第一篇：鱼骨图护理不良事件
二部呼吸二区护理不良事件鱼骨图及整改措施
整改措施：
1、加强导管意外防范措施的宣教;
2、加强巡视，做好班班交接
3、妥善固定导管
4、加强患者的家属对使用约束带的认识，增加依从性
整改措施：
1、加强对高危患者的评估和宣教，同时评价宣教效果。
2、对高危患者强调陪护的重要性
3、告知患者及家属预防跌倒的措施
4、卫生间增设扶手
5、对家属及保洁员进行宣教，保持地面清洁干燥，避免湿滑
6、加强巡视
整改措施：
1、加强培训，提高护理人员的评判性思维
2、及时做好高危患者的压疮风险评估，及时做好预防措施
3、按时巡视，每2小时翻身
4、对高危患者使用气垫床
5、加强家属的预防压疮知识宣教
第二篇：护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果;另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
第三篇：护理不良事件
护理不良事件与安全管理
一、 病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。
病人安全的重要性：
1、是病人基本需要之一;
2、是优质护理的基本要求;
3、是护理质量监控和管理的核心目标
国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。 不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤
可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。
二、护理不良事件的概述
护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。 分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
发生的原因 ：
1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。
2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。
3、观察及判断力不够敏锐。
4、预防措施不当，未拉床栏，约束。
5、工作经验不足，思考不周密。
6、专业知识缺乏。
7、对患者的病情未深入了解。
8、交班不完整。
三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
不良事件的类型：
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外;
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件;
3、严重药物不良反应或输血反应;
4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害;
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ;
6、严重院内感染;
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
护理不良事件的危害：
1、增加病人痛苦;
2、增加病人费用;
3、影响医院效率;
4、影响
医学信誉
护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。
四、护理不良事件与安全管理
1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。
2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。 不良事件防范：
1、预防为主，建立健全规章制度;
2、开发人力资源，完善质量管理系统;
3、提高分风险意识，加强细节环节管理;
4、完善沟通机制，正确执行医嘱;
5、树立法律意识，强化法制观念;
6、规范护理文书，提供有价值的信息;
7、加强新技术，有创技术的融入管理;
8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ;
9、建立经验分享日，从经验教训中学习; 以人为本，开展优质服务
加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：
细节体现品质，细节决定成败;强化护理安全过程控制;将缺陷苗头控制在萌芽状态; 加强流程管理，强化安全程序。
1、落实常规工作制度;
2、制定突发公共事件应急流程;
3、落实危重病人抢救流程;
4、启动人力资源管理。 加强重点环节管理，预防安全隐患：
1、输血安全;
2、普通护理管理;
3、药物不良反应管理;
4、预防病人走失、跌倒、烫伤;
5、危重病人安全管理;
6、评估、告知、预报、质控制度。 护理安全管理监督关键点：
1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。
2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。
3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。
4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。
5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。
6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。
7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。 预防病人跌倒
(一)、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：
1、年龄大于55岁;
2、曾有跌倒的经历;
3、平衡感失调;
4、肢体功能障碍;
5、头晕;
6、睡眠障碍;
7、意识障碍;
8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂; ②止痛药; ③镇静安眠药;④心血管用药。
(二)、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：
1、在床头卡上表明显标记;
2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房;
3、患者家属应有专人陪护患者;
4、通知一声患者的高危情况;
5、加强对患者夜间巡视;
6、必要时限制患者活动，适当约束。
护理查对制度
1、严格执行三查七对、一注意：
三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。
2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。
3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。
4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。
5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。
6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。
7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。
8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。 分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、
一、
二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。
1、特级护理 (1)病情依据：
a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人; b、各种复杂或新开展的大手术; c、严重外伤和大面积烧伤病人。 (2)护理要求：
a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征; b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; c、根据医嘱，准确测量出入量;
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
e、保持患者的舒适和功能体位;
f、实施床旁交接班。
2、一级护理 (1)病情依据：
a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者;
b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者; c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。 (2)护理要求：
a、每小时巡视患者，观察患者病情变化; b、根据患者病情，测量生命体征; c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
e、提供相关的健康指导。
3、二级护理
(1)病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者;
b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者; c、一般手术后及轻型先兆子痫者。
(2)护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化; b、根据患者病情，测量生命体征; c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施;
d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; e、提供护理相关的健康指导。
4、三级护理 (1)病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等; b、各种疾病恢复期和即将出院的病人; c、生活可以自理，能离床活动者。 (2)护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化; b、根据患者病情，测量生命体征;
c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施; d、提供护理相关的健康指导。
第四篇：护理不良事件
------个人分析
2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。
其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。 三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。 及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。
这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。
第五篇：护理安全不良事件
ICU护理不良事件分析及安全管理方法
不良事件分析：
一、人员因素 ICU收治的大多为危重 昏迷 无自主活动力 重大手术后以及严重多发伤等患者 身上携带多种管道，进行各项操作时 使用传统的核对制度 有时无法确认患者身份 而延误患者的诊疗与护理 存在很大的安全隐患 ICU护士编制要求床护比为12.5~3 ，目前我国很多医院ICU都存在护士缺编现象 而且有一部分护士在从事非护理工作 且ICU护士工作压力大 任务重 年轻 轮转护士多 加上护士缺编 是造成护理不良事件的客观因素之一 ，低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 且5年内的合同制护理人员占相当比例，
二、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 如不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 卧床患者翻身不及时造成压疮 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 降温毯使用不当造成皮肤冻伤，消毒隔离制度执行不严而导致的院内感染及职业暴露。
三、未严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄或漏抄医嘱 有时凭借主观印象 未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响 抢救时执行医嘱
不及时等。
四、查对制度不严 因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 人力资源的短缺 惯性思维往往使护士自行省略一些必要的查对环节 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使患者输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果。
五、管理因素 ICU管理制度不健全 业务培训不到位 设备物资管理不善 职业道德教育薄弱 管理监督不得力等因素是发生纠纷和事故的主要原因之一
干预措施及方法
一、加强对患者身份的识别
1、身份腕带的使用 2003年 美国JCAHO(全美医疗机构评审委员会)提出的患者安全目标中的第一项就是 患者识别的准确性 中国医院协会提出2007患者安全目标 要求提高医务人员对患者识别的准确性
2、严格执行查对制度 为进一步加强对患者的安全管理 规避医疗风险
我院从2010年1月起在ICU中推行使用身份腕带 对要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕带 患者全部使用蓝色腕带 佩带在左手腕 佩带时注意避开伤口或有各类皮疹等病症及皮肤破损处 松紧以一横指为宜 入室时由当班护士核对确认患者后，认真填写患者的床号 姓名 病区 住院号 血型 过敏史 做到字迹工整 清晰 使用不易擦拭的圆珠笔或记号笔书写 身份，腕带选择医用PVC作为材料 表面光滑 质地柔软 防水 防污，污垢滞留 书写方便清晰 其一次成形不重复使用 腕带两端有不可逆的一次性可调式纽扣 每班尚需认真检查腕带松紧是否适宜 部位是否合适 字迹是否清晰可辨，通过腕带的使用 可以有效保证对患者进行快速准确的识别 保证患者能及时得到各项诊疗护理 提高了患者获得诊疗护理的及时性与安全性
3、应用双重核对法 在进行输液等各项操作时 先核对床尾卡上的床号 姓名 再核对腕带上床号 姓名 如患者神志清楚 还可以询问患者 让患者回答自己的名字 确认无误方可进行操作 在进行护理操作前后对腕带进行核对 可以有效保证，对患者进行快速准确的识别 确保查对环节能正确执行 规范了护理查对制度 保证了护理行为的准确和安全提高用药安全
二、根据病种对科室自备药进行定品种 定数量 定期检查
1、药品有效期 做到远期先用 近期后用 避免药品混放 每月检查摆放情况 每周检查近日使用频率高的药品 以便及时发现，并及时清理混放的药品 。
2、严禁不同途经的药物经同一注射泵输入 如气道湿化用，药及静脉泵入药物必须分别经两个注射泵输入。所有经微量注射泵使用的药物均需在注射器合适的位
3、置粘贴治疗单 注明患者床号 姓名 药物名称 日期 配置时间，及配药护士的姓名 在延长管上粘贴管道标识 注明日期 时间 如24小时未用完的药液及延长管部分均应弃之 重新更换。
4、建立高浓度电解质标识 对科室内的10%氯化钾及10%氯化钠分别在药盒上贴以醒目的高危药物标签 并严禁将这两种药物放在同一抽屉内 10%氯化钾 10%氯化钠与0.9%氯化钠分开放置 避免护理人员取错。
三、加强医护间合作性交流
1、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下 护士方可执行口头医嘱 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述一遍 在执行时实施双重检查 抢救结束时双重核对后丢弃空安瓿。
2、建立危急值报告登记本 对接获口头或电话通知的患者， “危急值 或其他重要的检验结果时 接获者必须按要求规范” 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用。
3、加强对患者病情的有效沟通与交流 如开展医护共同参与的查房一方面护理人员能够及时获悉有关患者病情进展的最新资料 另一方面护理人员可以及时向医生汇报一些医生所未查到的一些患者阳性体征 皮肤黏膜的特殊改变 痰液的形状等 对躁动患者 在不影响病情观察及不违背治疗原则的情况下 征得医生同意 遵医嘱予以适当镇静 使患者处于熟睡状， ，态下 以防止误拔管 通过这些形式可以明显提高医护合作性， 问题的解决 更有利于患者的康复。
四、严格执行落实医院感染控制的基本要求
1、严格执行手卫生制度 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，洗手设施进行了改进 水龙头全部改为感应式 在每张病床床尾 治疗车均放置快速手消毒液 为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
2、落实预防呼吸机相关性肺炎非抗生素策略 机械通气的患者只要无病情禁忌 均抬高床头30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止误吸
3、我科还改变以往由科室自行浸泡消毒呼吸机管道 对患者使用过的管道，送供应室统一进行物理方法的消毒。
五、防范与减少患者压疮发生
1、对每1例入室患者进行压疮危险因素评估 对带入压疮，24小时内予以上报护理部 同时尽早给予相应的干预措施 对在院患者每天评估压疮危险因素 并根据皮肤状况 及时采取相应的皮肤护理措施。
2、规范应用约束带 对意识模糊 谵妄 躁动 情绪消极的患者 为防止其误拔管或因此造成其他的损伤 给予保护性约束 同时向患者家属充分解释 取得家属的理解 使用过程中定时检查被约束肢体的末梢循环 每隔2小时放松保护带并按摩，防止因约束不当造成的皮肤损伤
六、加强护理核心制度的落实
1、经常利用晨会时间进行查对制度 值班交接班制度 分级护理制度内容的提问和学习 帮助大家不断掌握考核标准 。
2、切实落实危重症患者的书面 口头 床边交接班制度 并要求在交接班过程中要加强观察 防止患者发生误拔管等意外 外出检查患者除完善告知义务外 要求有医护人员护送陪检 并携带简易呼吸器囊 心电监护仪，急救药品等设施 吸引器，以免途中发生意外时抢救用 确保患者安全，
3、每月召开护理安全会议 对科室存在的护理安全隐患及本科室或本院的护理不良事件进行讨论学习 借鉴可获取的护理经验 防患于未然 。
4、积极申请合理配置ICU护理人员 同时实行弹性排班及每日备班制 根据患者数及工作量合理增减在班护士 我科常年实行备班制 既保证了每日护理工作的需要 又能有效利用
现有护理人力资源 确保ICU护理工作安全 有效， 加强护理人员危重症专科护理知识的提高
七、加强抢救物品的保养 确保抢救过程的安全：
1、五常法管理 对抢救药品和仪器合理摆放 定点 定位 定量 定人管理 定期消毒检查，并且要求班班清点交接 记录 随用随补 随坏随修 确保抢救过程安全。
2、加强对年轻护士的传 帮 带 定期考核年轻 轮转护士急救技能 对护士进行急救药品使用知识 心肺复苏术 抢救仪器使用及维护知识等急救技术技能考核 独立上岗前由护士长。对其进行专科理论 专科技能的考核 合格后方可独立值班 正确处理仪器报警。
3、加强管道的护理 由于ICU患者病情危重 为实施监护和：抢救治疗 身上常需置入多种导管 一旦发生意外脱落 堵塞或其他情况都有可能给患者造成伤害 甚至死亡 故应妥善固定。各导管 正确放置 防止滑脱 并粘贴导管标识注明导管名称， 置管日期以及导管置入体腔的深度 密切观察各导管连接是否正确及导管使用情况 及时做好并发症的监测及护理 对躁动患者给予适当镇静处理