分娩产生的疼痛主要是由子宫收缩引起。在分娩过程中, 胎头下降压迫盆底及宫颈扩张使疼痛加剧, 分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛的呻吟声的不良刺激, 以及初产妇精神紧张、焦虑均会导致产妇交感神经兴奋, 儿茶酚胺类物质释放增加, 使宫缩抑制和子宫血管收缩, 最终产程延长和胎儿宫内窘迫, 使剖宫产率升高。我院自2009年开始采用罗哌卡因加芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩, 取得了满意的效果, 现报道如下。
1 临床资料
选择2009年1月至2011年1月在我院分娩的孕37~41周, 单胎头位、头盆相称, 无妊娠合并症, 有阴道试产条件的, 年龄22~33周岁的初产妇300例为镇痛组, 同期同等条件的产妇300例为对照组, 2组孕妇年龄、孕周、文化程度无统计学差异 (P>0.05) 。
2 方法
镇痛组孕妇于第一产程进入活跃期宫口开大2~3cm左右, 由麻醉师于L2~3或L3~4间隙为穿刺点, 穿刺成功后向头端置入导管3~3.5cm并留置。注入0.2%罗哌卡因与0.5%芬太尼混合液5m L, 观察5min, 确认无误注血管和脊麻征象后再注入5m L, 以后分次给药, 1次5~8m L, 根据产妇需要, 每1~1.5小时加药1次。镇痛效果差时可适当追加药物, 直到宫口开全。进入第二产程停止镇痛。第二产程结束后, 继续使用直到产后2h, 产妇离开产房前拔出硬膜外导管。全产程产妇常规吸氧, 监测血压、脉博、血氧饱和度。产程中如合并有胎儿宫内窘迫, 胎方位异常, 产程延长或滞产而无法纠正行剖宫产者继续行持续硬膜外麻醉。对照组产妇自然分娩产程中不采用任何镇痛措施, 常规处理同镇痛组。
产妇进入产房后进行胎心监护仪持续监护直到分娩。观察记录两组产妇的产程时间、分娩方式、产程中缩宫素使用情况、剖宫产及阴道助产指征、母婴合并症等。
统计学方法:计量资料用表示, 采用t检验, 计数资料用χ2检验。
3 结果
3.1 疗效标准
按WHO疼痛分级标准, 将疼痛分为4级。0级:无痛, 稍感不适1级:轻微疼痛, 可忍受, 患者安静;2级:中度疼痛, 伴有呼吸急促, 但仍可忍受;3级:重度疼痛, 患者不能忍受, 喊叫, 辗转不安。
3.2 镇痛效果
镇痛组效果显著优于对照组 (P<0.01) 。
3.3 2组产妇产程时间和新生儿出生体重的比较
镇痛组经阴道分娩 (包括阴道助产) 产妇的活跃期较对照组明显短 (P<0.01) , 而第二产程较对照组长 (P<0.05) , 总产程、第三产程及新生儿体重2组比较差异无显著性 (P>0.05) 。
3.4 2组产妇分娩方式及缩宫素使用情况的比较
镇痛组产妇的阴道顺产率、阴道助产率较对照组高, 而剖宫产率较对照组低, 但这些趋势比较均差异无统计学意义 (P>0.05) 。镇痛组的缩宫素使用率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01)
3.5 2组产妇阴道助产与剖宫产指征比较
镇痛组的阴道助产指征以产程停滞最为常见, 而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高, 与对照组相比均有统计学意义 (P<0.05) 。
3.6 2组母婴合并症的对比
所有阴道分娩产妇, 镇痛组的尿潴留发生率明显高于对照组 (P<0.05) , 而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留2组比较均差异无统计学意义 (P>0.05) 。
4 讨论
本组临床资料显示, 罗派卡因联合小剂量芬太尼硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果好, 安全可靠。罗哌卡因是新的长效酰胺类麻醉药, 其心脏毒性小, 感觉阻滞和运动分离更趋明显, 镇痛效果佳, 对子宫胎盘血流无影响, 由胎盘吸收的药物量微乎其微, 对胎儿宫内影响小, 产妇运动神经阻滞程度轻。芬太尼是阿片类镇痛药, 两药合用具有协同作用[1], 适用于分娩的各个产程, 镇痛效果明显, 是理想的分娩镇痛药。
从本资料分析, 镇痛组较对照组宫颈扩张速度明显加快, 第一产程缩短, 第二产程无明显差异。分析原因可能是镇痛组未阻断T10以上子宫体部的运动神经, 不影响子宫收缩, 却阻断了L1~4~S2~4的运动神经, 使子宫颈、盆底肌肉、阴部组织松驰, 加上
产妇活动自如有利于胎头下降及旋转, 从而缩短了产程。因无宫缩痛, 产妇不消耗体力, 积累了力量用于第二产程, 故不延长第二产程, 降低了阴道助产率[2]。
硬膜外麻醉分娩镇痛, 使剖宫产率下降。而对照组常规分娩过程中, 剧烈的分娩疼痛和精神焦虑、恐惧, 可使体内儿茶酚胺分泌增加, 导致宫缩紊乱或缺乏造成难产[3], 而宫缩紊乱容易造成胎儿宫内窘迫, 也是剖宫产结束分娩的原因。镇痛可消除产妇的紧张情绪, 改善大脑皮层对皮层下中枢的调控作用, 松驰盆底肌肉组织, 有利于胎头下降和宫口扩张;同时镇痛组还可消除产痛, 减少了因产痛而发生的剖宫产;又由于疼痛缓解, 产妇体力消耗减少, 当宫口开全想用力时, 产妇因积攒了体力而更有力量, 促使分娩过程顺利进行, 提高了自然分娩率, 从而降低剖宫产率。
分娩镇痛对产程及分娩结局的影响尚有争议。有研究认为, 应用分娩镇痛, 子宫收缩力有所下降, 催产素使用率增高, 剖宫产率升高[4]。本组资料未显示镇痛后产程延长, 无催产素使用率增高及剖宫产的风险增加, 并且未增加产后出血, 对新生儿评分无影响。因有效的分娩镇痛, 可避免子宫胎盘血流量减少, 改善胎儿的氧合效应[5], 故对新生儿评分无任何影响。有报道指出, 临产后宫口无论开到多少, 镇痛给药均不增加剖宫产率。尽管有争议, 但普遍认为分娩镇痛是一种安全有效的镇痛技术, 只要合理掌握好药物浓度和适宜的给药时机, 对母婴负面影响较小。
本研究结果显示, 低浓度的罗哌卡因和芬太尼, 自活跃期起用于分娩镇痛, 可解除分娩疼痛, 缩短产程, 提高产妇的生育质量, 加上产程中有产科和麻醉师双重监护, 能更好地保障母婴安全, 对分娩结局、产后出血及新生儿评分无明显影响, 是一项安全有效的镇痛措施。
摘要：目的 探讨罗哌卡因与芬太尼联合应用于分娩镇痛对产程、分娩方式、母婴合并症的影响。方法 采用硬膜外腔阻滞麻醉 (CEA) 用于单胎、初产、足月、无其他合并症产妇300例作为试验组, 随机选择同期条件相似, 未进行任何镇痛处理的产妇300例作为对照组。分别纪录2组的产程时间、新生儿体重、剖宫产和阴道助产指征、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留、尿潴留情况。结果 镇痛组活跃期较对照组明显缩短, 而第二产程较对照组长, 总产程、第三产程及新生儿体重2组比较, 差异无显著性。镇痛组剖宫产率差异无显著性, 缩宫素使用率明显高于对照组。镇痛组的阴道助产指征产程停滞最为常见, 而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高。镇痛组的尿潴留发生率高, 而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留2组比较均无差异。结论 分娩镇痛可使第一产程缩短, 第二产程延长, 不影响总产程, 不增加剖宫产和阴道助产几率, 对母婴均较为安全。
关键词：无痛分娩,罗哌卡因,芬太尼,硬膜外麻醉
参考文献
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