肝门空肠吻合术 (Kasai术) 作为胆道闭锁III型治疗的首选术式已广泛应用于临床。胆道闭锁Kasai术后发生胆管炎的时间、次数和程度不但影响手术的近期疗效[1], 而且也影响患儿远期生活质量。本文对Kasai术后继发性胆管炎进行了研究, 旨在提高胆道闭锁Kasai术的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2002年10月至2010年1月胆道闭锁行Kasai手术107例, 男62例, 女45例。手术年龄28~131d。所有患儿术前均进行常规肝炎病毒 (包括甲、乙、丙、丁、戊肝病毒) 及巨细胞病毒 (CMV) 抗原抗体筛查 (包括CMV-pp65、CMV-Ig G和CMV-Ig M) 。
1.2 方法
所有患儿均采用Kasai手术。术后使用广谱三代头孢抗生素静脉滴注2周;术后3~5d静脉滴注甲基强的松龙, 剂量为20mg/d, 每3天递减5mg, 直至5mg/d;口服强的松每日5mg, 连续服用2~3个月后每2周递减半量直至停药;激素治疗期间口服苯巴比妥5mg/kg;术后肠道功能恢复后口服熊去氧胆酸15mg/kg·d;应用保肝药物;广谱抗菌素静脉滴注完毕后口服复方磺胺新诺明与头孢菌素, 每月交替使用, 持续1年;予以营养支持, 口服脂溶性维生素。
1.3 胆管炎诊断标准
出现无法用其他原因解释的发热 (肛表>38.5℃) , 同时伴黄疸加重或伴血清胆红素升高、或大便颜色变淡。血白细胞和中性粒细胞明显升高。B超检查可见肝内胆管壁增厚、粗糙。以总胆红素<20μmol/L作为黄疸清除标准。
2 结果
术后1个月内发生胆管炎52例, 发生率为48.60%, 其中术后早期胆管炎30例 (57.69%, 30/52) 。术后胆管炎表现为弛张热, 皮肤巩膜黄染加深, 大便颜色变浅或排陶土色大便。患儿因胆管炎再次或反复多次入院治疗。
3 讨论
胆管炎是Kasai术后的主要并发症, 术后3年内发病率为40%~60%左右, 大部分患儿在术后1年内发作。引起胆管炎的病原体包括细菌和真菌。细胞多为革兰阴性杆菌, 如铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、伤寒杆菌等。在长期大量使用广谱抗生素和激素后还可发生真菌感染。真菌性胆管炎属深部真菌感染, 诊断困难, 抗真菌药不良反应较大, 危害性大, 所以预防是关键。早期胆管炎可反复发作, 使患儿出现肝脏纤维化加重、门脉高压, 甚至出现消化道出血。此外, 早期胆管炎还能引起肝门部胆管梗阻, 使开放的胆管重新闭塞, 导致手术失败。
Kasai术后第2周是胆管炎发作高峰期, 其典型临床特征为高热或弛张热、胆汁排出减少甚至完全停止。可伴腹胀、呕吐和肝功能变差。患儿短时间内黄疸加深, 因胆汁排出减少, 大便颜色变淡, 小便呈现深黄色。实验室检查血白细胞明显升高, 尤以中性粒细胞增多为主。除血像改变外, 肝功能特别是血清胆红素明显升高, 结合和未结合胆红素均升高。但血细菌培养阳性率低仅20%~40%, 需依靠临床仔细观察, 与其他原因引起的发热相区别。
由于引起胆管炎的确切原因未明, 预防措施应包括手术操作和术后处理等方面的综合措施。尽管手术时加用抗返流的措施存在争议, 但仍有部分学者采取这一措施, 如采用防返流瓣、延长胆支长度, 有学者认为胆支在50cm以上是防返流的的金标准。手术操作轻柔, 减少术后黏连性肠梗阻的发生, 防止返流的发生。除手术期间静脉滴注抗生素外, 术后应选用肝胆道水平高和经肝胆道排泄的广谱抗生素, 继续每天静脉滴注抗生素和甲硝唑, 同时每周更换抗生素并持续3、4周。胆管炎可通过消炎、利胆治疗控制症状, 若反复发作或治疗无效时应尽早考虑肝移植。本组中大部分胆管炎患儿经过消炎、利胆治疗均得到控制。
总之, 胆管炎是成功的胆道闭锁Kasai术后长期生存率的重要决定因素。提高手术技巧和规范术后用药是提高术后胆汁引流量、降低胆红素的关键。
摘要：目的 评价胆道闭锁行Kasai术后继发性胆管炎的诊断及其防治。方法 对2002年10月至2010年1月本院收治的107例胆道闭锁行Kasai手术患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 107例胆道闭锁患儿采用Kasai手术治疗, 术后1个月内发生胆管炎52例, 发生率为48.60% (52/107) , 其中术后早期胆管炎30例, 发生率57.69% (30/52) 。结论 胆管炎是胆道闭锁Kasai术后常见的严重并发症, 反复发作直接影响胆流量维持和肝纤维化程度, 是影响预后的重要指标。提高手术技巧和规范术后用药是防治胆道闭锁Kasai术后继发性胆管炎的关键。
关键词：胆道闭锁,Kasai术,胆管炎,诊治
参考文献
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