结直肠癌治疗新方法

结直肠癌治疗新方法（精选9篇）

结直肠癌治疗新方法 第1篇

有数据显示,我国年均新发结直肠癌病例达13万,并以年均4%增幅不断攀升,在上海及周边地区已上升至癌症发病率的第二位。最新统计显示,40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。结直肠癌在上海市区男性中的发病率为48/10万人,在女性中则为45/10万人,这一发病率已接近西方发达国家。在近十年间,结直肠癌的诊断和治疗取得了重大进步。结直肠癌的生物学特性,以及涉及肿瘤生成的遗传学机制被更好地认识了。人们可以更早期地发现病灶,可以利用分子遗传学监测建立更完善的分期系统;提高手术技术,降低术后的死亡率和复发率;同时高效治疗药物的出现,使结直肠癌治疗方案不断更新,患者的生存期更长,生活质量更高。结直肠癌的一个重要里程碑研究MOSAIC“马赛克”显示,奥沙利铂(商品名:乐沙定,赛诺菲-安万特生产)在早期结直肠癌治疗中的有效性。接受含有乐沙定治疗方案的患者,早期结直肠癌死亡风险降低了20%。晚期结直肠癌的治疗中,乐沙定联合5-FU/LV的治疗方案,使晚期患者生存5年的总机会达到9.2%,这一方案的5年总生存结果设定了转移性结直肠癌一线治疗的新标杆。

结直肠癌外科手术治疗进展 第2篇

【摘要】早期结直肠癌的主要治疗手段是外科手术治疗。随着人们对结直肠的解剖及病理等方面的研究不断深入及先进医疗器械设备在结直肠癌根治术领域的相继应用，结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性的变化。本文整理近年来结直肠癌根治手术方面的文献资料，总结结直肠癌外科手术治疗现状，发现腹腔镜微创手术已然成为了结直肠癌外科治疗领域的主流，而更为优化和改进的手术方法还在不断的探索中。

【关键词】结直肠癌根治术；微创技术；外科；

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0647-01

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是结肠癌与直肠癌的总称。结直肠癌是消化道较常见的恶性肿瘤， 严重威胁着人类的健康。迄今为止，结直肠癌在全球范围的发病率和病死率仍呈上升趋势， 国内结直肠癌的发病率也趋向由低发生率到高发生率发展趋势。对CRC的国内外外科手术诊疗的现状与理念进行整理，阐述如下。

1 低位直肠癌保肛手术

低位直肠癌保肛手术的基础是直肠癌的淋巴引流。低位直肠癌的淋巴引流方向是向上，向侧方的，这便是为低位直肠癌保肛手术的开展提供了重要依据。其主要难点在于平衡远端切缘与剩余肠管的长度，需要解决肿瘤根治与保肛的矛盾。随着医学技术的不断进步和患者对于术后生活质量的不断提高，低位直肠癌的保肛手术也逐步得到发展与改进。现阶段临床使用最多的根治性保肛手术主要是直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）。一般要求肿瘤距齿状线5cm以上，切除距肿瘤远端2cm以上的肠管已经足够。有学者[1].提出，对于肿瘤根治性切除后，肛提肌上方残余直肠大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手术目前为首选，其长期生存和无病存活率均与Miles术相当。刘德锋等[2]将其与腹会阴联合切除术（abdominal pelvic resection，APR）两者的术后并发症发生率、病死率、5 年生存率进行 Meta 分析，结果发现两者术后并发症发生率及病死率相当，但LAR 组的5 年生存率优于APR组，远期疗效更好。超低位直肠癌前切除术（ultra-low anterior resection，ULAR）是直肠低位前切除术的又一改进，其吻合口距齿状线2cm以内或距肛缘4cm以内。有学者报道[3，4]，在严格按着TME手术操作规范原则，行超低位直肠切除术，患者术后的临床疗效满意。

2腹腔镜微创手术

20世纪90年代，Jacobs报告了首次成功实施腹腔镜结肠癌切除术，随后大样本的临床试验证明腹腔镜结直肠癌根治术可与传统开腹手术方法取得同样的肿瘤根治效果，且具有创伤小，恢复快等诸多优点，受到了广大临床医师及专家的青睐。腹腔镜结直肠癌根治术在我国开展近20余年，在严格遵守适应症的前提下，腹腔镜结直肠癌根治术已广泛应用于结直肠癌临床治疗。大量研究结果表明，腹腔镜结直肠癌根治术（laparoscopic color-ectal carcinoma surgery， LCS）与传统开腹手术方法（Traditional open surgery， TOS）相比較，其近期疗效优于传统开腹手术[5]. Noam Shussman等[6]报道腹腔镜的手术方法对结肠癌短期效益和肿瘤安全等方面效果显著，但应用于直肠癌尚存在争议。国内文献[7，8]报道，腹腔镜结直肠癌根治术的近期疗效与传统开腹手术相当。研究 [9，10]表明其能达到与开腹手术相当的远期疗效。且具有创伤更小，术中出血更少，术后恢复更快，并发症更少等明显优势。王利敏等[11]对46例经病理切片明确诊断的结直肠癌患者按不同的手术方式分为腹腔镜组和传统开腹组，以两组的切口大小、术中出血量、术后肛门排气时间、早期下床活动时间、住院时间长短及术后并发症发生率为参照指标，结果发现在严格掌握LCS的手术适应证前提下，腹腔镜辅助结直肠癌根治术比传统开腹手术临床疗效更为确切、更加安全可靠，且手术时间更短、术中出血明显减少，术后恢复加快，并发症更少等显著优势。.随着LCS的广泛临床应用，其手术方法也在不断的探索及改良。郭久冰等[12]应用腹腔镜辅助下中间入路法行右半结肠癌根治术，得出结论：较传统的开腹中间入路法，其手术路径更加明确，手术视野更好，解剖层面更加清晰，且手术方法更易于外科医生掌握。而超声刀在腹腔镜微创外科领域的运用，成为LCS得以广泛推广的重要推动力。刘细平等[13]对腹腔镜下行结直肠癌根治手术使用超声刀与使用电刀临床效果作了对比研究，结果表明超声刀和相应手术器械的操作比术中使用电刀更具优势，更符合微创理念。

3 达芬奇机器人手术（da Vinci ）系统在结直肠治疗的最新应用

达芬奇手术机器人系统是目前美国FDA惟一批准的应用于临床的手术机器人。2001年（daVinci）系统首次被用于结直肠手术。目前国内购置的15台是第三代高清型（daVinciS）， （daVinci）系统有三部分组成：①医师控制台。②床旁机械臂系统。③成像系统。该系统在技术层面突破了腹腔镜结直肠癌根治术限制，如远程控制，手术中长时间的站立，手术的精准度以及术后并发症发生率进一步降低。余佩武等[14]研究结果表明，将（daVinci）系统应用于直肠癌根治手术近期疗效较好，远期疗效还需进一步临床观察。就目前该系统在结直肠癌根治的应用方面，仍存在一定的不足，主要有：①缺乏触觉反馈，由于采用远程操作机器人进行手术，只能靠术者视觉的判断解剖层次，而不能像开腹手术一样依靠触觉来判断。丁超等[15]指出：（daVinci）系统最大的缺陷在于触觉反馈系统缺失。②总体手术时间延长，虽然机器人手术就单纯的术中时间与腹腔镜手术时间相当，但手术前所做的各项准备及手术中更换器械等操作耗时较长，所以其总体手术时间延长。刘凤涛等[16].报道70例机器人手术病例，其手术时间平均（220.2±50.3）min，系统装配时间平均（10.1±5.4）min。③费用高昂，包括单位购置改系统的费用，患者手术费用，科室的手术成本及整套系统的维护费用都比较高昂。这些因素也在一定程度上限制了（daVinci）手术机器人的广泛临床应用。

4加速康复外科理念（ fast track surgery，FTS）在结直肠癌治疗的应用

快速康复外科（fast track surgery，FTS） 理念最早由丹麦Kehlet提出。FTS 是一项为加快患者术后康复、减少术后并发症、降低术后病死率及缩短住院时间所采取的综合措施，其实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。近年来受到广大外科医生的关注并认可。其具体实施措施包括：术前进行完善的医患沟通；术前患者不做常规肠道准备，术前不禁食；术前饮用碳水化合物饮料；术前不放置鼻胃管；采用更先进的麻醉方式； 术中尽量不放置引流管；改进术后止痛方法；术后尽早进食及下床活动；术后尽早拔除导尿管；术后每日告知患者病情等诸多方法。大量临床对比研究表明，FTS与传统围手术期处理方法相比，可显著提高结直肠癌患者围手术期及术后的身心舒适度，减少体重损失，减轻电解质紊乱程度，改善术后营养状况，更快地促进患者康复。国外文献报道[17，18]，将FTS应用于腹腔镜结直肠癌的治疗中，能够促进患者术后胃肠功能恢复， 缩短住院时间，且安全可行。Compagna R 等[19]研究发现，对年龄>70患者应用FTS ，能加快术后恢复，降低住院费用并减少并发症，是安全可行的。钱峻等[20]对30 例腹腔镜直肠癌根治术患者施行FTS，以手术前后体重与电解质的变化、营养状况、术后排气时间、排便时间、首次下床活动时间、住院时间、患者舒适度及住院费用为指标，发现将FTS应用于腹腔镜直肠癌手术患者围手术期，可显著改善患者围手术期的舒适度，减少体重损失，减轻电解质紊乱，改善术后营养状况，有效地促进了患者的康复。

综上所述，随着近年来结直肠癌外科手术经验的积累，微创技术在结直肠癌手术中的应用领域不断拓宽及新的辅助治疗技术的日趋成熟，使结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性变化。结直肠癌的外科治疗必将迎来一个快速发展的新时期。

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结直肠癌的姑息性治疗 第3篇

结直肠癌的发病率占全球常见恶性肿瘤的第三位。在我国,随着人民饮食结构和生活习惯的改变,结直肠癌的发病率呈上升趋势,特别是在城市上升明显,据流行病学调查结果显示,目前我国结直肠癌的构成中,虽然结肠癌的比例上升,但还是以直肠癌多见,约占60%左右[1]。由于直肠癌的早期症状并无特异性,所以病人就诊时肿瘤多已经发生淋巴或肝转移,我国结直肠癌病人中,晚期病例在总发病人数中仍占有相当比例,文献报道在12%～20%[2],这使治疗后的5年生存率徘徊在50%左右[3],而当肿瘤已局部广泛侵犯或全身多处转移,无法切除全部的原发灶或转移灶的时候,姑息性治疗就成了较好的治疗方式。目前除外科治疗、化疗、放疗外,分子靶向治疗、介入治疗、热疗和生物治疗等诸多治疗手段均能使病人受益。本文就直肠癌姑息性治疗的相关问题进行综述。

2 姑息性治疗的指征与目标

美国救济和姑息治疗学院(American Academy of Hospice and Palliative Medicine,AAHPM)将姑息性治疗定义为减轻痛苦,改善生存质量的治疗。主要的关注点为疼痛和对症治疗,共享先进的医疗护理计划,并提供精神和心理支持[4]。

直肠癌病人需要姑息性治疗的情况很广,从微小的不引起任何症状但有远处转移的肿瘤到能引起明显症状的巨大肿瘤,都可能会需要姑息性治疗,这包括已经是晚期的肿瘤,或原位复发的肿瘤,或已有远处转移的肿瘤,也包括有严重合并证者,或长期卧床不起的病人,在有些直肠癌病人中,虽然肿瘤可以切除,但由于病人害怕手术所带来的后果如永久性的结肠造口,会拒绝手术治疗,所以也只能行姑息性治疗。姑息性治疗的首要目标就是通过控制临床症状,保持正常的机体功能不受破坏,并帮助病人及其家人去正确地认识和接受不能治愈的直肠癌带来的死亡,来最大限度地提高病人剩余生活的质量。姑息性治疗的目标和治疗成功的标准是症状控制和缓解痛苦[5]。尽管晚期直肠癌病人预后较差,但病人却常常会高估他们的生存预期,这种错误的认识会直接影响他们对于治疗方法的选择[6],他们可能会选择对身体更加有伤害的治疗方法,但对于医生来讲对病人进行系统的评估和肿瘤的准确分期尤为重要,所以医生选择的治疗措施要重在减轻病人的疼痛和提高其生存质量。

3 临床评估是治疗的基础

临床评估是决定姑息性治疗的基础。目前临床术前评估方法有直肠指诊、结肠镜、CT、MRI、直肠腔内超声(ERUS)等。我国直肠癌的特点之一是以低位直肠癌多见,70%发生在直肠的中下段,距肛缘不足8cm,直肠指诊完全可以触及。因此,必须提高对直肠指诊重要性的认识;结肠镜作为术前评估肿瘤病理和肿瘤距肛门距离的重要手段,目前已被列为结直肠癌诊断的常规检查措施之一;CT可以清晰显示腹部各种结构,判定浸润的深度、邻近器官的受侵、淋巴结和远处转移等情况,术前腹部及盆腔的CT扫描可以确定肿瘤切除的可能性及是否有腹部的转移;如果CT不能清楚地确定,可以用ERUS检查或MRI,ERUS能清晰地显示正常直肠的五层结构,对发现直肠周围脂肪侵犯的灵敏度为50%～96%,特异性为76%～97%,对T1到T4期直肠癌探测的敏感度分别为84%、76%、96%和76%,淋巴结转移的准确率为62%～83%[7,8];MRI具有多方位及多参数成像方式和高软组织分辨率及无辐射等优势,也已成为结直肠癌术前分期的重要方法。由于直肠位置相对固定,周围有良好的脂肪衬托等解剖优势,MRI能更好地显示直肠肠壁的各层结构和直肠周围的解剖结构,是直肠癌术前分期的首选检查。MRI检查对结直肠癌诊断的敏感度、特异度和准确度分别为97%、57%和90%[9]。直肠内线圈MRI提高了图像的分辨率,使得肠壁各层的结构显示得更清晰。文献报道应用直肠内线圈MRI对T分期诊断的准确率为66%～91%,N分期为72%～79%[10]。如果肿瘤显示可以切除,那就要进一步检查上腹部及肺部是否有远处转移灶。对于不可能治愈的直肠癌病人,首先要确定的是病人能否从每一项检查或治疗方案中获得益处,如果已有足够的证据证明直肠癌已经扩散或病人已经极度虚弱就没必再进行CT或MRI检查。

4 有创的姑息性治疗方法

目前常用的有创性姑息方案有:剖腹探查活检术,结肠造瘘术(改道手术),姑息性切除术,直肠支架等。

手术是根治性治疗直肠癌的主要方法,也是姑息性治疗的有效选择。直肠癌姑息性手术的含义为:①手术过程中不涉及到原发灶或转移灶,只是解除由于肿瘤存在所产生的症状:②只是切除原发灶,而放弃转移灶,如血行转移病灶或腹膜转移灶未能被切除;③怀疑转移的淋巴结未被摘除;④残留肉眼下的病灶[11]。

最佳的有创性姑息方案应根据临床表现和术前评估来决定,基本原则是减少并发症的同时保证生活质量。姑息性手术疗法适用于那些能耐受手术并且手术能减轻或改善直肠癌症状的病人,如肠梗阻、直肠穿孔、直肠与阴道、膀胱或前列腺之间的瘘管形成、出血、疼痛、原位的尿路梗阻等。目前公认的姑息性手术适应证为:①原发病灶已经浸润到重要脏器无法切除;②原发病灶以外有广泛的转移;③转移病灶无法根治性切除,如转移灶数目多,侵犯淋巴或血管;④病人身体条件不能耐受行根治性切除;⑤肿瘤本身的并发症不能耐受根治性切除。对于复发癌也同样适应[12]。

4.1 剖腹探查活检术

对于有广泛转移且与腹腔脏器粘连固定,难以进行操作,只能行转移肿块的部分切除活检,或大网膜切除。这种手术不能缓解症状,不会改善生存质量,但是对于术前没有明确诊断的病人,有一定的诊断和为进一步治疗提供依据的意义,大网膜切除可以减少腹水的生成[13]。

4.2 改道手术或短路手术

改道或短路手术是指肿瘤无法切除,仅仅能行侧侧吻合或肠造口手术,通常右半结肠癌作回肠横结肠侧侧吻合或回盲部造口术,左半结肠癌可以做小肠乙状结肠侧侧吻合或横结肠造口术。而直肠癌通常做乙状结肠造口术[14],这是对于不能切除的结直肠癌病人的最常用的姑息性手术方式,虽然单纯的造瘘手术不能延长病人的生存期[15],但是它能有效地解除梗阻,缓解症状,且费用较少。过去结肠造口通常要开腹,现在可以通过腹腔镜来实现,这会减少对病人的创伤和对生活质量的影响,但腹腔镜造口是否优于开腹手术造口还有待于进一步的研究来证实。对于中低位直肠癌病人,结肠造口术正逐渐被内镜下放置支架或经肛门肿瘤切除术所取代,这些手术相对于经腹手术有更小的创伤。

4.3 姑息性切除术

姑息性切除手术是相对于根治性手术而言,指能够减轻病人的症状却不能治愈基本疾病的治疗方法,即切除原发病灶,而肝脏或其他脏器的转移灶不能切除或已有广泛浸润达不到根治性切除的手术。Ruo[16]回顾分析127例切除原发病灶的Ⅳ期结直肠癌病人和103例未切除原发病灶病人的治疗效果,发现手术切除可以获得更长的生存时间。

有的学者报告姑息性切除直肠癌时,如果远端肠管剩余大于4cm,可以考虑一期吻合,而对于中低位直肠癌Hartmann手术是首选[17]。如果病人接受过盆腔的放疗或肛门括约肌的功能很差,结肠造口术则是姑息性治疗的首选方式。近年来,随着麻醉、营养支持和外科手术技术的进步,有人提出扩大的姑息性切除术可使病人获益。如仅部分阴道或子宫受侵并不是手术切除肿瘤的绝对禁忌证,把阴道或子宫一并切除不增加手术创伤,但不提倡把膀胱和前列腺一并切除,盆腔淋巴结清扫也没有必要[18]。但这种扩大的姑息性切除术的疗效如何还有待于循证医学方面的证实。总之,姑息性切除术可以有效缓解癌肿所致的梗阻、出血、感染及压迫症状,可以延长病人的生存时间,提高生活质量。

4.4 肠内支架术与单纯结肠造口术

自主扩张的金属支架近年开始应用于不能切除并有梗阻的结直肠癌病人。这种支架技术操作简单、创伤小、适应证宽。对于高龄不能耐受手术,肿瘤广泛转移并梗阻和术后复发的病人,该技术优于永久性结肠造口术。有报道显示单纯永久性结肠造口术作为一种姑息性治疗,并不延长病人的生存时间,术后一年生存率仅为20%左右[19],病人心理上也很难接受。Fiornz等[20]报道了22例不能切除的结直肠癌病人,随机分成直肠内支架组和单纯结肠造口组,结果是手术并发症发生率及死亡率两组间并无明显的统计学差异,说明对于不能切除的结直肠癌恶性梗阻,放置支架是一种有效的姑息疗法。支架术后最常见的问题就是支架的移位,有报道称这种情况的发生率低于15%,如果支架位置太低,病人会感到下坠、疼痛、大便不适等。对于支架术后再梗阻的发生率报道不一,造成再梗阻的原因常常是肿瘤的生长,可以通过氩等离子体凝结、激光、重新放置支架来解决[21]。

4.5 其他内镜下疗法

虽然可扩张的金属支架已经大部分取代了其他内镜下的姑息性疗法,如激光消融和氩等离子体凝结等,但对于直肠癌合并出血、腹泻、黏液便、里急后重感等并发症,激光消融有效,但对于肿瘤侵犯肛管引起的疼痛效果不佳。激光消融疗法的并发症发生率约为5%～15%,但大都不严重[22]。氩等离子体凝结价格昂贵,在控制出血上很有效,对梗阻作用不大。内镜下的姑息性疗法还包括酒精或硬化剂注射,有操作简单、花费少的优势,但需要与其他疗法联合应用。光动力疗法、冷冻疗法已被弃用。

5 放化疗

目前,结直肠癌治疗的首选还是手术。对于晚期不能根治性切除的病例5年生存率低于10%[23]。一直以来,外科医生对放化疗不够重视,单纯扩大手术产生的手术创伤及引起的并发症与手术获益并不相称[24]。直到20世纪90年代,对于普遍认为不能完整切除原发灶的结直肠癌病人,如伴有神经痛,或输尿管梗阻,或广泛盆腔腹壁转移,或压迫邻近结构造成淋巴水肿或深静脉血栓者,术前放化疗即新辅助放化疗被公认为是有效的姑息性治疗方法。

奥沙利铂+5-Fu+1v(FOLFOX4)方案由于生存率高、胃肠道不良反应少等优点,目前已经成为国际公认的结直肠癌新辅助化疗的方案[25]。卡培他滨是氟尿嘧啶类新一代口服靶向治疗药物,具有选择性肿瘤内活化的特点,它联合奥沙利铂组成的XELOX方案治疗晚期结直肠癌的疗效不亚于FOLFOX方案,且卡培他滨给药方便,有取代后者的趋势[26]。化疗的效能在接受治疗后的6～8周方能评估出来。

区域放疗针对腹膜返折以远的直肠癌,即使较大的肿瘤也有一定的效果,对于直肠癌远处转移和结肠癌则效果较差。韩波等[27]报道用常规放射治疗直肠癌术后复发病人,疼痛缓解、肛周结节消退的有效率分别为77.2%和90.9%。刘瑛等[28]报道姑息性放疗治疗晚期直肠癌剂量达45Gy时,止痛、止血率分别为98%和100%;疼痛缓解及止血时间达半年占77.2%和83%。由于姑息性放疗通常持续3～9个月,所以其对于晚期直肠癌病人及预期生命很短的病人非常有效。

区域放疗与化疗是否联合应用取决于肿瘤远处转移的范围,原发病灶的情况,病人的病情及可耐受程度等综合考虑。因为放疗有时会限制化疗的作用,而且放疗后再次复发的病人,由于其耐受差所以很难再去接受手术或化疗。现在手术前应用放化疗作为新辅助疗法已是结直肠癌综合治疗的两个重要手段。且新辅助放化疗可有效提高低位直肠癌的根治性切除率和保肛手术的成功率。

6 分子靶向治疗

开发研制能选择性靶向肿瘤的生长繁殖,而对身体正常的组织器官无毒副作用的药物,一直是肿瘤研究努力的方向。近来,分子靶向药物治疗结直肠癌的优势已经逐步显现。自美国FDA首先于2004年2月13日批准西妥昔单抗应用于转移性结直肠癌以来,目前已经有3个靶向药物被批准用于转移性结直肠癌的治疗,使不可切除的转移性结直肠癌的总生存期延长至24个月。其中比较热点的分子靶向药物有靶向血管内皮细胞生长因子(VEGF)的贝伐珠单抗,靶向表皮生长因子受体(EGFR)的西妥昔单抗和帕尼单抗。据报道,对于初治的病人,贝伐珠单抗与IFL(伊立替康+氟尿嘧啶)方案合用,可使生存期由原来的15.6个月延长至20.3个月[29]。现在靶向药物已成为了结直肠癌治疗的新热点,但仍有很多问题有待于进一步的进行研究。

7 其他非侵入性疗法

如果病人有严重的合并证,如有多处腹膜转移者,转移已固定或侵犯了重要的器官(不能被安全切除),或已有多器官转移者,使他们不能耐受放疗、化疗和手术,只能给他们提供临终关怀或最佳的支持治疗。目前对这样的病人以减少疼痛为主,其治疗方案中应该包括最新的疼痛控制方法和精神支持。WHO的癌症三阶梯止痛治疗方案已被广泛接受。由于病人机体过度消耗,增强营养非常重要,可以给予高蛋白、高维生素、高纤维和易消化的食物。肠道外营养的应用可以提供给病人一些帮助,但是全肠道外营养(TPN)并没有证实会对这些病人有益处。研究表明,恶性肿瘤的发生、发展与转归与癌症病人的精神心理因素密切相关,不良的心理状态对肿瘤的病程转变会造成严重的不良作用,如癌症病人的情绪障碍能引起机体免疫功能下降,造成肿瘤的复发、转移和恶化等[30]。所以,给予病人精神方面的支持同样非常重要,努力让病人在生命的最后期限内乐观宽容地生活。

8 结直肠癌治疗的新模式

结直肠癌的姑息性治疗应该是多学科参与的高度个体化治疗。近来,多学科综合治疗团队(multidisciplinary team,MDT)的治疗模式已经成为晚期结直肠癌的标准治疗模式[31],MDT通常是指来自两个以上相关学科,一般包括多个学科的专家,形成相对固定的专家组,针对某·器官或系统疾病,通过定期、定时、定址的会议,提出诊疗意见的临床治疗模式。MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式[32]。2008年NCCN结肠和直肠癌临床实践指南指出,关于晚期结直肠癌的诊疗,应该由MDT讨论决定。研究表明经MDT讨论后治疗的晚期结直肠癌病人的3年、5年生存率,明显高于未经MDT讨论接受治疗的病人[33]。

摘要：结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤,对人们的健康危害越来越大。由于结直肠癌早期发现困难,治疗时多已处于进展期或晚期,已失去根治性手术的机会,所以对不能治愈的病人,选择恰当的姑息性治疗方案尤为重要。本文将结直肠癌的姑息性治疗的各种方法作一综述。

结直肠癌治疗新方法 第4篇

我母亲今年80岁，1个月前出现大便变细、带血的症状，进行肠镜活检，病理结果为直肠癌。我咨询了多家三甲医院，多数外科医生考虑母亲高龄，同时存在高血压等基础疾病，手术风险极大，也有外科医生建议微创手术。我和家人十分困惑，高龄结直肠癌患者接受传统开腹手术风险大，那么是否适合微创治疗呢？

上海 于素娟

上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师王志刚：自从1990年美国医生进行世界上首例腹腔镜直肠癌低位切除术后，随着不同类型超声刀、切割闭合器等高科技器械的使用，腹腔镜结直肠癌微创手术的安全性、可行性、肿瘤根治性及疗效已得到学术界公认。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗中下段直肠癌的优势在于：出血少、疼痛轻、创伤小、对美观影响小、胃肠功能恢复快；对组织间隙的判断和入路更准确；识别和保护盆腔植物神经更确切；淋巴根治效果更可靠；患者远期生存时间和传统开腹手术无差异。其优势在老年人中更能得到体现，如：住院卧床时间短、并发症发生率低、生活质量高等。建议你母亲进行心肺功能检查，如果无明显禁忌，是可以进行腹腔镜微创手术治疗的。

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漏斗胸与缺钙有关吗

我儿子三个月，最近的儿保体检中，医生说孩子可能有漏斗胸，建议去大医院检查。什么是漏斗胸？是缺钙引起的吗？

上海 刘晔

上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任医师李国庆：漏斗胸是一种最常见的先天性胸廓畸形，表现为以胸骨为中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并随生长发育而日益加重，青春发育期胸廓畸形发展加速，很少能自愈或通过锻炼而自愈，大多需要手术治疗。漏斗胸与缺钙无关，补钙不能治疗此病。

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治胆囊结石哪种方法比较靠谱

我患有胆囊结石，上网查了一下，看到有不少治疗方法，除了手术之外，还有体外震波碎石、溶石、蹦跳排石、吃某种食物排石，等等。我挺害怕做手术的，不知道除了手术之外的那些方法靠谱吗？

北京 张然

北京友谊医院普外科教授张忠涛：目前，胆囊结石仍以手术治疗为主。一些非手术疗法如体外震波碎石、溶石等虽有一定的疗效，但疗程长、副作用较多，且效果不确切。另外，通过蹦跳方式、一次性大量食用高脂类食物如猪蹄等民间土方，渴望通过刺激胆囊收缩把结石排出，是有风险的、不靠谱的。因为胆囊内的结石一旦落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部时，结石就会压迫胆总管，造成胆汁反流入血，形成梗阻性黄疸。此时，若不及时手术，就易引起严重的感染，甚至堵塞胰管，引起急性坏死性胰腺炎。

专家门诊：周四下午

“钬激光前列腺剜除术”效果如何

我父亲患有严重的前列腺增生，医生建议手术治疗。最近，父亲的一位老友因前列腺增生做了“钬激光前列腺剜除术”，说效果不错，父亲也动了心。不知道这种手术有什么优点？

上海 张红芳

复旦大学附属华东医院泌尿外科主任医师钱伟庆：近年来，腔内微创已逐步取代开放手术成为手术治疗良性前列腺增生症的主力军，“钬激光前列腺剜除术”则是各种腔内微创手术中比较安全有效的一种方法。大功率钬激光具有精确切割能力，其原理是发射比高频电流和普通激光功率更强大的激光束，像剥桔子一样，将增生腺体从前列腺包膜内完整地剜除，然后利用组织粉碎机将剥下的前列腺由大化小，从尿道吸出体外（可供病理检查）。该技术具有传统开放手术切除彻底的优点，避免了传统经尿道前列腺电切术切除不完全的缺点，而且出血少、恢复快。特别值得一提的是，对于前列腺体积较大、高龄或合并全身其他疾病的前列腺患者来说，这种方法更有效、更安全。

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结直肠癌局部复发的外科治疗分析 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年我院实施外科手术治疗了12例结肠癌复发 (局部) 及18例直肠癌复发 (局部) 病患。性别分配:男:56.6% (17例) ;女:43.4% (13例) 。年龄:26～74岁, 平均 (41.9±10.7) 岁。首次治疗方法:13.3% (4/30) 切除了右半结肠 (病灶) , 23.3% (7/30) 切除了乙状结肠 (病灶) , 53.3% (16/30) 采取由腹前切除直肠病灶, 10.1% (3/30) 采取由肛门切除直肠病灶。复发时间:53.3%在1年以下;26.7%在1～2年之间;20%为2年以上。复发部位:13.3%为切口;23.3%为盆腔;43.4%为吻合口;20%为会阴部。复发症状:43.4%病患对复发有感觉, 53.8% (7/13) 为会阴部异常;15.4% (2/13) 为坐骨神经痛;30.8% (4/13) 为大便异常 (便血等) 。56.6%对复发无感觉, 复查结果异常。

1.2 方法

56.6% (17/30) 采取了手术切除法, 具体如下:10例 (58.8%) 彻底切除复发病灶 (根治法) , 7例 (41.2%) 因转移情况严重, 且转移部位较多, 所以选择姑息法, 分别选择造口术和吻合术, 其手术部位为回肠和横结肠。另43.3% (13/30) 中的6例复发部位侵犯严重, 术中仅给予探查;2例实施腹腔开关术并接受支架治疗;2例在术前采取了辅助化疗。所有病患在术后都进行周期化疗。分析其再次手术的切除情况、并发症情况及生存情况 (2011年11月随访统计) 。

1.3 统计处理

统计个指标的百分比, 卡方检验处理比较样本, α值0.05。

2 结果

2.1 并发症情况

1 3.3% (4/3 0) 在手术中产生并发症, 主要为吻合口漏 (50%) 、尿道损伤 (25%) 、肠梗阻 (25%) , 给予及时处理、恰当用药后好转。

2.2 对复发有感觉和无感觉病患的切除情况及生存情况比较

其中对复发有感觉的切除占比84.6% (11/13) , 生存百分比61.5% (8/13) ;无感觉的切除占比35.3% (6/17) , 生存百分比29.4% (5/17) , 相比之下有感觉病患的治疗情况更理想 (P<0.05) , 具体见表1。

2.3 不同复发部位的切除情况及生存情况比较

复发部位为盆腔的病患在治疗中的切除情况及生存情况均较差 (P<0.05) , 具体见表2。

3 讨论

3.1 结直肠癌病患的复发现状

有资料统计, 近年来的结直肠癌复发 (局部) 百分占比在20%左右[2], 多数在2年内复发, 其发生概率可达到73%以上[3]。复发概率之所以这么高, 主要是因为首次手术未将病症彻底清除、原病灶位置特殊易于转移[3]等。本文中统计的复发时间为53.3%在1年以下, 26.7%在1～2年之间, 与资料记载的相似。复发的集中时间和几率说明按时复查对于治疗后的病患是相当重要的, 尤其是在术后的2年内, 建议每3个月进行1次复查直至度过2年的高危复发使其, 以后可以每年进行1次复查。针对复发的病患, 想要使其彻底治愈只能选择为其再次进行外科手术治疗, 这是唯一可以确保生存且能明显缓解疼痛的方法。

3.2 外科治疗中的必要操作

在实施手术治疗前, 应为病患采取影像检查, 要求检查具有全面性, 为制定手术方案提供有力依据, 减少探查手术的实施概率。术后给以抗感染治疗, 针对无感染症状和污染现象的病患可减少药物用量, 一般1日的剂量就可避免发生手术区域感染[4]。若存在其他感染可能, 应增加敏感抗生素的剂量[4]。对于合并有其他症状的病患, 应给予病情控制, 以免因为其它病症引发手术并发症。术后为病患进行周期化疗, 可以强化效果, 加强对病情的控制, 利于治愈。部分病患在术前采取了辅助化疗, 是为了通过进行减积处理缩小切除范围[5], 使切除操作的难度相对减小, 提高切除占比。

3.3 切除方法的选择

临床一般会选择根治法以彻底切除复发病灶, 取得良好的治疗效果, 提高病患的生存几率。但是有很多情况是不允许采取这种方法的。因此在手术时需要有所选择, 恰当的方法是确保治疗效果和术后生存的关键。

针对转移情况严重, 且转移部位较多的病患, 应选择姑息法[6], 视病患的复发部位选择相应的术士。本文中有7例病患选择了造口术和吻合术。

3.4 影响切除情况和生存情况的因素

从本文得到的数据可以看出, 对复发有无感觉以及复发部位都会对切除情况和生存情况造成影响。复发有感觉的切除占比84.6%, 生存百分比61.5%, 远高于无感觉的病患。究其原因, 无感觉病患的警惕性减小, 对复查的重视性降低, 因此在接受治疗时病症已经发展到较为严重的状态, 无法将病灶切除, 进而影响病情控制, 导致生存百分比较低。复发部位在盆腔的切除占比为28.6%, 生存百分比为0, 而其他复发部位的切除占比和生存百分比均较高。之所以存在这种现象, 可能是因为盆腔部位的异常不易被病患发现, 而其他部位更容易观察到复发性肿物[7]。而且盆腔部位复发所引发的症状通常表现为下体疼痛或尿路异常[8], 无典型性, 易于其他病症混淆, 因此, 早期确诊率较低。

摘要：目的 探讨结直肠癌复发 (局部) 的外科治疗方法。方法 整理2010年我院实施外科手术治疗的12例结肠癌复发 (局部) 及18例直肠癌复发 (局部) 病患资料, 分析其再次手术的切除情况、并发症情况及生存情况 (2011年11月随访统计) 。结果 13.3% (4/30) 在手术中产生并发症, 主要为吻合口漏 (50%) 、尿道损伤 (25%) 、肠梗阻 (25%) ;其中对复发有感觉的切除占比84.6% (11/13) , 生存百分比61.5% (8/13) ;无感觉的切除占比35.3% (6/17) , 生存百分比29.4% (5/17) , 相比之下有感觉病患的治疗情况更理想 (P<0.05) ;复发部位为盆腔的病患在治疗中的切除情况及生存情况均较差 (P<0.05) 。结论 针对结直肠癌复发 (局部) 的病患最有效的治疗方法就是实施外科手术, 按时复查是取得满意切除情况及生存情况的关键。

关键词：结直肠癌,外科治疗,局部复发

参考文献

[1]万德森.低位直肠癌保肛手术后局部复发的对策[J].中华胃肠外科杂志, 2010, 13 (8) :557-561.

[2]侯建芳, 张莉, 张杨.复发结直肠癌52例再手术的临床分析[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2011, 29 (3) :108-110.

[3]Snider S, Serra C, Vimercati A.Evaluation of Different Score Indexfor Predicting Prognosis in Gamma Knife Radiosurgical Treatmentfor Brain Metastasis[J].Int J Rad Oncol Biol Phys, 2009, 3 (10) :74-77.

[4]廖秀军, 张卫, 孟荣贵, 等.择期结直肠手术预防性应用抗生素的随机对照研究[J].中华外科杂志, 2008, 46 (2) :122-124.

[5]曹浩明, 楼荣灿, 陈贤贵, 等.直肠癌术后复发再治疗的疗效探讨[J].中华胃肠外科杂志, 2009, 6 (4) :57-59.

[6]Park JK, Kim Yw, Hur H, el a1.Prognostic Factors AffectingOncologic Outcomes in Patients with Locally Recurrent RectalCancer:Impact of Patterns of Pelvic Recurrence on CurativeResection[J].Langenbecks Arch Surg, 2009, 394 (1) :71-77.

[7]徐万里.选择性动脉灌注化疗在直肠癌术后盆腔复发再治疗的应用[J].中华胃肠外科杂志, 2009, 7 (3) :43.

手术治疗结直肠癌肝转移疗效观察 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

择取我院在2006年10月-2009年1月接诊的结直肠癌肝转移患者43例, 全部患者均经临床、影像、病理证实。43例患者中男29例, 女14例;年龄27~71岁, 中位年龄48.1岁;Duk's分期:A期9例, B期17例, C期10例, D期7例;癌症类型:直肠癌26例, 乙状结肠癌8例, 降结肠癌5例, 横结肠癌4例;癌症病理分型:高分化腺癌13例, 中分化腺癌8例, 低分化腺癌12例, 未分化腺癌10例;患者肝转移后位于右半肝脏24例, 位于左半肝脏12例, 双侧肝脏均存在转移病灶7例;单结节转移29例, 2个及以上结节转移14例。其中实施外科手术治疗的患者31例作为A组, 进行非手术治疗的患者12例作为B组。2组性别、年龄、癌症类型等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

A组实施外科手术治疗, 其中实施根治性切除24例, 其中实施肝段切除18例, 实施肝叶切除6例, 实施非根治性切除7例。B组进行非手术治疗12例。

1.3 观察指标

对A、B组患者在治疗后的1、3、5年的生存情况进行统计, 同时就手术形式及疾病情况对患者预后生存的影响进行观察记录。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后生存情况

A组患者1、3、5年的生存率分别为90.32% (28/31) 、51.61% (16/31) 、32.26% (10/31) ;B组患者生存率分别为33.33% (4/12) 、16.67% (2/12) 、8.33% (1/12) ;A组1、3、5年的生存率均明显高于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与B组比较, *P<0.05

2.2 手术形式及疾病情况对患者生存情况的影响

实施根治切除患者24例, 非根治切除7例;实施手术治疗的转移癌单结节患者21例, 多结节患者10例。实施根治切除患者5年生存率为37.5% (9/24) 高于实施非根治切除患者的14.29 (1/7) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;转移癌单结节的患者其5年内生存率为42.86% (9/21) 明显高于多结节患者的10.0% (1/10) (P<0.05) 。

3 讨论

结直肠癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤, 具有较高的发病率及致死率。伴随着近年来我国老龄化社会的形成, 本病的发生率逐年递增, 此外现代人们饮食结构的调整、息肉及慢性炎性反应的长期刺激均增加了该病的发生率[2]。结直肠癌患者早期缺乏典型的临床表现, 临床难以做到早诊断、早治疗, 因此目前临床发现的结直肠癌患者多数处于中晚期。晚期结直肠癌患者因病灶侵袭周围组织器官, 加之结肠静脉回流的特点, 因此常发生癌症病灶转移, 而其中尤以肝转移最为常见[3,4]。

对于该种疾病的治疗, 目前临床主要采取的措施便是外科手术治疗, 据相关研究显示, 实施外科根治切除手术治疗后的结直肠癌肝转移患者, 其5年内的生存率大约1/4~1/2[5], 本研究中24例患者实施根治切除手术治疗, 结果显示9例患者5年内生存良好, 生存率37.5%, 这一结果与文献报道相符[6]。虽然外科手术治疗后的结直肠癌肝转移患者可使患者获得较为理想的短期生存状态, 但也不是任何患者都可接受外科根治手术治疗的, 在此笔者就手术的相应的适应证进行如下总结: (1) 未合并心肺、肾功能障碍, 手术耐受性良好的患者。 (2) 结直肠原发病灶患者。 (3) 实施外科切除手术后, 能保证至少保留30%以上肝脏, 且无肝外转移的患者[7], 并且转移病灶的多少不会影响肝切除手术的进行, 只要在实际操作中根据转移病灶的位置、个数进行不规则的楔形切除, 并保证残留肝组织超过30%, 是可以取得理想疗效的[8,9]。此外, 本文结果亦显示, 实施根治切除手术的患者及转移病灶为单发的患者, 其短期内生存率明显高于非根治切除患者及转移病灶为多发的患者, 这一结果也与国内学者的研究相似[10]。

综上所述, 结直肠癌肝转移患者的预后受到了手术形式及癌症情况的影响。因此在把握好手术适应证的情况下, 结合患者的实际情况对其实施及时、有效的外科根治手术治疗, 对改善患者的预后具有重要意义。

摘要：目的 观察手术治疗直肠癌肝转移患者的临床疗效。方法 择取该院接诊的结直肠癌肝转移患者43例, 其中31例 (A组) 患者实施外科手术治疗;其余12例 (B组) 患者实施非手术治疗, 对2组患者1、3、5年生存率进行比较。结果 治疗后A组1、3、5年生存率均明显高于B组 (P<0.05) ;实施根治切除的患者5年生存率明显高于实施非根治切除术的患者 (P<0.05) ;实施手术治疗的转移癌单结节的患者其5年内生存率明显高于多结节患者 (P<0.05) 。结论 对结直肠癌肝转移患者实施手术切除治疗, 可明显提高患者的生存率, 且手术效果与患者癌症情况有关。

关键词：结直肠癌,肝转移,手术治疗

参考文献

[1] 苏丽萍.结直肠癌肝转移手术治疗的临床分析[J].当代医学, 2013, 19 (3) :69-70.

[2] 丁兆武, 宋延军, 马国杰.结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展[J].当代医学, 2012, 18 (3) :24-26.

[3] 许剑民, 钟芸诗.结直肠癌肝转移外科治疗争议与共识[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (11) :991-993.

[4] 黄正有.48例结直肠癌肝转移的外科疗效[J].中国癌症防治杂志, 2010, 2 (1) :29-31.

[5] 陈明源.结直肠癌肝转移手术治疗及其预后分析[D].福州:福建医科大学, 2012.

[6] 张尚鑫, 李永翔.结直肠癌肝转移手术治疗新进展[J].中国实用医药, 2011, 6 (4) :252-255.

[7] 王瑾.结直肠癌肝转移的手术治疗分析[J].医学信息 (中旬刊) , 2011, (7) :3276-3277.

[8] 乔天宇, 王锡山.结直肠癌肝转移诊断治疗的进展[J].中国肿瘤临床与康复, 2012, 19 (6) :572-575.

[9] 刘荫华, 姚宏伟.结直肠癌外科手术的原则与进展[J].中华消化外科杂志, 2013, 12 (6) :401-404.

梗阻性结直肠癌的治疗体会 第7篇

1资料与方法

1.1 一般资料

结直肠癌致急性肠梗阻患者77例,男49例,女28例,年龄45～84岁,平均年龄61岁;Duke B期10例、C期48例、D期19例;其中直肠癌14例、右半结肠癌21例、左半结肠癌34例、乙状结肠癌8例。排除术后30 d死亡及拒绝手术治疗的患者。

1.2 治疗方法

全组均采取手术或介入治疗:急诊手术21例,限期手术48例,介入治疗8例。Duke B期10例、C期48例均行I期切除,其中根治性切除45例、姑息切除13例,D期19例其中行姑息切除2例、近端肠造瘘术5例、肠短路术4例、金属支架术8例。

2结果

全组随访1～5年,5年生存率为35.1%。77例结直肠癌伴急性肠梗阻患者术后生存期随访结果如下:①手术方式:根治性切除;随访例:45例;生存期:小于一年的 2例、1～2年的 13例、 2～3年的2例、3～4年的 4例、4～5年的 1例、5年以上的 23例。②手术方式:姑息切除;随访例:15例;生存期:小于一年的 5例、1～2年的 4例、 2～3年的1例、3～4年的 0例、4～5年的 1例、5年以上的 4例。③手术方式:短路或造瘘;随访例:9例;生存期:小于一年的 5例、1～2年的 3例、 2～3年的1例、3～4年的 0例、4～5年的 0例、5年以上的 0例。④手术方式:介入支架;随访例:8例;生存期:小于一年的 5例、1～2年的 3例、 2～3年的0例、3～4年的 0例、4～5年的0例、5年以上的 0例。

3讨论

MBO患者的治疗方案取决于以下因素:梗阻程度、原发疾病、肿瘤临床分期、总体预后、后期抗肿瘤治疗的潜在可能性及患者的健康状况。而结直肠癌引起的MBO通常发病急且重,高龄者居多,术前难以做好充分准备,如何在术前、术中选择正确的治疗方法,需在疗效、预后、生存质量三者间取得平衡。

是否手术取决于患者的多方面,包括年龄、营养状况、体力状况、伴随疾病、后期抗肿瘤治疗、心理保健及社会支持[2]。我们认为应从以下几点综合分析来帮助术前、术中决策:①依据一般情况判断患者是否能耐受手术,APACHEII评分系统是建立在12项医学实验及慢性并发症和年龄基础上,在入院后24 h内可进行严重程度评价。虽然APACHEII评分系统临床应用比较复杂,但它对患者一般状态提供了客观评价,对是否手术、手术方法的选择提供了重要依据。我们认为APACHEII评分>8,手术存在巨大风险;②肿瘤的临床分期对术式选择有决定性。本组能行肿瘤I期切除的多为Duke B、C期,而D期患者绝大多数只能行短路或造瘘手术。 对于右半结肠癌肠梗阻行I期切除吻合术,目前国内外观点已趋一致[3]。随着吻合器、肠外营养的广泛应用,我们认为只要患者条件允许,尽量争取行I期切除吻合术。③恶性结直肠梗阻患者放置金属支架有助于术前肠道清洁、提高肿瘤I期切除率,尤其为高危患者提供了一个安全、满意的缓解症状方法。恶性结直肠梗阻患者放置金属支架的成功率为80%～100%[4],许多患者放置支架后获得了持久的症状缓解。放置支架后临床梗阻症状缓解率约为88%[5]。

对于结直肠癌并发MBO的治疗有效性评估应着重于症状的缓解及生活质量,而不是生存率。我院对于危重患者放置金属支架,这样即能缓解症状又可提高肿瘤I期切除率。

摘要：目的 探讨梗阻性结直肠癌的治疗方法。方法 回顾性分析2005年至2010年收治的77例结直肠癌致急性肠梗阻患者的病例资料。结果 Duke B期10例、C期48例、D期19例,I期切除吻合60例,其中根治性切除45例、姑息切除15例,近端肠造瘘术5例、肠短路术4例、金属支架8例,5年生存率为35.1%。结论 结直肠癌致急性肠梗阻患者的治疗方案及术中决策需在疗效、预后、生存质量三者间取得平衡。

关键词：结直肠癌,肠梗阻

参考文献

[1]Ripamonti C,Brucra E.Palliative management of malignant bowelobstruction.Int J Gynecol Cancer,2002,12(2):135-143.

[2]刘剑.老年人结肠癌并梗阻38例诊治体会.国际外科学杂志,2007,34(11):734-736.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:510.

[4]Nash CL,Markowitz AJ,Schattner M,et al Colorectal stents for themanagement of mailgnant large bowel obstruction.Surg Endosc,2007,21(7):1101-1103.

结直肠癌治疗新方法 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年10月‐2015年10月收治的100例结直肠癌患者,其中,男60例,女40例;年龄35~76岁,平均(54±3.94)岁。100例患者术前均进行病理诊断,直肠癌40例、肛管癌33例、结肠癌27例。随机分成观察组与对照组,各50例,对照组采用开腹手术进行治疗,观察组行腹腔镜下结直肠癌手术。两组患者在病情、年龄与性别等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

对照组行常规开腹术,观察组行腹腔镜下结直肠癌术。全部患者都使用气管内插管全身麻醉方式,乙状结肠癌与直肠癌使用完全腔镜下解剖分离、切除吻合;结肠癌使用手助腹腔镜下解剖分离,在体外完成切除吻合。患者平卧,术者站于患者的左侧,脐右下方取一个6~7 cm的纵行切口,放到手助的系统中,在腹部选取3个孔,剑突下偏右作为观察孔,进30°腹腔镜,而左上腹为术者右手的操作孔,可以选择右侧腹助手操作孔。首先术者左手在腹腔内探查肝脏,牵拉升结肠,在切断胃结肠韧带时可以配合应用双极电凝。当右半结肠游离后,解剖回结肠血管到达根部,可用内镜下的直线切割闭合器断回结肠血管[2]。其间使用布带结扎肠管同时并提起肠管,这样有助于盆腔显露与解剖,使用超声刀配合双极电凝剔除肿瘤下方系膜后,在左下腹取长度约为4 cm的纵行切口,两头切口用空塑料袋保护,取出肠管后,用塑料袋包住肿瘤部位,置入吻合器钉砧头后放回腹腔,将切口关闭,重新造气腹,助手自肛门置入吻合器,完成乙状结肠直肠端端吻合术。

1.3 观察指标

经观察对比分析两组病例肠梗阻的发生率、术后肛门排气时间与住院天数。

1.4 统计学方法

通过SPSS 19.0统计学软件处理本组数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,计量资料用t检验;计数资料用例数表示,组间率用百分比(%)表示,计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和出血量比较

观察组的手术时间较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05),观察组失血量较对照组少,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 并发症比较

观察组手术2例患者出现并发症,并发症发生率为4.00%;而对照组中有8例患者出现并发症,并发症发生率为16.00%,观察组的并发症发生率较对照组较低,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后情况比较

观察组患者行腹腔镜下直肠癌术后,肛门排气时间以及住院天数明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

3.1 结直肠癌临床表现

结直肠癌是一种比较常见的消化道癌症疾病,致死率比较高,当代临床认为肠道息肉、遗传因素及高肉食与肠道慢性炎性的反应因素以及结直肠癌的发病率密切相关。患者在患病初期没有明显的表现,随着患者肿块的变大,异物性的分泌物也会增多,会随着排气或是咳嗽致腹内压变高时从肛门流出。而且肿块若继续增大,患者就会产生排便次数不断增加和粪便性质发生改变等表现,同时产生体重减轻、便血与排便的次数增多等症状[3]。临床有效的治疗方式行手术切除,结合放射治疗以及化学治疗辅助性治疗,但术后肠梗阻并发症发生率比较高,会给医护人员以及患者带来困扰。其中,发生肠梗阻是因为腹腔内部异物刺激单核巨噬细胞体系,从而产生大量细胞和炎性因子,这些因子会使肠管出现粘连,引发肠梗阻。行结直肠癌手术时,术中会严重破坏肠黏膜屏障,致使肠道内的细菌迅速繁殖,大量白细胞积聚,使肠梗阻症状加重。

3.2 手术的有效性

在行结直肠癌手术过程中,需预防肠梗阻的发生,如果产生肠梗阻,需要及时使用紧急的治疗方式。对患者行手术前,要做好肠道准备,尽量减少手术中切开肠管时引起的腹腔污染;而且在手术中应坚持无菌的原则,让技术娴熟医师执行手术,术后还要使用生理盐水对腹腔进行冲洗,清除炎性介质以及坏死组织,缩短肠管暴露时间。近几年来,腹腔镜下结直肠癌手术的应用越发普遍,腹腔镜结直肠癌手术在切除范围、淋巴结清扫区域均和开腹手术一致,对于部分晚期病例,为了达到降低创伤姑息性的目的,常应用腹腔镜手术进行治疗。但由于腹腔镜结直肠癌手术操作过程比较复杂,即便是开腹手术技术娴熟的医师,充分掌握腹腔镜结直肠癌手术也要通过一段时间的学习[4]。

对于根治结直肠恶性肿瘤方面,腹腔镜手术能够达到开腹根治的目的、术后远期生存率会有怎样的变化、手术有效性应该从生存率与肿瘤学原则两方面进行评价[5]。肿瘤学的效果评价与开腹手术一致,即腹腔镜结直肠癌手术需要遵循肿瘤手术的原则:将肿瘤完整的切除,切缘充分;彻底清除相应的淋巴结,对近端血管进行结扎;术中的无瘤操作需要防止医源性散播;防止术中肿瘤穿孔或是撕裂[6]。此外,腹腔镜手术对于器械的依赖性比较强,和开腹手术相比,术者与助手亲手接触肿瘤机会比较小,这对无瘤的操作比较有利。由于腹腔镜下结直肠癌手术不能直接触摸到肿瘤,对于一些早期未侵出浆膜外的肿瘤,术中进行定位的难度比较大[7]。

3.3 手术适应证和病例选择

肿瘤本身情况:本组患者肿瘤大小0.6~8.5 cm,平均为4.2 cm,大于6.0 cm的患者有3例,2例是右半结肠,其中,1例转开腹,1例是直肠癌;没有浸润周围重要器官,可通过术前CT协助判断,需要行后盆腔切除的女性患者不能采用腹腔镜进行手术;肿瘤单发,没有多原发的肿瘤存在;结直肠癌的姑息手术;心肺情况能够耐受气腹。肿瘤的部位:肿瘤主要位于结肠,手助腹腔镜对术中显露与止血有较大帮助,肿瘤切除率比较高,由于手助切口位置与患者体位、肿瘤部位息息相关,因此,手术之前的定位十分重要;肿瘤位于直肠时,直肠上段与下段需行手术的患者,可以选择腹腔镜下结直肠癌手术[8]。

本次研究中,观察组的手术时间较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05),观察组失血量较对照组少,差异有统计学意义(P<0.05);观察组手术2例患者出现并发症,并发症发生率为4.00%;而对照组中有8例患者出现并发症,并发症发生率为16.00%,观察组的并发症发生率较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者行腹腔镜下直肠癌术后,肛门排气时间以及住院天数明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述,对直肠癌患者行结直肠腹腔镜手术的有效性和安全性较高,值得临床推广。

参考文献

[1]邢祖民,徐颖华,徐世元.不同剂量右美托咪定对老年患者腹腔镜下结直肠癌手术术后早期认知功能障碍的影响[J].南方医科大学学报,2014,23(5):743-746.

[2]王成锋,梁建伟,周志祥.腹腔手术史对腹腔镜辅助结直肠癌手术的影响[J].中国医刊,2014,14(12):42-44.

[3]袁波,曾昊.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌疗效比较[J].结直肠肛门外科,2014,15(5):332-334.

[4]李诗杰,任学群.腹腔镜和开腹结直肠癌手术对胃肠功能的影响[J].中国现代医生,2013,13(7):45-46.

[5]张勇,陈延山,高鹏.老年人腹腔镜结直肠癌手术围手术期处理18例临床分析[J],医学信息(下旬刊),2013,25(8):1-2.

[6]何承平.不同结直肠癌手术临床疗效及术后并发症研究[J].临床外科杂志,2015,26(7):538-540.

[7]Beppu T,Wakabayashi G,Hasegawa K,et al.Long-term and perioperative outcomes of laparoscopic vs open liver resection for colorectal liver metastases with propensity score matching:amultiinstitutional Japanese study[J].J Hepatobiliary Pancre-at Sci,2015,22(10):711-720.

结直肠癌肝转移的外科治疗新进展 第9篇

结直肠癌发生肝转移首先必须有癌细胞从原发肿瘤中经门静脉系统播散, 并以活跃的和无伤害的状态达到肝脏、与肝间质重新附着。然后在刺激新生血管形成 (angiogenesis) 、获得血液供应后, 才能生长和发展成为微转移 (micrometastases) 。但这仅仅是一个理论上的认识, 实际上并非所有进入门静脉的肿瘤细胞都能成功地发展成微转移。大量证据表明在原发性结直肠癌中, 肝脏微转移是以隐性状态存在的, 只有少数在临床上发展成显性病变。从隐性变为显性, 新生血管形成是极为重要的一个因素。新建立的肝转移的血管由于其神经肽 (neuropeptide) 供应不足, 以及平滑肌层发育不全或缺如, 因而对血管收缩剂的反应不佳。最近的研究还发现新生血管形成的负调节剂可能来自原发肿瘤本身, 是肿瘤本身决定着转移是否有生长发展的能力及其倾向。

从临床研究中发现应用双超声扫描来测定肝动脉与门静脉的血流变化, Doppler超声的灌注指数 (DPI) 在发生肿瘤转移或以后将发生肝转移的患者中明显升高。DPI对肝转移敏感性为100%, 预测正确性86%, 从而对影响长期预后的明显肝转移提供了进一步的证据。此外通过较复杂的影像检查如程序性CT扫描和99mTc巨凝集白蛋白注射对明显的肝转移的存在和预后提供更为肯定的证据。

对结直肠癌肝转移的上述这些认识将成为指导其外科临床预防和治疗的依据, 并进一步从外科预防和治疗实践中得到验证[1]。

2结直肠癌肝转移的外科预防

既然肝转移的发生是按照上述理论, 那么要防止肝转移的发生须从二方面着手:一是防止癌细胞的经门静脉血液播散;二是杀灭已播散出去的癌细胞和阻止新生血管的形成。达到这两项目标的现有手段一是依靠早期发现、早期诊断和早期手术。另一则是依靠辅助化疗。辅助化疗如果有效, 必然要反映在生存率的提高和术后异时性肝转移发生率的降低。对于化疗在结直肠癌中的地位在近10年来已有很大发展。1990年Moertel等报道结直肠癌在原发肿瘤切除后给予5-FU+左旋咪唑 (LM) , 可使Dukes C期的复发率降低, 生存时间延长。他们在Dukes B期352例和Dukes C期971例的随机对照研究, 比较单纯手术与手术+5-FU+LM一年二组病例的疗效, 结果发现Dukes C期患者中癌肿复发危险性降低41%, 死亡率相应减少33%, 绝对5年生存受益相当5%。但Dukes B期的生存率改善未达明显水平, 肝转移发生率亦无减少。继之, 其他学者在Dukes B2和C期病例中也都取得一定疗效。总之, Dukes C期患者全身化疗的生存受益已有相当多证据, 而对Dukes B期患者是否有益尚不能确定。显然, 这种生存率的提高与结直肠癌切除后最初2～3年内肝转移发生率的减少是平行、相关的。

依据上述肝脏移植发生的机制, 如能减少和消除肝脏微转移, 显然可减少显性肝转移的发生。基于这一设想, 通过经门静脉系统选择性应用大剂量化疗药物至肝脏, 应能对微转移发生更为有效的作用, 而任何有效降低肝转移发生率的结果必然会反映在患者生存率的提高上。既然Dukes C期是最易发生肝转移的, 那么也是最能反映预防和治疗效果的病变。为了证实这一推理的真实性, 目前至少已有10篇报道, 共有3 499例患者的结果来提供对这一问题的结论[2]。

3结直肠癌肝转移的外科治疗

原来认为肝转移是癌肿晚期血运播散的结果, 因此一旦出现肝转移, 不论是同时性或异时性, 都意味着已无法医治, 因而将他们判为死刑似乎也是无可指责的。然而这种认识现在已被大量新的资料所否定。从局限性肝转移切除后的结果来看, 中位3年和5年生存分别为40%与25%。这些肝转移切除后的生存率相当Dukes C期原发性结直肠癌手术后期望生存的情况, 从而说明肝转移病例并非全部没有生存希望, 切除局限性肝转移后有望从Dukes D期降为Dukes C期, 表示肝转移病例不应采取悲观失望的态度, 积极治疗可使一部分患者重新获得生存的希望。而且异时性肝转移与同时性肝转移局限性切除的疗效是相同的, 都能使生存率有所提高, 再次说明不论同时性或异时性、局限的肝转移都应积极手术切除。对肝转移手术不要求正规的肝叶切除, 可以作局部的楔形切除, 因为手术的目的是切除转移灶, 周围并有不少于1.0 cm的正常肝组织边界。既然手术切除能使Dukes D期降为Dukes C期, 那么手术后就应按Dukes C期的治疗要求常规给予辅助化疗, 以争取更好的疗效。而这样的治疗方案正是建立在上述肝转移机制的新认识或新推理的基础上, 而这些治疗的结果进一步证实了这种认识和推理的先进性及其合理性, 是符合实际情况的。对于多发性、无法切除的肝转移则首先选用是肝动脉滴注化疗。

总之, 对待结直肠癌肝转移的治疗, 当前已从消极转为积极多途径的综合治疗, 并取得了一定的效果, 从而给我们展现了一些希望[3]。

摘要：目的探讨结直肠癌肝转移的防治, 对提高患者的长期生存和改善其预后具有重要意义。方法通过手术切除有可能根治的一种实体瘤的转移性病变, 对于多发性、无法切除的肝转移则首先选用肝动脉滴注化疗。结果对结直肠癌肝转移的治疗, 已从消极转为积极多途径的综合治疗, 取得一定的效果。结论结直肠癌肝转移是可以积极预防和治疗的。

关键词：结直肠癌,肝转移

参考文献

[1]葛海燕, 左国华.经门静脉注射131I标记抗癌胚抗原单克隆抗体预防人结肠腺癌肝转移的实验研究.中华普通外科杂志, 2002, 17 (2) :122.

[2]庞志东, 朱一宁.大肠癌术后肝转移外科治疗 (附58例报告) .大肠肛门病外科杂志, 2001, 2.