自我鉴定具有较大的价值，通过自我鉴定一个组织能了解个人对于自身的评价，也能看出个人在一项事务中的付出和努力，同时通过自我鉴定，个人也能对自我进行反省和认识，因此我们要写好自我鉴定。以下是小编精心整理的《脊柱损伤的法医学鉴定》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：脊柱损伤的法医学鉴定
法医学损伤的鉴定
关 于 法 医 学 损 伤 鉴 定 的 相 关 问 题
关于法医学损伤鉴定的相关问题
法医学损伤鉴定是指应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及其生物源物质等进行检验并作出判断的过程。包括法医学病理鉴定和临床鉴定。
一、法医病理鉴定俗称尸体鉴定是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。尸体检验要求做到：详细检查死者的衣着情况，尸体的外表现象以及伤痕的形状、大小和位置;根据需要，捺印十指指纹和掌纹，提取血、尿、胃内容等;对无名尸体的相貌特征，生理、病理特征，以及衣着、携带物品和尸体包装物的特征，进行细致检查，详细记载，并一律捺印十指指纹和掌纹。
病理鉴定中包括死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤(死)物认定、生前伤与死后伤鉴别等。
(一)、是确定死亡原因，死亡原因分为根本死因、直接死因、中介死因、辅助死因等等。主要在于确定自然死亡(病死或老死)还是非自然死亡(暴力死亡)，在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。常见的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等
(二)、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。确定了暴力死亡方式往往又是决定是否立案的主要依据。因此，如确定为暴力性死亡的尸体，就必须进一步确定其死亡方式。如暴力由他人所加导致死亡是他杀;暴力自己所加致于自己身亡称自杀;暴力来自自然灾害、意外事故、非人为故意因素导致的死亡是意外致死。若经详细的调查和尸体解剖均无法判明，则列入死亡方式不明。判断死亡方式至关重要，一旦误判他杀或其他各种死亡方式，轻则引起纠纷，重则导致错案。所以法医在确定死亡方式时要慎之又慎。判断死亡方式不是单靠法医病理学工作者单独能解决的，有时通过法医病理学检验能确定死亡方式，有时则不能。往往在实际工作中许多案件在判断死亡方式除法医参加外，还需侦察人员的合作，根据对现场资料和案情调查所得材料综合分析，才能做出准确的结论。
(三)、是推断死亡时间，是指人死后到尸体检验的时间，推定死亡时间有助于侦查范围的确定，主要根据尸体现象所见和对生物化学变化的检测，结合当时当地的气象条件进行综合判断。推断死亡时间可以从多个方面进行推断，如尸体本身现象推断死亡时间、尸体胃肠道食物推断死亡时间、从死后化学变化推断死亡时间等,从本身推断是指当人死亡之后，尸体本身会呈现出一定的现象，医学上将这些现象划分为早期尸体现象和晚期尸体现象。不同时期尸体现象可以用来推定死者死亡时间。根据尸体胃肠道食物推断死亡时间，是指根据尸体胃肠道食物推断死亡时间根据尸体胃肠道食物推断死亡时间根据尸体胃肠道食物推断死亡时间种推断时间的方法与饮食习惯、消化力强弱、死后胃肠道有消化和蠕动功能、食物的性质等有密切关系。如肉类或是油腻食物，因其不易消化，其进入食道到死亡的经过时间应推迟1-2小时。根据死后化学变化推断死亡时间中 有①根据眼球玻璃体钾离子浓度进行，人死后视网膜细胞自溶，原存在细胞之内的钾离子，逐渐进入玻璃体内。② 根据脑髓液推断根据脑髓液推断根据脑髓液推断根据脑髓液推断③根据血液变化推断④根据组织学变化推断，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后资质细胞的形态改变与自我时间关联方面有一定的规律性。如肝脏，死后6小时出现血管的扩张溶血，12小时血细胞渗出等。
(四)、是认定致死伤物体，主要是根据损伤的形态、大小、程度及其他性质，如损伤内的附着物来推定的，或对咬痕、扼痕、捆绑痕、注射针孔以及各种工具打击痕迹等的性质、形成方式和方法来判断。比如在机械性损伤中，致伤物 挫伤分为钝器、锐器和火器。我们可以从损伤的基本形态，结合其他经验和线索。来判断所使用的致伤物，通过观察其表面的擦伤、通过仪器所接差的挫伤，创，几骨、关节损伤等。当然 要结合案情、现场勘查、损伤形态学改变，还需结合衣着与其损伤的检验和验证，以及致伤物的提取和验定等相结合进行综合性判断得出较可靠的结论。
(五)、是鉴别生前伤与死后伤，即推断死者损伤是生前造成的还是死后形成的，以及生前损伤后经过的时间。在鉴定中，还可通过骨骼、牙、毛发的检验推定死者的性别、身高、年龄、血型等。
二、 法医临床鉴定，又称活体损伤鉴定。是指运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。 来确定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、伤害情况或者生理状态，可以通过对人身进行检查。 临床鉴定的主要内容包括：人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评定、职工工伤与职业病致残程度评定、劳动能力评定、活体年龄鉴定、性功能鉴定、诈病(伤)及造作病(伤)鉴定、致伤物和致伤方式推断等。
(一)、是损伤程度的鉴定。这是活体检查中最常见的内容，确定损伤的性质与程度、推定致伤物体与作用方式、估价损伤的预后及可能发生的后遗症。其中的损伤程度鉴定直接关系到定罪与量刑，民事赔偿和治安行政处罚。根据损伤的严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。
(二)、是伤残程度与劳动能力鉴定。鉴定时须参考与残疾程度鉴定有关的法规，主要有道路交通事故伤残十级分类法，职业伤与职业病致残程度鉴定标准，人身保险伤残程度分类表等。
(三)、是性问题鉴定，检验是否被强奸，有无性病传染，有无妊娠分娩，是否堕胎，确定性功能状态。
(四)、是疾病的诊察确定现有疾病与损伤的因果关系。疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。
(五)、是诈病(伤)及造作病(伤)鉴定，诈病是身体健康的人为了达到个人目的伪装有病，如伪装肢体瘫痪或伪装精神病，造作病是故意毁损自己或授意别人毁损自己造成的损伤或疾病。活体损伤鉴定，主要是根据伤病的具体情况选择应用相应的临床医学诊断方法，如采用视觉、听觉脑干诱发电位、ct、核磁共振、pet等检查方法，但应当注意的是在法医学鉴定中被检查者出于各自的动机，有可能夸大病情或伤情，也有可能隐匿病情或伤情，所以，要以客观检查为主，探讨各种症状，对被检查者的陈述和症状进行审查，才能保证鉴定的客观、公正。
随着社会的不断进步，法医学研究者和从业人员的不断增加。目前关于法医学的研究及实践都取得了非常大的突破，法医学在各个自然学科和民事刑事纠纷案件中发挥了日益重大的作用。法医学的损伤鉴定及相关问题必将更加理论化和系统化，将会细致性将关键问题展现在我们面前，需要我们继续努力。当然，我也相信，在我们的不断努力下，法医学必将取得更大的发展。
第二篇：浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定
【关键词】道路交通事故，伤残，评定
【中图分类号】13919.4;d922.1
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)01—0065—0
2《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002)
将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ
级伤残。对
此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一
种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是
片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混
淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角
度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发
育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损
伤的法医学鉴定要点。
一
、骺板的发育过程
骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的
软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育
成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖
发育的结果。到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最
终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。
骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接
即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角
畸形。
二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型
条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损
伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为
5型(即salter分型法)。[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ
型预后较好，ⅳ 型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前
4型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不
能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一
步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出
质疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部
位.而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力
· 66 ·
往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损
伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。
peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、
患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因
此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2 从条款制定的本义出
发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜
在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔
者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定
为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列
为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨
骺及骺板严重损伤”。
三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点
(一)对现行标准的把握
如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面
存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。
笔者以为，salter分型中i～ ⅳ 型属线性骨折，应评定为x级伤
残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切
观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事
人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿
童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨
骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板
未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条
款。对明显超出骨骺愈合年龄(>25岁，有报告桡骨远端骨骺闭
合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟
愈合的，则不能适用条款。
(二)正确诊断骨骺及骺板损伤
1.儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺
愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占
儿童长骨骨折的6%～15%。出于力学原因，长骨干骨折的发生
率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远
比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度
远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～
5倍。⋯ 所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能
性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。
2.x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。
第三篇：2016年山东省继续医学教育-四肢脊柱软组织肿瘤的诊断治疗答案 - 超声诊断学
四肢脊柱软组织肿瘤的诊断治疗答案 - 超声诊断学
1.下列哪项不是肿瘤的分类( D ) A.良性 B.恶性 C.交界性 D.混合性
2.电离辐射属于哪种病因( B ) A.化学因素 B.物理因素 C.生物因素 D.机体因素
3.肿瘤分化程度低，异常明显，恶化程度高属于(C )级 A.I B.II C.III D.IV 4.肿瘤通过门静脉系进行的转移属于( C ) A.直接蔓延 B.淋巴转移 C.血行转移 D.种植转移
5.原位癌的发展过程一般持续( B ) A.30-40年 B.3-5年 C.1年 D.半年
母细胞瘤属于(B) A、良性肿瘤 B、恶性肿瘤 C、交界性肿瘤
骨肿瘤1.骨肉瘤的分类不包括( D ) A.原发性 B.继发性 C.转移性 D.混合性
2.骨肉瘤分类根据( D ) A.细胞来源 B.分化类型 C.间质类型 D.以上均是
3.骨肉瘤的诊断根据( D ) A.临床表现 B.影像学检查 C.病理学检查、生化测定 D.以上均是
4.骨肉瘤的影像学检查不包括( D ) A.CT和MRI B.ECT C.DSA D.B超
5.下列关于恶性和色素瘤的说法错误的是( D ) A.预后差、死亡率高 B.90%发生于皮肤 C.可以活检
D.仅发生肺转移的预后好于其它远处转移
下列关于骨肉瘤的发病情况叙述错误的是(C) A、男性比女性稍多 B、原发性良性比恶性多 C、发病与年龄无关
骨肿瘤各论1.良性骨肿瘤不包括( A ) A.非霍奇金淋巴瘤 B.骨样骨瘤 C.骨软骨瘤 D.软骨瘤
2.下列关于骨瘤的叙述错误的是( D ) A.成骨过程发生异常 B.组织过度增值 C.属G0T0M0 D.预后较差
3.骨软骨瘤叙述错误的是( A ) A.多发于中老年 B.多见于长骨干骺端 C.可长期无症状 D.一般不需治疗
4.下列哪项不属于原发恶性骨肿瘤( D ) A.骨肉瘤 B.脊索瘤 C.尤文肉瘤 D.软骨瘤
5.软骨肉瘤叙述错误的是( D ) A.发生于软骨细胞 B.不需手术治疗 C.属G2T1-2M0 D.始隐痛、渐加重
下列关于骨巨细胞瘤叙述错误的是(C) A、良恶性之间 B、属GOTOMO-1 C、不需要特殊治疗
软组织恶性肿瘤诊疗1.软组织肉瘤叙述错误的是( B ) A.起源于间充质 B.种类少
C.早期呈无症状 D.容易漏诊
2.骨外结缔组织不包括( D ) A.纤维组织 B.脂肪组织 C.滑膜 D.软骨层
3.软组织肿瘤首选的影像学检查时( C ) A.X线 B.CT C.MRI D.B超
4.低度恶性，间室外，无转移的是( B ) A.IA B.IB C.IIA D.III 5.局部或远处转移的恶性肿瘤分期是( D ) A.IA B.IB C.IIA D.III
下列哪项是良性软组织肉瘤的表现(C) A、>5cm B、增强的持续性疼痛 C、间歇或静止
第四篇：法医学损伤检验规范
SJB
司法部司法鉴定中心技术规范
SJB-C-2-2003 法医学人体损伤检验规范
Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical
Forensic Medicine
2003一11--28批准
2003—12—1实施
司法部司法鉴定中心发布
《法医学人体损伤检验规范》编制说明
l- 本规范对法医学人体损伤检验的内容和方法，以及应注意的事项进行了具体的规
定，旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性，记录的完整性和准确性。确保委托机关或单
位在审查鉴定结论时，以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时，能够全面了解损伤事实。
2. 本规范所涉及的人体损伤检验的内容依据现行人体损伤鉴定标准和全国医药院校
统编教材《临床法医学》(第二版)。并按人体解剖部位，头、颈、胸、腹、会阴、脊柱、四 肢等依次编排。
3. 本规范对损伤检验结果的记录方法依据现行人体损伤鉴定标准具体要求，以及全
国医药院校统编教材《临床法医学》第二版等法医学或临床医学常用的记录方法和表述方法。
4. 本规范起草人：朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 陆晓 董大安 刘瑞珏 沈彦 李孝鹏
法医学人体损伤检验规范
Guideline of Examina.tion for Personal Injury in C1inica.1 FOrensic Medicine
1范围
本规范规定了法医学人体损伤检验的内容、步骤和方法。
本规范适用于各级公安、检察、法院、司法、医学院校及面向社会服务的司法鉴定机构 进行人体损伤检验。 2总则 2.1 目的
本规范的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤，为可能出现的重新鉴定
或复核鉴定及学术交流奠定基础。 2.2要求
2.2.1l对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医学鉴定人同时进行。 2.2.2对体表损伤，肢体畸形、缺失或者功能障碍应当尽量拍摄局
- 2
问题的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待，对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理，对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。
4.1.4 鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的，应及时向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。
4.1.5 受理案件时原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心-法医、司法精神病鉴定委托合同》(以下简称《鉴定委托合同》)，函件委托鉴定，签订该合同有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。 4.2 合同评审
4.2.1 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求，由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审，并在《鉴定委托合同》备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。 4.2.2 对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审，填写《合同评审记录表》或在《鉴定委托合同》备注栏内说明，并签名认可。
4.2.3 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，并保存较全面完整的记录。
4.3 损伤检验 4.3.1 发育与营养
4.3.1.1 发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综
- 4
(光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多)、创壁(平滑，两创壁之间无组织间桥)、创角(多为尖锐)、创腔(较深)、创底(较光滑)、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。
4.3.2.5 头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位臵、形状、面积大小等。
4.3.2.6 头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。
4.3.2.7 皮肤痕迹检查
4.3.2.7.1 浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。
4.3.2.7.2 增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地(较硬或较软)。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。 4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。
4.3.2.7.4 萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。
4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位臵、形状、面积大小，是否影响邻近组织器官功能。
- 6
发生的部位。如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能。时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毁损。
3.瘢痕疙瘩瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬，弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外，有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关，在10～20岁最易发生。
4.萎缩性瘢痕 当皮肤大面积损伤，全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂肪层的创面，未
经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的Ⅲ。度烧伤、撕脱伤、头
皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦、局部供血
差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织黏连紧密，故此种瘢痕硬而不活动，且
表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、
- 8
切反映原有砍创的特征。且常形成增殖性瘢痕。
6.火器创瘢痕贯通性枪创的射入口和射创管有组织缺损，特别是当穿破骨组织射出后射出口组织缺损较多，致枪弹创的射入口和射出口出现明显的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。枪弹创的瘢痕多数为类圆形，而弹片创瘢痕的形态及大小很不一致。
7.烧伤瘢痕高温烧伤瘢痕的特点是皮肤损伤面积较大，形态不规则，局部烧伤多位于体表无遮盖区。浅Ⅱ。烧伤愈合后多形成浅表性瘢痕;深Ⅱ。及Ⅲ。烧伤多形成增殖性瘢痕。其对机体的影响及不良后果的程度，取决于烧伤的部位、范围和深度。高温液体及化学性烧伤瘢痕的形态可以各种各样。在强酸强碱泼洒面部所致的案例，瘢痕可反映出点状分布和液体流注的特征。
三、瘢痕组织形成时间的推断
瘢痕组织的形成过程，是从肉芽组织纤维化开始，以增生的纤维结缔组织玻璃样变告终这是非常缓慢的渐进性的病理过程，两个过程之间并无明确的分界。瘢痕形成的速度受年龄、体质、局部血液循环状态、有无继发感染等因素影响，因此只能根据瘢痕形成的两个过程的特征区分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本结构是新生的纤维结缔组织，细胞成分丰富，并有较多的毛细血管，充血明显，因而质地较硬呈红色或紫红色。随着瘢痕的老化，血管数目逐渐减少，基本结构是胶原纤维并呈高度融合肿胀和玻璃样变，细胞和血管成分显著减少，呈灰白色、质地较软。对瘢痕组织形成时间的推断目前临床法医工作者主要使用下列三种方法：
1.肉眼观察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈红色，并可伴紫红色，瘢痕肿胀，质地较软，表面较平。l～2月的瘢痕呈红色充血外
- 10
1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有时色调不均匀，血管数目极少，血管无走向中央区的特征，呈巢状或走向瘢痕外周部分。 4.3.3 颅脑检查 4.3.3.1 一般检查
4.3.3.1.1 头部检查：⑴注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围;有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。⑵检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。
4.3.3.1.2 意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：⑴清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。⑵朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠;有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。⑶浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。⑷昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼;肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。⑸深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽
- 12
使膝关节被动伸展(。正常人大腿与小腿可成角大于135°。如伸展小腿与大腿夹角小于135°，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。
克尼格征检查方法示意图
(二)布鲁斯基(Brudzinski)征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性。
布鲁斯基征检查方法示意图
二、临床意义
脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的病理反射。临床上可见于脑膜炎、或蛛网膜下腔出血时。
4.3.3.2 颅神经检查
4.3.3.2.1 嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和什么气味;一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。
4.3.3.2.2 视神经：应检查⑴视力;⑵视野;⑶眼底。(《法医眼损伤检验规程》)。
4.3.3.2.3 动眼神经：应检查⑴眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。⑵眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。⑶瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调
- 14
颤和共济失调。
4.3.3.2.9 舌咽神经：⑴咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。⑵软腭反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。
4.3.3.2.10 迷走神经：⑴运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧;双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。
4.3.3.2.11 副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann第8区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。
4.3.3.2.12 舌下神经：舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健侧;伸舌时偏于伤侧;这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍;口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对
- 16
二、颅神经
(一)视力和眼底
[解剖生理]
视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉)
外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层(视觉径路)→视束→中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经(瞳孔光反射径路) [检查方法] 1.视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XXcm内可辨指数”表示。
2.视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90，鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。
3.眼底：
用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜*侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲;动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视
- 18
2.瞳孔
(1)缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。
(2)扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。
此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)。
[检查方法] 1.眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。
2.眼球位臵和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜;②眼球运动和复视;双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视;③同向偏斜和同向运动麻痹;双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹);④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。
3.瞳孔：①外形：观察瞳孔位臵、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。
[临床意义] 1.眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。
2.同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动
- 20
面肌时，注意鼻唇沟有无变浅;作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜;吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。
3.咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩;测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等;观察张口时下颌有无偏斜。
4.角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。
[临床意义] 1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。
2.中枢性面瘫和周围性面瘫;
面神经核或(和)面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。
3.面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等;后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。
4.咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难;若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。
5.角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。
(四)听力检查：
[解剖生理]
听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神
- 22
臵是否出现眼震，称位臵性眼震试验。详见眩晕一节。
[临床意义] 1.神经性(感音性)耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性;Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导>气导假象，应加注意;然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。
2.传导性(传音性)耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导>气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。
(五)软腭、咽喉的运动和感觉：
[解剖生理]
此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉;迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。
[检查方法] 1.腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。
2.咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。
[临床意义] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一
- 24
核只受对侧支配。
(2)皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧(锥体交叉)，终止于脊髓前角细胞;小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。
上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。
3 .锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。
4.小脑系统：通过三对小脑脚(绳状体、桥臂、结合臂)与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，称为共济运动。
[检查方法及临床意义] 1.肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。
轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂(Barre试验)。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋;或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂(Magazini试验)。
肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌
- 26
脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。
(2)肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。
此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。
4.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。
共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快;②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。
平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。
(1) 小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。
(2)感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位臵觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏
- 28
近身体不摆动;下肢则伸直，不能屈曲，行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。
此外，尚有双下肢张力增高引起的剪刀(痉挛)步态，小脑病变引起的酒醉(蹒跚)步态，震颤麻痹引起的慌张步态，下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆(鸭行)步态等，均为特征性步态，容易鉴别!
感觉系统
解剖生理]
感觉分为特殊感觉(视、听、味、嗅)和躯体感觉。后者又分为浅感觉(痛觉、触觉、温度觉)、深感觉(肌肉、肌腱和关节觉)和复合觉(也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉)。感觉传导通路由三级神经元组成：以躯体部分的感觉传导通路为例，第一级神经元为后根神经节，系双极细胞，其周围突终止于相应感觉感受器;其中枢突进入脊髓换二级神经元后交叉上升，但不同感受纤维交叉平面不同。第三级神经元为丘脑外侧腹后核。
1.痛温觉：
2.深感觉：
3.触觉：
冲动传入后根后一部分至同侧后索，随深感觉通路上升;一部分至后角换神经元后交叉至对侧脊髓丘脑前束上升。两者至脑干并入脊髓丘脑束，一起上达对侧丘脑与中央后回。
在脊髓内，痛温觉纤维和深感觉纤维在脊髓丘脑侧束和后索内的排列见图。
[检查方法]
- 30
(神经末梢型)、脊髓节段型(根型)、传导束型和皮质型之分。
反射
反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经(感觉神经).反射中枢(脑和脊髓).传出神经(运动神经)和效应器(肌肉，腺体等)组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度(幅度)和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。
反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位臵。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。
(一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。
[检查方法] 1.肱二头肌腱反射(颈5-6，肌皮神经)：前臂半屈，叩击臵于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。
2.肱三头肌腱反射(颈6-7，桡神经)：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。
3.桡骨膜反射(颈5-8，桡神经)：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。
4.膝腱反射(腰2-4，股神经)：坐位，两小腿自然悬垂或足着地;或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。
5.跟腱反射(骶1-2，胫神经)：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手
- 32
上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。
[临床意义] (1)减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。
(2)亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。
(三)病理反射
当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。
1.Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划。②Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。③Gordon征：用力挤压腓肠肌。
2.Hoffmann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。
(四)脑膜刺激征：
为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产
- 34
[检查方法及临床意义
1.皮肤颜色和温度：观察肤色，触摸其温度，注意有无浮肿，以了解血管功能。血管功能的刺激症状为血管收缩、皮肤发白，发凉：毁坏症状为血管扩张、皮肤发红、发热，之后因血流受阻而发绀、发凉，并可有浮肿。
皮肤划痕试验：用骨针在皮肤上稍稍用力划过，血管受刺激数秒后收缩，出现白色条纹，继以血管扩张变为稍宽之红色条纹，持续10余分钟，为正常反应。若红条纹宽达数厘米且持续时间较长至呈现白色隆起(皮肤划痕征)，则表明有皮肤血管功能失调。
交感神经损害时，其支配体表区内少汗或无汗：刺激性病变则多汗。
2.毛发指甲营养状况：注意皮肤质地是否正常，有无粗糙、发亮、变薄、增厚、脱落溃疡或褥疮等;毛发有无稀少，脱落;指甲有无起纹，枯脆、裂痕等。
周围神经、脊髓侧角和脊髓横贯性病变损害植物神经通路时，均可产生皮肤、毛发、指甲的营养改变。
3.膀胱和直肠功能：
了解排尿有无费力、急迫和尿意，有无尿贮留和残留尿以及每次排尿的尿量。了解有无大便失禁或便秘。临床上较重要的是排尿功能。
膀胱功能障碍可分两大类：
(1)低(失)张力性膀胱：脊髓排尿反射弧损害引起，常见于园锥、马尾和后索病变。但也可见于横贯性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌张力低或无张力，尿充盈后不引起反射性收缩而致尿贮留。过
- 36
己的话并及时纠正其错误，因此，虽能说话但多错乱，无法听懂。见于优势半球颞上回后部(Wernick区)的病变。检查时可让病人指出被告知的物品或执行简单的口述动作，如闭眼、张口等，观察其是否理解。
(二)失用症：
失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下，不能或不会按一定顺序正确完成上学的有目的的动作。其中枢主要在优势半球的缘上回，并通过胼胝体和对侧运动区联系，但指导完成各个动作的要领则为整个大脑皮层的功能，故上述部位的病变和大脑广泛性病变，均可引起失用症。检查时可观察患者的各种自发性动作，或将火柴、牙刷、柱子等臵于手中，嘱作出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作，观察能否正确完成，有无反复而不知所措，或错把火柴放入口中或去别处擦划等情况。
(三)失认症：
各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体，如不能识别触摸到的物体(体觉失认症，即实体觉丧失);不能辩论看到的熟人，但可领先触摸或听音加以识别(视觉失认症)等，分别见于中央后回和枕顶叶交界区的病变。对自己躯体的失认症称“体象障碍“，常见者有手指失认(不知手指名称)和左右定向障碍(分不清躯体的左右侧)，多见于优势半球顶下小叶病变。也有的表现为病觉(否认一侧肢体是自己的)，主要见于优势半球以角回和缘上回为中心的广泛病变。检查时可询问患者手指名称，嘱指出左右侧，有偏瘫者询问有无偏瘫，并了解其是否关心等。
- 38
传导通路，二为皮质脑干束传导通路。
(1)皮质脊髓束传导通路：由位于大脑皮质中央前回上2/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊后肢前2/3下行，通过中脑、脑桥及延髓的锥体。在锥体交叉处，左、右纤维大部分互相交叉，交叉后的纤维继续下行，进入脊髓侧索(称皮质脊髓束)，沿途终于脊髓各节段的前角运动神经元-下运动神经元。前角运动神经元发出轴突，经前根走出，通过神经丛，组成周围神经后，到达所支配的躯干、四肢骨骼肌。
(2)皮质脑干束传导通路：由位于大脑皮质中央前回下1/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊膝部下行至脑干，沿途终于脑干内的各个颅神经运动核-下运动神经元。
2 .锥体外系：锥体外系是锥体系以外的管理骨骼肌运动的传导束。其纤维起自大脑中央前回以外的各皮质，下行途中与纹状体、小脑、红核、黑质、下橄榄核、网状结构等发生广泛联系，并多次更换神经元，到达脑神经运动核与脊髓前角细胞，然后通过脑、脊神经到达骨骼肌。锥体外系的功能主要是完成不随意运动(协调肌群的运动，维持肌张力)。
二、肌力检查要点
1 .肌容量的测定：注意观察肌肉有无萎缩、肥大，并注意其分布和范围，进行两侧比较。可以用带尺测量肢体周径，即在双侧肢体同一水平部位对比测量，并记录之，不仅可以确定肌肉萎缩或肥大的程度，也可以作为今后随访的比较。肌肉萎缩检查时，可见肌肉组织体积缩小，触之松软无力。可为神经营养因素引起，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。肌肥大可见于进行性肌营养不良或先天性肌强直等
- 40
会发生不同范围的瘫痪，如截瘫、单瘫、某一组肌肉或某一块肌肉瘫痪。通过对某个肢体、某组肌肉或某块肌肉的肌力测定，有助于了解神经受损的类型及部位。胸部脊髓受损导致下肢肌肉瘫痪，桡神经损伤所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉发生瘫痪。各部位肌肉肌力的测定，一般自颈背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一进行。先查健侧，再查患侧。检查部位要完全裸露，所取体位须视检查部位和不同的肌力而定。通过各部位肌肉肌力检查，客观地了解肌肉的病损程度与目前的功能状态。
轻瘫检查方法：轻微的瘫痪不易被发现，可进行如下检查。
l.上肢轻瘫试验
a .上肢平伸试验(Barre试验)：嘱患者闭目，双上肢向前平举，持续数分钟后，可见轻瘫侧上肢旋前并逐渐下落，低于健侧。
b .嘱患者仰卧，双上肢向上伸直，保持不动并闭目。持续数分钟后，患侧上肢下落，低于健侧。
2 .下肢轻瘫试验
a .巴利(Barre)氏下肢第一试验：嘱受检者俯卧，两小腿抬起约45或屈由成直角，持续数分钟后，患侧小腿逐渐下落，低于健侧。
b .巴利(Barre)氏下肢第二试验：嘱受检者俯卧位，用力屈曲双下肢，尽量使足跟贴近臀部，持续数分钟后，患侧小腿、足跟、足趾距臀部较远，足趾的屈曲力减弱更明显。
c .敏格锡尼(Mingazini)氏试验：嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，持续数分钟后患侧下肢下落低于健侧。
d .单足站立试验：嘱患者交替用单足站立，患侧下肢站立不稳及摇晃。
- 42
和支配下肢运动的皮质脊髓束，表现为双上肢驰缓性瘫痪和双下肢痉挛性瘫痪，称为四瘫。
b .胸髓损害：由于损伤了支配下肢运动的皮质脊髓束，表现为双下肢痉挛性瘫痪。
c .腰膨大损害：由于损伤了支配下肢运动的前角细胞，表现为双下肢驰缓性瘫痪。
4.3.3.4.2 肌张力：⑴嘱被检者安静放松，不要做随意运动，检查者用手触摸肌肉的硬度。⑵被动运动被检查者关节，根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为：肌张力增高、正常、降低。 4.3.3.4.3 肌萎缩检查：观察肩胛带，臀部和肢体肌肉(包括鱼际肌)有无萎缩，并以卷尺在两侧肢体同一平面量出其周经，加以对比。 4.3.3.4.4 不自主运动的检查：⑴震动：常发生在手、足、头、眼睑或舌，震动迅速。苍白球损伤者四肢在静止时出现粗大震颤，运动时消失或减少。小脑损伤者四肢常在随意运动时出现幅度小的震颤，在静止时消失(称意向性震颤)。⑵手足徐动和舞蹈症:尾状核损伤,手指可出现持续缓慢交互伸屈。纹状体损伤可出现四肢和面部的肌肉迅速而无目的、无秩序的运动。⑶肌纤维颤动：脊髓前角细胞或前根受刺激时，四肢肌肉单个纤维束可出现细小颤动。⑷痉挛：中央前回受刺激时可出现阵法而有节律的不自主肌肉收缩，全身性痉挛即为癫痫大发作。
4.3.3.4.5 共济协调运动的检查：⑴指鼻试验：伤者坐位或站位，双肩保持水平，手臂外展，以一手食指点自己鼻尖，再回到起始位臵，反复多次并以不同速度指鼻。睁眼和闭眼分别试验，观察动作是否连贯、平稳、准确。⑵鼻-指-鼻试验：伤者睁眼，先以食指指点自己
- 44
卧，试者一手托住腘窝，使膝关节呈半屈状，叩击髌韧带，观察伸膝反应。⑸跟腱反射：嘱患者仰卧，髋关节外旋，髋及膝关节半屈，试者一手托起足跟或扶持前足使胫骨后肌群维持一定张力，然后叩击跟腱，观察踝关节跖屈反应。根据深反射情况将检查结果记录为：正常、减弱和消失。
4.3.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以针在足底外缘自后向前划过。跖背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。⑵夏道克征：以针从外踝下向前划至足背外侧。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。⑶以拇、食二指用力沿被检者胫骨前从上而下加压推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。⑷高登征：以手捏压腓肠肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。
4.3.3.6 自主神经系统的检查
4.3.3.6.1 皮肤温度和划痕试验：即血管舒缩反射的检查。以大头针在上肢和胸腹部皮肤上划痕，正常人如钝刺激不加压急速划过，皮肤约在5秒钟内出现 白色的线纹。在脊髓损伤区相应的节段内和周围神经及后根损伤区不能引出皮肤划痕反射，这一试验可作为脊髓损伤及后根和周转神经损伤的定位参考。
4.3.3.6.2 括约肌功能：⑴膀胱括约肌功能：脊髓休克早期或马尾神经完全损伤常表现为无张力性膀胱：尿液积聚过多，膀胱收缩无力而极度膨胀，尿液充盈性外溢。⑵肛门括约肌：脊髓休克早期或马尾神经完全性损伤时，排便功能障碍，大便干则便秘，稀则失禁。 4.3.3.6.3 淀粉碘试验：在肢体上涂2%的碘酊，干后撒上淀粉。用红外线或白炽灯烘烤5-10分钟，如出现蓝色，表示该皮肤有出汗功能。
- 46
4.3.3.7.5 颅后窝骨折：此类伤常并发颅后窝血肿，因此疑有此处血肿时，应摄汤氏位片，以清晰显露该处骨折。枕骨和岩枕裂发生骨折，可在乳突后及胸锁乳突肌后缘的皮下出现淤血斑称Bottle氏征。第9.10.11.12对颅神经也可发生损伤。颅后窝骨折也可并发脑脊液耳漏和鼻漏。必要时可进行CT扫描和磁共振检查。 4.3.3.8 脑损伤
4.3.3.8.1 脑震荡：当疑有脑震荡时，应注意了解伤者伤后的意识状态，如出现昏迷则应了解昏迷持续的时间，意识障碍时是否伴有面色苍白，瞳孔是否有改变，对光反应是否迟钝，有无出冷汗，血压下降，脉微弱，呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱等情况;当意识恢复后，对伤前一段时间的情况是否不能记忆，即有无“逆行性遗忘”等。 4.3.3.8.2 脑挫裂伤：当伤者出现长时间(大约半小时)意识障碍，生命体征不稳定，出现神经系统据灶性体征时，应进行CT扫描或磁共振检查，以确诊有无脑挫伤。
4.3.3.8.3 脑干损伤：当伤者长时间昏迷(可长达数周甚至终生)，并出现去大脑强直状态时，应考虑到脑干损伤的可能性。可以通过CT扫描和磁共振检查，以确诊有无脑干损伤。
4.3.3.8.4 颅内血肿：如果伤者伤后出现“昏迷-清醒-昏迷”或是伤后出现进行性意识障碍;一侧瞳孔变细，几分钟后，即出现该侧瞳孔渐次扩大，对光反应由迟钝而消失;偏瘫;血压呈阶梯式上升，脉搏呈阶梯式减慢，呼吸深慢等，应考虑到有无颅内血肿。应及时进行 CT扫描或磁共振检查。 4.3.4 面部检查
4.3.4.1 面部外形检查：如有凸出或塌陷、伸长或缩短，或者鼻梁塌
- 48
动情况，如伸舌时歪斜，伸舌有无受限和偏斜等。
4.3.4.8 当有张口困难或疑有颞下颌关节损伤时，应检查关节区有无肿胀、压痛及髁状突活动情况。同时测量张口度(上下切牙间距)大小。必要时摄X线片协助诊断。
4.3.4.9 当疑有牙槽骨骨折、颌骨骨折或颧骨骨折时，应拍摄X线片，必要时进行CT扫描，以明确骨折的部位、形态和程度等。当疑有牙折或牙周病时，应拍摄口腔全景片。
4.3.4.10 眼损伤检查(见《法医学眼损伤检验规范》)。
4.3.4.11 耳检查:检查耳廓有无挫伤、切割伤及撕裂伤，有无耳廓畸形及缺损等，并应详细记录损伤的位臵、大小及程度。外耳道皮肤肿胀、破损、外耳道渗血及狭窄等。骨膜有无破损、穿孔、出血等。对破裂、穿孔的位臵、形状，血液的色泽等均应详细描述。并常规摄骨膜照片。有无脑脊液耳漏等。听神经及听力检查：见《法医听力损伤检查规范》。
4.3.4.12 鼻损伤：检查外鼻有无挫伤或挫裂创、切割创，外观有无畸形和缺损。疑有鼻骨骨折时，应进行X轴位或断层拍片，必要时行CT扫描。 4.3.5 颈部检查
4.3.5.1 见皮肤与软组织检查。
4.3.5.2 喉与气管：应注意检查有无呼吸困难。喘鸣，紫绀，咳血，皮下气肿，伤口有无气体进出，声音有无嘶哑，喉和气管是否移位或变形。必要时应请专科医师进行喉镜观察(包括间接喉镜、间接喉镜和支气管镜)。X线摄片、CT扫描对喉和气管损伤也能提供帮助。 4.3.5.3 颈部大血管：应注意检查有无伤口、搏动性肿块、血流杂音
- 50 -
第五篇：44例失血性休克的损伤程度鉴定
【关键词】失血性休克;损伤程度
【中图分类号】d919.
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)03—0215—0
3根据《人体重伤鉴定标准》第87条之规定，损伤
引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克者属重
伤;而《人体轻伤鉴定标准(试行)》第49条规定，各种
损
伤、出血出现休克前期症状、体征的属轻伤。结合我
国刑法第96条对重伤的定义来看。重伤鉴定标准中
的各种休克应是对人体健康产生重大伤害的“休克”。
即休克进入抑制期;轻伤的休克尚处于休克代偿期，
即休克前期。由于休克的发生、发展、变化复杂多样，
发展的各个阶段之间往往无明显的界限。所以法医临
床鉴定中非常困难。常导致同一案例多家鉴定结果不
一
。为进一步探讨失血性休克的损伤程度鉴定，使之
严格掌握标准。本文作者收集并整理了本教研室4
4例失血性休克损伤程度鉴定案件做分析，以期总结出
可以遵循的规律以指导实践中类似案件的鉴定。
案例资料
本教研室自2oo1年1月 2oo5年6月的44例失
血性休克损伤程度鉴定案件做分析，凡符合创伤后发
生休克，参照《人体重伤鉴定标准》第87条或《人体轻
伤鉴定标准(试行)》第49条评定损伤程度的案例，均
纳入本研究范围。
结果
一
、
一般情况
1.性别和年龄。在44例中男性占41例，女性占
3例;最大年龄73岁，最小年龄17岁，平均年龄34.9
岁。
2.损伤程度。44例中，鉴定为重伤的30例。其中
男性29例，女性1例;鉴定为轻伤的14例，其中男性
12例，女性2例。
二、损伤类型与损伤程度的关系
表1 损伤类型与损伤程度的关系
三、不同损伤程度的休克指数和休克度
表2 不同损伤程度的休克指数和休克度
四、休克救治情况
表3 休克救治情况
讨论
失血性休克多见于大血管破裂、腹部损伤引起的
肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的
食管、胃底曲张静脉破裂出血等。所选案例中有90%
多发皮裂伤后并发休克评定为轻伤，82.4%合并大血
管损伤、75%合并骨折、全部合并内脏器官损伤和全部
多发性伤后并发休克评定为重伤。法医i临床鉴定在考
【作者简介】张奎(1981一)，男，汉族，l~jll省仁寿县人，l~jll大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，研究方向：法医病理学和法
医临床学。tel：+86—28—89808400;e—mail：newman—zhk@163.12011
1【通讯作者】廖志钢，教授四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，tel：+86—28—85501553;e—mail：wangyh11@163.120111
· 216 ·
察损伤部位的同时还应结合伤后抢救的时间和抢救
的措施。在所选的案例中，有1例因颈外静脉砍伤后
断裂出血，但及时结扎，休克程度处于前期;另有1例
全身多处软组织砍伤，伤后半小时人院，人院后30 min
输液500 ml，再行清创缝合，脉搏120次/分，血压80/
60 mmhg。说明伤后是否及时救治产生的结局会影响
到损伤程度的判定。另外，还应结合受检者年龄、性
别.有条件的还应参照受检者以往病历分析。在进行
剖胸或者剖腹探查的案例中，结合手术记录中病人的
失血情况综合评定更为客观和科学。
受检者的生命体征是休克评定的重要参考依据，
这些资料在很多情况下都来源于病历的记载。因此，
全面、详细和可靠的病历记载是鉴定的关键。血压能
反映机体休克当时的情况，是观察休克时血流动力学
变化的一个重要指标。随着失血的增加，收缩压低于
90 mmhg，脉压小于20 mmhg是休克存在的证据。另
外.在收缩压较基础血压降低25%并有休克的临床表
现时，一般认为休克已经发展至抑制期。由于人体的
代偿机制，单独用生命体征来评价休克是很困难的，
美国外科学会将休克分为ⅳ期，在第ⅲ 、ⅳ期血压会
有改变，但此时失血已经达到30%并伴有多器官功能
衰竭、神经系统症状和尿排量减少。[11 david a等研究
发现.194例创伤后有明显低血压的儿童，仅有82例
(42%)有明显的失血。[21脉搏的变化与血压的变化几
乎是同时发生，也能反映循环系统的状况。由于个体
的差异.各自的基础血压不同，不同医生观察的结果
会有差异，而休
克指数和休克度能较客观地反映机体
的血液循环状况。休克指数是脉率与收缩压的比值，
正常值为o.5，表示血容量正常;休克指数为1，表示血
容量丢失2o%～3o% ;休克指数大于1，表示血容量丢
失30%～50%。[31本组案例中.轻伤的平均休克指数为
o.91，重伤为1.43。休克度是心率与脉压的比值，
正常
为2.4～2.6，随着休克的发展，病人心率越来越快，而脉
压越来越小，则休克度越来越大。[31本组案例中，轻伤
的平均休克度为2.8o，重伤为4.o7。
血液指标也能有效反映失血情况，红细胞计数、
血红蛋白和血细胞比容(hct)测定，可以明确血液稀
释和浓缩的程度。临床要求红细胞计数(4～5)xlon/l，
血红蛋白为80～120 g/l，hct大于3o%。hct的改变
与休克的原因和发展阶段有关，与红细胞数的减少并
不一定成正比。休克早期由于组织问液向血管内转
移，血液稀释，故hct降低。随着休克进入微循环淤血
期，液体从毛细血管渗入组织间隙，血液浓缩.hct升
高。乳酸盐浓度可以作为血流灌注情况的重要指标。[
41法律与医学杂志2006年第13卷(第3期)
broder weil等研究证明，休克患者乳酸盐浓度高于
4 mmol/l，其生存率为ll%。圈abramson统计发现，100%
的存活休克病人24 h内乳酸盐浓度恢复正常(<
2mmol/l)，78%的存活休克病人48 h内乳酸盐浓度恢
复正常，仅有14%的存活休克病人48 h内乳酸盐浓度
没有恢复正常。[61碱剩余(bd)也能较准备的预测失血
性休克的程度。davis等统计发现，轻度失血性bd在
2和一5之间;中度失血性休克bd在一6和15之间;中
度失血性休克bd大于15。l71但乳酸盐和碱剩余在国
内的法医学鉴定中较少作为指标使用。
休克是一个全身性的病理过程，休克发生后及
时、有效的抢救是治疗的关键。在法医临床鉴定过程
中，应分析治疗情况。本组71.4%轻伤案例都进行过输
液治疗，24 h平均输液量为1 000 ml：全部重伤案例均
接受输液治疗，24 h平均输液量为3 000 ml。轻伤中
21_4%的案例接受输血或代血浆治疗.24 h平均输入
量为170 ml;重伤中63-3%的案例接受输血或代血浆
治疗，24 h平均输入量为600 ml。在失血性休克的复
苏过程中，患者是否需要输血应结合当时生命体征。
hebea等将447例危重患者随机分成两组，限制性输
血组于hb<70 g/l时输血，维持在7o～9o g/l;大量输
血组于<100 g/l时输血.维持在100～120 g/l.结果显
示两组3o天病死率无显著性差异.而限制性输血组住
院病死率、心脏并发症发生率及多器官衰竭的发生率
均明显低于大量输血组。证实了输血hb的临界值为
7o g/l是合适的。[81在本组案例中有1例鉴定为轻伤
的受检者输血800 ml，输血当时血压112/80 mmhg.
hb 110 g/l。因此，临床的治疗措施，如输血、输液量亦
可从另一个侧面佐证休克的严重程度。
综上所述，在休克的法医临床学鉴定中，分析受
检者的生命体征的同时，结合受伤部位，参考受检者
就诊当时的血液指标，包括血细胞和血红蛋白含量、
乳酸盐浓度和碱剩余等，查看受检者的治疗措施，做
出综合评定，才能使鉴定结论更客观、更准确。
参考文献
[11 american college of surgeons cormnittee on trauma.advanced trauma
life support courses.chicago：american college of surgeons，1 993
[21 david a，partrick md，denis d，et a1.is hypotension a reliable indicator
of blood loss from traumatic injury in children? am j surg，2002，1 84
(6)，555-560
[3]莫耀南.法医学司法鉴定.第1版.郑州大学出版社，2003.155
[4]huckabee we.abnormal resting lactate：ii.lactic acidosis.am j
med，1961，30：840-848
[51 broder g，weil mh.excess lactate：an index of reversibility of shock
in human patients.sci，1964，143：1457-1459
『61 abramson d，scalea tm，hitchcock r，et a1.lactate clearance and sur.
法律与医学杂志2006年第l3卷(第3期)
vival following injury.j trauma，1993，35(4)：584～589
【7]davis jw，shackford sr，mackersise rc，et a1.base deficit as a guide to
volume resuscitation.j trauma，1988，28(10)：1464-1467
[8] hebert pc，wells g，martin c，et a1. a canadian survey of transfusion
· 法医学理论与实践·
· 2l7 ·
practices in critically ill patients.transfusion requirements in critical
care investigators and the canadian critical care trials group. crit
care med，1998，26(3)：482-487
(收稿：2005—11-20;修回：2006—05—11)