胰腺是人体分泌消化酶的主要器官, 成人胰腺24h分泌量约1000~2000m L。胰腺含有大量的蛋白酶, 脂肪酶和淀粉酶。胰腺的消化酶在正常的胰管及肠管内不发生腐蚀作用, 一旦漏出则将腐蚀由蛋白质和脂肪构成的各种组织。胰腺的位置隐蔽, 受到外伤的机会较腹腔其他脏器少, 但由于组织脆嫩, 受到外力容易致伤如果处理不当可加重患者的痛苦, 严重者将危及生命。
1 胰腺损伤的原因
(1) 腹部外伤:当腹部受到撞击、挤压、爆震、火器、刀刃伤可引起胰腺损伤, 常合并腹腔其他脏器损伤, 胰腺损伤术前常得不到诊断, 多在手术探查时发现。 (2) 胰腺邻近脏器手术时, 由于操作不当损伤胰腺, 这种情况多发生于胃切除和脾切除。 (3) 由于胰腺原来疾病自身手术时, 也是损伤原因之一。
2 胰腺损伤的预防
(1) 腹部外伤:腹部外伤造成的胰腺损伤常难以预料, 因此预防困难。 (2) 手术损伤:手术损伤胰腺只要大家提高对其的认识, 多可以预防。行胃切除时, 如发现胃后壁组织与胰腺粘连紧密可以让部分组织旷置, 不行剥离切除。胃粘膜依次用石碳酸、酒精、生理盐水处理后用邻近的网膜组织覆盖即可。脾切除时, 由于胰尾紧贴脾门, 在处理脾蒂时, 术者必须用左手食指和中指夹持, 固定好脾蒂, 使脾尾始终位于二指的内侧, 在二指的外侧上止血钳, 然后再二止血钳之前切断脾蒂。这样就可以避免处理脾蒂时损伤胰尾。
3 胰腺损伤的治疗
(1) 胰腺挫伤:胰腺挫伤虽然外观未见胰腺裂伤, 可能胰腺包膜下实质上已有裂伤, 所以仍须在胰腺周围置引流管。 (2) 胰尾损伤:因此处无主腺管可行单纯褥式缝合, 外覆网膜组织, 损伤严重者可行胰尾切除。 (3) 胰体裂伤:如果仅为部分断裂, 无伤及主胰管可行间断褥式缝合, 缝合线必须达到创口的底部, 使其不留死腔并达到止血和封闭小胰管的目的。吻合时勿将主胰管缝扎, 缝合线不宜过细、过紧, 以防割裂胰腺组织。腺体完全断裂或有主腺管断裂, 则须在主胰管内放入管径适宜的支架管, 再用6-0prolene线对端吻合主胰管, 再行胰腺断端褥式缝合。其支架管可经十二指肠乳头、通过十二指肠降部引至体外。这种处理方式可有效的预防急性胰腺炎和严重胰瘘等致死性并发症的发生。 (4) 胰头裂伤:处理方式基本同腺体裂伤, 如合并有十二指肠损伤, 则考虑行胰头、十二指肠切除术。胰腺损伤大且不规则, 可行胰腺部分切除同时行胃或肠内引流术。
4 胰腺损伤的并发症
(1) 胰瘘:任何形式的胰腺损伤均可发生胰瘘, 预防胰瘘最根本的方法就是避免胰腺损伤, 治疗胰瘘的关键就是要确保腹腔引流的通畅。胰腺损伤确定后, 必须在胰腺下方置引流管, 如同时伴脾切除, 其胰窝外须再置一引流管, 因手术后该外已形成凹坑, 胰液在此聚积后, 引流不畅将严重腐蚀组织, 引起感染等。胰瘘一般在术后4~7d发现, 经腹腔引流、置胃管、抑制胰腺分泌、维持水电酸解平衡、支持、预防感染等综合治疗, 多在6周左右获愈。经久不愈、胰瘘严重的病人, 可在术后3~6个月行胰瘘、空肠吻合术。 (2) 胰腺炎:在处理胰腺损伤时, 切忌误扎、结扎主胰管。行腺体部分切除时, 残端主胰管必须行内引流。这是预防急性胰腺炎的关键。胰腺炎的治疗, 仍然是持续腹腔引流、置胃管、抑制胰腺分泌, 维持水电酸碱平衡、支持加强抗感染等。 (3) 假性胰腺囊肿:假性胰腺囊肿较胰瘘发生率低, 据文献记载经动物实验, 假性胰腺囊肿的囊壁形成约需4周左右, 在人体估计至少要6周。笔者曾遇11岁男孩骑自行车时车把拐击上腹部, 7d后腹部明显膨隆, 手术证实为胰腺囊肿, 放出清亮的液体3000m L, 化验淀粉酶甚高。目前该病的治疗多倾向于行囊肿、空肠吻合术, 该手术符合生理, 效果可靠, 可防止胃、肠内容物上涌, 引起囊腔感染等。吻合口须选择在囊肿的最低位置。
5 讨论
凡腹部损伤涉及到肝、脾、胃、十二指肠、横结肠时, 手术中应常规探查胰腺, 行脾胃切除时, 注意勿伤胰腺。确认胰腺损伤后, 位置的重点应落实在主胰管的处理、断面的处理。这对于预防急性胰腺炎、严重胰瘘等致死性并发症至关重要。行胰腺部分切除的病例, 要选择好参与胰腺内引流的方式。对任何形式的胰腺损伤, 均须腹腔引流。引流管要求为双管, 管径、硬度要适中, 侧空要打, 以利于引流。胰腺假性囊肿的病人, 行内引流手术时, 为了较可靠的防止肠内容易上涌, 不宜采用囊肿胃吻合或囊肿十二指肠吻合, 建议行囊肿空肠吻合术, 该手术符合生理, 不会形成外瘘, 另外还可以避免肠内容物上涌, 预防囊肿感染。胰腺损伤以及出现的并发症, 只要大家提高对其的认识, 经过正确的处理, 可使患者减轻痛苦, 减少经济负担及早获得痊愈。
摘要：目的 早期正确防治胰腺损伤及其并发症。方法 凡上腹部内脏损伤, 术中需常规探查胰腺, 行脾、胃切除时注意勿伤胰腺, 发现胰腺损伤, 关健是处理好主胰管和断面。结果 避免胰腺损伤误诊, 正确防治胰腺损伤及严重并发症。结论 从而提高胰腺损伤的防治水平。
关键词：胰腺,损伤,并发症,防治