第一篇：门诊手术知情同意书
包皮手术知情同意书
手 术 知 情 同 意 书
科室：泌尿外科
姓名:
性别:
男
年龄:
岁 术前诊断： 包皮过长
拟手术方式：包皮环切术
拟麻醉方式：局部麻醉
拟手术时间：
年
月
日
时
手术可能发生的并发症及危险:
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：
1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;
3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式;
4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;
5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;
6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;
8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停;
9、再次手术;
10、其他不可预料的不良后果;
11、专科可能出现的意外和并发症如下：(请重点阅读)
(1) 阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想;
(2) 皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成;
(3) 缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成;
(4) 排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿;
(5) 残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩;
(6) 尿路感染、毛发形成、结石(使用阴囊皮瓣重建尿道者易发);
(7)术后反复尿路感染、附睾炎;
12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
同意手术签字：
患者本人：_____________
受托人：______________
与患者关系：___________
手术医师：_____________
同意手术签字时间：
年
月
日
时
分
第二篇：牙种植手术知情同意书
病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________
住址______________________________________________________
本次就医经诊断为。根据双方协商决定采用种植义齿修复。经协商后，
定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用(包括手术、耗材)和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差
价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼
痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达85%，十年成功率在85%以上，但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定，
我理解少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落、折断的情况发
生。
7、同意我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
经治医师签字__________具同意书人签字___________
手术医师签字__________与病人的关系_____________
年月日
牙种植手术知情同意书
病历号
病人姓名性别年龄联系电话
住址
本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。其他补充说明：
1、
2、
3、
经治医师签字具同意书人签字
手术医师签字与病人关系
年月日辅 助 检 查 单 粘 贴
第三篇：口腔科门诊各类知情同意书
拔牙知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
诊断：
1.
在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.
药物及麻醉过敏史、手术史
3.
血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
4.
全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
5.
口腔恶性肿瘤及放疗史
6.
处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:
1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对
颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.
拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年
月
日：
拔牙注意事项：
1.
紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.
24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动，尽量用对侧咀嚼食物。24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为较多鲜红色血液应立即到医院复诊。
3.
拔牙后麻醉一般在2小时左右消除，麻醉消除后局部可能会出现不同程度的疼痛，患者可适量服用止痛药物，如芬必得等。
4.
由于患者体质及手术过程不同，可能会有不同的术后反应，有些患者反应较轻或无明显反应，有些会
有局部肿胀，一般持续3-5天可消退，拔牙后24小时内可以冰敷减轻肿胀，24小时后可热敷。
5.
对于拔牙后伤口缝合者，应在拔牙后7-10天到医院拆除缝线。
6.
拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
7.
.一般拔牙后1-3月需镶假牙(阻生牙除外)，需要镶牙的患者可到本院接受诊治。
根管治疗同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
诊断：
1
牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2
根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片(一般两到三张)才能完成整个疗程。
3
由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有影响。
4
根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5
牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内(少则数周，多则数月)，有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。
6
对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7
牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8
医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年月
日：
可摘局部义齿修复治疗同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
诊断：
1.可摘局部义齿(活动假牙)是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2.可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。
5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年月
日：
口腔门诊手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
临床诊断：
拟定手术：
麻醉方式：
经医生诊断患者需行手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：
1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等
2.术中出血及术后渗血或血肿
3.术中根据情况改变手术方案或终止手术
4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难
5.术后伤口感染或裂开
6.术后牙龈退缩，龈乳头消失
7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折
8.
术后手术切口形成疤痕影响，若为小肿物需送病检并根据术后病理检查结果确定下一步治疗方案。
9.全身疾病如高血压、心脏病、美观糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大
以上情况已向患者(或)和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。
患者(家属)签名：
年
月
日：
正畸治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
诊断：
一、矫正疗程
牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题
1.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7.患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。
9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收,
极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。
三、保持问题
治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合!治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。
四、矫正资料
患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续.
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年
月
日：
总义齿修复治疗同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
诊断：
1.总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2.总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3.总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。
4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。
5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年
月
日：
种植术知情同意书
患者姓名:
年龄:
性别：
电话:
诊断:
血压:
/
mm/Hg
1.医生已向我介绍口前国内外缺失牙修复方法(活动义齿、固定义齿及种植义齿)，我自愿接受种植修复方式。
2.我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
3.医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用:我同意支付所需全部费用。
4.医生已告诉我无法保证种值体永远稳定，我理解少量病人在种植体植人或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
5.医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症:如:肿胀、疼痛、局部(额部、下唇、颊、舌以及取骨区)一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、
感染、颌骨骨折、种植体脱落等。我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后1周内不作剧烈运动。
6.我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。也同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植休，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
7.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
8.我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食(不咬过硬食物)。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
9.我将保证定期复查(修复完成后半年次)，
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。
我已洋细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究。
患者签字:
日期:
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名
受委托人/法定监护人签字:
与患者关系:
日期:
年
月
日
我作为经治医生保证。
将以良好的医德为出者治疗，严格遵守医疗操作规范。尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。
医生签字:
日期:
年
月
日
固定义齿修复知情同意书
姓名:性别:___
年龄:___
联系电话:
诊断:
治疗方案:
(不包含x线牙片、拔牙、麻药、临时冠等费用)
本人同意接受口腔牙列缺损或缺失固定义齿修复治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释:
1、修复治疗时可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙合面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响。如局部疼痛、牙龈肿胀.冷执敏感、咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
5、修复体有很多种类,医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷、全瓷修复体表面瓷层受力过大易崩瓷等，经过慎重考虑我最终选择__修复。
6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择_色。
备注:
7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时门诊将收取一定费用。
8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
9、在整个过程中(包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后)，我承诺一旦有任何不适、疑议或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
10、修复治疗方案一旦确定，患者如无特殊情况则不能更改。
11.
我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
12、其他需要说明的问题:
在和主诊医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，同意为我进行牙列缺损、缺失的修复治疗。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成固定义齿修复治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名:
签字日期:
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名:
患者家属(或患者委托代理人)签名:
与患者的关系:
医师签名:
签字日期:
年
月
日
文档内容仅供参考
第四篇：会阴部整形手术知情同意书
姓名：____________ 性别:____ 年龄：______科别床号：_________病案号：_____________ 治疗建议和介绍：
医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下：
一、禁忌症
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。
二、医疗风险
就医者须知与承诺
就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求;
2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理;
3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;
4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师;
5、就医者理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
(1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
(2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
(3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
(4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。
9、就医者理解和接受手术前后的拍照，并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。
10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识，表示同意。经慎重考虑，决定接受手术。
三、特殊风险
1、会阴部手术部位特殊，容易被污染而引起感染，术前应清洁会阴部，有炎症(外
阴炎、阴道炎等)者，应先行治疗，如因此感染造成手术失败，需再次手术;
2、会阴部手术视野小，暴露困难，容易损伤邻近重要脏器(如膀胱、直肠等);
3、会阴部血管丰富，术中及术后容易出血，如术后出血多时，务必及时来院复诊;
4、处女膜修补后可能因局部不清洁、炎症、骑跨和活动多造成再次破裂;
5、阴道紧缩术后一个月内禁止性生活，术后有可能因阴道狭窄造成阴道分娩困难;
6、尿道下裂或上裂修补后有尿漏的可能，可能需多次手术矫正;
7、植皮法阴道再造术后需佩带阴道模具至少六个月;
8、尿道重建后有发生尿漏和尿道狭窄的可能，一旦发生须再次手术或治疗;
9、其他：
就医者签名：_________________
签名日期
年
月
日
如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签名。
就医者授权亲属签名:__________ 与就医者关系:_______签名日期
年
月
日
院方承诺
● 尊重就医者隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 ● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。 医生陈述
我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。
医生签名：_____________________
签名日期
年
月
日
第五篇：义乌做无痛人流哪些医院好 无痛人流手术知情同意书
无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名:
性别:
年龄:
门诊号
于
年
月 日在我院
就诊，末次月经：
年
月
日。初步诊断为：
我们要求(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括(但不限于)：
□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师祥细交待); □2人工流产综合征反应;
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能; □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查 □5术中、术后出血; □6偶有羊水栓塞发生;
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况; □8术后盆腔感染;
□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生; □10其他不可预见情况。 手术前后的注意事项：
□1手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备;
□2手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5。C时方可进行; □3术后休息半月;
□4术后注意清洁卫生、保持外阴清洁; □5术后一月内禁止性生活及盆浴;
□6术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊;
□7术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生; □8按医生指导服药;
□9术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，(同意或不同意)(
)做 (
)手术。
孕妇签名：
或法定监护人签名：
与孕妇的关系：
(如非患者必需附有效证件复印件、授权文件)
日期：
年
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时
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主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：
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