糖尿病高渗性高血糖状态(HHS)是糖尿病较少见的一种严重急性并发症,是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征,死亡率为糖尿病酮症酸中毒(DKA)的10倍,因其常伴发DKA、心肾功能不全、感染等并发症,死亡率高达40%[1]。早期诊断,积极治疗,特别是在大量补液,小剂量胰岛素降糖,纠正电解质紊乱的基础上,结合患者实际病情,进行个体化的综合治疗,能更好的提高疗效,降低死亡率。该文总结了广西桂东人民医院内分泌科近2年收治的6例HHS合并DKA、心肾功能不全、感染等并发症患者的临床资料,旨在为HHS的诊治提供一定的实践依据,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年4月—2016年3月在广西桂东人民医院诊断并住院治疗的2型糖尿病高渗性高血糖状态患者6例。2型糖尿病诊断符合文献[2]标准。HHS诊断标准为:1血糖≥33.3 mmol/L;2有效血浆渗透压≥320 m Osm/L;3血浆碳酸氢根≥15 mmol/L或动脉血p H≥7.30;4尿糖强阳性,而尿酮阴性或弱阳性。DKA诊断标准符合文献[2]标准。排除可引起HHS的其他疾病如静脉营养治疗、大量摄入高糖饮料、急性坏死性胰腺炎、进展型肌营养不良性侧索硬化等疾病。
1.2 方法
对患者的临床特点、实验室检查、治疗方案及随诊情况进行比较分析。有效渗透压计算方法:[2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+血糖mmol/L]。以酶联免疫法测定血气分析、血乳酸、肝肾功能电解质、心肌酶等。以电化学法进行快速血糖肌血酮体测定。
2 结果
2.1 一般情况
6例HHS患者中,女4例,男2例,年龄46~84岁,平均64岁。糖尿病病程2个月~10年不等。1例合并DKA并急性非ST段抬高型心肌梗塞、急性左心衰,1例合并DKA、乳酸酸中毒及感染,1例合并心肾功能不全,1例合并高血压、脑梗塞、心肌病,1例合并急性非ST段抬高型心肌梗塞、肾功能不全。
2.2 临床表现
4例患者以口干、、多饮、多尿为首发症状,1例发热、昏迷,1例表现为呕吐、胸闷、气促。血糖在33.52~59.16 mmol/L,血p H在7.01~7.452,血渗透压在357.06m Osm/L。6例心电图均有ST-T改变、T波改变,2例肌红及肌钙蛋白明显升高,1例肌酶明显升高,实验室检查结果见表1。
2.3 治疗及预后
6 例患者均进行神志瞳孔、血压、尿量、血气分析、肝肾功能电解质、血。
糖、血渗透压等动态监测,每2 h 1次,2例进行心电图、心肌肌红加肌钙蛋白监测。予静脉双管补液结合口服温开水快速补液,以恢复血容量、纠正失水及高渗状态。6例都进行小剂量胰岛素0.05 u/(kg·h)静脉微泵降糖,治疗4 h后血糖下降速度为3.52~7.25 mmol/L;当血糖低于16.7 mmol/L时,增加葡萄糖输注,并维持血糖在13.9~16.7 mmol/L持续至高渗状态纠正。2例进行5%碳酸氢钠注射液补碱纠正酸中毒治疗,同时2例进行抗感染治疗。1例因休克使用静脉微泵多巴胺什高血压。2例进行阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷治疗心肌梗塞。入院15 h入量在1 100~4 850 m L,经过8~36 h血高渗高血糖状态及酸中毒均得到纠正。住院时间在6~9 d,3例痊愈,3例明显好转出院,随访3个月,短期预后较好。
3讨论
HHS是糖尿病急性代谢紊乱的一种较少见的临床类型,多见于老年患者,常合并心、肾、脑、感染等严重并发症,少数患者可能与DKA并发,增加治疗的难度及风险,病死率高。其基本治疗措施在于补液、纠正电解质酸碱平衡失调、胰岛素及治疗基础病及并发症[3]。结合该文6例患者,笔者认为,HHS患者多高龄、并发症多、各脏器功能多存在一定损害,需在严密监测各项生命体征及实验室指标的基础上进行个体化治疗。就补液量而言,该组病例64~84岁女性患者因合并急性心肌梗死,出现心源性休克,故入院12 h入量仅为1100 m L,同时针对心肌梗塞进行积极治疗,效果较好。同时,高血糖是维护血容量的重要因素,血糖下降速度不宜过快,予小剂量胰岛素0.05 u/(kg·h)静脉微泵降糖,监测血糖1 h,能比较精准的控制降糖速度每小时约3.9~6.1 mmol/L,有利于症状改善,促进病情好转,提高治愈率。HHS患者血糖低于16.7 mmol/L时,宜增加葡萄糖输注,维持血糖在13.9~16.7 mmol/L,直到高血糖高渗状态改善,有助于减少脑水肿等严重并发症的发生[4]。当然,该文6例患者治疗效果较好,也可能与病例数较少有关。早期诊断、早期治疗是降低该病的发生率及死亡率的首要措施,另一方面要针对不同个体进行针对性治疗及综合性的治疗,防止多脏器功能衰竭的发生,最大限度降低患者的病死率。
摘要：目的 探讨糖尿病高渗性高血糖状态(Hyperosmolar Hyperglycemic State,HHS)合并糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)患者的临床及治疗。方法 回顾性总结2014年4月—2016年3月在该院住院收治的6例糖尿病高血糖高渗综合征合并DKA患者的临床、血清学指标、治疗及预后。结果 6例患者中,合并急性非ST抬高型心肌梗塞2例,合并心肌病变1例,肾功能不全1例,腋窝脓肿伴乳酸酸中毒1例,血糖20.52~77.86 mmol/L,血p H7.01~7.31,血钠131~157 mmol/L,血渗透压337.3~381.78 m Osm/L。给予个体化补液,静脉微泵较小剂量胰岛素注射液0.05U/(kg·h)控制血糖,并针对并发症给予抗凝、扩管改善心肌缺血、护肾、纠正电解质紊乱、抗感染等支持对症治疗,6例患者均好转出院,随访3个月,短期预后较好。结论 当糖尿病高渗性高血糖状态(HHS)合并DKA、心脏、肾脏、感染等并发症时,需进行个体化综合治疗。结合患者的年龄、病情、心肾功能及治疗过程中各项指标变化及时调整补液、降糖等治疗方案,能有效提高疗效,降低死亡率。
关键词：高血糖高渗综合征,糖尿病酮症酸中毒,心肌梗塞,渗透压,补液,个体化
参考文献
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