第一篇：砌体结构工程事故案例
结构裂缝事故案例
一，单选题,本题型每题有四个备选答案，其中只有一个答案是正确的，多选，不选，错选均不得分。
1. 某校园工程结构裂缝现象研究报告关于墙面裂缝说法错误的是( )
A. 几乎所有工号的全部外墙面从底层到顶层均出现裂缝现象。 B. 网状裂缝只出现在抹灰层和涂料面上。 C. 倾斜裂缝会深及砖砌填充墙体。 D. 内墙面裂缝出现几率较高。
2. 某校园工程结构裂缝事故中墙面倾斜裂缝的原因是( )
A. 水平剪切力 B. 地基不均匀沉降 C. 温度应力 D. 膨胀土效应
3. 四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定公寓裂缝原因为( )
A. 干缩 B. 地基沉降 C. 温度应力 D. 膨胀土效应
4. 四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告中以下不属于四栋楼的裂缝特征的是(A. 裂缝以竖直型为主导。
B. 外墙面裂缝一般都较内墙面裂缝为严重。 C. 中间各层裂缝比顶层和底层裂缝严重。 D. 所有楼板均存在有规律的断裂现象。
5. 某校园工程结构裂缝事故关于柱上水平缝说法错误的是( )
A. 裂缝位置一律出现在梁底标高以下。
B. 柱上水平裂缝出现在墙、板、梁出现裂缝以后，柱上裂缝才陆续出现。
)C. 柱上水平裂缝的出现顺序是最先出现在楼梯休息平台处的两侧柱上。 D. 目前柱上裂缝的宽度在0.20mm以上，比较严重。
6. 某校园工程结构裂缝现象研究报告关于楼板面裂缝说法错误的是( )
A. 楼板面裂缝有一定的规律性，多出现在板的最大受力断面上。 B. 屋面板上裂缝走向与楼面板上裂缝走向有所不同。 C. 屋面板上裂缝性质较为复杂。
D. 学生宿舍楼面板裂缝出现的几率最低。
7. 新型公寓楼结构裂缝现象研究报告中板面裂缝的主要原因是( )
A. 施工前加强结构体系 B. 混凝土干缩 C. 温度应力 D. 以上都是
8. 某校园工程结构裂缝现象研究报告中墙面网状裂缝的原因是( )
A. 抹灰层干裂 B. 地基不均匀沉降 C. 温度应力 D. 膨胀土效应
9. 四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告中针对事故本文提出的处理建议为( )
A. 治水 B. 楼板加固 C. 墙身加固 D. 以上都是
10. 四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告中可能导致多层砖混结构裂缝的原因是( )
A. 温度裂缝 B. 荷载裂缝 C. 沉降裂缝 D. 以上都是
11. 某校园工程结构裂缝事故梁侧面裂缝的主要原因是( )
A. 水平剪切力 B. 地基不均匀沉降 C. 混凝土收缩 D. 膨胀土效应
12. 下列关于某多层钢筋混凝土框架柱水平裂缝事故叙述错误的是( )
A. 连系梁作用于框架柱的水平牵引分力是使框架柱产坐裂缝的主要原因。 B. 水平裂缝除A.3、B.
3、B.4三柱外，其他柱均没有。
C. 裂缝不是由于地基下沉引起，而是由于地下连系梁承载力不够，局部破坏，引起上部框架柱裂缝。
D. 从理论上不应否定深埋框架基础的优越性，因为它比其他任何形式的深基础要经济得多。
二，多选题，本题型每题有5个备选答案，其中至少有2个答案是正确的，多选，少选，错选均不得分。
1. 重大工程结构裂缝现象研究报告关于大坝裂缝机理正确的是( )
A. 裂原因必然与地质条件和结构受力有重大关系。
B. 坝体内部混凝土的含水量是非常稳定的，长期保持不变。 C. 干缩微裂缝只可能出现在表面，不可能向内部扩展。 D. 早期表层干缩裂缝实际上与坝体安全无关。
2. 新型公寓楼结构裂缝现象研究报告以下关于裂缝症状说法正确的是(BCD)
A. 25栋楼几乎无例外，均出现了不同的梁板裂缝。 B. 板面切角裂缝均出现在建筑物的大小阳角区。
C. 板面跨中缝有些穿透全板，板底见缝，有些板底不见缝。
D. 梁侧立面枣核形缝走向竖直。
3. 超高层公寓楼结构裂缝现象研究报告关于裂缝症状说法正确的是( )
A. 底层剪力墙上的垂直裂缝基本上是上下贯通，墙顶和墙底连梁上均有呼应，双面均有相同可见度。
B. 上层剪力墙墙面裂缝。垂直贯通，墙的正反两面可见度基本一致。 C. 下水管道接口错裂渗漏。 D. 裂缝现象均不孕育期。
4. 关于乌鞘岭隧道工程设计与施工方案的争论在设计与施工中，显然存在以下哪方面的问题( )
A. 忽视工程质量 B. 不计工程成本 C. 抢工期施工 D. 以上都不是
5. 重大工程结构裂缝现象研究报告关于核电厂房墙体裂缝机理错误的是( )
A. 从工艺角度出发，设计安全水准高，墙体厚，约束程度小。 B. 从结构角度考虑，并不受多大力，因此墙内配筋粗而稀。 C. 墙体轴向冷缩不是导致低温一侧出现裂缝的原因。
D. 墙面两侧温差引起的胀缩作用是导致低温一侧出现裂缝的原因。 6. 超高层公寓楼结构裂缝现象研究报告不属于裂缝的主要原因是( )
A. 地基变形 B. 混凝土干缩 C. 温度应力
7. 关于乌鞘岭隧道工程设计与施工方案的争论不属于此项工程的主要问题是( )
A. 设计不合理
B. 安全性和耐久性不足 C. 抢工期施工 D. 偷工减料
8. 关于重大工程结构裂缝现象研究报告中不是核电厂房墙体裂缝主要原因的是( )
A. 地基变形 B. 混凝土干缩 C. 温度应力 D. 设计问题
9. 四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告中有关膨胀土现象的主要原因是( )
A. 设计上的疏忽。 B. 施工中的问题。 C. 使用后失控。
D. 都不是主要原因，祸根是“水”。
0三，判断题，本题型每题题干有2个答案，只有一个选择，正确或错误。
1. 校园工程结构裂缝现象研究报告地面砖上和板底面上的裂缝可见度相近，泼水试验有渗漏现象。()
对 错
2. 新型公寓楼结构裂缝现象室内板单薄，抗冷缩能力弱，这就是板面普遍出现切角裂缝的原因。( )
对 错
3. 某校园工程结构裂缝现象研究报告本工程所见各类结构裂缝中，并无早期脱水塑性吸附或沉落阻滞裂缝出现( )
对 错
4. 根据工程地质报告和设计图纸分析，地基的承载力控制和沉降量控制拥有足够的安全储备，不应该出现沉降裂缝( ) 对 错
5. 某校园工程结构裂缝现象研究报告内墙面上裂缝均与梁、板裂缝没呼应关系( )
对 错
6. 新型公寓楼结构裂缝现象研究报告中出现在板支座附近的板面通长裂缝，只出现在板面，板底不见缝。( )
对 错
7. 超高层公寓楼结构裂缝现象这种超高层结构上在最初出现的孕育期裂缝现象，作为生理病态来认识，在当前是无足轻重的。( )
对 错
8. 四栋多层砖混结构公寓楼质量鉴定报告裂缝整体图象杂乱无序、表明作用于建筑物的外力变化多端( )
对 错
9. 重大工程结构裂缝现象核电厂房裂缝走向一律为垂直，产状密集而分布均匀，规律性很强( )
对 错
第二篇：工程事故案例分析[范文]
新世界酒店倒塌事故
事故发生
1986年3月15日，位于新加坡实龙岗路305号的新世界酒店在一分钟内变成一片废墟，事故造成33人死亡、104人受伤，17人获救。新世界酒店处在一座六层高的名为联益大厦(Lian Yak Building)的楼房里，联益大厦的一楼是一家银行和一个10车位的停车场，二楼是一家夜总会，三楼至六楼是拥有67间房的新世界酒店(Hotel New World)。
对于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故调查委员会，查找事故发生的原因，并在此基础上提出预防类似事故的建议。调查委员的报告显示，15年前大楼的设计规划时就已经种下祸根。该次调查也改变了一系列的法律、规范。
事故种子
1966年戴利东、黄鸿林和罗亚秋三人作为信托人替联益地产私人有限公司买下这块1179㎡的土地。黄是联益地产的董事经理，其余二人是联益地产的董事。买下地皮后雇建筑师派斯坦纳(F.J.Pestana)向主管当局递交发展规划申请，经申请者两次撤回申请修改后，主管当局于1967年3月20日批准了申请。批文规定：(1)地下室为21车位停车场;(2)一楼为两个商店店铺和10车位停车场;(3)二楼为餐馆;(4)3楼到6楼为每层16房间的餐馆;(5)平屋顶，上建一电机房。
派斯坦纳的一个制图员名叫梁瑞龙，尽管自1953年就在派斯坦纳的公司做制图员，梁实际上并未经历过正规训练，仅上过理工学院的制图课程，并且还没有完成。就是这个连制图员资格都不具备的人后来成为了联益大厦实际的建筑师。当时，派斯坦纳因公司效益不佳转到了马来西亚的柔佛新山，梁离开派斯坦纳的公司做制图的散工，大概就在这时候梁与黄认识了，黄让梁给他帮忙。同时，黄雇佣了莱克西马南接替派斯坦纳作为大楼的设计，莱克西马南是位1956年注册的土木工程师，此后由梁做的规划和设计由莱克西马南签字盖章，进行修改设计上报市政当局审批。
同建筑设计一样，联益大厦的结构设计也是由一位没有专业资格的制图员实际进行的。向崇兴(人名)是莱克西马南的制图员，尽管上交的文件上是莱克西马南签字，实际的钢筋混凝土设计计算书和图纸全是由向做的。而相关调查显示，设计计算书有漏算、错算等大量错误，且许多地方与设计图纸不符。
1968年11月，因为遭人投诉与无资格人员共享职业服务收费，莱克西马南被剥夺了职业资格，因此，他再也不能用自己的名义向市政当局递交专业设计文件。黄因此找到了建筑师易宏坤9人名)替代莱克西马南。黄、易和梁约定由黄和梁分享建筑设计费，而梁负责制作、修改设计图纸和工地检查。
大楼施工由Hong Eng Construction Company承担，公司的唯一所有人是洪阿盛(音译人名)，他是黄的姻亲。而洪作证时透露黄不过出借了他的名字而已，公司实际所有人是黄自己。整个施工过程中莱克西马南和易都没有对工程进行监督，工地上也没有管理。向或莱克西马南仅在结构上有问题时到工地上去一下，多数时候是向自己去的，莱克西马南只去过一两次。工地上基本是由梁和黄实际监管的。鉴于黄本人也于此次事故中遇难，他本人在事故中的作用已无从得知。
1970年6月，大楼还在建造中，以易的名义向市政当局申请了一系列修改。其中地下室的九根内柱包上砖;一楼的一间商铺建了一间密室。1971年中又申请将一间商铺改为银行。1971年11月底又申请将原设计的两间商铺均转为银行，而这些修改中最不寻常的是为什么要在柱外包上砖，事故后现场发现外包层内还埋上了钢轨，而且有些柱是有混凝土而不是砖包起来的。钢轨由桩台一直延伸到一楼楼板，顶部还有垫板和螺钉与楼板连接成一个整体。显然这是施工阶段就有的，并且是为承力而设计的。然而却没有任何设计书或施工图说明他们的作用，原设计中屋顶没有水箱，修改后的设计在屋顶安装了一个小水箱。而实际安装的是一个3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。
1972年9月22日大楼取得主管当局合格证，准予入住。
除了主管当局保存的设计计算书和图纸外，联益大厦的历史细节很难完整。几个主要当事人中，派斯坦纳、莱克西马南和易都已经过世，黄本人也在事故中遇难。对现存的资料调查发现：
(1) 有地下室墙的结构施工图，但没有发现设计计算书;
(2) 仅有229mm+457mm和229mm*610mm两种柱的设计计算，实际还有其他尺寸的柱子; (3) 只有229mm*610mm一个尺寸梁的计算，实际有其他尺寸的梁;
(4) 设计书只有9桩桩台的设计，实际还有2桩、3桩、4桩和6桩等多种桩台，桩台设计没有进行钢筋锚固长度、抗弯、抗剪和抗冲切计算; (5) 设计屋面板有114mm/127mm和152mm等多种板厚，实际图纸只有100mm一种板厚; (6) 计算书和施工图还有多处出入，小尺寸的梁、板施工图的配筋少于计算书给出的配筋。
因此，除了交给市政当局的计算书外，应该还有一套计算书存在。除计算书与施工图纸不符合外，施工图本身也不清楚、遗漏或矛盾。
桩基础施工结束后没有进行桩压测试。事故后调查发现，25号承台明显是两次不同施工浇筑的，两次浇筑间还有粘土和木渣,较大的一部分承台是斜的，外层混凝土内埋有钢轨，柱脚与柱群不同心，承台下有11根桩而不是设计的9根桩。据此可以判断，多余的桩，承台和外包钢轨是因为某种原因在施工阶段后期加上去的。检查其他三个承台也有同样的问题，只是没有25号承台偏心那么严重。对
14、
24、25和26号承台的检查发现，承台的施工与图纸不符，尺寸不对,配筋少了25%，柱脚偏心，施工质量差，有的地方有进行二次浇筑的痕迹。
1974年5月公用局在检查防火设施时发现屋顶搭建了一个设计中没有的职工餐厅，并行文要求拆除。虽然有文件显示已经拆除，但有证据显示这个违章搭建实际上直到房子倒塌时都还存在。1976年5月，屋顶安装了两个热水器储水桶。1978年
8、9月房顶了一个空调用冷却塔。1982年3月公用局发现联益大厦外表过于破旧，发文要求其粉刷外墙。而联益则给外墙贴上了瓷砖，据相关估算贴瓷砖给建筑物额外增加总重为50吨。1984年10月，给房子做保温装修，将普通玻璃换为茶色玻璃，并给一些窗户安装石棉板。除此之外，联益大厦还经历了一些重要的一些修缮，如裂缝修缮等。然而，由于缺乏记录，并且主要当事人黄和主要分包商苏清唐均在这次事故中遇难。许多事实都无从得知了。
早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就发现酒店三楼有些房间墙上出现裂缝。这些裂缝有的1.5m~2m长，有的达2cm宽黄的到报告后仅简单的用水泥将裂缝补上。但六个月之后裂缝又出现了，1976~1979年，二楼也发现裂缝，有的宽达2cm，这些都简单的补上了。以为给酒店做装修的承包商说他多次告诉黄，228,、328和428有雨水从外墙渗漏进来，黄也没有做任何补救。1980年，一位给二楼夜总会做装修的承包商发现二楼至少五根柱上有不同宽度的裂缝，有的柱子表面的抹灰脱落。还有的柱子外面包有砖层。当他告诉黄时，黄要他只管装修，不用管这些，所以他把胶合板钉到柱子上后用塑料贴面做表面装饰。1985年该承包商再给这家夜总会贴墙纸时发现三根柱的胶合板张开了，并有些涨曲。他没有修补这些裂缝，只是简单地将贴面钉上，贴上墙纸。该承包商还发现天花板上漏水，舞台背后墙上有垂直裂缝。他还帮忙修过几次通往后面车库的门，门框总是弯曲变形。面对这些问题完全没有采取任何措施。1983年夜总会的看门人报告发现银行门口路上一道宽达25cm的裂缝，结果他挨了一顿批，这道裂缝也一直留在那里没有做任何处理。 19886年三月14日下午五点半夜总会的妈咪来到夜总会，有人告诉她祈祷房内传出开裂的声音，柱子外包的模板裂开了。7点30分她发现裂缝更宽了。她告诉夜总会经理，经理又告诉黄，黄说没事，是新安装的空调冷却塔造成的。当天下午六点夜总会歌手从化妆室出来时也听到了26号柱传来开裂声。7点15分她返回化妆室时发现门被卡住打不开了，只能叫经理帮忙。7点30分另一个歌手在化妆时安装在32号柱上的镜子突然破裂。其他人也反映这整个夜晚都能听到26号柱上传来的开裂声。当晚11点45分外面有人听到楼上有窗户玻璃掉落的声音。
被告知26号柱和32号柱的开裂声后，黄当晚九点来到现场。他找人用木条支撑着两根柱。支撑的一端在地板上，另一端顶在天花板上斜撑着。
15日，住三楼的一位房客清晨五点听到一声很大的声音，上午11点左右房间的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土从天花板上落下，9点30分两名负责
4、
5、6楼房间的工人发现他们做完408和510房间卫生后房间的门关不上了，408房间墙上也出现了以前没有的斜裂纹。在三楼的酒店前台说上午10点45分听到一声巨响，在一楼的银行职员在十点左右听到远处传来闷响，感到了一些震动。另一位职员听说后面 停车场有柱子的抹灰落下来，他赶紧出去将自己的车停到地下车库。在外面他看到黄正指挥人用木条支撑30号柱。当他在11:45左右返回银行是，银行天花板突然打开，整个向下塌下来。
上午9:45酒店一名服务生正在同大楼保安讲话时听到一声巨响，检查之下发现一楼车库的30号柱顶部四面都裂开了，混凝土渣下落，钢筋都能看见了。黄让他和保安的儿子到旁边一个工地搬几根木头来顶，他们搬了一根4~5m长的方木过来顶上，黄要他们再去搬，黄自己则回酒店内同应招前来的承包商谈话。他们搬了另一根方木回来的路上听到一声雷鸣般的巨响，整个大楼倒塌了。
事件结论及后续发展
相关调查表明，结构设计强度不足;施工质量差，多出与施工图纸严重不符;使用过程中施加了额外荷载;在使用过程中多次出现破坏迹象时没采取任何补救措施，最终导致大楼倒塌的惨剧。15年时间证明了一系列的严重错误。
根据现有资料按英国相关规范CP110分析，结构强度严重不足，有些柱的安全系数低于1.在荷载方面，约22吨的屋顶水箱，22吨的银行密室和53吨的外墙贴面和保温装修是原设计中没有的。对于常设计的结构来讲，这些额外荷载并不算大，面对一个强度严重不足的 结构，这就无疑是百上加斤了。那么，联益大厦为什么能存在15年?这可能由于这样几个原因：
(1) CP110取混凝土抗压强度为立方强度的0.67倍 ，而实际上这个值会高一些; (2) 框架间的填充墙能够帮助承担一些荷载;
(3) 钢筋的设计强度为250N/mm²，而实际强度会高一些; (4) 设计荷载并不是长期作用在结构上的。 尽管有这么多的因素，15年后房子还是倒塌了。
调查委员会认为该大楼的设计，承包商的选择、结构的施工和结构的使用维护等四个
方面都存在严重不足。而且这些方面不仅对于本案例，而且对于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意义。因此，今后应该从这四个方面加强监管，以避免类似惨案的发生。调查委员会的建议主要包括：
(1) 在设计阶段，所有的设计方案和计算必须经当局指派的独立注册工程师审核; (2) 设立施工公司评级制度，某一级别公司不能承建超出其级别允许的工程; (3) 加强施工过程的监控，重要工程必须有全日的监理工程师，一般工程必须有工地建工。要有完整的施工、检验、试验记录，关键项目埋封48小时前需通知当局派人验查，实行重要项目临时抽检制度等; (4) 除了强化已有的改变用途、装修、改建等的报批审核制度外，一个重大的变化是建筑的周期性检查制度。所有建筑物，除了纯粹用于居住的私人住宅外，每五年要进行一次强制性的结构检验 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委员会大部分的建议。
经验与教训
正如事故调查委员会所指出的，对于大型工程项目，因为责任重大、后果严重，类似的错误和疏忽发生的几率可能要低得多。因为项目小，建筑物的所有者往往在整个建造过程中能起到决定性的作用。而建筑物所有者的经济利益常常会与公众的安全利益相冲突，这就使得政府监管和工程师严守职业道德变得格外重要。类似的建设事故相信没少在我们周围发生，而且有许多正在发生。一个能站立15年的建筑物也不一定是一个安全的建筑物。对于广大土木工程专业的学生乃至工程师来说，这是一个需要我们谨记深思的案例。 这个事件是新加坡土木工程史上的一个标志性事件，以该事件为契机，一系列的法规制度、培训改革被引入或加强，使得新加坡土木工程的监管和实践水平上一个新台阶。
第三篇： 安全工程专业 油气安全工程HSE 与事故案例案例分析
目录
专家讲座名单 .............................................................................................................. 错误!未定义书签。 1.油气管道安全管理 ..................................................................................................................................... 1
1.1主要内容 .......................................................................................................................................... 1 1.2心得体会 .......................................................................................................................................... 1 2.重大石油化工安全事故的思考 ................................................................................................................. 2
2.1主要内容 .......................................................................................................................................... 2 2.2心得体会 .......................................................................................................................................... 3 3.石油工业主要业务介绍 ............................................................................................................................. 3
3.1主要内容 .......................................................................................................................................... 3 3.2心得体会 .......................................................................................................................................... 4 4. 燃气事故案例分享 ................................................................................................................................... 5
4.1主要内容 .......................................................................................................................................... 5 4.2心得体会 .......................................................................................................................................... 6 5. 油田事故案例分析 ................................................................................................................................... 6
5.1主要内容 .......................................................................................................................................... 6 5.2心得体会 .......................................................................................................................................... 7 6. 企业安全管理体系、高危行业需求 ........................................................................................................ 7
6.1主要内容 .......................................................................................................................................... 7 6.2心得体会 .......................................................................................................................................... 7 7. 长输管道安全风险及技术解决方案 ........................................................................................................ 8
7.1主要内容 .......................................................................................................................................... 8 7.2心得体会 .......................................................................................................................................... 8 8.总结 ............................................................................................................................................................. 8
油气安全工程HSE案例分析总结
经过半个学期的时间，我们有幸聆听了7位外聘专家关于石油石化领域的讲座。每位老师的授课内容都有其独特之处，用各自领域的知识技能让我们理解和学会了许多石油石化行业的知识。通过各位老师对一些典型的HSE案例进行分析、讲解。让我们认识到生产过程中安全的重要性，特别是在石油石化这样的高风险的行业，HSE管理对于安全生产显得举足轻重。通过半个学期的学习，我也进一步系统掌握HSE管理知识的要求，提高了对安全工作重要性认识，我的安全、环境与健康意识及知识水平得到了极大的提高，规范了自己的行为，增强了防范事故的能力和自我保护方面的能力。下面分别从7位老师的上课内容来具体谈谈我的心得体会。
1.油气管道安全管理
1.1主要内容
外聘专家：闫老师(中油管道科技研究中心)
闫老师给我们讲得是油气管道安全管理。老师从中国的管道的现状讲起。详细地给我们讲了中国目前的几条重要的管道现状。然后列举了几条特殊的管道。根据不同管道以及其特殊环境的要求，引入目前存在的问题，引入了安全的概念，通过对事故致因理论的介绍，让我们加深了对事故发生过程的理解，从而对怎样防范事故的发生有了一个概念。同时对于油气管道安全中运行的关键技术进行详细的讲解，对于保证质量安全积累了相当的经验。
其中，老师列举了一个高含蜡油气管的运输实例。在含蜡较高的原油输送时，会存在结蜡现象，尤其在气温较低的冬季，这种事故是很容易发生的，一旦油输管线结蜡，会导致油气管道堵塞。在原油管道中，一旦发生结蜡导致原油管道堵塞，这种事故是极其危险，会带来巨大的财产损失和生命安全。同时，会给环境带来严重的污染。
解决中这种问题的关键就是在高含蜡的原油运输管道会在管线沿途设置加热站，这种加热站通过对管道中的原油进行加热，从而保证其有相对较为稳定的流动性。另外，会对管道进行压力、温度以及流量进行检测，从而保证其安全的运行。在原油运输中，由于原油生产量的不稳定，有些原油管道在某个固定的时间段中会停运。但是由于停运会导致管线中的原油凝结，从而导致管道堵塞。而一旦管道堵塞，这条管道基本就作废了，也会造成相当大的措施。在遇到这种问题是，我们的石油工程师用一种很聪明的办法。将一部分原油在管道两端之间进行往复输送，从而保证管道畅通。
1.2心得体会
通过闫老师的讲解，大致对我国原油管道的分布有了一个大致的了解，在东北方向有漠大线、
1
庆铁线、铁大线、铁秦线、铁抚线、秦京线等;在长庆区域有马惠线、惠银线、惠方线、石兰线、中银线、长呼线等;在西北方向有阿独线、独乌线、乌鄯线、鄯兰线、兰成线等。
同时在这一部分内容中，闫老师以中石油的众多管道事故案例给我们讲解了不同管道质量可能面对的不同风险，及面对这些风险时应该采取的措施。通过对事故总结出的教训及安全做法的讲解，提高我们的安全意识，让我们认识到我国的油气管道的安全形势还是非常严峻的。例如石油天然气开发速度日益加快，安全生产压力增大;科技自主创新能力较弱，安全科技支撑体系不完善;隐患仍大量存在，伤亡事故仍时有发生;长输管线沿线地理环境复杂，地质灾害频繁，安全问题受到严峻考验;偷盗油气事故频发，安全意识不足等。
2.重大石油化工安全事故的思考
2.1主要内容
外聘专家：杜老师(中国石化安监局)
杜老师主要以石油化工方面为侧重点，详细讲述了六个案例：印度博帕尔事故、北京东方化工厂“1997.6.27”火灾爆炸事故、大连石化企业系列火灾爆炸事故、黄岛事故以及天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故。并以这些案例为基础，总结出石油化工安全事故的特点。
我印象比较深刻的两个事故是印度博帕尔事故和天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故。
印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物(印度)有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。
危险是在灾难发生的前一天下午产生的。在例行日常保养的过程中，由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。MIC 是一种氰化物，一旦遇水会产生强烈的化学反应。这次有水渗入载有MIC的储藏罐内，令罐内产生极大的压力，最后导致罐壁无法抵受压力，罐内的化学物质泄漏至博帕尔市的上空。其实，储藏罐内的MIC气体储量本身就值得怀疑。而据调查，事实是，当时公司在杀虫剂销售方面出现了一些问题，于是尽力削减安全措施方面的开支。在常规检查的过程中出现险情时，杀虫剂厂的重要安全系统或者发生了故障或者被关闭了。
天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故：2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库运抵区(“待申报装船出口货物运抵区”的简
2
称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管)最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。
2.2心得体会
这些血淋淋的事故让我深刻的意识到以后工作中应该注意的几个方面：
第一、 检修作业必须严格按照公司下发的检修票证管理制度去执行，不能有一点松懈。如果，博帕尔的这次检修按照制订好的检修措施将盲板上好再去进行作业，也就不会有水进入储槽发生这么大的事故。
第二、 牢固树立“隐患就是事故”的安全理念，及时排查和消 除隐患。这起事故用血的代价证实了这一安全理念。如果仪表是正常的、如果洗涤塔的正常设计量达到要求、如果燃烧炉管道无断裂安装好的、如果喷淋装置是好的等等，那么也就不会出现这样的事故。
第三、 我认为最重要的就是事故的应急演练，什么事都会有出错的时候，那么我们在发生事故后能不能有效的控制事故的发展，正确的处理。
总之，对于化工危险行业来说，安全历来是工作的重中之 重。“安全第一，预防为主，综合治理”一直是我公司安全生产 强化管理的重要原则和永恒的主题。许多安全事故的发生，并不 在于制度的缺失，而是在于责任意识的淡薄，在于管理安全工作 的不到位，将责任落实工作作为安全工作的重点，预防事故的发 生是安全工作的目的。
3.石油工业主要业务介绍
3.1主要内容
外聘专家：储老师(中石油安环院)
储老师对石油工业的上游、中游和下游主要业务进行了介绍：主要包括地质勘探、石油钻井、采油工程、石油储运、炼油化工和销售的一系列过程，上下游产业链的关系非常的密切，具有非常鲜明的产业链结构和产业链信息传递效应。其中，上游从事的业务包括原油、天然气的勘探、开发，中游主要是油气的存储与运输，下游则涵盖炼油、化工、天然气加工等流程型业务及加油站零售等产品配送、销售型业务。 通常情况下，将以石油和天然气为原料生产石油产品和石油化工产品的加工工业称为石油化学工业(简称石化工业)，而其余统称为石油工业。
(1)油气勘探是石油企业的主业之一，就是通过采用不同的技术手段采集各种野外原始地质资料，并经处理、解释形成成果资料，进而采用各种科学方法进行盆地评价、圈闭评价和油气藏评
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价，开展勘探规划部署、井位设计和地质综合研究工作，完成勘探科研和生产任务。
(2)油气田开发的主要活动包括油藏管理、采油工程、地面工程、油田监测、油田开发生产管理。油藏管理就是制定开发规划，编制产能方案，然后进行新区建设、老区改造、三次采油，最后由采油厂组织综合调整。其它几项活动围绕着油藏管理进行。
(3)油气藏描述就是对油气藏各种特征进行三维空间的定量描述和表征以至预测，其成果是建立反映油气藏圈闭几何形态及其边界条件、储集特征和渗流特征、流体性质及分布特征的三维或四维油气藏地质模型。
(4)油气钻井是油气田勘探与开发的重要手段，钻井工程在油田生产中占有十分重要的地位，每年钻井工程的投入占油田总投入的50%以上。
(5)井下作业是根据油(水)井的不同需要进行不同内容的作业施工，现行井下作业工程一般可分为试油(气)作业、新井投产投注、措施作业、维护作业等。
(6)储运销售负责油田采油厂的原油收油与计量，并负责向中国石油管道公司及直供炼厂外输外运原油的管理、储运销售安全生产与辅助决策、油田内部成品油收发存管理、原油成品油市场价格预测及分析等工作。
生产和成本计划销售任务完成情况勘探预探阶段包括发现大区域、盆地、区带和圈闭，提交预测和控制储量。详探详探评价阶段包括勘探油气藏评价，提交探明储量和编制产能方案。开发油气藏评价、开发规划和新区建设和综合调整方案以及开发生产管理。储运销售原油的计量、存储与外输管理工作，负责成品油的销售、价格市场分析及预测。 图3.1 油田主要生产经营管理活动
3.2心得体会
石油生产具有生产环节众多、生产技术密集、石油产品危险程度高、一线职工工作环境恶劣的特点。从石油生产领域的生产设备来看，石油生产设备的大型化、自动化和集成化因素的存在让机器设备有着严格的使用要求和保养眼球，这就让设备故障成为了石油安全生产事故的诱发因素;从管理因素来看，安全管理的漏洞、缺乏科学性的管理措施也是石油安全事故的诱发因素;从一线石
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油职工的工作环境来看，职工超负荷工作现象的存在、钻井修井过程中的失误、个别生产单位之间存在的矛盾以及员工未按照操作规程进行的违章作业会导致石油安全事故的产生。
4. 燃气事故案例分享
4.1主要内容
外聘专家：郭老师(中石油昆仑燃气有限公司生产运行处)
郭老师主要讲了近三年燃气事故案例，例如济南市章丘明珠幼儿园食堂发生燃气爆炸事故、哈尔滨市平房区发生燃气爆炸、液化气站爆炸事故、上海青浦区燃气爆炸等。从城市燃气管道存在的不安全因素和城市燃气管道安全管理途径介绍了城市燃气存在的问题与管理。我国的燃气爆炸事故原因主要包括第三方破坏、施工缺陷、腐蚀和地面运动等等，如图4.1所示。
图4.1 2016年我国城市燃气爆炸事故原因占比图
城市燃气管道的安全运行，是一项庞大而复杂的系统工程，安全管理问题存在于城市燃气输送过程的每一个环节中，从上游产采气环节、中游输送环节乃至下游用户使用燃气环节等，都可能存在安全管理风险。一旦管理失控，就易发生各种安全事故。
(1)燃气输送环节。管道输气方式相较于其他的方式虽然安全性较高，却并不意味着没有安全隐患，同样存在着发生重大事故的风险因素。城市煤气管网已运行10多年以上，管线腐蚀、泄漏等故障已逐渐显露出来。
(2)燃气接收站环节。燃气接收站主要负责城市燃气各调控管理节点的接收、调压、输送等工作内容，这个环节也同样存在着安全风险。煤气调压设施的主要安全风险是，设备是否安全使用、安全管理，工作人员是否按章作业等。
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(3)用户使用环节。用户包括有工商业用户和居民用户，虽然工商业用户使用燃气量大，但是因其安全措施等都比较齐全，一般很少发生安全事故。反观居民用户，虽然燃气用量不是很大，但是由于他们对燃气的不正确使用，反而容易发生安全事故。
4.2心得体会
我国城市燃气管道失效的主要原因为腐蚀、外部影响和材料缺陷。管道从投产至终结其事故率一般遵循浴盆曲线，随着管道不断向高等级、厚管壁方向发展，同时采用优良的防腐材料、先进的施工技术和质检标准、完整的管理体系和HSE管理体系，我国管道事故都将会趋于减少。必须从提高设计质量、加大施工管理力度和强化运行管理等方面着手，建立全国范围内的管道数据库，对“管道事故”需要有明确统一的定义，包括事故内容、分类等;对事故统计的内容也应分类明确说明，以此建立管道运行管理的基础数据。
5. 油田事故案例分析
5.1主要内容
外聘专家：罗老师(中石油安环院)
罗老师介绍了12·23重庆开县的特大井喷事故和大港油田王15-33井井喷事故。其中我对重庆开县的特大井喷事故印象极为深刻。2003年12月23日21时55分，四川石油管理局川东钻探公司川钻12队对该气井起钻时，突然发生井喷，来势特别猛烈，富含硫化氢的气体从钻具水眼喷涌达30米高程，硫化氢浓度达到100ppm以上，预计无阻流量为400万-1000万立方米/天。失控的有毒气体(硫化氢)随空气迅速扩散，导致在短时间内发生大面积灾害，人民群众的生命财产遭受了巨大损失。
事故原因分析 ：
(1)在渝企业突发事故灾难的报告程序不完善，严重贻误应急救援时间。因此，打破条块关系，理顺管理体制，完善工作程序已成了提高工作效率、减少灾害损失的当务之急。
(2)企业员工不负责任和违章操作是造成事故的直接原因。现场作业人员的违章违规是导致事故的重要的直接原因。在各自的生产管理环节一连串的麻痹，甚至一连串的失误，共同导致了如此严重的后果。因此，实行责任追究和落实首问责任制是减少企业生产灾害损失的重要环节。
(3)企业安全生产管理力度不够，埋下了重大安全隐患源。罗家16H井这样的天然气井附近1公里之内不应有常住居民，但事实却是两个村的2419人绝大多数都居住在距矿井1公里范围内。
(4)企业应急预案未建立，缺乏应急处理措施，使人民群众生命财产得不到及时挽回。因此，强化企业安全主体责任，加强安全隐患排查和事故必要演练是维护群众生命财产安全的可靠保证。
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(5)政府突发事件应急救援机制还不够健全，难以最大限度减少各类灾难损失。在事故应急救援的过程中，事故灾难应急指挥的科学、统
一、规范、高效有待提高。
5.2心得体会
应进一步认识高含硫地区钻井井控问题的特殊性和复杂性，针对高含硫地区水平井钻井，补充和完善相关的操作规程和管理制度，针对单井制定详细的井控安全预案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的运行机制和管理体系;对危及安全生产的重大环节不但用制度约束，而且在安全检查中必须作为重点，给予认真监督落实;要进一步健全和完善井控管理规章制度，重点要针对井喷及井喷失控时的放喷点火问题制定应急预案，明确职责，加强预控，确保井控安全管理工作不留漏洞。
6. 企业安全管理体系、高危行业需求
6.1主要内容
外聘专家：刘老师(中油管道安全处)
本次讲座刘老师给我们介绍了QSHE管理相关的内容。QHSE管理体系是指实施质量、环境、健康与安全管理的组织机构、职责、做法、程序、过程和资源等构成的系统。从其功能上讲，它是一种事前进行风险分析，确定其自身活动可能发生的风险和后果，从而采取有效的防范手段和控制措施防止事故发生，以便减少可能引起的人员伤害、财产损失和环境污染的有效管理模式。它突出强调了事前预防和持续改进，具有自我约束、自我完善、自我激励机制。对于风险，刘锴老师分析了风险管理和风险评估(预估)两个方面：
(1)风险管理：风险管理是QHSE体系的核心内容，对于石油行业来说，强化风险辨识和风险控制是安全生产的重要保证，制定控制措施是风险管理的目的。风险管理贯穿于管理的各个领域，是一个系统的工程，其要求所有领域、环节的所有风险管理均应执行评估、管理。
(2)风险评估：刘锴老师强调，风险评估一定要贯穿全生命周期，其核心是设计，达到需求安全和应急安全。第二个重点就是要学好方法学，比如kent法、安全检查表法、事故树法等，这是重中之重，只有学习好这些基本的方法，才能灵活的运用于实际中去。
6.2心得体会
导致事故的根本原因通常都是安全管理体系的缺欠，但在实际工作中安全管理体系及体系标准的实践效果却不尽人意。安全管理体系在我国生产实践中不适用的原因在于自主管理机制不充分、实践基础薄弱以及全员参与程度不足。安全管理体系的起源与背景，确定了安全管理体系是自主管理模式的必然产物。可随着企业的生产经营活动，在工作中，难免还会出现这样或那样的问题，通过对企业生产经营活动的不断总结、研究，对发现的隐患和预见的问题进行及时整改和制定预防措
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施，对这些措施和方法经总结、提炼形成标准，来规范员工的作业活动，这样的标准化活动为防范企业中的安全事故起了重要的作用。
7. 长输管道安全风险及技术解决方案
7.1主要内容
外聘专家：陈老师(中石油管道完整性管理中心)
陈老师讲了长输管道的概念，把油气矿场收集、处理后的原油、天然气输送给用户的管道设施，称为油气长输管道。油田集输生产中，一般把直径大于150mm，油、气输送距离大于100km的管道称为油气长输管道。管道风险分析包括第三方破坏、腐蚀、误操作、材料缺陷等。
针对这些风险提出了一些安全预防措施： (1)管网设计、安装、验收技术资料齐全; (2)管道无严重腐蚀泄漏，防静电积聚措施可靠;
(3)管道安全防护符合要求;
(4)管道穿越符合规范要求，防止产生相互影响; (5)加强管线保温防冻措施减少外力影响风险。
关于管道的安全预警技术，陈老师也为我们讲解了几个方面：光栅光纤地质滑坡预警技术、声音振动式光纤传感器管道安全预警技术、分布式光纤管道安全预警技术等。
7.2心得体会
通过老师关于油气管道安全管理事故案例的讲解，我了解到目前我国油气管道安全管理主要存在以下几个问题：(1)油气管道监管体制、责任需要进一步完备和明确;(2)油气管道法规、标准需要提升技术水平和可操作性;(3)管道应急基础信息共享缺失，公众及相关部门应急意识有待提升;(4)油气管道事故调查分析技术和机制落后，管道行业的安全管理有待改善提高。
8.总结
首先感谢段老师组织邀请了七位外聘专家，其次感谢外聘专家运用他们的工作经验，结合近几年发生的典型安全事故，为我们讲述了“油气安全工程HSE管理”，让我们对油气生产过程中的安全管理有了更全面深刻的理解，同时也让我学习到了工作中非常重要的经验和教训。通过七次课程的学习，我的感悟如下：
强化企业的安全管理，建立现代化企业的安全管理模式。安全管理的模式是多样化的，各国安全管理的模式是与其国情和体制分不开的。我们要结合中国的国情，学习国外安全管理办法，提高企业的安全生产水平。抓安全要注重安全教育。安全教育不是一劳永逸，必须不断的经常进行。日
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常的生产技术、生产状况都是不断发展前进的，不断会出一些新的安全技术、新的安全知识，这些都是需要我们不断学习掌握的。而且以前的一些安全知识、技能，如果不经常培训使用，就会慢慢的忘记，安全意识也会逐渐变淡。石油企业事故频发，很多都是在不断重复以前的错误。因此要不断的进行安全教育培训，时刻提醒要绷紧安全这根弦，把安全当成一种习惯，这样才能真正做到预防为主。
吸取事故的经验教训，必须从领导到基层树立统一的“安全第一”的生产理念，严格按照规范操作和施工，避免出现侥幸心理，对可能引发事故的风险因素要及时处理，从根本上预防事故的发生。
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第四篇：建筑施工工程事故分析案例
模板工程事故
第一节 建筑施工模板支撑体系坍塌原因分析
近几年来，随着我国建筑业迅猛发展，模板支撑体系坍塌事故时有发生，这些事故一旦发生，就会造成群死群伤，这些事故的发生，给国家和人民的生命财产造成巨大的损失。模板坍塌事故发生的主要原因如下：
一、在设计、计算方面，以下问题易导致坍塌事故发生
1、部分项目计算方法不正确，荷载的取值和验算未严格按规范要求进行，对泵送砼、砼浇筑方法等影响因素考虑不周，未按最不利原则确定荷载组合。
2、个别项目计算书内容与实际不符，设计计算直接利用其他项目的计算成果，存在“张冠李戴”现象。
3、大部分项目未对立杆地基承载力进行验算，支撑体系的立杆直接搭设在楼面上的，也没有对楼面承载力进行验算，对局部受力状况也未验算。
4、计算模式与实际搭设状况不一致。如立杆的稳定性计算，方案中立杆接长按对接接头考虑，但实际搭设中立杆接长采用搭接，立杆顶部基本未设置可调顶托，普遍存在直接利用横杆和扣件承受荷载的搭设形式，计算时按立杆轴向受力计算而未考虑偏心受力影响，现场也没有对偏心受力杆件采取加固补强措施。
5、相当部分的工程项目计算书中钢管截面特性是按照标准钢管取值，而目前市场上流通使用的钢管壁厚基本上达不到规范要求，计算时未考虑钢管壁厚不足所带来的钢管承载力下降这种不利因素。
6、有不少施工企业错把计算书当成施工方案，文字成了方案的主要表达方式，很少有图或没有图。由于文字表述不够直观，设计意图难以表达清楚，令操作人员无所适从，任意搭设，导致不同水平的施工人员搭设的支撑系统不一样，不能像工程图纸那样，不论哪个施工企业施工，建成的建筑物是完全一样的。
二、模板支撑体系搭设材料不符合要求，是导致模板坍塌事故发生的重要原因
1、有的施工现场所使用的钢管、扣件的生产许可证、产品质量合格证明、检测证明等相关资料不全。进场的钢管、扣件使用前，未能按有关技术标准规定进行抽样送检。
2、钢管、扣件由于使用时间较长，周转次数较多，再加上保护意识不强，外观质量差，部分磨损、锈蚀、变形、开裂的钢管、扣件仍在使用。
3、现场使用的钢管壁厚达不到规范要求，基本上都存在负偏差。
在模板支撑体系倒塌事故中，扣件常常发生断裂，钢管因壁厚很薄发生严重变形。搭设材料不符合要求是导致模板坍塌事故发生的重要原因。
三、在构造措施上，以下问题易导致坍塌事故发生
1、水平杆设置不符合要求，有的主节点处没有水平杆。很多模板支撑体系坍塌事故是由于水平杆件缺失造成的。例如：在南京电视台演播大厅坍塌事故和江宁“9.01”模板坍塌事故中，主节点处缺少水平杆件是导致事故的重要原因之一。
2、扫地杆、垫板和底座设置不符合规范要求。有的模板支撑体系未按照规范要求设扫地杆、垫木和底座。
3、立杆接长采用搭接不符合规范要求，应采用对接扣件连接。
有的立杆顶部没有采用U型可调支托，而是在立杆顶部采用立杆搭接。这种做法不仅因立杆偏心额外增加了弯矩，而且会因为搭接扣件的抗滑力小于上部立杆承受的荷载，使得上部立杆向下滑动，从而导致模板支撑体系变形、坍塌。
4、有的工程将梁的荷载先传到梁下的横向短水平杆，再由该水平杆传给立杆。这种做法不仅额外增加了水平杆的弯矩，而且扣件的抗滑力未必能满足荷载要求，极易导致梁下扣件的滑脱，从而引发坍塌事故。
正确的做法是应将钢管立杆直接顶在梁下，如图1所示。严禁通过水平杆将梁的荷载传到立杆上。
梁侧向支撑顶部纵横向水平杆加密梁下立杆
图1 梁下立杆的正确做法
5、有的支撑体系未设置剪刀撑或剪刀撑设置不符合要求，使得支撑体系整体稳定性差，导致事故发生。
6、施工顺序不符合要求。不少工程模板支撑体系的墙柱和梁板同时浇筑，使模板支撑体系没有抗击水平里的支撑点，导致事故发生。
在施工中，墙、柱应先浇注，等墙、柱混凝土达到一定强度，足以抵抗梁、板模板体系施工中产生的水平荷载后，再浇注梁、板混凝土。
施工时，水平杆应和墙、柱顶紧、拉牢，做可靠连接，防止模板支撑体系产生位移。
7、主、次梁和板下的立杆间距不统
一、纵横不成行，导致梁下立杆没有水平横杆连接，缺少了侧向水平支撑，而梁下立杆受力最大，致使架体的整体稳定性大大降低，导致事故发生。许多事故案例印证了大多数的模板支撑体系坍塌是从梁的部位开始的。
梁和板的立柱，其纵横向间距应成倍数(图2)或相等(图3)。
图2 板下立杆间距是梁下立杆间距的倍数
图3 梁下立杆间距与板下立杆间距相等
8、立杆、水平杆件、剪刀撑三维尺寸间距过大，是导致模板支撑体系坍塌的重要原因。
9、模板支撑体系不与周围墙、柱以及架体按照规范要求连接或连接不符合要求，是造成整体失稳、导致事故的主要原因。
模板支撑体系缺少和已经浇筑完成的墙、柱以及周围架体的固结，不能抗击侧向水平力，致使架体整体稳定性大大降低。
模板支撑体系应按如下要求进行施工：
1)水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。
2)当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6-9m、竖向间距2～3m与建筑结构设置一个固结点。
10、模板支撑体系顶部没有按照规范要求加设水平拉杆，导致模板支撑体系首先从顶部失稳破坏，造成坍塌。
模板支撑体系顶部加设水平拉杆，可以减少立杆长细比，增强模板支撑体系的整体稳定性。从立杆弯矩图可以看出，立杆顶部弯矩最大，最容易发生破坏，造成整体失稳破坏，导致坍塌事故。
正是因为立杆顶部弯矩最大，《建筑施工模板安全技术规范》(JGJ162-2008)作了如下规定：
(1)当高度在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆。 (2)当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。
四、管理不到位是模板支撑体系坍塌的重要原因之一
1、部分施工企业对高支模体系的搭设未引起足够的重视，对模板工程安全专项施工方案的编制、审批把关不严，对涉及施工安全的重点部位和环节的检查督促落实不到位;部分施工项目部质量安全保证体系不健全，责任制不落实，未认真履行职责，对现场搭设的支撑体系不符合规定，存在隐患的问题未按“三定”要求督促整改。
2、不少监理单位对模板工程安全专项施工方案的审核基本上只是履行签字手续，没有进行实质性审查，也未能提出有针对性的审核意见;对支撑体系搭设过程监控不到位，未严格按照规范和经审批的专项施工方案要求组织验收;对监理过程发现的安全隐患也未能及时地督促整改、制止和报告。
3、部分模板工程安全专项施工方案编制粗糙，未突出工程施工特点，针对性和指导性差，模板和支撑体系的设计计算、材料规格、钢管连接方式脱离工程实际，未附施工平面图和构造大样，对支撑体系搭设工艺叙述不清，不能起到有效指导施工的作用。
4、安全技术交底流于形式。施工现场安全技术交底一般仅交底到班组长，具体搭设人员基本无交底，且交底内容也仅是一般性的安全注意事项，没有对支撑架体搭设工艺、关键工序和主要构造技术参数进行交底，因此搭设中随意性很大，具体搭设人员无法按方案要求搭设，从搭设开始就埋下了安全隐患，给后期的整改带来很多麻烦。
5、高支模体系的搭设队伍和搭设人员资格不符要求。目前，由于模板工程基本上由模板专业队伍承包，高支模体系的搭设也基本由木工完成，多数搭设人员未经培训无证上岗，未能掌握扣件式钢管脚手架的搭设要求，不能有效执行相关标准规范，给高支模体系埋下不安全因素。
6、有的项目高大模板安全专项施工方案未按规定组织专家组进行论证审查，有的项目虽经专家组论证审查，但专家组的意见建议未能在专项施工方案中得到改进和完善，也未能在搭设过程中逐项落实。
7、模板工程未严格按照规范和专项施工方案要求进行专项验收，部分施工单位和监理单位参加验收仅履行签字手续而已，而有的项目就根本未正式组织验收就进入下道工序施工，验收程序形同虚设。
针对以上几方面原因，今后在施工中，高大模板工程应严格执行《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》。施工单位应当按规定编制安全专项施工方案，组织专家组进行论证审查。
第二节 模板支撑失稳倒塌事故案例
案例
一、模板支撑系统失稳，演播大厅坍塌6死35伤
2000年10月25日上午10时10分，某电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70.7815万元。
图9-1 事故现场底部
摄 影 者：佚名
图9-2 事故现场顶部 摄 影 者：佚名
图 片 ID：17510398 图9-3 抢救伤员 摄 影 者：高梅及
一、事故的原因分析： 事故的直接原因：
1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交叉区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。
2、梁底模的木杆放置方向不妥，大梁梁底立杆的水平连系杆不够，承载力不足，加剧了局部失稳。
3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。
事故的间接原因：
1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收;搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。
2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书;支架施工方案传递无记录，是造成这起事故的技术上的重要原因。
3、监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。
4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。
5、施工单位安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。
6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。
7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力;建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。
二、对事故的责任分析和对责任者的处理
l、施工单位项目部副经理具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，因重大责任事故罪被判处有期徒刑6年。
2、监理公司驻工地总监，违反规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，因重大责任事故罪被判处有期徒刑5年。
3、施工员在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，因重大责任事故罪被判处有期徒刑6年。 。
4、其他9人不同程度地受到行政处分。
案例
二、共享空间21米高支模系统坍塌8死3伤
2008年4月30日中午12时30分左右，某市国际商业广场B区东部裙楼中庭部天井共享空间浇注顶盖混凝土时，因模板支撑系统失稳，导致约21米高的整个支模系统坍塌，造成8人死亡、3人受伤，直接经损失339.4万元。该工程建设单位擅自将中庭顶盖由轻钢网架结构更改为钢筋混凝土结构。
图 片 ID：108255046 摄 影 者：龙弘涛
图9-4 事故发生在裙楼中庭部天井共享空间
图 片 ID：107400281 摄 影 者：龙弘涛
图9-5 救援现场
直接原因：
天井顶盖支模架搭设材料的质量和搭设方式均不符合规范要求，立杆钢管承载力不能满足施工荷载要求，致使支模架整体失稳，形成重大不安全状态;天井浇筑施工中出现局部塌陷时，现场施工负责人没有立即撤离天井屋面作业人员，违章指挥支模工冒险作业。
间接原因： 法律法规意识淡漠，业主、设计、监理、施工单位在项目实施过程中，都不同程度存在着违反安全生产法律、法规、国家标准、行业标准的行为;安全管理混乱，施工、监理单位安全管理机构和人员不正确履行职责，严重失职，施工、监理单位对项目管理、施工过程中的安全生产违法、违规行为既不纠正，也不报告，安全检查流于形式，危险作业无专门人员进行现场安全管理;施工组织混乱，高支模搭设无专项设计、没组织论证审查，不按规定组织技术和安全交底，现场作业人员更换频繁，未经培训就上岗作业，素质低下;教育培训不落实，支模架作业搭设人员无特种作业资格证，支模架搭设作业人员未经岗前安全教育，缺乏或不懂安全操作技术知识，缺少必要的安全常识和自我保护意识;安全监管工作不落实，监管措施不力，监管力度不大，监管人员不能及时发现和处理安全生产违法、违规行为，发现了违法行为也未能依法处置。
责任追究：
2008年7月17日，对该国际商业广场B区项目部经理、项目部东天井施工负责人、监理公司董事长和法定代表人等8人追究刑事责任;对施工企业法定代表人、总经理、监理公司挂靠项目部总监等11人追究行政责任;对施工企业、监理公司、建设单位、设计单位等8家相关责任单位给予相应的行政处罚和行政问责。
案例
三、高大厅堂顶盖模板支架坍塌8死21伤
2005年9月5日22时10分左右，北京市西城区西西工程4号地项目，现浇空心板厚550mm，折算板厚376mm，支模高度21m，在进行高大厅堂顶盖模板支架预应力混凝土空心板现场浇筑施工时，模板支撑体系坍塌，事发当时，作业面距地相当于六层楼高，四十余名工人坠落后，造成8人死亡、21人受伤的重大伤亡事故。据悉，该事故是北京市十几年来最严重的建筑安全重大事故之一。
图 片 ID：47720412
摄 影 者：李石磊
图9-6 事发工地外面看安全网防护很到位
摄影者：佚名
图9-7 坍塌的模板支撑体系
事故原因： 模板支架设计方案编制简单，存在严重设计计算缺陷，不能保证施工安全要求;实际搭设模板支架杆顶部伸出长度过大。
造成本次事故间接原因是：模板支架搭设质量差;现场搭设模板支架中使用的部分钢管杆件、扣件、顶托等材料存在质量缺陷;现场管理人员违反规程。
对单位的处理：
1、 建议建设部分别给予施工企业和监理企业降低一级施工企业资质和一级建设监理资质;
2、 取消施工企业和监理企业在该市建筑市场招投标资格12个月;
3、 责成该施工企业立刻对其在北京市所属的施工项目全面停工整顿;
4、 提请河北省建设厅对施工企业安全生产许可证实施处理。 法院对有关人员的终审判处：
北京市第一中级人民法院终审查明：在4号地工程项目施工期间，工程项目部土建总工程师李XX作为模板支架施工设计方案审核人，在该方案尚未经批准的情况下，便要求劳务队按该方案搭设模板支架。工程项目部总工程师杨XX明知模板支架施工设计方案存在问题，但其对违反工作程序的施工搭建行为未采取措施，从而使模板支撑体系存在严重安全隐患。工程项目部经理胡XX在模板支架施工方案未经监理方书面批准且支架搭建工程未经监理方验收合格的情况下，对违反程序进行的模板支架施工不予制止，并组织进行混凝土浇筑作业。项目总监理工程师吕XX未按规定履行职责，在明知模板支架施工设计方案未经审批、已搭建的模板支架存在严重安全隐患的情况下，默许项目部进行模板支架施工。项目监理员吴XX未认真履行职责，在明知模板支架施工设计方案未经审批、已搭建的模板支架存在严重安全隐患、且施工方已进行混凝土浇筑的情况下，不予制止。
由于李XX等五人上述违规行为，导致2005年9月5日22时许，在进行高大厅堂顶盖模板支架预应力混凝土空心板现场浇筑施工时，发生模板支撑体系坍塌事故，造成现场施工工人8人死亡、21人受伤的严重后果。
法院依法判处：4号地项目土建总工程师李XX，被法院以重大责任事故罪判处有期徒刑4年，项目部总工程师杨XX、项目经理胡XX被判处有期徒刑3年半，监理人员吕XX和吴XX均被判处有期徒刑3年，缓刑3年。
案例
四、24米高的演讲厅舞台屋面板坍塌7死7伤
2007年2月14日15时35分左右，某医科大学图书馆二期工程施工现场，施工人员浇筑演讲厅舞台屋面混凝土时，模板支撑系统突然坍塌，坍塌面积约450M²，坍塌高度约24 M，14名施工人员被埋，共造成7人死亡、7人受伤。
摄影者：佚名 图9-8 事故现场全貌
图 片 ID：79025379
摄 影 者：张爱林
图9-9 24米高的演讲厅舞台坍塌现场
事故原因：
1、高大模板支架在搭设时，没有设置水平剪刀撑和横向剪刀撑，纵向剪刀撑严重不足。加上连墙件的数量和设置方式未达到要求，致使模板支架整体不稳定，是导致事故的直接原因。
2、高支模专项施工方案没有组织专家进行论证和审查，存在一系列重大原则性错误。
3、高大模板支架搭设前，施工单位没有召开技术交底会对施工人员进行专项施工技术交底。
4、模板搭设完成后，没有组织验收，没有取得工程监理组同意就进行混凝土浇注。这些都是造成事故的主要原因。
5、一名总监理工程师只宜担任一项委托监理合同的项目总监理工程师。当需要同时担任多项委托监理合同的项目总监理工程师时，须经建设单位同意，且最多不得超过3项。事故发生时，该工程监理组总监理工程师担任了7个建设项目的总监理工程师。
6、监理人员发现了立杆间距及步距不符合施工方案要求、无剪刀撑、水平拉杆没有与立柱连接等问题，但没有向项目总监理工程师汇报，没有采取强制性措施制止，也没有向上级有关部门汇报。
事故有关责任者被依法处以重罚
1、工程的施工单位、监理公司分别被处以罚款15万元的行政处罚。该市建筑管理处因对二期工程建设的监督管理不够到位，在市建设系统内被通报批评。
2、工程项目部技术负责人被建议移送到司法机关依法追究刑事责任，同时建设行政主管部门吊销其三级项目经理资质。
3、施工员被建设行政主管部门取消其施工人员的资格，并被建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
4、项目部经理被吊销一级项目经理资质，同时被处以20万元的行政处罚。
5、建设行政主管部门吊销了注册监理工程师的执业资格证书，且终身不予注册，并按照《注册监理工程师管理规定》给予罚款3万元的行政处罚。
6、建设行政主管部门吊销监理员资格，处以罚款4.5万元的行政处罚。
7、监理公司的负责人，被处以罚款10万元的行政处罚。
8、安全生产责任人，被安全生产监督管理部门处以罚款10万元的行政处罚。
9、项目部架子工班长被企业解聘，并进行经济处罚。
案例
五、采光井模板支撑系统垮塌7死17伤
2007年9月6日14时10分，某市太阳城二期家居广场中心工程，在施工过程中采光井模板支撑系统突然垮塌，造成7人死亡、17人受伤。
图 片 ID： 91581464
摄 影 者： 梁鹏
图9-10 采光井模板支撑系统垮塌现场
事故原因：
一是施工人员未严格按照施工方案和标准规范搭设模板支撑系统，方案要求现浇梁下立杆间距为0.4m×0.4m，实际搭设1.3m×1.3m，并且缺少剪刀撑和扫地杆。 二是监理单位现场监管不力，未及时制止施工人员违规作业行为。
三是施工单位在浇捣混凝土过程中施工工序错误，造成局部受力集中，超过模板支撑系统承载能力。
案例
六、擅自变更搭设方案，顶盖坍塌16死5伤
2003年10月7日10时20分，某市益华商业广场工地在中庭顶盖施工过程中发生坍塌，造成16人死亡，5人受伤(其中3人重伤，2人轻伤)，直接经济损失约435万元。
来源：羊城晚报
饶新一
摄
图9-11 事故坍塌现场
一、事故经过
2003年10月7日10时20分左右，益华广场工地中庭顶盖在浇注混凝土施工过程中突
2然坍塌(中庭面积为466.7m。，塌坍面离地高度32.6m)，正在中庭顶盖天面施工的2 1名建设单位、施工单位、监理公司及有关单位人员被困在倒塌的钢筋混凝土、高支模顶架、模板之中。事故共造成1 6人死亡，5人受伤。(其中3人重伤，2人轻伤)。
该模板支撑体系在搭设过程中，由于施工材料不足，将原设计采用Ф48管改为碗扣式钢管搭设。整个顶架实际搭设与原设计严重不符。顶架搭设后未经检查验收，也未经监理公司验收审批就进行顶盖混凝土浇注施工。
二、事故原因分析 (一)事故直接原因
导致该事故的直接原因是中庭高支模顶架存在重大问题，搭设方案不完善，搭设施工在没有办理变更手续的情况下擅自变更原搭设方案，与原设计不相符,没有采取有效措施保证高支模支架的稳定,严重违反规范、标准、规定。
原为满堂的高支模支架，由于设置了两个物料提升架、一个垃圾道和一个水池，实际搭设面积只有原来的三分之二左右，另外三分之一面积的支架立杆未落地，而是支承在支架横杆上，特别是第⑨轴大梁有近一半处于这种支承状态。C轴大梁下支架立杆有三分之二未落地，C、D轴间的立杆基本未落地，而是支承在支架横杆上，使支架在⑧、⑨轴大梁方向形成一个下部窄、上部宽、宽出部分处于不可靠的支承状态的支架。 实际搭设的支架，没有设置扫地杆和剪刀撑;
与各层楼盖的连接措施不当，只与原施工脚手架随意连接;更为严重的是支架顶部7米多高范围内没有采取任何措施保证支架的侧向稳定，使支架基本处于侧向自由状态;
泵送混凝土的输送管固定在脚手架上，增加了支架的不稳定性;
大梁下设计设置4个立杆，实际搭设只设置了3个立杆，其中中间立杆采用胶篾绑扎，降低了支架的承载力;
支架最危险的部位——C轴大梁下的立杆，不仅由原设计设置4个改为2个，而且2个立杆中1根未落地，支承在支架的横杆上，在楼面荷载的作用下，C轴大梁下的立杆首先失去稳定，导致整个支架失稳破坏，在很短时间内造成了整体坍塌。 (二)事故间接原因
1.施工总承包单位:虽设有安全生产管理制度，但岗位责任制存在层级衰减，不能真正落实到基层(属下各公司以及班组、工人);对施工过程中有关部门提出整改的隐患问题，管理不严、监督不到位;公司没有足够重视设备、设施、施工材料等的更新投入，使搭设高支模顶架时材料不足，加上监督管理不力，安全教育跟不上，部分管理和施工人员安全意识淡薄，导致盲目改变原高支模顶架施工方案，不按规范要求施工;在与建设单位签订承包合同时，没有充分考虑其场地、天气等因素，使施工工期十分紧张，导致日夜赶工，疏忽了施工安全;安全生产责任制不落实，责任人不明确，不按程序变更项目经理。
2、具体承建该工程的施工单位：该公司虽然有安全生产规章制度，但没有抓落实，管理混乱。高支模顶架施工过程中，没有组织人员进行检查验收;方案设计及该项目技术负责人员明知施工与设计严重不符，不跟进，不制止，任由违规蛮干现象发生，严重违反相关安全技术规范、标准;未经监理验收审批，强行实施顶盖混凝土浇注;对施工过程中有关部门检查发现的隐患问题，拖而不决，整改不力。
3、监理公司：该公司在对项目实施监理过程中，明知模架未验收审批，未能及时制止顶盖浇注混凝土施工活动，存有严重的失职行为。
4、区建设工程质量安全监督站：该站在实施安全监督工作中，没有履行好职责，监督不力。在高支模顶架搭设过程中，虽进行过两次监督检查，但未发现模架架设存在的重大安全隐患。对施工现场蛮干施工，管理混乱等问题，虽有发整改通知书要求暂缓施工，进行整改，但没有跟踪落实，致使施工单位继续违规施工。
5、区人民政府及其建设行政管理部门：对辖区内重大建设工程项目施工安全管理工作检查、督促不力，对存在的问题监管不到位。
综上所述，“10.7”特大坍塌事故是一起施工单位违规施工和安全管理不善，监理、监督不到位导致的重大责任事故。
案例
七、模板支撑体系倒塌 1死4伤
2007年8月25日上午，某大学城一在建工地模板支撑体系突然倒塌，5名施工工人从高空摔下，被埋在水泥浆和钢管中。受伤工人被救出送往医院救治，其中一人在医院抢救过程中死亡。
图 片 ID：90751587 摄 影 者：钟桂林 图9-12 坍塌的事故现场
案例
八、大学剧院舞台屋面模板坍塌4死20伤
2002年7月25日，某大学新校区的剧院工程，在施工中发生模板坍塌事故，造成4人死亡，20人受伤。
该剧院为框架结构，平面为东西长70m，南北长47.5m，呈椭圆形，屋面系双曲椭圆形钢筋混凝土梁板结构，板厚110mm，屋面标高最高处为27.9m，最低处为22.8m。
摄影者：佚名
图9-13 坍塌的剧院舞台屋面
事故原因：
1.技术方面
屋面模板施工前虽然施工单位编制了简单的支模施工方案，但施工班组未按要求搭设，项目经理也没有认真按方案进行检查，明知搭设不符合方案要求，却同意浇筑混凝土。
模板支架不仅间距、步距、剪刀撑等搭设存在严重问题，且钢管、扣件材料质量不合格，施工单位也未经检验就使用。
2.管理方面
建设单位及监理失职。该屋面模板方案由施工单位报监理审批，自5月份开始搭设，到7月24日浇筑混凝土止，始终未获监理审批。但自开始浇筑混凝土直到发生事故时，监理人员始终在施工现场，既没提出模板支架不合格需进行整改，也未对模板支架方案尚未经监理审批就浇筑混凝土进行制止，且对现场租用钢管、扣件材质不合格也未进行检查，建设单位及监理公司未尽管理及监督责任。
没有事先对施工队伍资质进行了解。混凝土模板虽然应由木工制作安装，但其支架采用了钢管、扣件材料，且高度达27m，实质上等于搭设一满堂钢管扣件脚手架，必须由具有架子工资质的队伍搭设，并应按钢管扣件脚手架规范进行验收。而该工程建设、监理、施工单位完全忽视了这一重要环节。
案例
九、支模架质量低劣，屋面板坍塌13死16伤
2003年2月18日19时45分左右，某研发中心工地在浇筑屋面顶板混凝土施工过程中，发生支模架和正在浇筑的屋面板坍塌事故，导致13人死亡、16人受伤。
来源：人民网 梁臻 史训峰 摄
图9-14 坍塌事故现场
一、事故经过
支模架于2003年1月6日开始搭设，于2003年2月18日11时30分开始由南向北泵送浇筑六层屋面板混凝土，19时45分左右，在浇捣梁板混凝土时，突然发生梁板支模架和己浇筑的六层屋面顶板坍塌，当场死亡12人，受伤17人，其中1人经抢救无效死亡。
二、事故原因分析 (一)直接原因
1、模板支架的搭设极不规范、随意性大，不符合标准要求。立杆横向缺失水平杆连接，随意扩大立杆步距和水平距，无连柱(墙)杆，无纵横扫地杆和垫板，纵向、横向水平剪刀撑缺失。
2、模板支架大量使用劣质旧钢管和旧扣件。经对现场钢管和扣件的抽样检测，扣件100%为不合格，钢管50%为不合格。
3、未按照施工组织设计的要求编制模板支架设计及书面施工方案，违反有关规定布置搭设支模架。
4、在搭设过程中没有认真对支模架搭设质量进行严格检查，搭设模板支模架后，未经验收合格就违反有关规定组织进行混凝土浇灌。 (二)间接原因
1、建设单位片面强调工程施工进度，图纸的提供比较滞后，对施工单位违规施工有一定程度的影响。建设单位在开工前未办理质量监督手续：在没有领取施工许可证的情况下先行组织施工，整个工程边设计边施工。
2、施工单位支模架搭设人员均没有特种作业人员上岗证，支模架搭设不规范。
3、施工单位没有对搭设支模架使用的钢管和扣件进行严格的质量检查。使用的钢管、扣件缺乏质量保证书和检测报告等有效的质量证明文件。
4、监理单位对工程项目监理不力。选派不具备相应资格的人员从事现场监理活动，签署监理文件，默许进行支模架搭设和混凝土浇灌。
5、建设单位在前一年大学新校区“7.25”支模架坍塌重大伤亡事故发生后，没有认真吸取教训，监管不严，督促不力。
6、高新技术开发区规划建设局在业主未办理施工许可证的情况下，同意该工程桩基先行施工;在未办理施工质量与安全监督手续、施工图纸未经审查批准的情况下，发放±0.00以下施工许可证(副本)。对边设计、边施工、边办理相关审批手续的不规范的行为没有加以制止。
案例
十、污水消化池模板支撑体系倒塌6人死亡
2005年12月14日，某污水处理厂1号污水消化池工程施工现场，施工人员在浇注污水消化池混凝土时，模板支撑系统坍塌，共造成6人死亡。
事故发生后，有7名工人被混凝土掩埋。当地政府组织公安、消防、医疗、工程技术人员二百余人动用了起重机、铲车、切割机等设备全力抢救，15日晨3时，一名工人获救，其他6人不幸遇难。
图 片 ID： 56377508
摄 影 者： 严杰
图9-15 污水消化池模板支撑体系坍塌事故现场
案例十
一、厂房模板支撑体系坍塌3死7伤
2008年12月21日，某金属网带有限公司扩建厂房时，在浇筑混凝土过程中，因模板支撑体系不稳定，柱与梁板同时浇注，拉结不牢，导致施工的厂房顶层结构脚手架发生倒塌事故，事故当天1死9伤，其后又有2名伤员抢救无效死亡，死亡的3名工人事发时均被埋在刚刚浇灌的混凝土下，时间最长的超过四个小时。
整栋厂房从侧面看为“凸”字形，发生事故部位为顶部约9米高的部分。
摄影者：佚名
图9-16 厂房模板支撑体系坍塌现场
图 片 ID：122830252 摄 影 者：裴鑫
图9-17 柱与梁板同时浇注是事故原因之一
案例十
二、违章工程坍塌1死13伤
2005年4月17日下午16 ：00左右，某实业有限公司扩建生产用房工地，在浇捣屋面板砼时，由于模板支撑系统失稳、梁板柱同时浇注而发生整体倒塌，造成 13名工人受伤，1名工人死亡。
图 片 ID：38885056 图9-18 模板倒塌事故现场
图 片 ID：39371562 图9-19 坍塌的混凝土
案例十
三、支撑系统失稳破坏，厂房坍塌7死38伤
2003年8月9日下午6时05分，某机械工业有限公司厂区内，一栋正在施工的两层仓库突然坍塌，造成7人死亡、38人受伤。
图 片 ID：12780337 摄 影 者：张国俊 图9-20 厂房坍塌事故现场
图 片 ID：12780363
摄 影 者：张国俊
图9-21 第二天拍摄的吞噬7条人命的工地
一、事故经过
2003年6月底，村民林某和其侄子在未办理任何土地、规划、建设手续且未经勘察、设计的情况下，雇用民工，仅凭一张仓库平面示意图就动工兴建，施工现场由林某负责管理，钢筋、水泥、模板、混凝土等分项工程由谭某等7人承包。
7月22日浇筑二层楼板，7天后就拆除一层模板用于二层模板施工。
8月9日，民工开始浇筑屋面板混凝土，当日下午6时05分，大约完成屋面板20%的混凝土浇筑时，模板支撑系统失稳，引起屋面板突然发生坍塌，致使整个建筑整体坍塌，当时在现场共有80名民工，其中一楼有1 2名民工在粉刷一层墙面，屋面有68名民工进行混凝土浇筑，发生事故时有45名施工人员被埋在坍塌的建筑物下面。
二、事故原因分析
(一)事故直接原因
经技术鉴定组多次到事故现场进行察看、取证，并就掌握的情况进行认真的分析，认定事故发生的直接原因是：该工程结构体系选择不合理，浇灌屋面混凝土时，在施工动荷载的作用下，支撑系统局部失稳破坏，引起屋面坍塌，继而对二层楼面造成严重的冲击和震动，加上砖柱施工质量低劣，抗剪和抗弯能力差，砖柱严重错位断裂，导致竖向承载体系全面破坏，引发了整体倒塌(详见附件2)。
(二)事故间接原因
1、该工程没有按照规定办理土地、规划审批手续，无施工许可、无勘察、无设计(即没有设计依据、设计计算书、施工图纸等任何设计文件)，严重违反现行建筑设计规范要求，属明显的非法占地、违法抢建项目;
2、该工程包给没有任何专业常识的个人承建，直接雇佣民工按一张平面示意图盲目施工，现场管理混乱，无任何施工技术资料和实质性的安全保障措施，严重违反工程建设强制性标准;
3、施工原材料不符合要求，水泥、钢筋等建筑材料无检验，偷工减料，野蛮施工，施工质量极其低劣，违反国家相关法律、法规;
4、高林村村两委对村民非法占地违法建房没有履行监督、检查、制止、上报的职责;
5、区、镇政府及市、区有关部门对城乡结合部非法占地、违法建房监督、查处不力。 综上所述，本起事故是一起因村民非法占地、违法抢建、无勘察、无设计、野蛮施工，有关单位和部门没有及时发现、制止而导致的生产安全责任事故。
法院判决结果：
7名肇事者中的林某与其侄子是房东。林某为赶工期，没有采取任何安全措施，雇用未经培训的外来民工，非法占地，违法建房，导致工程质量低劣，发生重大伤亡事故，被检察院以重大责任事故罪起诉，一审被判有期徒刑7年。林某侄子参与非法占地建房并盲目组织施工，对事故发生负有直接责任，被以重大责任事故罪判有期徒刑7年。
其余5名被告均为包工头。他们违法承包工程，施工期间偷工减料，造成工程质量低劣而发生重大伤亡事故，分别被判处有期徒刑4至5年。
同时被告人还应赔偿35名原告医疗费、误工费等共计人民币34万多元。对15名负有重要责任的行政管理人员，由纪检监察机关给予纪律处分。
第五篇：工程质量事故处理案例分析报告
根据案例“某输气管道工程，总长13公里。设计采用20号钢钢管，施工合同约定钢管由业主供货。施工过程中，工程师发现钢管焊接质量存在问题，在已完工程中总会有部分钢管焊接融合质量不好，很难满足无损探伤检查的质量要求。工程师责成承包商分析原因并进行质量缺陷修复。为抢进度承包商未停工整改，而是边施工边分析，查找造成焊接质量差的原因，直到该管道工程施工任务已完成90%，距合同规定的完工日期11月18日仅有30天时，才查出造成焊接质量不好的原因是这批管材中混入了不同型号的钢材。而此时，施工单位已对辅设好的管道进行了回填和地面恢复，并在需要护坡防护地段实施了护坡工程。”作为承包商应如何处理此问题，怎样分析事故发生的原因，质量事故的责任鉴定和质量事故的分摊等做如下处理。
首先通过案冽分析可知质量事故发生的原因是业主提供的管材中混入了不同型号的钢材与施工方焊接技术等无关
程质量问题与质量事故的相关内容时引入案例分析，就教师所提供的质量事故案件进行分析。学生每5-8人分为一组，小组成员分工收集建设工程施工过程进度、质量、目标控制工作内容、规程、标准等资料，然后根据教师所提供的资料及自己收集的资料，准备案例分析报告。分析讨论的内容包括：质量事故发生的原因、质量事故的处理程序和方法、质量事故责任的鉴定结论、质量事故责任的合同分担等。案例分析以启发学生发言为主，教师进行适当点评和总结。