第一篇：化工火灾事故案例分析
化工企业火灾事故案例分析[范文模版]
化工企业火灾典型案例分析
源自课本：化工企业火灾防护
一、化纤厂化纤布存放不当引起的火灾事故
1995年2月14日，新乡市某化纤纺织厂存放的约40万m化纤坯布突然起火，因为发现火情早，扑救
及时，未造成重大损失。
(一)事故经过
1995年春节前，新乡市某化纤纺织厂在停用的整经车间，临时存放两垛未打包的约40万m化纤坯布。一垛直接堆放在车间中间的地面上，另一垛约7万m堆放在车间东北角，由于怕墙角潮湿和遭鼠害，在地面上加设了20 cm高的垫木，又铺上一层塑料布，布堆上方盖了一层破化纤布。
2月14日13时20分左右，车间东北角的这堆化纤布突然起火，火焰顺着布堆南侧向西侧及平面盖布上蔓延，人们对此一无所知。一直到浓烟顺着排气扇孔窜到室外时才被人发现。由于正是上班工作时间，人们听到“救火”的喊声从四面八方赶来扑救，并向市消防队报警。14时10分左右火被扑灭。
(二)事故分析
事故发生后，市消防支队及该厂有关部门组成事故调查组，对事故现场进行了调查分析。该临时仓库原是整经车间，电源和暖气管均被切断，不存在电火花和受热的自燃因素;库房周围无明火作业，事发前门窗关闭较严，不存在飘落火源;事故当日晴天无雷，化纤布吸湿性差，堆垛不大，下有垫木，通风良好，不存在雷击或其他自燃因素，而且也无人为纵火痕迹。调查组根据着火的迹象、存布时间、堆放方式和化纤布的特性等又进行了重点分析并得出如下结论：化纤本身吸潮性差，在纺织整个过程中由于设备工艺的高速摩擦，在纱支和布面上积累了很高的静电荷，很不易导除，职工在落布或推布时经常受到电击。经测试，有些布面的静电荷高达数千伏甚至上万伏，在存放这些带静电荷的布匹时，人们没有意识到它的危害性，为防霉烂和遭鼠害，在地板上加设了20 cm高的垫木，垫木上又铺了一层塑料布，致使布匹与地面形成绝缘，布匹上积存的静电荷无法导除。在常温常压条件下，所积累的静电能点燃布边和布面上吸附的细小飞絮和纤维绒毛。经现场调查分析和模拟试验，确认造成这起火灾的主要原因是带静电荷布堆表面出现很高的电荷密度，又由于中午人静，老鼠出入活动频繁，接触布堆时发生强大的刷形放电，从而引燃布堆
浮层(由罩静电作用吸附)的细小短绒飞絮。
(三)事故教训与防范措施
这起化纤布火灾事故，最后确认是由静电原因导致的。在生产、储存、运输等过程中，经常会遇到静电。静电的特点，一是电压高，生产过程中产生的静电，电量虽然不大，但由于带电体的电容变化很大，所以静电电压有时会达到很高的数值;二是静电能量不大，但足以引燃许多易燃物质，因为有些易燃物质的最小着火能量比静电的能量小得多，所以静电引起火灾、爆炸的危险性很大;三是有静电感应，静电场中不带电的金属导体表面感应起电;四是尖端放电，在带静电物体的尖端由于电场强度很高，使附近的气体电离而放电;五是静电屏蔽，空腔导体在静电场中，其空腔内的电场强度为零，或在外表面接地的空腔导体的空腔内有电荷时，外部电场强度为零。静电有三方面的危害：静电火花可引起火灾和爆炸;静电放电能使人受到电击而引发二次事故，如跌倒、坠落等;静电妨碍生产，影响产品质量，如使半导体组件破坏，造成使用这些组件的电子装置误动作、发生故障等。
为防止此类事故重复发生，该厂在化纤布的存放上应采取如下预防措施：一是在织机和验布机上装设接地线，从工艺上消除静电的积累;二是储存中应在垫木上合理地设置接地装置，使布包和堆垛中积存的静电荷导除到地面;三是修好的坯布要及时打包入库，不要零存乱堆，以防不测。采取这些措施后，对保证化纤布储存的安全起到了积极的作用，也收到了良好的效果。
二、制药厂药渣管理不善引起的爆炸伤亡事故
1992年5月18日，湖北某制药厂皂素车间因药渣管理不善，发生重大燃烧爆炸事故，当场烧死10人，
重伤1人，轻伤2人。
(一)事故经过
某制药厂皂素车间生产的是避孕药中间体皂素，它以120﹟工业汽油作溶剂，提取黄山药、川地龙两种植物中的皂素并浓缩加工。为了去掉植物废渣中含有的残留汽油，将药渣放入蒸发罐中进行加压、加温处理，两小时后，将药渣排放到空地上自然挥发6-8小时，使药渣中残留汽油基本除净。由于药渣是用汽油浸泡过的木质纤维，很容易燃烧，为此，当地农民每天将该厂排出的约一吨半的药渣拉回家中做烧柴用。
5月18日7点30分，有14名农民随着上班的职工一起进入堆放废药渣处装运废渣。当班工人告诫农民，药渣刚从罐中排出，自然蒸发残留汽油时间太短，劝阻他们不要装运。但农民急于早装运完回家收麦子，就是不听劝阻，强行哄抢。在挖装药渣过程中，使现场空气中的汽油含量很快达到了爆炸极限。8点02分，一农民打火吸烟，当即引起爆炸和燃烧，导致火灾。经过工厂消防队和全厂职工的全力扑救，大火很快被扑灭，现场留下了死难者横七竖八的尸体，惨不忍睹。
(二)事故分析
造成这起爆炸火灾事故的直接原因是，挖装药渣现场空气中的汽油含量达到爆炸极限，同时挖装药渣的农民打火吸烟，从而导致爆炸和火灾事故的发生。造成事故的间接原因是，制药厂对药渣处理管理不善，任凭农民任意挖装药渣，没有采取任何安全防范措施。
(三)事故教训与防范措施 事故发生后，省、市政府及制药厂领导组成事故调查组，经调查认定，这起事故属于非生产性爆炸燃烧事故，但制药厂也负有一定责任。在妥善处理伤亡人员的同时，调查组对厂内存在的不安全因素也进行
了检查，并提出建议和制定措施。
(1)改进药渣处理方法。1988年5月该制药厂曾发生过药渣燃烧爆炸事故，当场炸死农民1人。因为事故是由于农民将药渣拉回家的途中吸烟引起的，当地法院认定制药厂无责任。但制药厂并未重视事故教训，导致此类事故又一次发生。为杜绝类似悲剧的重演，必须对药渣处理工作进行彻底的整改：一是对药渣中残留汽油的蒸发处理要加强检验，达不到标准的药渣，决不允许从蒸发罐中排出：二是合格排放的药渣必须根据天气变化确定充足的时间，使残余汽油充分挥发。同时为消除隐患和有利于节约，药渣可作为工厂燃气锅炉的燃料，自行消化，不得再向农民处理。
(2)消除生产工艺中的不安全因素。使用120﹟工业汽油做溶剂对安全生产来说是一个大隐患，建议制药厂尽快研究开发一种不易燃易爆的有机溶剂，代替汽油作溶剂提取剂，从生产工艺上彻底消除不安全的
因素。
(3)药渣排放处理与生产车间严格隔离。这起事故是在消防队和职工的及时扑救下，才免于使与火墙仅1 m之隔的两个汽油储罐产生连锁反应。为万无一失，必须严格执行防火标准，进一步妥善处理好排渣处
与汽油储罐的距离和位置。
(4)加强企业内部管理。皂素车间为一级防火防爆单位，但农民可以随便进出，甚至在现场随便吸烟，说明安全管理极为松懈。因此，必须认真吸取教训，大力宣传安全生产知识，加强职工自我防护意识，动员全厂职工切实查隐患，促整改，堵漏洞，加强群防群治，确保生产安全。
三、吉林辽源中心医院特大火灾
(一)事故经过
辽源市中心医院是当地最大的医院，其门诊部、住院部、办公楼连在一起，呈现“口”字型，总共四层，
一、二层是门诊，三四楼是住院处。辽源市中心医院是一所花园式医院，也是当地最大的一所二级甲等医院，占地面积61630m，建筑面积26063m，分为5个区域和1处综合楼。其中1至3区始建于1962年，为3层砖木结构楼，建筑面积10323m;4区为住院部，始建于1987年，为4层砖混结构楼，建筑面积3600m
222
2，共有床位568张;5区为环廊园林门诊房，建于2002年，钢结构，面积53401m;综合楼9层，建筑面2。
2积6800m。2005年12月15日16时许，辽源市中心医院发生停电，恢复供电后，随即出现火情，而医院相关人员没有及时采取报警、紧急疏散医患人员等有效措施，致使火情扩大。经过辽源市和从长春、四平等地赶到的消防官兵5个多小时的扑救，大火于15日22时左右被扑灭。此次火灾造成37人死亡、46人重伤、49人轻伤，烧毁建筑面积5714平方米，大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火;南侧一至四
层基本烧毁，直接财产损失821万余元
(二)事故分析 这起特别重大火灾事故的起火部位为医院门诊楼东侧2层的配电室，初步调查认为与医院的电器设施安装质量以及当日值班电工的操作有关。这次火灾的起火原因是配电室电缆短路时高温电弧和金属喷溅粒子引发了电缆沟内的可燃物。铠装电缆的终端处没有按照电器安装的有关规定做好终端处理，终端施工工艺粗糙，降低了电缆绝缘强度，导致电缆漏电、放电甚至短路。电缆沟内剥去了铠装护套层的电缆芯线与多根铠装电缆混合交叉敷设，电缆、电线不设固定支架，直接交叉、重叠，电缆在挤压扭曲等外力作用下造成绝缘强度降低。配电线路中的过流保护装置(熔丝、空开)设置不当，甚至采用铅导线替代熔丝，使保护作用降低。电缆存在质量问题也是引发事故的原因之一。
事故的间接原因是：中心医院配电室及部分电器设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患;报警晚，延误了灭火时间;中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施;龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力;市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位等。
在“12?15”特别重大火灾事故中，有的科室医护人员、患者、家属和陪护人员无一伤亡，而有的科室则发生了严重的伤亡。这从另一侧面证实了普及安全知识，加强安全教育的重要性。面对突如其来的重特大灾难事故，掌握紧急自救、互救知识的人，安全就可以得到保证。对于医院、学校、剧场、体育馆等特殊场所或人员密集处，要加强应急预案的演练，以便发现安全工作的盲区并加以重点改进，提高本质安全。同时，要将安全工作真正做到全员、全过程、全方位控制。安全责任制要做到细化到岗，责任到人，严格管理，严密防范。以人为本、对人民生命财产安全负责，认识预防事故的重大意义，始终如一地把住防火关，不让一处隐患蔓延，不让一处失火，要做到这几点，就须做到时时防，天天防，处处防。
四、辽阳市庆阳化工厂爆炸
1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济
损失达2000万元。
(一)事故经过
国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班(白班)的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60℃)低于工艺规定的温度(74.65℃) ，于16时10分停止投料，在本机内循环。
16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好，19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路门进行降温，然后即去距工房30米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某(二人均已死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张某也看到了火，火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机发生剧烈爆炸。
(二)事故分析
①事故的直接原因
a.设备和生产上的原因
2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一机)，致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝硫混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物)接
触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。
b.人为因素
这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。对于在生产中出现这种异常情况，如何进行处置，应采取哪些措施、工厂《岗位操作与技安防火守则》中有明确规定。可是，二号机操作工牛某和当班班长张某，在处理二号机分离器冒烟到起火的过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温，但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使,尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导
致爆炸。
②事故的间接原因
a.设备老化、工艺落后
庆阳化工厂这条TNT生产线是国内惟一尚存的卧式生产线，存在搅拌不均匀，反应不完全，易产生局部高温过热等问题，在发生异常情况时，不易控制和处理，硝化机分离器没有自动放料装置。庆阳化工厂在1974～1988年间，曾先后8次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直
没有得到解决。
b.生产秩序不正常，劳动纪律涣散 二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产。由于准备工作不充分，生产、工艺一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁。对此，企业领导没有给予足够的重视，没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一
工段工人7人脱岗(其中1人因病)。
c.企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能
熟练有效地采取措施进行处理。
五、新疆独山子10·28石化油罐特大爆炸事故
独山子区北距克拉玛依市约160公里，东距乌鲁木齐市260公里左右，是中国石油工业的发祥地之一，已有百年的石油开发史和71年石油加工史，是中国西部重要的石油化工基地。2006年10月28日19时16分左右，安徽省防腐工程总公司在对独山子在建原油储罐进行防腐作业时发生爆炸事故，造成现场作业
人员13人死亡，6人受伤。
(一)事故经过
10月28日下午七时二十分，中哈原油管道末站新疆独山子在建“十万吨原油储罐”忽发闪爆，适时正值安徽某防腐队现场作业，二十余名漆工瞬时身碎肢离，无一全尸。有目击者称当时罐顶跃空过百米，数里外的门窗亦有嗡嗡响动之声。此罐为“中国石油独山子石化公司千万吨炼油百万吨乙烯工程”2号原油储罐，主体建设于月前刚刚完工，招标承建单位——中国石油吉林化建。目前事故原因初步确定为，防腐油
漆中的有机物挥发导致。
(二)事故分析
经“10·28”特大事故调查组调查，这起事故直接原因为：安徽省防腐工程总公司在对在建原油罐浮顶船舱内进行防腐作业时，使用非防爆照明灯具，电线严重老化，多处接头和绝缘损坏;作业时没有按规定安装机械通风设施，致使使用的防腐漆料和稀释剂中的苯、甲苯、二甲苯等有机溶剂挥发形成的爆炸性混合气体在舱内大量积聚，遇照明设备产生的电气火花发生爆炸。
六.江苏射阳化工厂爆炸事故
2006年7月28日8时45分，江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司(工商核准拟用名)1号厂房(2400平方米，钢框架结构)发生一起爆炸事故，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。发生事故的1号生产厂房(投资约800万元)由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成，硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯;氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化钾，置换反应生成2,4-二硝基氟苯;氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品2,4-二氯氟苯。
(一)事故经过
2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温，19时10分，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日04时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况下，又开始通氯气,并开导热油阀门继续加热升温，7时，停止加热;8时，塔釜温度为220℃，塔顶温度为43℃;8时40分，氯化反应塔发生爆炸。
据估算，氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406 kg TNT，爆炸半径约为30 m，造成1号厂房全部倒
塌。
事故发生后，当地政府立即组织抢救伤员、疏散群众，市、县消防队迅速赶赴现场进行灭火扑救，环保部门立即对现场周围大气、水和土壤进行连续监测。28日13时大火扑灭，由于对地面水采取了措施，据当地环保部门监测，没有造成大的污染。目前，江苏省人民政府已组成事故调查组，对事故原因、损失
情况和事故责任展开调查。
(二)事故分析
① 事故发生的直接原因
在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料(2,4-二硝基氟苯)长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。
② 管理上存在的问题
a.该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准(正在后补设立批准手续)、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。
b.该企业违章指挥，违规操作，现场管理混乱，边施工、边试生产，埋下了事故隐患。另外现场人员过多，也是扩大人员伤亡的重要原因
第二篇：化工企业火灾事故报告
火灾事故报告
一、事故发生地点
公司车间××××××××工段板框压滤机处，该工段当前每班投料8锅，每2锅料作为一批进行压滤，共压滤4批料。
二、事故经过
2011年3月17日傍晚18:10左右，该工段操作工人在压滤第3批料过程中，当将第1锅打入压滤机，在打第2锅料5分钟左右时，操作工发现板框下方盛有乙醇和硫酸混合液的料斗内突然着火，并迅速扩大，烧坏压缩空气阀门处的垫片后，造成压缩空气泄漏，发出“吱吱”的响声，并引燃了压滤机顶棚的玻璃钢屋面，产生大量的浓烟。险情发生后，现场操作工立即用灭火器、消防水带进行了扑救，邻近的溴素车间、化验室职工发现火警后也都积极投入到了扑救火灾的工作中，最终通过公司人员的积极扑救，在18:23将大火扑灭。本次事故造成压滤机北端物料管线、阀门被烧毁，部分电缆被烧毁，车间生产造成中断，无人员伤害发生。
三、事故原因分析
1、板框压滤机使用的电缆2002年安装，原先供离心机使用的电缆，由于受到原料、环境的的腐蚀作用，绝缘层老化现象严重，而且现场环境潮湿，造成电器线路打火，是造成本次事故的直接原因。
2、该工段的板框压滤机是非镶嵌式的，密封性能差，压滤过程中存在大量的溶剂泄漏现象，造成了乙醇的挥发，在现场空气中形成了爆炸性混合气体。当含有乙醇的爆炸性混合气体遇到电器线路打火时，就凑成了燃烧的条件，造成了火灾的发生，是造成本次火灾的另一重要原因。
3、用压缩空气作动力对含有乙醇的物料进行压滤和吹扫，当火灾发生时切断不及时就形成了向火源提供氧气的作用，促进了火势的发展，严重不符合安全生产的相关标准和规定。
四、防范措施
1、对老化的电气线路进行更换，并严格按照防爆车间规范要求进行安装。
2、采用新型压滤设备，杜绝工作过程跑、冒、滴、漏现象的发生，避免生产现场空气中形成爆炸性混合气体。
3、对含有火灾爆炸危险性为甲、乙类物质的物料，一律不得使用压缩空气作动力进行压滤，全部更换为氮气作动力。
五、培训教育
对此工段职工进行岗位操作规程培训。
第三篇：浅述火灾爆炸事故预防措施(化工企业)
浅述火灾爆炸事故预防措施(化工企业) (一)特点
化工企业火灾爆炸事故是各类事故中危险最大的，它的特点是普遍、多发、严重。
1 事故发生的范围普遍
化工企业火灾爆炸事故不仅全国各地都有发生，而且一个工厂各个车间都有可能发生。从工艺操作，设备管道、生产维修到设计制造，违章指挥、违章作业、管理漏洞等都有。造成这种状况的原因有：化工企业原料多变，生产条件变化大;工艺复杂，操作控制点多，而且相互影响;设备种类多，数量大，开停车频繁，检修量大;自动化程度低、安全联锁装置不齐;相当数量的工人、干部文化水平低，安全技术素质低，安全意识不强，防范事故能力不高;执行操作规程、检修规程的严肃性较差。这就导致化工火灾爆炸事故多次发生。
2 事故时有发生，而且重复发生
化工企业的火灾爆炸事故每年都有发生，而且不在少数，尤其是一些重点要害岗位和主要设备的重复事故相当多，如锅炉缺水爆炸事故，煤气发生炉夹套和汽包憋压爆炸事故等。这些重复事故发生的重要原因之一，就是事故教育差。对上级的事故通报传达、研究、重视不够，或在安全作业证考核方面必要内容缺少所造成。从而不能吸取兄弟厂的教训，提高警惕，采取措施，使这些年来危险性较大的事故一出再出。
3 火灾爆炸事故的损失相当严重
化工企业火灾爆炸事故造成一套装置破坏的有之，造成全厂生产装置破坏的有之，因单台设备损坏或关键设备损坏而造成停产损失的更多，这些严重后果中还包括一些工人、干部付出的生命代价，事故发生后，不仅厂里恢复生产需要加倍紧张工作，而且给社会增加了不安定因素。火灾爆炸事故的恶性后果，使化工企业的安全状况始终处于被动状态。因此，必须对火灾爆炸事故的原因加以研究，以防事故的发生。
(二)原因 1 可燃气体泄漏 由于可燃气体外泄容易与空气形成爆炸性混合气体，因此，可燃气体的泄漏就容易造成火灾爆炸事故。可燃性气体泄漏有以下几种情况：
(1)设备的动静密封处泄漏; (2)设备管道腐蚀泄漏;
(3)水封因断水，未加水跑气泄漏; (4)设备管道阀门缺陷或断裂造成泄漏。
这类事故大致是由于生产设备管道混乱，密封材料材质或检修不合要求，操作维护不当，在检修中未泄压却加外力，操作中巡回检查开停车不按操作规程进行等因素引起的，因此，必须按原化工部规定的检修操作规程、无泄漏工厂的标准以及设备动力管理条例等有关规定加以管理。对已出现的泄漏，及时发现，及时消除，暂不能消除的要有预防措施，避免扩大或发生灾害事故。
2 系统负压，空气与可燃气体混合 造成可燃性混合气体情况有以下几种：
(1)系统停车，停车后随温度下降造成负压，由敞口吸入空气; (2)系统停水，停水后水封水因泄漏失去作用而导致空气吸入;
(3)操作失误，联系不当，报警联锁装置不全或失灵，造成气体抽送不平衡而至负压，由敞口或泄漏处吸入空气。
(4)气体入口管线被杂物、结晶体或水堵塞，造成抽负，由敞口或泄漏处吸入空气;
(5)用空气作试压、试漏，系统可燃物未清除干净、未加盲板，造成可燃气体与空气混合。
这类事故大部分发生在气体输送岗位或与气体压缩有关的岗位，当发生在加压过程中时更加危险，因为在爆炸性混合气体中，一方面氧含量在增加，另一方面在加压后，爆炸极限范围扩大，更容易发生事故。
3 系统生产时氧含量超标 氧含量超标，可能在许多部位出现，但究其原因集中在造气岗位，通常由操作失误、设备缺陷、人员违章、断油断汽或安全报警装置失灵所造成，氧含量超标可能超出造气岗位范围而在脱硫、变换、压缩等部位发生，应当引起特别重视。
4 系统串气
系统串气有2种情况：
一种情况是高压串低压，形成超压爆炸;另一种是空气与可燃性气体互串形成化学性爆炸。前一种情况大部分是由于操作失误及低压无安全附件或附件失灵造成。如合成高压串低压液氨槽爆炸，合成高压串低压再生系统爆炸等等。后一种情况大部分是由于盲板抽堵错误，用阀门代替盲板或误操作造成。
如某设备动火，内为空气，因系统未用盲板隔离，可燃气体由阀门漏入或有人误操作打开关着的阀门，使可燃气体进入正在动火的设备，与空气混合形成爆炸性混合气体，因而发生爆炸。
5 违章动火
违章动火有以下几点：
(1)未申请动火证又无动火安全知识，私自动火;
(2)虽申请动火证但未置换彻底或取样方法不对，分析结果错误; (3)动火安全措施考虑不周; (4)动火现场安全条件未周密查看; (5)动火系统与其它系统未彻底隔绝;
(6)动火作业证私自变更安全措施或更改动火时间; (7)不置换动火或未维持正压动火;
这类事故是化工火灾爆炸事故的重点。由于动火作业技术性极强，管理要求较高，因此安技部门应切实控制好，以防事故的发生。
(三)措施 尽管化工企业火灾爆炸事故很多，有了不少经验教训，对容易发生事故的部位也比较清楚，但生产过程中造成燃烧和爆炸的因素很多，涉及面也较广，特别是引起燃烧和爆炸的火源有的不易搞清楚，因此，火灾爆炸事故的预防是一项细致复杂的工作。
防火防爆的着眼点应当放在限制和消除可燃物质、助燃物质和着火源的控制上，千方百计地避免三者同时处于相互作用的状态。同时还要求我们在技术和管理上要集中采取严密可靠的措施，以控制事故状态的扩大。
1 控制消除危险性因素 1.1 合理设计
在化工企业中，搞技术改造，结合大修进行小改革的机会较多，在设计变更过程中，要采用先进的工艺技术和技术水平高、可靠性强的防火防爆措施，采用安全的工艺指标和合理的配管。
1.2 正确操作，严格控制工艺指标
化工企业安全生产技术规程是多年来安全生产的经验总结，只要严格按着规程进行作业，严格控制工艺指标，在规程规定的范围内超过指标界限，立即采取有效措施加以扭转，而不是勉强维持，就能达到预想的安全结果。具体来说，有4个方面：
(1)按照规定的开停车步骤进行检查和开停车; (2)控制好升降温、升降压速率;
(3)控制好正常操作温度、压力、液位、成份、投料量、投料顺序、投料速度和排料量、排料速度等;
(4)按照规定的时间、指定的路线进行巡回检查。 1.3 严格按照“四十一”条禁令和安全卫生管理工作规定办事
原化工部颁发的“四十一条禁令”中关于防止违章动火的“六大禁令”是为总结防止违章动火的教训制定的，因此，必须严格遵守;“安全卫生管理工作规定”是安全管理工作的标准，也必须努力遵守。
1.4 加强设备管理 火灾事故发生的一个重要原因，是生产装置缺陷。设备状况好，运行周期长，检修量小，事故隐患少，火灾爆炸发生率就低，凡是设备管理好的单位，安全生产的条件也好。
搞好设备管理的手段有：
(1)贯彻计划检修，提高检修质量，实行双包制度; (2)加强压力容器的管理，强化监察和检测工作;
(3)对于超期服役的设备或有不符合现行法规规定的设备，一方面加强检测和监察，另一方面要有计划地逐步更新换代。
(4)设备的安全附件和安全装置要完整、灵敏、可靠、安全好用，同时，要注意用比较先进的、可靠性好的逐步取代老式的。
(5)推广检测工具的使用，逐步把对设备检查的方法从看、听、摸上升为用状态监测器进行，使之从经验检查变为直观化、数据化检查。
1.5 提高自动化程度和使用安全保护装置的程度
随着化工企业的发展，不仅安全需要提高自动化程度，而且从节能降耗提高质量，提高劳动生产率，从而提高经济效益方面都需要提高自动化程度。因为自动化程度的提高，避免了超温、超压、超负荷运行，从而保证生产装置达到稳定、长周期运行，避免了事故的发生。
多采用联锁保护装置，可以提高系统的安全性，一旦出现不正常情况，有了联锁保护自动切断或动作，不仅可以防止事故的发生，而且也遏止了事故的蔓延。当然，在使用安全联锁保护装置时，首先，应加强维护保养，定期检查，保证灵敏可靠;同时，不应降低对安全工作的责任心，不能因有了联锁装置而麻痹大意，特别应重点保护危险性大的部件。
2 加强火源的管理
炎熔炉爆炸事故的发生，一个很重要的原因是缺少对火源的管理，化工企业的火源一般有以下几种：
(1)明火：主要是化工生产过程中的加热用火和维修用火; (2)磨擦与撞击; (3)电气火花和静电火花;
(4)其它火源：指高温表面可产生自燃的物质、烟头、机动车辆、排气管等。
加强上述四种火源的管理是避免火灾事故的基本措施。 3 加强危险品的管理
火灾爆炸危险品有以下几种：爆炸性物品，氧化剂，可燃和助燃气体，可燃、助燃液体，易燃固体，自燃物品和遇水燃烧物品。
根据各类危险物品的性质，按规定分门别类贮存保管。在贮存保管中必须把好“三关”，即入库验收关，在库贮存关，出库复验关。加强对危险物品保管期内的安全，特别要注意的是：
(1)严禁将明火、火种带入库内，严格动火制度;
(2)消除电气火花及静电放电的可能，库房用电必须按规定采取有效安全措施;
(3)库房人员必须穿不带铁钉的鞋或采用不发生火花的地面; (4)在搬运过程中要严格防止撞击、磨擦、翻滚。 4 防爆泄压措施
常用的防爆泄压装置有安全阀、防爆膜、防爆门、放空阀、排污阀等，主要是防止物理性超压爆炸。安全阀应定期校验，选用安全阀时要注意使用压力和泄压速度。
防爆膜和防爆门的作用，主要是避免发生化学爆炸时产生的高压，防爆膜和防爆门选用时应经过计算并选择合理的部件。
放空阀和排污阀是在紧急情况下作为卸压手段而使用，但需要人操作，因此，一定要保证灵活好用。
5 防止火灾蔓延的措施
防止火灾蔓延是防止火灾爆炸事故发生的一项重要措施，常用的阻火设施有：切断阀、止逆阀、安全水封、水封井、阻火器、挡火墙等。这些设施的作用是防止当火灾发生时火焰的蔓延。如压缩机与各工段之间的切断阀、止逆阀、气柜或乙炔发生器的安全水封，甲醇放空管的阻火器，电缆间的挡火墙。
对这些设施，应当利用计划小修对其进行清理、检查、维护、保养，以保证安全生产，另一方面，在建筑上应采用防火墙、防火门、防火堤、防火带以及合理的间距，采取耐火等级厂房等措施。
6 工艺火灾的扑救
化工企业火灾扑救是一项比较复杂的灭火工作，由于化工企业所固有的易燃、易爆、高温、高压、易中毒的特点，如果灭火扑救方法不正确，非但不能迅速顺利地扑灭火灾，还会导致爆炸、中毒甚至重大伤亡。
工艺火灾的扑救应根据不同着火情况采用不同措施： 6.1 可燃气体着火
应立即切断电源，如果气源是压力容器或压力管道，应在与火场切断后设法卸掉压力;如果气源是高温设备或高温管道，应立即喷水冷却;如果气源是压缩机，应立即切断电源并设法卸掉压力。如果火势不大，管口可用湿麻袋、石棉布扑压或使用二氧化碳、干粉灭火机。
在扑救过程中应特别注意的是：
a. 在卸压排空时注意风向，防止放空、排污等增加火场可燃气体的量，导致火焰蔓延;
b. 防止有压力的可燃气体燃烧不完全与空气混合，形成混合物爆炸。 6.2 可燃液体着火
初起时可使用泡沫、干粉等灭火机，有时用湿麻袋、石棉布、黄砂，效果亦比较理想，如果火势较大，可使用蒸汽，如果液体比重比水小，切忌用水，以防火势蔓延。
可燃液体贮罐着火，应一方面用泡沫、干粉等控制火势，另一方面用水冷却罐体，要及时切断贮罐物料的来路和去路。如果贮罐内的可燃液体有毒，应在上风方向扑救;有条件的应配戴防毒面罩和氧气呼吸器，避免救火时造成人员中毒。
6.3 电气设备、线路着火 首先，要及时切断着火处的供电电源，同时使用干粉灭火机灭火。 6.4 库房着火
应使用干粉灭火机控制火势，积极组织人力搬走易燃物品，如果库房物质遇水不会受损或燃烧，可以用水灭火。在火势不大时，严禁打开门窗，以免扩大火势。
工艺火灾的扑救关键在于初始阶段的灭火。因此，及时发现、及时正确扑救十分重要，当消防队赶到现场，厂方应维护火场秩序，听从消防队的指挥，积极配合尽快灭火。
尽管化工企业火灾爆炸事故很多，有了不少经验教训，对容易发生事故的部位也比较清楚，但生产过程中造成燃烧和爆炸的因素很多，涉及面也较广，特别是引起燃烧和爆炸的火源有的不易搞清楚，因此，火灾爆炸事故的预防是一项细致复杂的工作。
防火防爆的着眼点应当放在限制和消除可燃物质、助燃物质和着火源的控制上，千方百计地避免三者同时处于相互作用的状态。同时还要求我们在技术和管理上要集中采取严密可靠的措施，以控制事故状态的扩大。 1 控制消除危险性因素 1.1 合理设计
在化工企业中，搞技术改造，结合大修进行小改革的机会较多，在设计变更过程中，要采用先进的工艺技术和技术水平高、可靠性强的防火防爆措施，采用安全的工艺指标和合理的配管。 1.2 正确操作，严格控制工艺指标
化工企业安全生产技术规程是多年来安全生产的经验总结，只要严格按着规程进行作业，严格控制工艺指标，在规程规定的范围内超过指标界限，立即采取有效措施加以扭转，而不是勉强维持，就能达到预想的安全结果。具体来说，有4个方面： (1)按照规定的开停车步骤进行检查和开停车; (2)控制好升降温、升降压速率;
(3)控制好正常操作温度、压力、液位、成份、投料量、投料顺序、投料速度和排料量、排料速度等;
(4)按照规定的时间、指定的路线进行巡回检查。 1.3 严格按照“四十一”条禁令和安全卫生管理工作规定办事
原化工部颁发的“四十一条禁令”中关于防止违章动火的“六大禁令”是为总结防止违章动火的教训制定的，因此，必须严格遵守;“安全卫生管理工作规定”是安全管理工作的标准，也必须努力遵守。 1.4 加强设备管理
火灾事故发生的一个重要原因，是生产装置缺陷。设备状况好，运行周期长，检修量小，事故隐患少，火灾爆炸发生率就低，凡是设备管理好的单位，安全生产的条件也好。 搞好设备管理的手段有：
(1)贯彻计划检修，提高检修质量，实行双包制度; (2)加强压力容器的管理，强化监察和检测工作;
(3)对于超期服役的设备或有不符合现行法规规定的设备，一方面加强检测和监察，另一方面要有计划地逐步更新换代。 (4)设备的安全附件和安全装置要完整、灵敏、可靠、安全好用，同时，要注意用比较先进的、可靠性好的逐步取代老式的。
(5)推广检测工具的使用，逐步把对设备检查的方法从看、听、摸上升为用状态监测器进行，使之从经验检查变为直观化、数据化检查。 1.5 提高自动化程度和使用安全保护装置的程度
随着化工企业的发展，不仅安全需要提高自动化程度，而且从节能降耗提高质量，提高劳动生产率，从而提高经济效益方面都需要提高自动化程度。因为自动化程度的提高，避免了超温、超压、超负荷运行，从而保证生产装置达到稳定、长周期运行，避免了事故的发生。 多采用联锁保护装置，可以提高系统的安全性，一旦出现不正常情况，有了联锁保护自动切断或动作，不仅可以防止事故的发生，而且也遏止了事故的蔓延。当然，在使用安全联锁保护装置时，首先，应加强维护保养，定期检查，保证灵敏可靠;同时，不应降低对安全工作的责任心，不能因有了联锁装置而麻痹大意，特别应重点保护危险性大的部件。 2 加强火源的管理
炎熔炉爆炸事故的发生，一个很重要的原因是缺少对火源的管理，化工企业的火源一般有以下几种：
(1)明火：主要是化工生产过程中的加热用火和维修用火; (2)磨擦与撞击; (3)电气火花和静电火花;
(4)其它火源：指高温表面可产生自燃的物质、烟头、机动车辆、排气管等。 加强上述四种火源的管理是避免火灾事故的基本措施。 3 加强危险品的管理 火灾爆炸危险品有以下几种：爆炸性物品，氧化剂，可燃和助燃气体，可燃、助燃液体，易燃固体，自燃物品和遇水燃烧物品。
根据各类危险物品的性质，按规定分门别类贮存保管。在贮存保管中必须把好“三关”，即入库验收关，在库贮存关，出库复验关。加强对危险物品保管期内的安全，特别要注意的是： (1)严禁将明火、火种带入库内，严格动火制度;
(2)消除电气火花及静电放电的可能，库房用电必须按规定采取有效安全措施; (3)库房人员必须穿不带铁钉的鞋或采用不发生火花的地面; (4)在搬运过程中要严格防止撞击、磨擦、翻滚。 4 防爆泄压措施
常用的防爆泄压装置有安全阀、防爆膜、防爆门、放空阀、排污阀等，主要是防止物理性超压爆炸。安全阀应定期校验，选用安全阀时要注意使用压力和泄压速度。
防爆膜和防爆门的作用，主要是避免发生化学爆炸时产生的高压，防爆膜和防爆门选用时应经过计算并选择合理的部件。
放空阀和排污阀是在紧急情况下作为卸压手段而使用，但需要人操作，因此，一定要保证灵活好用。
5 防止火灾蔓延的措施
防止火灾蔓延是防止火灾爆炸事故发生的一项重要措施，常用的阻火设施有：切断阀、止逆阀、安全水封、水封井、阻火器、挡火墙等。这些设施的作用是防止当火灾发生时火焰的蔓延。如压缩机与各工段之间的切断阀、止逆阀、气柜或乙炔发生器的安全水封，甲醇放空管的阻火器，电缆间的挡火墙。 对这些设施，应当利用计划小修对其进行清理、检查、维护、保养，以保证安全生产，另一方面，在建筑上应采用防火墙、防火门、防火堤、防火带以及合理的间距，采取耐火等级厂房等措施。 6 工艺火灾的扑救
化工企业火灾扑救是一项比较复杂的灭火工作，由于化工企业所固有的易燃、易爆、高温、高压、易中毒的特点，如果灭火扑救方法不正确，非但不能迅速顺利地扑灭火灾，还会导致爆炸、中毒甚至重大伤亡。
工艺火灾的扑救应根据不同着火情况采用不同措施： 6.1 可燃气体着火
应立即切断电源，如果气源是压力容器或压力管道，应在与火场切断后设法卸掉压力;如果气源是高温设备或高温管道，应立即喷水冷却;如果气源是压缩机，应立即切断电源并设法卸掉压力。如果火势不大，管口可用湿麻袋、石棉布扑压或使用二氧化碳、干粉灭火机。 在扑救过程中应特别注意的是：
a. 在卸压排空时注意风向，防止放空、排污等增加火场可燃气体的量，导致火焰蔓延; b. 防止有压力的可燃气体燃烧不完全与空气混合，形成混合物爆炸。 6.2 可燃液体着火
初起时可使用泡沫、干粉等灭火机，有时用湿麻袋、石棉布、黄砂，效果亦比较理想，如果火势较大，可使用蒸汽，如果液体比重比水小，切忌用水，以防火势蔓延。
可燃液体贮罐着火，应一方面用泡沫、干粉等控制火势，另一方面用水冷却罐体，要及时切断贮罐物料的来路和去路。如果贮罐内的可燃液体有毒，应在上风方向扑救;有条件的应配戴防毒面罩和氧气呼吸器，避免救火时造成人员中毒。 6.3 电气设备、线路着火 首先，要及时切断着火处的供电电源，同时使用干粉灭火机灭火。 6.4 库房着火
应使用干粉灭火机控制火势，积极组织人力搬走易燃物品，如果库房物质遇水不会受损或燃烧，可以用水灭火。在火势不大时，严禁打开门窗，以免扩大火势。
工艺火灾的扑救关键在于初始阶段的灭火。因此，及时发现、及时正确扑救十分重要，当消防队赶到现场，厂方应维护火场秩序，听从消防队的指挥，积极配合尽快灭火。
第四篇：火灾事故案例分析
柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析
1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。
一、事故经过
1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场(以下简称白云市场)发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内
1、
2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。
二、白云市场的基本情况
1 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。
柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，
二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处(后改为白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。
三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：
(一)消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和
2 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。
(二)改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。
(三)有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处(原白云市场的管理单位)要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。
(四)对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的
二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
(五)管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至
二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商
3 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。
还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备;另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。
(六)消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机;二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间;三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。
四、事故教训及今后工作
柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：
(一)加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。
(二)加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。
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(三)加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。
(四)加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。
第五篇：火灾事故案例
案例一
一、事故经过：
5月8日早7时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，7时10分开始入井。钳工组长刘某等6人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，6人作了分工：王某、郭某处理第
一、第二驱动装置减速机的油窗;组长刘某和张某划线;电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完12块钢板时，11点开始吃午饭。30分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约200mm，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向7.6m绞车处，遇到矿方2名工人，这2名工人马上给井调度室汇报，随即这6名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。
火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡80人(其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和9名救护队员)，伤23人。 矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动8个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的17时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。5月11日，残火全部扑灭。
二、事故原因： 1、直接原因
工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。
2、主要原因
这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第
一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。
三、防范措施：
1、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。
2、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。
3、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。
4、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。
案例二
一、事故经过
7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。
卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。
二、事故原因
(一)井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。
(二)司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。
(三)施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。
(四)未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。
(五)外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。
(六)金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。
三、防范措施：
(一)加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。
(二)进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。
(三)采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。
(四)要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。
(五)加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程;承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。
案例三
一、事故经过：
建安公司负责更换小青矿副井压风管路及排水管路工程，2004年5月5日十九时在更换到距地面350m处时，作业人员郭××、申××、张××在罐帽子上，朱××在上层罐内，闫××、朱×在下层罐内，上层罐内有两台焊机、两瓶乙炔、两瓶氧气，由朱××负责开关乙炔、氧气，焊工申××在上面施焊，由于施焊产生的火花落入上层罐内引起乙炔瓶着火，朱××关乙炔瓶开关没关住，于是郭××带着搬子从罐帽上下来关乙炔瓶开关，也没关住，他们就一同爬到罐帽上，用电话联系把副罐拉到地面平台，此时火就大了起来，与此同时小青矿井下安检员杨××发现有浓烟进入井下,感到情况特殊，就及时向调度汇报，矿调度立即通知有关领导及有关单位人员赶赴现场灭火，通过全体人员的齐心奋战,用灭火器把火扑灭,避免了一次重、特大事故的发生。并把乙炔瓶、氧气瓶拖运到井棚外安全地点。
此次事故烧坏两台电焊机、两个乙炔瓶及两个氧气瓶及胶管。副罐上层罐内层涮的油漆几乎全部烧掉，外层涮的油漆也掉了一半。如果气瓶爆炸后果不堪想象。
二、事故原因：
这是一起典型的没按措施作业、因违章作业造成的重大未遂事故。
事故发生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏;二是在罐上烧火焊产生的火花散落在漏气的乙炔瓶上，引燃乙炔。
事故发生的间接原因：
1、施工现场没有灭火器、沙箱、洒水桶。
2、施焊时没有接火工具。
3、氧气瓶、乙炔瓶放在一起(而且是4个瓶子)。
4、施焊前没有人检查所使用气瓶的气密性。
5、安检员没在施工地点监督检查。
三、防范措施：
1、认真检查各工程是否有安全措施及施工人员是否按措施作业。
2、认真检查气带和气瓶有无泄漏现象、气瓶安全帽是否齐全完好。
3、施焊时气瓶的数量和间距要符合规定。
4、施焊时要有足够防灭火器材。
5、作业现场要有专职施工负责人和安全负责人。
6、必须有安检员在施工地点监察，否则不准施工作业。
7、施工作业前必须对作业人员贯彻措施，特殊工程施工前必须进行应急救援预案贯彻学习，使作业人员知道发生事故应采取的紧急措施。