第一篇：icu危重症病人的护理
胸心外科ICU重症病人的护理
【摘要】
[目的]通过对收治在ICU的256例重症病人的科学护理进行总结,以期能提高对ICU重症病人的护理质量。[方法]选取我科ICU256例重症病人进行科学护理,根据病人在ICU的入住时间、满意度及有无并发症等情况，及时评估护理成效并记录。[结果]本组病人未出现与护理相关的并发症，病人或家属以及主管医生对护理质量的评价均较满意。[结论]科学的护理在重症病人的诊疗过程中起着非常重要、积极的作用。
【关键词】
胸心外科;重症病人;评估;护理
随着医疗水平的提高，对疑难杂症的诊治给护理工作提出了新课题。笔者在胸心外科ICU从事了多年的护理工作，护理过上百位重症病人，其中有各类复杂心脏病手术术后病人，有高龄(70岁～80岁)的食管癌术后病人，有多器官功能衰竭的外伤病人，这些病人病程长、病情变化快、治疗方案复杂、并发症多，因此，科学的护理在重症病人的诊疗过程中起着非常重要的作用。现将我科ICU收治的256例重症病人的护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组256例病人，其中男156例，女100例;年龄5岁～80岁;进入ICU以前合并有高血压36例，糖尿病20例，听力障碍5例。
1.2 疾病类型及手术方法
先天性心脏病手术48例，心脏瓣膜置换术55例，肺部手术60例，食管癌手术63例，血气胸合并多脏器损伤30例。本组病人住ICU时间3 d～10 d，其中有3例死亡，其余病情平稳后转至普通病房。
2 护理
2.1 心理护理
2.1.1 建立良好的护患关系
进入ICU的病人通常会有紧张、孤独、恐惧等心理。护理人员应多与病人沟通、交流以取得病人的信任[1];对待病人要真诚;为病人做各项治疗时要尊重病人;对不能很好地配合治疗者，要耐心仔细的劝说和纠正;对病人的痛苦要同情和理解。
2.1.2 树立“以病人为中心”的整体护理观
护理人员对ICU内重症病人的生理、心理及社会等方面的需求要全面认识，掌握其共性的同时，注意每个重症病人不同的需求特点，给予个性化护理，可收到“事半功倍”的效果。例如，有一位二尖瓣置换术后的病人，病情恶化，病痛的折磨使得他想放弃治疗，求生欲望非常淡漠，经过与病人的多次交流，发现病人非常爱他的5岁的女儿。针对这一情况，我们立即与家属联系，创造条件让小女孩来探视他，慢慢地，小女孩唤起了父亲的求生欲望，主动配合各项治疗和护理，终于度过了危险期。事实说明，良好的护患关系具有支持和加强病人的防御功能，起到促进治疗的作用。
2.2 专科护理
2.2.1 引流管道的护理
本组病人均安置有尿管、心包及纵隔引流管或胸腔闭式引流管;食管癌术后的病人还安置有胃管，部分病人安置有十二指肠营养管和深静脉导管;所有的病人均需气管插管行呼吸机辅助呼吸4 h或者4 h以上。因此，要妥善固定各管道，保持管道通畅，严格无菌操作。具体做到：①当班护士加强巡视。②做好健康知识宣教，给病人讲解妥善固定各管道的方法及重要性，以取得配合。③进行各项操作时避免牵拉管道。④各种管道做好植入长度的标记，并作为每班交接班的内容之一，此项措施成功地预防了深静脉管道滑出2例、胃管及十二指肠营养管滑出8例。
2.2.2 呼吸道的护理
2.2.2.1 保持呼吸道通畅
护理人员要协助病人咳嗽排痰，翻身叩背，保持呼吸道通畅。使用呼吸机的病人，要间断地气管插管吸痰。痰液黏稠的病人要气道湿化。要听病人的双肺呼吸音，以评估吸痰的效果。
2.2.2.2 严格无菌操作
在吸痰等操作时要严格无菌操作，并遵医嘱使用抗生素。本组无一例病人发生坠积性肺炎等肺部并发症。
2.2.3 预防肺部并发症的护理
肺不张、肺部感染、急性肺水肿是胸心外科重症病人肺部的三大并发症，预防的措施主要是：①术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动。②病人痰液黏稠，不易咳出时，应用雾化吸入并协助咳痰。对于咳嗽排痰无力的病人要及时及早的经鼻导管吸痰。③严格控制输液速度，采用输液泵控制输液速度在80 mL/h～120 mL/h。
2.3 基础护理
2.3.1 预防压疮的护理
重症病人卧床时间长，再加上高龄、消瘦、高热等因素，都很容易诱发压疮，因此，预防压疮的护理非常重要。预防的措施有：铺气垫床;保持床单元整洁、干燥;加强翻身，按摩受压的局部。本组无一例压疮发生。
2.3.2 抢救药物的准备
重症病人病情变化快，备齐各类抢救药物非常重要，例如各类强心利尿药、气管插管或气管切开全套物品、除颤器等。一旦病人需要抢救时，护理人员能够及时、准确地取出抢救物品非常重要。
3 体会
重症病房的护理人员必须具备扎实的基础护理技术，精湛的专科护理技能，良好的心理素质以及应变能力，更需要有爱心和责任心。
【参考文献】
[1]孙芳梅.流程管理在ICU的实施[J].护理研究,2008,22(8C):22412242.
第二篇：危重病人的护理查房
护士长：大家下午好，今天我们进行的是危重病人的护理查房，在内科住院的病人基本上都是一些年龄较大的老人，这些病人来院时往往不止一种疾病，经常是患有好几种疾病，所以我们在护理此类病人的时候就应该详细、全面的了解疾病的相关知识。今天我们就以8床病人为例来进行一次大查房。下面先由责任护士杜丽娟介绍简要病史。
杜丽娟：患者，孟改珍，女，70岁，住院号：201203627。于2012年5月18日以“反复恶心2年、再发加重1天”之主诉入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，双眼睑结膜苍白，口唇略发绀，听诊心律不齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度水肿。
辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，频发室上性早搏，短阵室上速，ST-T改变。
入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常—频发室上性早搏 短阵室上性心动过速 心功能Ⅳ级 客观评定D 2型糖尿病 糖尿病肾病 3.慢性胃炎急性发作 4. 高血压病 5. 继发贫血 6.低蛋白血症
治疗：调脂、扩冠、纠正心衰、纠正心律失常、营养心肌、降压降糖、保肾、抑酸对症支持治疗
治疗后情况:现患者主诉胸闷气短较前减轻、仍有恶心感，无呕吐、仍有心绞痛发作，略有心悸感，夜休可双下肢轻度水肿。病例汇报完毕
护士长：病例汇报的很详细，下面请李莎说一下该病人都存在哪些护理问题? 李莎：该病人存在的护理问题主要有以下几个： 1疼痛—与心肌缺血缺氧有关. 2.活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关
3.营养失调—与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 4.有便秘的危险—与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5.焦虑—与心绞痛反复发作有关 6.潜在并发症—酮症酸中毒、猝死
护士长：针对提出的护理问题请责任护士说说相应的制定了哪些护理措施? 杜丽娟：护理措施如下：
1.一般护理：按内科一般护理常规护理。进行床边监测，配备必要的抢救设备和用物。绝对卧床休息，尽量避免活动。
2.病情观察： 密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、脉搏、血压及心电图，血糖及水肿的消退情况，如有异常及时报告医生。该患者长期服用血小板抑制剂，应随时观察有无牙龈出血，血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。
3.用药护理 ：发作时给予硝酸甘油舌下含服或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入以改善心肌缺氧，缓解疼痛。告知患者低低血糖的症状及处理方法，避免低血糖的发生。
4.饮食护理：饮食宜低盐低脂低糖饮食，限制碳水化合物的摄入量，多食优质蛋白的食物。少食多餐切忌暴饮暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。 5.情志护理：病情发作时病人多感到紧张、焦虑，在护理病人时应态度和蔼、镇定，加强与病人的交流，取得病人的合作。并及时听取病人主诉，积极处理，以减轻病人心理负担。
6.基础护理 加强对患者的基础护理和生活护理，观察皮肤的颜色，勤换衣裤，当出现皮肤瘙痒者，禁止用手挠抓，预防皮肤感染。
护士长：责任护士针对病人制定了一系列护理措施，说的也很全面，现在我来谈一下此病人常见的心理问题及对策
1.忧思过度;整日担心治不好怎么办，出现并发症怎么办?陷入苦恼烦闷之中，这些心理因素均会促发加重病情，对患者的康复不利，故应加强心理治疗耐心做好冠心病，糖尿病健康知识宣教，调整不良的生活方式，积极配合治疗。 2.心烦不安，希望能一吃药就能药到病除，担心预后，疏导患者正确认识疾病，保持良好心态，树立战胜疾病的信心。
3.悲观消极，尤其是患有多种合并症家人有时关心照料不周，有时对治疗感到无望，度日如年事事谨慎小心。责护应做好心理疏导，加强沟通，建立良好的护患关系，多关心体贴患者，使患者感到被重视和关心。 周皓：谈危重病人的观察要点: 1. 严密观察病人的生命体征变化
2. 观察患者意识状态 3.观察瞳孔的变化
4.观察尿量的变化 5.定时监测血糖、观察是否出现低血糖。 6.排泄物、呕吐物的性质、量、颜色等。 7.各种管道是否通畅 8.患者心理观察 陈玉芳：谈一下健康教育方面的知识
1. 心绞痛发作时立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。 2. 进清谈、易消化、低盐、低脂、低胆固醇、低糖饮食。 3. 保持大便通畅、不可用力排便。
4. 定期监测血糖、注射胰岛素剂量准确，严格消毒。
5. 随身携带零食以防出现出冷汗、乏力、饥饿感、头晕等低血糖反应。 6. 保持良好心态、放松心情。
护士长总结发言：这个病人的病种较多，尤其以心脏病的症状表现较重，而且病人患有糖尿病，因此在用药护理、饮食护理、生活护理上都应该特别注意，指导患者正确使用胰岛素、合理饮食。患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作：护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理，主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助，多关心病人患者，要求家属留陪，防止摔倒;希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识，提高护理质量。
第三篇：危重病人的护理测试题
危重病人护理考试试卷 姓名 成绩
一、 填空题( 每空4分，共60分)、
1、管道的分类有(
)(
)( )( ) 2保持通畅 必须保证进出通畅，经常检查各管道是否( )、( )、( )、( )、( )。
3有的导管要做到准确留置，如鼻饲管插入长度男性为( )cm，女性( )cm为宜，
4、鼻饲病人每次灌注量包括水在内一般应在( )ml，每日( )次，每次间隔3小时以上，观察胃液的( )、( )及时记录，
二、选择题(每空4分共20分)
1、为病人进行心电监护时，错误的护理是 E
A.放置电极片前清洁摩擦胸壁皮肤，保持导电良好 B.放置电极片时，避开电除颤的部位 C.选择显示P波良好的导联 D.电极片使用48h后及时更换电极 E.导联为综合导联，电极可以随意放置
2、判断口对口人工呼吸法是否有效，首先观察： D
A.口唇紫绀是否改善 B.瞳孔是否缩小 C.吹气时阻力大小 D.看到病人胸廓升起 E.剑突下隆起
3、关于非同步直流电除颤，不正确的是 D A.首次能量选用250J B.最大的除颤能量为360J
C.急性心肌缺血引起的室颤，除颤易于成功
D.如室颤为细颤，可给予肾上腺素，使之变为粗颤再行电除颤 E.对除颤无反应的患者，可考虑应用溴苄胺
4、关于无创血压监测，下列不正确的是 C
A.无创伤性，重复性好 B.自动测压，省时省力，易掌握 C.能间接判断是否有心律失常
D.自动检测血压袖带的大小，测量平均动脉压准确 E.可引起肢体神经缺血、麻木等并发症
5、使用呼吸机时出现高压报警的常见原因不正确的是 D
A.管道扭曲 B.呼吸道分泌物过多 C.支气管痉挛 D.高压报警上限设置过高 E.自主呼吸与呼吸机对抗
三、问答题(每题10分共20分)
1、导尿管的护理措施?
2、气管插管的护理措施?
第四篇：(20160301104849).(20160229101155).重症肺炎ICU的护理论文1
评语：
1.题目需要重新修订 2.临床资料不完善
3.讨论部分未结合临床资料，应包括文献资料观点和自己的观点 4.多处不通顺
ICU重症肺炎的护理
(电话：18090810617 QQ：13473281)
姓名：肖静 学号：DL113175015 单位：护理2013春
摘 要：目的：探讨重症肺炎在ICU综合治疗中的护理措施及意义。方法：对32例重症肺炎患者进行回顾性分析。对32例重症肺炎患者给予综合对症护理措施。结果：治愈30例，死亡2例，死亡率为6.25%(2/32)。结论：对重症肺炎患者采取积极有效地观察及护理，是提高抢救成功率的重要保证。
关键词：重症肺炎;ICU;护理
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一[1]。根据获得环境的不同分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP)。SCAP和SHAP均有很高的患病率和病死率，流行病学调查显示，S CA P患者的病死率高达50%[2]。重症肺炎起病急，病情重，进展迅速，死亡率高。护理上，密切观察病情变化，稳、准、快、巧地完成各项护理处置任务是保证抢救成功的一个重要环节，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，根据其临床特点，治疗时采取有效的护理措施，可以提高救治成功率。 1 临床资料
我院于2014年10月-2015年8月I C U收治的32例重症肺炎患者，符合重症肺炎的临床诊断标准，均实施了相应的综合护理措施，护理效果满意。 2 护理措施 2.1 心理护理
重症肺炎病情重，患者多烦躁、焦虑，甚至有恐惧、绝望和濒死感。I C U特殊的环境和设备更加加重了患者的这种心理。①护士应针对病人的生理、心理、文化、社会适应能力进行有计划、有目标、有评价的心理护理。增加患者的信心和安全感;②护士要用通俗易懂的语言或肢体语言帮助病人达到身体、心理及心灵更高程度的协调提高患者的依从性;③护士要通过对家属的教育，实行人性化管理.让他们取得患者家庭、亲属、朋友、单位等个人或组织给予的物资或精神上的帮助和支持，这种力量的强弱可以缓解患者的压力和直接影响患者的身心健康，进而影响生活质量。因此要将患者的病情变化随时告诉家属，要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。 2.2 一般护理 2.2.1 环境 重病肺炎患者应绝对卧床休息，保持温、湿度适宜，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。保持室内外安静，避免各种突发性噪音。注意呼吸道隔离，病人由于感染,机体抵抗力下降,交叉感染也是造成死亡的原因之一。因此，根据病情，分室收住，同病同室，病室每日用消毒液清洗2次，紫外线照射30min,防止交叉感染的发生。 2.2.2 饮食
重症肺炎患者因病情重，消耗大，进食、饮水较少等原因，易出现水电解质紊乱，应密切监测电解质变化，准确记录液体出入量。有报道体重低于正常1/4则肺炎死亡的风险增加2倍，因 此营养问题应引起重视，根据患者病情给予清淡、易消化、富营养、高维生素的半流食或普食，少食多餐，以补充营养，提高抵抗力。不能进食者，给插胃管鼻饲营养素，或通过深静脉补充营养液，静脉营养应注意输液速度，防止静脉炎及循环负荷过重的发生。2.3口腔和皮肤护理协助患者每天做口腔护理，4次/d，餐后用生理盐水漱口，以保持口腔清洁、湿润[3]。有牙龈出血、牙周肿痛及溢脓性口臭、口腔溃疡等症患者口腔护理后用复方氯己定含漱液。机械通气患 者容易发生口咽部细菌感染，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，pH>7，选择2%～3%硼酸溶液，pH<7，选择2%～4%碳酸氢钠溶液。保持床单干燥整洁，使用气垫床，按时更换体位，防止压疮。早晚一次温水擦身，促进血液循环，若皮肤干燥有脱屑者，擦身后可涂凡士林软膏，以免干裂出血。 2.4呼吸道护理
重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交换的面积，造成呼吸困难[4]，应及时采取措施,保持呼吸道通畅。通过变 换体位、雾化吸入、拍背、吸痰等方法促使痰液排出。宜每2～3小时帮助患者翻身1次，并帮助患者拍背以促进痰液排出。雾化吸入常用生理盐水或蒸馏水加盐酸氨溴索30m g每2h1次，每次雾化吸入10mi n。通过变换体位及拍背促使分泌物从远端细支气管随气流移向大支气管。对神志不清的患者，可进行机械吸痰，动作轻柔，并注意无菌操作，每次吸痰时间不应超过15s，防止损伤呼吸道黏膜而并发感染，注意观察痰液的颜色、性质和量。吸痰管应每次更换，吸痰器应及时消毒处理。气管切开术患者护理中，加强巡视，定时湿化气道，每30分钟给予气道内滴入湿化液0.5～1ml，痰液粘稠者增加湿化次数，防止痰痂形成引起窒息。及时吸痰，根据血氧饱和度、气道压力、肺部痰鸣音来掌握吸痰次数和时间。吸痰前加大吸氧流量提高血氧饱和度，防止吸痰后血氧饱和度下降。 2.5用药的护理
严密观察用药过程中的病情变化,根据病情调节用药的剂量及静脉给药的速度,注意用药后的疗效和不良反应。应及时准确地执行医嘱，合理安排用药顺序，准确用药剂量，选择恰当的用药 时间及静脉通路。对中毒症状和喘憋严重不能进食者或应用抗生素时给予静脉滴注，液体量不宜过多，输液时严密观察滴速，单位时间内不宜过快，防止发生肺水肿。静脉滴注可用输液泵控制输液速度，保证药物匀速准确地输入患者体内，达到最佳治疗效果。要熟悉常用药物的副作用，密切观察药物疗效及患者反应，注意观察体温、脉搏、呼吸及精神状态的变化。 2.6氧气吸入的护理
重症肺炎患者均有不同程度缺氧症状，根据患者呼吸困难及缺氧程度采用鼻导管或面罩吸氧，对一型呼吸衰竭给予高流量吸氧或面罩吸氧4～6L/mi n, 二型呼吸衰竭应给予持续低流量吸氧
1～2L/mi n，根据动脉血气分析结果及时调整氧气流量和浓度，注意观察用氧效果。吸氧时要注意氧气的湿化，以免呼吸道黏膜干燥，要定时观察血氧分压，使之维持在正常水平。 2.7体温的护理
重症肺炎患者常伴有发热，老年危重患者发热不明显，甚至体温不升。30分钟测量体温一次，作好记录;及时给予更换衣服、被褥，注意血压、脉搏的变化，防止出汗过多、入液量不足 而致虚脱，加重病情。合并心衰者控制输液速度<40滴/分。对于体温不升的老年患者，由于患者年纪大，病情重，症状不明显，尤其应引起注意，严密观察病情，鼓励进温热食物，定时监测体温，肢端末梢循环不良者行热水袋保暖，注意防烫伤，保持体温在36℃～37℃之间。高热降温可给予药物及物理降温等处理。物理降温措施如应用冰毯机控制体温，温水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降温过快以免引起虚脱。药物降温，用药剂量不可过大，防止因出汗过多导致体温骤降而引起虚脱。 2.8严密观察
重症肺炎病情重、变化快，甚至并发多个系统的功能障碍。应立即给予多参数监护仪进行监测，密切观测患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变化，做好各项记录，特别注意患 者呼吸频率、节律、深浅度的变化。及时抢救休克：迅速建立两条以上静脉通路，及时补充血容量，纠正酸中毒。如患者神志改变，是脑组织严重缺氧的表现;如呼吸频率及节律改变，则是通气障碍及脑组织缺氧的反应;如患者出现烦躁不安、脉速、口唇紫绀、面色苍白，是心功能不全的表现等;发现变化及时通知医生处理。 2.9机械通气的护理
重症肺炎常导致呼吸衰竭，患者需行机械通气治疗。 根据病人病情对符合条件的病人尽可能采取半卧位,即抬高床头30b～45b。无创通气患者鼻面罩佩戴应松紧适度，每2小时放松1次，放 松期间以鼻塞吸氧。做好气道护理：保持湿化罐温度37～40℃。指导患者正确排痰，必要时吸痰，吸痰前先给患者纯氧2mi n，经口、或经鼻气管插管每2小时湿化吸净痰液。根据血气分析及时撤机，避免患者对呼吸机造成依赖性[5] [6]。 2.10并发症的护理
心功能不全是重症肺炎最常见、 最主要的并发症，护士应加强巡视，发现患者烦躁不安、脉速、口唇发绀、面色苍白，立即报告医生，观察是否出现心衰，及时抢救。护理中我们应做到减 少刺激，保证休息，可适当使用镇静剂让患者安静休息，即可减少耗氧量，又可减轻心脏负担，严格控制输液速度及量。 3小结
通过上述护理措施，32例重症肺炎患者有30例治愈出院，死亡率为6.67%。我们体会到，救治重症肺炎患者，除了高超的医疗技术和先进的抢救设备外，认真细致地护理措施也必不可少。ICU护理人员应该提高专业技术索质，加强工作责任心，为患者提供主动、细致的优质护理，提高救治成功率。 4 参考文献
[1] 周丽玉,冯林焰,林玉贞.老年重症肺炎护理对策[J].福建医 药杂志,2010,2(1):167. [2]易慧,谢灿茂.重症肺炎临床及预后因素分析[J].中华医院感 染学杂志,2008,18(1)：56. [3]陈丽调,马会兰,孙友兰.重视口咽部护理预防呼吸机性相关 肺炎的临床体[J].护理实践与研究,2011,(1)：63-64.8 [4] 冯朝玉,刘建刚,徐迎春.马秀贤纤维支气管镜灌洗治疗重 症肺炎的护理[J].实用医药杂志,2011,15(8):537. [5] 李玉华,郝雪莉,银翠荣.重症肺炎的护理体会[J].中外医 疗,2010, 12(18):732. [6] 冯洁惠,徐建宁,高春华.运动疗法用于重症肺炎机械通气 患者的效果观察[J].护理与康复,2011,12(7):789.
第五篇：ICU重症护理常规
ICU一般护理常规
1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间。
2.病人常规监护
(1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。
(4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。
(5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。
(6) 记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。
3.酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。
4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。
5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。
6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。
7.保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。
8.熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。
10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。
11.危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。
12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。.清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。
13. 对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。
14.及时准确记录危重患者护理记录单
15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。
ICU疾病护理常规
(一) 急性呼吸窘迫综合征护理常规
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。
按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素; 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】
1.病人全身情况的监护。 2.严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。
3.保持呼吸道通畅
(1)湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。
(2)对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。
(3)不能自行排痰者，及时吸痰。 (4)必要时建立人工气道。
4.氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。
5.通气机使用护理 参照机械通气护理常规。
6.备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。
7.皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8.饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。
9.心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗;同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 【健康指导】
1.指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情; 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。
(二)多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是指严重创伤(如大手术、外伤)、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。
按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素; 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。
【护理措施】
1.病情观察 (1)床边监测
1)感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。 2)监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。 3)监测心率(律)、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。
4)手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。
5)严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。 6)详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。
7)耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。 (2)实验室指标观察
1)遵医嘱进行动脉血气监测。
2)有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。 3)采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。
4)中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。 2.不同器官功能障碍的护理要点 (1)呼吸衰竭病人护理
1)呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。 2)严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。
3)及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。
4)妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。 5)做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。 (2)肾功能障碍病人的护理
1)注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。
2)行透析病人按血滤护理常规护理。 (3)肝功能障碍病人的护理
1)预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。 2)预防继发感染和出血。 3)灌肠时忌用肥皂水。
(4)中枢神经系统功能障碍病人的护理
注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。
(5)休克病人的护理
1)严密观察和监测病人的末梢循环状态。
2)创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。
3)感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。 4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。
3.加强基础护理。
4.保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。
5.防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。
6.心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 【健康指导】
1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。
(三)多发伤护理常规
多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。
按外科系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估
(1)颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。
(2)呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。
(3)循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。 (4)休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。
3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。? 【护理措施】 1.救护措施
(1)一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。
(2)呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。
(3)休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。
(4)颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。
(5)心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。
(6)颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。
(7)腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。
(8)骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。 2.营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。
3.感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。 【健康指导】
1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。
(四)心肺复苏后护理常规
心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面(呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等)监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。 【护理评估】
1.评估患者病因病史及现病情进展情况。
2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。 3.评估患者家庭经济情况等。 【护理措施】
1.维持有效循环
(1)纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。
(2)防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。 2.维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。
3.维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。
4.维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。
5.进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。 6.防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。 【健康指导】
指导并安抚家属正确面对疾病
(五) 弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。
按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】
1.评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。
2.评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。
3.评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。
4.评估有无黄疽溶血症状。
5.评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。
6.评估原发性疾病的病情。 【护理措施】
一. 一般护理 1.休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。
2.饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。
3.病情观察
(1)密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。
(2)观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质;皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积;呕血、便血及血尿的量及颜色;伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。
(3)观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。
(4)抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。
(5)连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。 (6)观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。
(7)严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。
4.用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。
5.心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。
6.标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。
7.加强基础护理，预防卧床并发症。 8.按原发性疾病护理常规。
二.对症护理
1.出血的护理
(1)按本系统疾病护理的出血护理常规。
(2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。
2.微循环衰竭的护理
(1)意识障碍者要执行安全保护措施。
(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。
(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。
(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
(5)做好各项基础护理，预防并发症。
(6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 【健康指导】
1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。
2.保持乐观情绪，树立治疗信心。
(六) 重症急性胰腺炎护理常规
急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。
临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP
按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等
4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1 病情观察及护理
密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 ℃以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。
2 疼痛护理
密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。 3 补液护理
密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化[3]。因急性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。 4 营养支持护理
营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。 5保持引流管通畅
引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：⑴体温正常且稳定;⑵周围血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。 6.心理护理
出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。
【健康指导】
1.保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。
3.避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。
4.不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。
(七) 上消化道出血护理常规
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。
按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等
4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1.一般护理
(1)安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
(2)立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。 (3)饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 (4)做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
3.出血护理
(1)按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。 (2)食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
(3)冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
(4)在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
(5)如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 4.严密观察病情：
(1)注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录
24h出入水量，尿比重。
(2)注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应
考虑有新鲜出血。
(3)如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不
安时，应置床档，防止坠床。
(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和
吸收。
(5)门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。
5心理护理
给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 【健康指导】
1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。
3.适当的体育锻炼、增强体质。
4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。
6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、
利血平等。
重症监护护理系统
第一节呼吸系统
一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规
概念: 两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气，病人较舒适，但吸氧浓度不够稳定。 【护理评估】
1) 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。
2) 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。
3) 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。
4) 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1给氧
1) 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2) 连接流量表于中心供养装置上，连接湿化瓶和管道。 3) 用湿棉签检查和清洁鼻孔。
4) 连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。
5) 在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6) 向患者交待吸氧中的注意事项。
7) 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2停氧
1) 评估患者缺氧改善的情况，SaO2>95%,呼吸平稳，符合停氧指证。 2) 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。 3) 拔出鼻导管，擦净鼻部。
4) 关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。 5) 整理用物和床单位。 【健康指导】
1) 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。
2) 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。
3) 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。
二、面罩吸氧法的操作常规
概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻1~3厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达40%~50%,感觉较舒适，无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】
1) 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。 2) 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、
发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。
3) 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。
4) 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1给氧
1) 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2) 检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。
3) 连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。
4) 根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。
5) 在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6) 向患者交待吸氧中的注意事项。
7) 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2停氧
1) 评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。 2) 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。 3) 取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。 4) 清洁面部及口鼻部。
5) 记录停用面罩吸氧的时间。 【健康指导】
1) 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。
2) 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。
3) 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。
4) 吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。
5) 指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。
三、持续脉搏血氧含量监测常规
概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随地测量人体氧含量。 【护理评估】
1) 评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。 2) 评估脉搏感应器探头型号是否合适。 【操作步骤】
1) 向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。 2) 选择合适型号的感应器。
3) 将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。 4) 观察波形，识别人为干扰或低灌注状态‘ 5) 准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】
1) 告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。
2) 向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。
四、气管插管护理常规 概念：将一特制的气管内导管 经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件的咽喉部生理解剖。 【护理评估】
1) 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识;有无紧张、焦虑、恐惧等。
2) 观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。
3) 评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。 4) 评估环境是否宽敞、清洁明亮。 【护理措施】
1) 向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。
2) 保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。
3) 患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。
4) 妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每天更换胶布一次。
5) 插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。
6) 保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。
7) 保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2~3次|日，并更换和清洁牙垫;鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜;口唇用唇膏湿润。 8) 一般情况下，气囊放气1~2次|日，每次20~30分钟。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在18~20mmHg. 【健康指导】
1) 向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。
2) 告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。
3) 向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。
4) 向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。
五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术;经皮气管切开术;环甲膜切开术;微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 【护理评估】
1) 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识;有无紧张、焦虑、恐惧等。
2) 评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。
3) 床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。 4) 评估环境是否清洁、明亮。 【护理措施】
1) 讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。
2) 帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。
3) 配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。 4) 气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。
5) 对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数;未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。
6) 外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔出套管。内套管应3~4小时清洗消毒一次。
7) 鼓励和指导患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。
8) 注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。 9) 密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。
10) 做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1~2天;如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太;如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。、
11) 凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。 【健康指导】
1)向患者家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而至气管渗血，甚至可以磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。 2)对意识不清和躁动的患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。 3)向患者交待拔管前后注意事项。
六、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规
【护理评估】
1)评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。 2)评估用物是否齐全，包括压力表，5ml注射器。负压吸引装置及吸痰管等。 3)评估病室环境是否清洁明亮。 【操作步骤】
1)向患者及家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。 2)经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。 3)准确检测气囊压力，维持气囊压力18~20mmHg。
4)应用最小闭合量技术检测气囊压：连接注射器与套管的瓣膜;把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化;抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止;抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音;注入空气直到听不到干性啰音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8~10ml空气。
5)准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】
1)讲解气囊检测的目的及意义。
2)告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。
一、 经口咽和鼻咽吸引操作常规
吸痰定义：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。它是利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液，是一种侵入性操作。
【护理评估】
1. 评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等;有无紧张、焦虑、恐惧感;是否对吸痰有所认识等。
2. 评估环境是否清洁、安静。
3. 评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。 【操作步骤】
1. 将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。 2. 将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 3. 调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 将消毒瓶挂于床头合适位置，戴1次性手套。 5. 协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。 (2) 嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。
(3) 在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰时间<15秒，每次间隔3~5分钟。 (4) 吸净痰液后，关负压开关。
7. 取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。
8. 检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。 9. 整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。 10. 痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。 【健康指导】
1. 讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。 2. 鼓励患者多饮水，稀释痰液。
3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。
4. 指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。、
二、经气管插管/套管内吸引操作常规
【护理评估】
1. 评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音;有无紧张、焦虑、恐惧;对吸痰的认知程度。 2. 评估环境是否清洁安静。
3. 评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。 【操作步骤】
1. 将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。 2. 将负压压力表安装于负压接头上，将压力瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 3. 调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 将消毒瓶挂于床头合适的位置，带无菌手套。 5. 连接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。
(2) 在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0.5~1cm;在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。
(3) 吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。 (4) 吸净痰液后，关负压开关。
7.取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。
8.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。
9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。 10.对于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次1~2ml. 【健康指导】
1. 讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。
2. 向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。 3. 指导长期卧床的患者翻身、拍背，防止痰液积聚。
三.无创机械通气护理常规
机械通气的定义：机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。
【护理评估】
1. 评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因;评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度;评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”;评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。 2. 评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。 3. 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 【护理措施】
1. 向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合作。
2. 协助患者取合适的卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。
3. 选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。
4. 根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。 5. 设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。 6. 常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。
7. 评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是否漏气。
8. 观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。
9. 观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。 10. 掌握患者脱机指征。
(1) 呼吸机支持压力<10cmH2O。
(2) 询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。 (3) 心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。
11. 注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。 12. 呼吸机的管理
(1) 螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。 (2) 湿化器内液体每天更换一次。
(3) 终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。 【健康指导】
1. 向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守候在患者床旁及时处理。， 2. 应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。
3. 如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。
四、有创机械通气护理常规 按专科疾病护理常规 【护理评估】
1. 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态;缺氧的表现及程度，包括观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”;评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。 2. 评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好、评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。 3. 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 【护理措施】
1. 向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作
2. 将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置各种报警值并记录。
3. 严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。
4. 评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警极其原因，及时报告及处理。 (1) 每分通气量报警
1)上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。 2)下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加热后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。
(2) 气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。 (3) 气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。 (4) 氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。
(5) 电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。 5. 做好患者脱机的护理。
(1) 自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。
(2) 脱机是放松套管上气囊，予以氧气吸入。
(3) 询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀，并记录。
(4) 密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。
(5) 拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。
(6) 脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。
(7) 注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。
6. 呼吸机的管理 (1) 螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。 (2) 湿化器内液体更换1次/日。
(3) 终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌(鼻面罩除外)。
【健康指导】
1. 向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。
2. 向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。
3. 呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，知道使用非语言方式表达需要。
4. 对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。 5. 交待患者脱机的程序和配合要求。
第二节、循环系统
一、持续心电监护常规 【护理评估】
1 评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛;了解水、电解质平衡情况;对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。 2 了解患者的心电图情况。 3 评估心电监护仪是否完好。 【护理措施】
1 向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。 2 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。 3 安放电极片，连接心电监护仪。
4 根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。
5 观察心电监护仪的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命安全的心律失常应及时报告医师和处理。
6 结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛的，了解病情变化特点。 7 监护过程中，注意检查是否松动、移位脱落等，以免影响监护参数。 【健康指导】
向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生耳朵噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心里紧张。
二、电复律护理常规 【护理评估】
1 评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合症等，或是否为洋地黄引起的心动速。 2
评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。
3 评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。 4 评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥;有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除病人身上所有金属饰物。
5 评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。 【护理措施】
1 向患者或家属说明病情、电复侓目的和交待注意事项，解除思想顾侓，并需家属签字。 2 治疗前遵医嘱医用镇静剂，观察药物是否对呼吸有抑制作用。 3 提醒患者以外的所有人员离开病床。
4 协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨左缘第二肋间、心间部，贴紧胸壁皮肤。
5 配合医师施行电复侓。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进行起搏器测试。
6 电复律实施后，观察心电波的变化，如未复律可增加电量再次复律。
7 复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。
8 持续心电监护，按持续心电监护常规。
【健康指导】
1 向患者说明实施电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。
2 注意电复律4小时后，无不适可下床活动。
三电除颤护理常规
电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤(室颤)外，一般都用直流电除颤。 【护理评估】
1、 评估患者的脉搏、心律、意识状态等;了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。
2、 评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。
3、 评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。
4、 评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。 【操作步骤】
1、 向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。
2、 连接除颤仪电源，打开除颤器。
3、 提醒除患者以外的所有人员离开病床。
4、 协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安装电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均涂电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。
5、 按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。
6、 仪器关闭后放电除颤;
7、 观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤、
8、 除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。
9、 持续心电监护，按持续心电监护常规。 【健康指导】
1、 向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医务人员。
2、 电除颤后，应卧床休息。
四 动脉导管置入术护理常规
【护理评估】
1、 评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。
2、 评估患者的心理状况及动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。
3、 评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。 【护理配合措施】
1、 将永无带至床旁，想患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。
2、 准备好换能器与测压甭管并连接好。管道内充满洗液无气泡。
3、 选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。
4、 消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm，穿刺者带无菌手套行无菌操作。
5、 配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5︒的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0.5cm，然后边退针心边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。
6、 连接好测压甭管，确保甭管和换能器内无气泡。换能器置于与右心房同一水平，换能器归零。
7、 测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。
8、 定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。
9、 观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔出动脉导管。 【健康指导】
向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。
五.有创动脉血压检测常规
[护理评估] 1.评估患者的生命体征,触摸脉搏强弱。
2.评估患者的心理状况.对疾病的认识,对动脉血压检车有误恐惧.担心。 3.评估动脉血压管是否畅通,测压系统连接是否密闭,有无气泡.血栓等。 [操作步骤] 1.想患者杰斯测压的目的和意义。
2.连接测压泵管和动脉导管.确保整个系统密闭无气泡。
3.定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿.观察肢端血运.温度.防止血栓形成。 4.将换能器与患者右心房置于同一水平.换能器归零。 5.测量动脉血压.观察波形.并记录。
6.定时用肝素盐水冲洗导管.防止血栓形成而堵管.肝素盐水应每天更换.若管道堵塞.切记强行用力清洗.以免将血栓冲进血管造成不良后果。 [健康指导] 想患者说明动脉测压管的注意事项.防止过度活动致导管拖出而造成出血。 六.动脉导管拔除护理常规 [护理评估] 1.评估患者血流动力学指标.学期分析及电解质检查结果.了解升压药和扩血管药物的用量大小。
2.评估动脉穿刺部位有无出血.查看血常规结果有无凝血功能障碍.了解有无抗凝药物。 [操作步骤] 1.将用药带至床边向患者解释.轻轻撕开古董导管的胶布级敷药。 2.消毒穿刺点。
3.以无菌纱布覆盖穿刺处.拔除导管.加压按压穿刺处至少五分钟直至止血为止。 4.定期观察穿刺部位及肢端颜色.温度。 5.记录记录拔管时间及肢端情况。 [健康指导] 1.向患者解释拔管后压迫的重要性。
2.告诉患者拔管后,肢体如有不适或出血.及时向医务人员反映。 七.中心静脉导管置入术护理常规。 [护理评估] 1.评估患者生命体征及24小时入量的变化。
2.评估患者的全身情况,是否有水肿.眼凹陷等情况。 3.评估穿刺处(颈部)皮肤是否玩好,有无瘢痕等。
5.评估用物是否准备齐全,环境是否清洁,光线充足等是否符合要求。 [护理配合措施] 1.向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义,消除患者的思想顾虑。 2.将用物带至患者床边。
3.帮助患者摆放体味.肩下垫小枕,头部偏向穿刺处的对侧。
4.协助穿刺,遵守无菌技术操作原则.消毒穿刺处皮肤,直径〉10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。
5.导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压，心率等变化。 6.置管后定时听诊呼吸音,防止术后并发症,如血气胸。
7.保持导管畅通,知道患者取合适的体味,避免过度牵拉,以免导管扭曲,受压或拖出.定时用肝素盐水冲洗导管,如导管堵塞,切不可强行冲洗,避免将血栓冲入血管。
8.保持穿刺部位清洁,干燥,穿刺处每天更换无菌敷料。 [健康指导] 1.告诉患者置管后保持合适体位的重要性。
2.注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁,切勿弄湿局部。 八.中心静脉压(CVP)检测常规。 [护理评估] 1.评估患者的生命体征.24小时出入水量。
2.评估患者全身有无水肿.脱水.颈静脉怒张等。
3评估中心静脉导管是否通畅,换能器连接是否密闭.有无气泡。 4.使用呼吸机时.交接PEEP的参数。 [操作步骤] 1.想患者解释测压的目的.意义及配合要求。
2.在患者安静的状态下.帮助患者取平卧位,准备测量CVP。 3.连接测压泵和中心静脉导管,确保换能器与测压管相通.整个系统密闭无气泡。 4.将换能器与患者右心房置于同一水平,换能器归零。 5.测量CVP,观察CVP波形,做好记录。 6.保持导管通畅,定时进行压力冲洗。
7.保持导管置入处及周围皮肤清洁和干燥。 [健康指导] 交代患者在测压时,保持平卧位和情绪稳定。 九.中心静脉导管拔除护理常规。 [护理评估] 1.评估患者的血压.心率.CVP值.24小时出入水量等,了解血容量状态。
2.评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红.血肿.渗血异常;导管是否畅通,有无血栓.气栓等。
3.评估用物是否准备齐全。 [操作步骤] 1.将用物带至床边,向患者解释拔管过程,读得患者的配合。 2.轻轻解开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。
3.消毒穿刺处皮肤及静脉导管.如有缝线固定静脉导管于皮肤上,可用无菌剪刀剪断缝线。
4.用无菌纱布轻压穿刺处,拔除中心静脉导管。 5.以无菌纱布压迫穿刺处,直至止血为止。 6.记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。 [健康指导] 1.向患者说明拔管后.需要注意穿刺有无渗血.出血.皮下血肿等情况。 2告诉患者如有任何不适.及时报告医务人员。