长期医嘱单范文

第一篇：长期医嘱单范文

医嘱制度和口头医嘱执行流程

《医嘱制度与执行流程》和 《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程 ：

(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 (2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。 (3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

(4)医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

(5)医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理

第二篇：有关出院医嘱

谈到了出院医嘱的一些细节，在这里和同道战友们交流一下。举一个例子吧。

某患者因急性心肌梗死入院，曾行急诊PCI，现准备出院，若你是主管医生怎么下出院医嘱呢?比如：

1.低盐低脂饮食，逐渐增加运动量。

2.服用阿司匹林100mg/日，如无胃部不适等不适及出血等禁忌，终身服用;氯吡格雷75mg/日，服用一年。

3.阿托伐他汀20mg/晚，2周后复查肝功、心肌酶，如无肌痛、转氨酶升高3倍以上长期服用;培哚普利4mg/日，2周后复查肾功、离子，如无肌酐升高、高血钾长期服用。

4.倍他乐克25mg，日两次，注意测晨起静息心率及血压。

5.一月后复查心脏彩超、心电图，半年后复查冠脉造影，门诊随诊。

我认为这样写应该还不错，比较详细、清楚了吧?我认为工作还能做的更细些。比如：

1.服用阿司匹林：是否交代患者以后如准备行手术(比如腹腔镜胆囊切除术)需要停用阿司匹林

4、5天，而不是当天或前一天停用，起码向医生说明我现在正在服用抗血栓药，如有急诊手术更应说明，氯吡格雷类似。

2.ACEI类、β受体阻滞剂。首先要个体化治疗，不能默写指南一样直接写上靶剂量，还要考虑患者的经济因素、机体的耐受性等，所以住院时难有将上述两药加到靶剂量的，事实上我工作两年了，仅见过一个出院时加到靶剂量了，出院后复诊，决定加药的时机很重要，得告知患者现在的药不是最终剂量，需要定期化验，如条件允许以后还得加量。我见了不知一个患者心率80多的患者支架术后1年多了，复诊时还是倍他乐克6.25mg bid。

3.我的经验：出院医嘱尽量不写到特别长的时间以后，最多1-2个月，因为不知道以后患者有什么事，随诊很重要，这样能半强迫患者来复查、调药，达到更好的效果。

以上以心梗举例，再比如有服用华法林的，除了告诉他定期查INR外，我认为还得说明好多食物、药物对其药效有影响，比如我知道的香菜、圆白菜就对华法林有影响，同时告诉患者，如有感冒发烧，一定到医院就诊，不要随意吃些退烧药，那些NSAID药可能加强华法林药效，如果因为这样的小细节比如发烧吃了几天布洛芬导致INR升高出现颅内、消化道严重出血，真是非常可惜。想地高辛、胺碘酮、华法林这样的“半是毒药”、或者副作用严重、或者治疗剂量与中毒剂量挨的很近的，一定要仔细交代，否则我宁愿不开。细节，细节很重要!

以上罗里罗嗦讲了很多，主要意思就是出院医嘱马虎不得，既是以后有医疗纠纷的证据，也是提高患者依从性、达到更好的治疗效果、提高患者对医生的满意度、信任度有莫大的好处，

第三篇：医嘱制度

1.政策

是临床医生为患者下达医嘱时必须遵循的制度。

2.目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗全。

3.标准

3. 1医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其职责范围内下达，只有经医务部审核，医疗院长批准，有处方权资格的医生才可以登录到HIS系统下达电子医嘱。没有处方权的医生开医嘱时只能由带教医生以自己的姓名和密码登录，开完医嘱由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由登录的带教医生承担。医院不允许带教医生将自己的姓名和密码告知没有处方权的医生，让其在没有监督的情况下开出医嘱。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药)、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。住院病人的长期医瞩、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录人，护理人员、药学人员执行电子医嘱，不再执行手写医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询;纸质医嘱在病历中可获得。

3.2新入院病人、转科、手术后病人的医瞩应在病人到达病房后2小时内开出.急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，但因病情变化可以随时开出医嘱。

3. 3医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动产生，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医生要在“医嘱说明”栏进行补充说明。

3.4医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。对儿科病人的药物医嘱，必须注明病人的体重。如果静脉输液超过一瓶，加人药物超过一种，应分瓶列出配方及使用顺序。静脉输注药物的输液速度范围为40-60滴/分钟，如果输液速度超出此范围时医生要在“医嘱说明栏”中注明每分钟的滴数或毫升数。用药途径(如：口服)、药物单位(如：克)等内容都不可以省略。

3.4.1特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q? h给药，如Q6h,Q8h,Q12h.静脉给药：Q6h的给药时间为3时、9时、15时、21时;Q8h的给药时间规定为1时、9时、17时;Q12h给药时间为9时、21时。医生必须在医嘱中注明输液的速度或在多长时间内输完。口服给药;Q6h的给药时间为2时、8Of,14时、20时;Q8h的给药时间规定为0：00时、8时、16时;Q12h给药时间为8时、20时.当需要根据病情随时调整输液速度时，医生要在医嘱说明栏中写明要求，以便护士执行。

3.4.2对高危药品.如麻醉药品、化疗药、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行，药学部要进行监督，有权适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告科主任，考虑停药或者向药学部说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药学部及时报告医务部和质改部。

3.4. 3自用药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自用药品。目前仅限于使用外用药。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。儿童等无民事行为能力的病人由家属使用自用药。护士发药时向病人及家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人、家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自用药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自用药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。

3.4.4“自备”药品医嘱：如果药品是“自带”药，或者已经整瓶扣费的药品要分次使用时，如注射用胰岛素，医生在住院医生工作站开医嘱时要选择“自备药”。

3.5医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行时要打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。医生下达的紧急抽血检查项目医嘱要求在15分钟内执行，抽取标本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科40分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告.并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊校验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验检查结果时，要及时追问，查找原因。

3.6医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应注明病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，同时标本采集成功后向检验科发送标本时，发送护士必须在标本送检执行单上(急诊科在化验单上)签名、签时间。检验科接到标本后进行标本的标记和标本的核查，同时检验科接收标本的工作人员在标本送检执行单上(急诊科在化验单上)签名、签接收标本的时间，并将签名、签时间的标本送检执行单发送回科室。科室发送标本的工作人员及检验科接收标本的工作人员在签署时间时以医院信息系统时间为准且时间具体到分。科室发送标本的工作人员负责确认检验科标本接收执行单的回报工作.科室护士长及检验科主任负责标本送检工作整个流程的监督及标本执行单和化验单的保存。检验科工作人员及科室工作人员在核对标本及标本执行单时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。

3.7医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、骨密度、心电图等)、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医喇时，要在申请单或医嘱说明中注明有意义的重要病史、症状、体征等信息资料.以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据这些信息资料及检查发现给出准确的检查报告，同时对申请某些重要临床检验及物理 检查的原因、目的、结果回报情况及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

3.8同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

3.9长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等。新开长期医嘱要求在病人入院、转科、或术后到达病区后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。舟日例行查房后长期医嘱的更改要求在每天上午10时以前完成。危重抢救病人的用药医嘱应以临时医嘱为主，尽量避免对长期医嘱在短时间内进行反复更改。

3.9. 1药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱次日执行，若当日长期医瞩需要当日执行，则按系统提示在临时医嘱中选择应用次数、时间。长期医嘱药物执行时间在医嘱要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。

3.9. 2病重病危医嘱标准：患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命或者经医生评估，患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时，应告病危;患者生命体征出现明显异常，或出现一个脏器功能严重异常或者经医生评估患者病情随时可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病危、病重病人的护理级别应与病情相适应，如I级或特级护理。

3.10临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性临时医嘱。

3.11病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。

3. 12医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱必须查清确认后方可执行，对外观或名称相似的易混淆的药物，由药学部在医院网络药学专栏中提供清单。医生在下达、护士在执行这类药物医嘱时要进行复述、核对等确认程序，防止误用。

3. 13需下一班执行的临时医嘱，必须向值班医生和护士交待清楚，并在护士交班本上注明。

3.14护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医务人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中，详见用药执行单。

3.15口头医嘱：只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准使用口头医嘱或电话医嘱，但原则上尽量减少使用电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医瞩，事后补记医嘱内容。

3.16病人术后、分娩后。应停止术前医嘱，重开术后或产后医嘱。开术后或产后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”或“产后医嘱”，术后或产后医嘱开出后，术前或产前医嘱自行停止。

3. 17如果临时医嘱开出后发现需要更改.在护士没有校对的情况下，可由护士回退给医生，医生可以直接在电子医嘱中点击“删除医嘱”;护士已经校对，但尚未执行的情况下，医生可在电子医嘱中点击“作废医嘱”，系统自动在作废的临时医嘱栏内出现两条横线，该医嘱打印后，医生要用红笔在作废的医喇上写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准私自销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但还没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

3. 18如果医咽更改过多或医嘱单满三页后，须重整医嘱。当使用电子重整医嘱功能时，系统将会自动停止原来的医嘱，并重新开出正在执行的长期医嘱。

3. 19由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

3.20护士每日应查对全部医嘱，护士长或办公护士参与查对。夜班查对当班和上一班的医嘱。

3.21医瞩处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据.也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经科主任同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管。但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。.

4.定义《无) 5.指南

本制度是各级医生在临床诊疗工作中书写医嘱的规范要求。为了保证临床的医疗质量.使患者获得更好的治疗效果，每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且严格遵守执行。

6.规程(无) 7.职贵

7. 1科室各级医生要严格按照医嘱制度执行。

7.2各级护士要严格遵守医嘱查对制度。

7.3各级护士要认真执行自己的岗位职责。

8.相关文件

8.1《护理查对制度》

8.2《病历书写规程》

8.3《电子医疗文件使用管理制度》

第四篇：医嘱查对制度

1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱4次，并记录。

2、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者完整重述确认，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

4、护士长每周总查对医嘱一次，并记录。

第五篇：医嘱执行制度

纳雍新立医院

医嘱执行制度及流程

一、医嘱执行制度：

1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在交班报告中详细交班。

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7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

附：医嘱种类

(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

二、执行医嘱流程 ：

1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。