第一篇：小针刀手术同意书
南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书
1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。
2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。
3.术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。一般于术后3-6小时后消失。
4.小针刀疗法术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。尤其是第一次治疗的患者多见，此属正常现象,不必担心和误解。坚持第
二、三次以后才渐渐好转。术后如在治疗部位出现青紫甚或血肿，经热敷后均可消除。脊柱部位的针刀治疗后，有可能会在第2或3天出现头部牵摰样疼痛，此头痛在平卧时即可缓解和消失，此乃低颅压反应，此反应在患者平卧7-14天后，一般可自行消除，且不会留下任何后遗症及不良反应。
5.针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。
6.小针刀治疗后三天内宜多卧床休息，或轻工劳作。在此期间，功能锻炼是恢复健康的最有效方法。甚至作为长期保健锻炼的方法。
7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。
8.患者应该详细叙述病变发生过程及治疗情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X、CT拍片、核磁共振 检查;医生仔细检查并告知诊断、针刀治疗部位。医生应详细记录病史(门诊或住院病历)、门诊病历表和出院记录史由患者自己妥善保管，以便参考，如有遗失，责任自负。
9.鉴于患者个体的差异，病情的差异及年龄的不同、及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的的治疗是不存在的。即使在医务人员已尽职责情况下，针刀治疗仍有可能发生如下医疗风险：特发中风、心脏骤停，自发性气胸、血液不凝固大出血。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。患方应自主选择同意手术。
10.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权。其内容为双方真实意思的表示，将受我国有关法律的保护。本协议书一式贰份，医生与患者各执一份。以签字为证。
医 生(签字)患 者(签字)
年月日年月日
第二篇：针刀术知情同意书
湖北省十堰市中医 医院
特殊检查(治疗)知情同意书
姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查(治疗)名称：针刀整体松解术
特殊检查(治疗)可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。
2、施术中可能损伤重要神经、血管。
3、术后可能产生针眼感染。
4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。
5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险
6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周;腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。
7、根据您的病情，需做3次为1个疗程)。
根据患者目前的病情，需进行检查(治疗)。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查(治疗)，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
日期：年月日
本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾 病，需检查(治疗)，并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：
患者近亲属签名(注明与患者的关系)
日期：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾 病，需行上述检查(治疗)。医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查(治疗)，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后以此不提出异议。患者(代理人)签名：
患者近亲属签名(注明与患者的关系)：
日期：年月日时分第1页共1页
第三篇：手术同意书
术前诊断：上颌后缩，下颌前突，偏斜
手术名称：上颌Le Fort I型截骨+BSSRO+颏成型术 手术理由：1.手术治疗为目前最佳治疗方案; 2.术前全面检查排除明显手术禁忌; 3患者及家属有手术愿望。
术中、术后可能发生问题及措施：因手术性质、特点和个体差异决定了手术具有一定的风险。
1) 全麻手术，术中可能出现麻醉意外，呼吸心跳骤停，医师将积极抢救;
2) 术中术后可能出血较多，需积极止血,必要时需输血或如遇血管瘤或假性动脉瘤须终止手术或二次手术, 输血可能发生输血反应和交叉感染;术后出血,必要时二次手术探查止血。(特别针对陈旧性骨折史的患者)
3) 术中可能损伤眶下神经,下牙槽神经，颏神经，面神经，术后出现眶下区、下唇麻木,需较长时间恢复;
4) 术中骨断端需钛板或钢丝固定,术后出现钛板折断，排异和炎症反应,需手术取出，更换或二次固定; 5) 术中术后意外骨折，需行骨折内固定;
6) 术后可能出现局部肿胀，呼吸道阻塞不畅，需对症处理，必要时需行气管切开;
7) 术后可能出现截骨块感染坏死，需对症处理，必要时手术取出，用其他方式修复缺损;
8) 分块截骨可能损伤邻牙，术后出现牙髓坏死，牙周萎缩，严重者拔除相关牙齿，术后修复治疗。
9) 术后可能出现颞颌关节疼痛弹响不适进一步加重，需一定时间恢复，必要时对症治疗。
10) 术后可能咬合关系不良，需配合调颌，术后正畸治疗或其他修复治疗;
11) 术后可能伤口感染，伤口裂开，需抗感染治疗，定期换药，延期愈合;
12) 术后容貌校正效果可能不满意，需进一步治疗;人体的两侧组织结构并不完全相同，因此术后也不可能使两侧完全一样。
13) 术中术后可能出现其他意外，医师有权根据情况对症处理，旨在维护患者生命安全;
14) 术中术后患者的临床资料可应用于非赢利目的的学术交流与研究;
牵张成骨：1. 关节强直OSAS先牵张成骨矫正小颌畸形，关节强直需二期手术。术后可能咬合关系不良，待关节手术后进行治疗。 2. 术后可能关节强直复发，需长期开口训练，必要时再次手术治疗。 3. 牵张治疗中可能出现牵引器故障，需更换牵引器
4. 牵张治疗中可能骨质感染，牵引治疗失败，需行其他方法治疗。 5. 牵引器需二次手术取出。
6. 术中根据情况，可能需切除喙突。
患者及家属对以上各项表示理解并同意接受手术。
签名 年 月 日
第四篇：手术同意书
佛山市顺德区龙江医院
手术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：
术前诊断：
1、梗阻性胆管炎
2、结石性胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。 1. 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
(1) 术中、术后出血。 (2) 术中损伤临近脏器(肝、胃、肠管、血管等)形成瘘、出血。 (3) 术前麻醉后胆总管扩张结石自行排出。 (4) 术中发现其他情况(胃穿孔等)告知家属、征得同意并签字，改行其 它术式。 (5) 术中如腔镜下不能完成手术需中转开腹。 (6) 术后胆漏、胰瘘、肠瘘。 (7) 术后结石复发。 (8) 术后膈下积液。 (9) 术后腹腔继发感染。 (10)术后粘连性肠梗阻。 (11)术后切口感染。 2. 3. 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因
该手术带来的各种风险。 医 师 外一办 (签名) 谈话时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分 (签名) ， 签字时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分
谈话地点
具同意书人(患者或法定代理人) ： 具同意书人与患者关系：
第五篇：包皮手术知情同意书
手 术 知 情 同 意 书
科室：泌尿外科
姓名:
性别:
男
年龄:
岁 术前诊断： 包皮过长
拟手术方式：包皮环切术
拟麻醉方式：局部麻醉
拟手术时间：
年
月
日
时
手术可能发生的并发症及危险:
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：
1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;
3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式;
4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;
5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;
6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;
8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停;
9、再次手术;
10、其他不可预料的不良后果;
11、专科可能出现的意外和并发症如下：(请重点阅读)
(1) 阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想;
(2) 皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成;
(3) 缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成;
(4) 排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿;
(5) 残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩;
(6) 尿路感染、毛发形成、结石(使用阴囊皮瓣重建尿道者易发);
(7)术后反复尿路感染、附睾炎;
12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
同意手术签字：
患者本人：_____________
受托人：______________
与患者关系：___________
手术医师：_____________
同意手术签字时间：
年
月
日
时
分