胰头见2.0×2.0cm肿块，PTC检查示：肝内外胆管明显扩张，胆总管下段中断，管壁僵硬。
1、 请作出诊断并提出诊断依据。
2、 治疗措施如何。
1、 初步诊断：(1)阻塞性黄疸：胰头癌;(2)轻度贫血;(3)低白蛋白血症。 诊断依据：(1)老年男性;(2)不明原因上腹痛伴消瘦、进行性黄疸：(3)体检发现皮肤巩膜重度黄染，肝脏、胆囊增大;(4)辅助检查提示梗阻性黄疸、血红蛋白、白蛋白下降;(5)B超、CT发现胰头肿块，PTC发现胆总管下段梗阻。
2、 治疗措施：(1)先行PTCD减黄;(2)改善患者全身一般情况，纠正贫血和低蛋白血症;(3)限期行手术治疗，可行Whipple术，术后行放疗、化疗、免疫治疗等。
15. 女，49岁，右上腹疼痛伴发热黄疸2天入院。查体：T：39℃，脉搏138次/分，BP：9/6kPa。巩膜黄染，右上腹肌紧张，有压痛。B超显示胆总管有一枚直径约1.5cm的结石。
1、 请作出初步诊断。
2、 何为“Charcot三联症”。
3、 该患者应如何进行治疗。
1、 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。
2、 Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸。
3、 治疗：(1)行积极抗休克治疗：补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱;(2)行积极抗感染治疗;(3)全身情况转好后及时手术;(4)如抗休克治疗病情未见好转，则在予以组两有效抗生素、肾上腺皮质激素的同时进行手术。
16. 女性，30岁，6天前脐周隐痛，伴恶心，1天后右下腹持续性疼痛。近3天发热，38-39℃，腹胀，3天未排大便。检查：右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，并可扪及一个约鸡蛋大小，边界不清，伴压痛的包块。血WBC：20.5×109/L。
1、 请作出最可能的诊断和依据。
2、 进一步需要哪些检查?
3、 请简述该患者的治疗方案
诊断：急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿，依据略。
2、 可通过B超进一步明确。
3、 治疗要点：暂时保守治疗，加强抗感染，全身支持及对证治疗，促进脓肿消退吸收。如脓肿无局限趋势，则行脓肿切开引流。
17.男，34岁，急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天仍右腹痛腹胀发热，大便次数4-5次/天，有下坠感。WBC：18×109/L。
1、 该患者最可能的诊断是什么?
2、 请简述诊断该患者疾病最快速直接的检查和进一步的检查。
3、 该患者应如何治疗?
1、 该患者诊断为术后盆腔脓肿。
2、 最直接快速的检查是直肠指检，可进一步行B超明确诊断。
3、 治疗：加强抗感染和全身支持治疗，并行经直肠脓肿切开引流术。
18.患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。
体格检查：体温36.8C，脉搏95次/min，呼吸18次/min，血压13.3/10.6kPa(100/80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。
辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5.5X10 12/L，血红蛋白(Hb)160g/L，红细胞压积(Ht)0.52。血清钠142mmol/L，血清钾4.1mmol/L，血清氯99mmol/L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。
分析思考：
(1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么?
(2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?
(3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?
(4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免? (1)诊断：等渗性缺水。依据：①因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液的急性丧
失。②有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹
陷，手足湿冷等缺水症状。③实验室检查
血钠142mmol/L，因等渗缺水时水钠按比例丧
失，故血钠在正常范围内，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现。
(2)低血容量性休克和代谢性酸中毒。如短期内体液丧失达体重的5%(相当于细胞外
液的20%时)，可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。如继续丧
失达体重的6%～7%(相当于细胞外液的24%～28%时)，休克的表现更严重，并常伴有代
谢性酸中毒。
(3)在处理原发病病因的同时，要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液，应尽快补充血容量。
(4)补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症。等渗盐水含Na+和C1-各154mmol/L，而
血清内Na+和Cl-含量分别为142mmol/L和103mmol/L，等渗盐水内C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常肾有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量进入机体内不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯性酸中毒的危险。平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿，可避免输入过多的C1-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。
19.患者男，28岁。1小时前骑摩托车时摔倒，伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐，
伤后未排大小便，口渴明显，未经任何治疗直接来院就诊。
体格检查：体温36.8"C，脉搏106次/min，呼吸25次/min，血压14.6/12.0kPa(110/
90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白。瞳孔等大正圆，对光反射良好。耳道及鼻腔无血性分泌物。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，叩诊鼓音，侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱，无气过水声。脊柱及四肢未见异常，骨盆挤压试验阴性。
辅助检查：血常规WBC22.0X10 9/L，Hbl00g/L，血型O型。
分析思考：
(1)本病例的初步诊断是什么?其依据是什么?
(2)腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办?
(3)创伤伤员检查中的注意事项有哪些? 1)本例初步诊断为腹部闭合性损伤，脾破裂可能性大。通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期就出现休克者(尤其是出血性休克);②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;③有明显腹膜刺激征者;④有气腹表现者;⑤腹部出现移动性浊音者;⑥有便血、呕血或血尿者;⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表现，如口渴、脉搏细速、舒张压升高、脉压变小等。左上腹有皮肤和皮下外伤，局部有压痛。腹部叩诊有移动性浊音。辅助检查Hbl00g/L也可能是早期失血的表现。
(2)如诊断上遇到困难可采取以下措施：①进行其他辅助检查，如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术，不仅阳性率高，且在床旁进行不必搬动伤者，对伤情较重者尤为适用。腹部X线检查可以观察到膈下积气，腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，对诊断有一定的帮助，如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽等，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。B超检查可探测某些脏器的大小和形态，并测知腹腔内是否有积液。②进行严密观察：如每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压，每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围改变;每30—60min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。③不随便搬动伤者，不注射止痛剂，禁食水，但要积极补充血容量和给予抗生素。④剖腹探查
以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者，上述症状加重者可行剖腹探查。
(3)创伤伤员检查的注意事项有：①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显部位，同时也应寻找比较隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人，因为有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，在对病人对症处理过程中严密观察，争取早期诊断。
20.患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。
体格检查：体温36.2"C，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。
辅助检查：血清钾3.0mmol/L，血清钠142mmol/L，血清氯96mmol/L。心电图T波低平，S—T段下降，Q—T间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。
分析思考：
(1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么?
(2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?
(1)本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，还伴有等渗性缺水和低钾血症。依据：由于恶心、呕吐，使钾的摄人减少而排出增加，钾的丧失过多。临床症状上有四肢软弱无力、口苦、肠鸣音减弱等典型低钾血症的表现。其最能明确诊断的是血钾偏低，仅为3.0mmol/L，心电图的表现也是较为典型的。
(2)补钾速度一般不超过20mmol/h，每日补钾量不宜超过200mmol。另外还应注意观察尿量，尿量不足时补钾量及速度均应慎重。“见尿给钾”，是指每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯化钾溶液。
第二篇：外科学试题病例及答案
随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病。以下是小编整理的外科学试题病例及答案，欢迎阅读。
外科学试题病例
1男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
问题：
1、本病例最可能的诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、鉴别诊断是什么?
4、进一步还需做哪些检查?
5、治疗原则是什么?
答：
1、本病例最可能的诊断是诊断：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
2、诊断依据：(1).突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 (2)十二指肠溃疡病史
3、鉴别诊断：(1).胆囊炎，胆囊结石急性发作 (2)急性胰腺炎(3)急性胃肠炎 (4)急性阑尾炎
4、进一步检查：(1)立位腹部平片 (2) 超检查 (3)重复血尿淀粉酶测定
5、治疗原则：(1)禁食，胃肠减压，作好术前准备 (2)开腹手术：穿孔修补术
外科学试题病例
2女性，48岁，间歇性右上腹痛3个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38℃，脉搏90次/分，血压14/9kPa。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞15×109/L，N 0.83。
问题：
1、本病例的初步诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、如何进行下一步检查?
4、治疗原则是什么?
答：
1、初步诊断：(1)胆总管结石、急性胆管炎;(2)胆囊结石
2、诊断依据：(1)中年女性 (2)间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸。(3)近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。(4)无休克表现及精神症状 (5)上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。(6)血象升高。
3、进一步检查：可选择B超检查，可了解肝、胆情况 ，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。
4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗无效，病情加重，局部炎症和全身感染较严重时，应及时手术治疗。手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术。
外科学试题病例
3女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热5天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温38.4℃，脉搏106次/分，血压15/9kPa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下1㎝，剑突下2㎝，质软，有触痛。肝区有叩击痛。白细胞12×109/L，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。B超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。左肝内胆管扩张，有光团反射伴声影。
问题：
1、本病例的初步诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、如何治疗?
答：
1、初步诊断是左肝内胆管结石伴急性胆管炎
2、诊断依据：①青年，女性;②右上腹痛伴畏寒、高热，无皮肤及巩膜黄染;③体检有肝肿大伴触痛，肝区有叩击痛;④实验室检查提示血象升高，肝功能损害;⑤ B超示左肝内胆管扩张并左肝管结石。
3、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及护肝治疗等。待急性胆管炎发作得到有效控制后，再择期手术治疗。手术方式可考虑左半肝切除术，以达到取尽结石、去除病灶的目的。
外科学试题病例
4患者，男性，48岁，因反复上腹痛9年，呕吐2个月，症状加重伴黑便3天入院。患者于9年前开始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，症状时好时坏，服用“胃舒平”、“维酶素”等药可缓解，间断服药治疗，一直未作详细检查确诊。近2个月来出现上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的胃内容物，每次呕吐量约500ml-800ml，呕吐后症状减轻。3天前进食芋头后腹胀加重，呕吐次数增多，呕出物呈淡咖啡样，大便呈黑色。今天上午呕吐后觉全身乏力，头晕，有家人送到医院。检查见患者表情淡漠，消瘦，面色苍白，无黄疸。体温37℃，脉搏100次/分，血压16/9.5kPa。上腹稍胀，肝脾不大，未及腹部包块，振水音(+)，肠鸣音活跃。直肠指检指套上染有黑色稀烂大便。
问题：
1、本病例最可能的诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、如何进一步处理?
答：
1、本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血
2、诊断依据：1)患者中年男性，有右上腹钝痛9年病史。症状多发生于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，这些都是十二指肠溃疡的常见症状。近两个月来出现呕吐，呕吐带酸臭味，最较大，常发生于下午或晚上，呕吐后症状减轻。体查消瘦，振水音(+)，说明有营养不良和胃潴留。结合病史、症状和体征，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻。2)患者3天来出现呕咖啡样物和排黑便，觉全身乏力，头晕，体查面色苍白，脉搏加快，肠鸣音活跃，大便黑色稀便，这些都是上消化道活动性出血的表现。因此，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血。
3、十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血是外科手术的适应证。但术前应作必要的准备，主要措施包括伪留胃管抽出胃容物，应用止血药物和输血，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调，营养支持治疗。情况缓解后可行胃镜检查，出血停止后可用温盐水洗胃以减轻胃壁水肿。为手术创造良好的条件。如出血不止，则应经适当术前准备后行手术治疗。手术方式首选毕Π式胃部分切除术。
第三篇：神经外科病例压疮预防及护理措施分析
【摘要】 工作目标：预防患者发生压疮，为有压疮患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。工作重点：1.遵循标准预防，消毒隔离，无菌技术，安全的原则;2.评估和确定患者压疮的危险程度，采取预防措施;3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗的健康指导。结果标准：1.患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对我们的护理及采取的措施满意;2.预防压疮的措施到位;3.促进压疮愈合。
【关键词】 神经外科;压疮预防;压疮的护理措施
【中图分类号】R758.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2014)03-0067-01
压疮是身体局部组织长期受压，导致血液循环受到阻碍，不能及时供给皮肤及皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂或组织坏死。神经外科压疮多见于长期卧床、肢体偏瘫、意识障碍、二便失禁、营养不良的患者，它是临床常见的并发症之一，如得不到有效控制，将增加病人痛苦，延迟原发病痊愈时间，甚至感染危机生命，所以预防压疮是我们的护理工作重点。
调查资料：
自2013年1月至2013年12月神经外科共收治需要压疮预防的患者59例，其中昏迷的患者43例，偏瘫不能自理的患者11例，年龄在80以上的3例，院外自带压疮2例。根据患者的病情、年龄、基本情况，给予相应的压疮预防措施，在临床中取得了较好的效果，其分析如下。
1 压疮发生的主要原因
(1)压力：持续垂直压力、摩擦力、剪切力等。
(2)物理刺激：二便失禁、潮湿刺激。
(3)营养缺乏、年老体弱等。
2 压疮的分期及临床表现
(1)1期压疮：皮肤完整，局部发红，与周围的皮肤界限清楚，压之不褪色，但疼痛，有皮温改变，常局限于骨隆突处。
(2)2期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水泡。
(3)3期压疮：全程皮肤缺损，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，可有潜行或窦道。
(4)4期压疮：全程皮肤缺损，有骨、肌腱、肌肉暴露，局部有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。
(5)5期压疮：可疑深部组织受损，皮肤完整，皮肤颜色呈紫色或褐红色或充血性水泡，可伴有疼痛、硬块，深部组织损伤难以检出时，需清创后方能准确分析。
(6)6期压疮：难以分析的压疮，全程皮肤缺损，但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮，需祛除方可检出。
3 压疮的预防及护理措施
(1)病室环境：将病人安置在空气清新，阳光充足的病室内，温湿度适宜，定时开窗通风，空气消毒，注意保暖。
(2)卫生处置：长期卧床的患者，保持床单元清洁干燥，及时处理二便，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。
(3)减轻或祛除压力的外界因素：对易发生压疮的部位，特别是骨隆突处使用海绵圈，使其不直接接触床面减轻身体压力;我科最常采用的是使用荞麦皮床垫或电动充气床垫：荞麦皮床垫经济实惠、松软、干燥、可移动性，减轻身体压力;效果最好的是使用电动充气床垫，其原理是由相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，每隔10分钟交替充气，使气袋交替鼓起，相当于10分钟交替1次患者身体与床垫的接触位置，另外，床垫的表面有微小气孔，可有微量的气体喷出，保持床单元的干燥，适用于长期卧床、年老体弱的患者。
(4)改善血液循环，增加营养：每1-2小时翻身一次，按摩受压部位，促进血液循环;每天用温湿毛巾敷受压部位2-4次，或用50%的酒精按摩帮助肌肉活动，指导家属做偏瘫肢体的功能锻炼。对于营养不良者，嘱其进蛋白质、高热量、高维生素饮食，不能进食的患者，尽早给予静脉营养或鼻饲，以增加机体体抗力和组织的修复能力。
(5)对已经发生了的压疮，给予局部处置：1期压疮勤翻身是预防压疮进展最经济有效的方法，患者侧卧位时，可在后背放置大的荞麦皮枕头，使身体与床面呈45度角，半卧位时可抬高床头20-30度角，时间小于30分钟，并建立翻身卡，严格交接班;2期压疮有水泡形成者，需在无菌操作下剪开水泡，用0.2%的碘伏消毒周围皮肤，生理盐水冲洗创面，用无菌敷料包扎或暴露，每日换药2次，直到创面干燥结痂;3期压疮清洁创面，祛除腐痂，促进新生，伤口给予清创处置，常用方法：①常用溶液：生理盐水、双氧水、1：5000高锰酸钾等。②外科换药方法处置创面。③氧疗或紫外线疗法：用吸氧面罩罩住创面，将氧流量调至5-6L/min，每次15分钟，每日2次;分泌物较多的创面，湿化瓶内可放75%的酒精，可起到抑制细菌生长，减少分泌物;也可用紫外线直接照射10秒钟左右，每日2次，效果较好。
经过多年的临床实践，压疮的预防与护理向专业化的方向发展。我院压疮年护理目标要求0发生，所以在压疮的护理工作中，应注意预防为主，做好压疮高危患者的筛选，进行高危患者压疮危险因素的评估，积极采取有效措施，由被动变主动。提供人性化护理，积极为患者/家属提供有效信息，提高了我科护士的高度责任心，提高了患者及家属对护理服务的满意度。
第四篇：【病例题】2018年四川临床助理医师技能考试病例分析试题(三)
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【病例题】2018年四川临床助理医师技能考试病例分析试题
(三)
2018年执业医师实践技能考试时间在6月17-23日，考生要好好备考，争取一次性通过考试!小编整理了一些执业医师实践技能的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助!最后祝愿所有考生都能顺利通过考试!更多精彩资料关注医学考试之家!
[病例5] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医。
急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
[病例6]男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
查体：T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, PLT 200×109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-) [病例7] 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
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化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4×109/L, N 84%, L16%, PLT 210×109/L,尿常规(-),大便常规(-)
第五篇：汇报病例外科
病历汇报参考模板： 胃肠外科责任护士汇报病历
1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师; 1床患者王刚，男，45岁，主管医师为张学副主任医师。
2、主要诊断、第一诊断;
主要诊断为胃癌、第一诊断为胃占位病变。
3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等;
患者主因纳差、黑便一月余，于8月13日入院，体质消瘦，贫血貌，食欲不振，睡眠3--5小时∕天，小便正常，黑便每日1--2次、量中等，活动自理，情绪紧张。
4、主要辅助检查的阳性结果;
血常规结果：血红蛋白108G∕L,红细胞计数3.4×1012∕L;胃镜提示胃占位病变，病理结果提示胃腺癌。
5、术前治疗措施(主要用药和目的、手术名称和日期);
术前治疗措施：采集静脉血标本送检，完善术前常规检查，静脉输入浓缩红细胞4U纠正贫血;输入消炎药(氨曲南)预防感染。
6、术前主要护理问题及护理措施;术前病情变化的观察重点
术前基础护理：患者能够自理，为其提供外科二级护理，每日打热水三次，指导其做面部清洁、梳头、刷牙、足部清洁，每晚为患者实施会阴冲洗。
术前专科护理：术日晨备皮、置液囊空肠导管、置尿管。
术前病情观察：观察患者的饮食情况及排便次数、量、颜色;每日监测生命体征一次。复查血常规结果：血红蛋白118G∕L,红细胞计数3.8×1012∕L。
术前主要护理问题及健康指导：
1)焦虑：心理护理，缓解患者的紧张情绪;
2)知识缺乏：缺乏胃部疾病之饮食知识，指导患者进流食;指导患者术前6小时禁食水;
3)知识缺乏：缺乏术前准备(备皮、置管)配合方法的知识，告知患者术前准备的目的及配合方法，最大程度增加患者舒适感，以取得患者的配合。
7、患者于8月16日7时接去手术室，于7时30分在全麻下行胃大部切除手术，于8月16日12时30分术毕回房。
8、术后治疗措施：
氧气吸入3L∕分，，静脉输入氨曲南及营养液以给予抗炎、补液治疗。
9、术后主要护理问题及护理措施;术前病情变化的观察重点
术后基础护理：患者术后绝对卧床，为其提供外科1级A护理，口腔护理、面部清洁、梳头每日晨、晚各一次;足部清洁、会阴护理每晚一次。
术后专科护理：禁食水;取有效半卧位，;保持胃管、尿管及腹部引流管通畅，避免受压和扭曲;协助患者每两小时翻身一次，指导并协助患者有效咳痰。
术后病情观察内容：神志，心电监测生命体征，胃液、尿液及腹部引流液的量、颜色及性状，伤口敷料及胃肠功能恢复情况。
术后主要护理问题及健康指导：
1)活动能力受限：指导并协助患者翻身(注意引流管情况)、取有效半卧位，使用床挡，防止坠床。告知患者其目的为促进肠蠕动及血液循环，利于胃肠功能恢复及伤口愈合;
2)气体交换功能受损：指导患者有效咳痰的方法，协助拍背、按压伤口，痰液粘稠不易咳出时给予超声雾化吸入。其目的为预防肺部感染;
3)疼痛：心理护理，分散患者注意力;取有效半卧位;必要时遵医嘱给予止痛药。