1 临床资料
本组胸腔积液病例共143例, 其中男性82例, 女性61例, 最大年龄98岁, 最小年龄16岁, 平均年龄为54.4岁, 其中≤40岁为46例, 占总人数32.2%, >40岁97例, 占总人数67.8%, 单侧性129例, 双侧性14例, 包裹性积液17例, 血性积液11例。诊断未明的8例, 占总人数5.6%。有慢性基础疾病的48例, 其中基础病为肺结核的4例, 2型糖尿病9例, 恶性肿瘤14例 (肺癌8例, 食道癌2例, 乳腺癌1例, 结肠癌1例, 卵巢癌1例, 左颈部星形细胞瘤1例) , 其他21例。
2 采取的诊断方法及技术
(1) 所有病人均在B超定位前提下行胸膜腔穿刺抽液化验, 项目有胸水常规、细胞学、细菌学、腺苷脱氨酶 (ADA) 、癌胚抗原 (CEA) ; (2) 胸膜活检术; (3) 纤维支气管镜; (4) 诊断性抗结核治疗; (5) 浅表淋巴结肿大者进行针吸活检或手术活检; (6) 全身系统相关检查。
3 结果 (表1)
4 讨论
胸腔积液关键是病因诊断, 其病因较多, 本组常见的病因是结核性及肿瘤性, 与国内大量文献报道一致, 本组病人中总体比例是结核性占54.5%, 肿瘤性19.6%, 其中年龄<40岁的患者结核的比例最大, 为78.1%, 而肿瘤性质的胸腔积液比例较低, 为8.7%;年龄>40岁的患者结核性胸腔积液仍占较大比例, 为43.3%, 肿瘤性质的胸腔积液所占比例明显增大, 为24.7%, 同时在年龄>40岁的患者中各种病因复杂的胸腔积液以及与全身因素有关的胸腔积液明显增多。因此, 年龄因素在胸腔积液病因的经验性初步判断中具有相对较重要的作用。年龄<40岁的不明原因的胸腔积液, 我科针对该类病人进行排除法, 综合分析后给予诊断性抗结核治疗, 4例病人均痊愈, 抗结核治疗6个月后复查胸部CT未见积液发生。年龄>40岁的所谓不明原因胸腔积液患者, 因病因相对复杂, 肝肾功能有所减退, 不主张急于诊断性抗结核治疗, 应进行全面检查, 如果必要再进行诊断性抗结核治疗。因此, 还有相当多一部分除结核和肿瘤性质以外原因导致的胸腔积液是诊断上的难点。
胸腔积液病因的诊断最重要的是积液的化验。积液应在B超定位引导下抽取, 因为B超探测胸腔积液灵敏度高, 定位准确, 并可估计胸腔积液的深度和积液量, 提示穿刺部位, 从定位引导穿刺角度来讲, B超优于CT, 我科所有病人均在B超引导定位下穿刺, 没有一例出现严重并发症。超声对100mL左右的液体均能准确提示诊断。B超无法定位的病人, CT也可定位, 一般胸水多于15mL即可由CT发现。虽然CT对积液的敏感性高于B超, 但很少量胸腔积液的穿刺成功率不高, 而且容易发生气胸等并发症, 对于这类病人可以动态观察病情, 给予相应的治疗后复查胸部CT, 如果积液消失则不用处理, 如果积液增多再进行穿刺, 成功率可以大大提高。通过化验可以知道积液的性质是渗出性还是漏出性, 渗出性质的胸腔积液与漏出性质的胸腔积液病因大不相同, 前者病因多种多样, 而且复杂。渗出性的胸腔积液常见病因有肿瘤、感染、结缔组织疾病、血管疾病、外科疾病等;漏出性胸腔积液常见病因有心脏及心包疾病、肝肾疾病、内分泌疾病、代谢疾病等。根据胸液化验的客观指标如有核细胞计数、蛋白质定量、粘蛋白试验、LDH等来判断渗出液或是漏出液多不困难, 有少数情况下胸液的性质是难以判断的, 比如结核性质与低蛋白血症2种病因同时存在, 或漏出性胸液存在的时间较长, 胸液的化验指标可以很不典型, 这时候需要综合分析病史、体格检查及化验肝肾功能等资料, 才能做出正确的判断。不明原因胸腔积液在本次分析中有8例, 占5.6%, 对于这类病人, 只要病情允许及有条件的均应行内科胸腔镜检查, 董京生等报道确诊率达90.6% (图1) 。
摘要：胸腔积液是临床上最常见的胸膜疾病, 其病因涉及内科、外科、肿瘤科、妇产科、风湿免疫科、感染科等等, 大部分胸腔积液的病因是可以明确的, 也有少部分胸腔积液的病因在目前的医学水平尚不能明确。我科在最近3年间收治了各种胸腔积液的病人143例, 通过一次至多次抽液化验, 其中大部分可以找到病因, 少部分病因诊断不明确, 现将这些病例归总详细分析如下。同时, 本文根据个人的临床经验及借鉴权威书籍和杂志, 列出了一个诊断程序图表, 该图表虽不能概括所有胸腔积液的病因, 但简单、实用, 可供大家参考。
关键词：胸腔积液,病因诊断
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