第一篇：不明原因发热病例分析
病例讨论不明原因发热
姓名 李某某 性别 男 年龄 34岁 职业 *** 籍贯 江苏
住院号 7040198
入院日期 ：2007年4月10日 主诉 ： 反复发热20天，双下肢皮疹 3天
现病史 ：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3-40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以
来体重下降5斤左右。
既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核?”，父亲死于“胰腺癌”。
查体 ：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺(-)，腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，
神经系统检查阴性。
辅助检查 ：
4月10日 血常规 WBC 11.05×109/L ， N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，
二便常规均正常，
4月11日 抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h
4月11日 自身抗体谱 均阴性 ;
4月11日 疟原虫 阴性
4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性
4月10日 X片、心电图 均正常
4月11日 腹部B超 未见异常 4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常
4月13日 血常规 WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L
4月13日 血培养：阴性
4月17日 血常规 WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日 全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性
4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎?” (骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。)
骨髓培养：七天无细菌生长
4月23日 结核抗体：阳性(金标法，上海奥普公司试剂盒)
4月23日 ANCA结果待回
治疗经过 ：
1.抗感染：头孢他定3.0 静滴 QD(10/4—13/4)，头孢呋辛3.0 静滴 QD(14/4—17/4)
乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD(10/4 —17/4) 2.补液支持：肌苷 静滴 QD(10/4—19/4)
3.中医药：按温病辨证
10/4—19/4体温波动于37.5-40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。
19/4开始停用所有静脉用药。
20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间 拟诊：1.肺外结核?2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤?
讨论目的 ： 1.明确诊断
2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗?
请各位多提宝贵意见
不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。
因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。
诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。
该病例特点：
1、青壮年男性，乙肝病史
2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降
3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛
及搔痒，其他无特殊
4、 WBC 11.05×109/L; 结核抗体：阳性;骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞;其他检查无特殊
5、抗感染治疗后，效果不佳，20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间
诊断：
1、结核。 依据：青壮年男性，乙肝病史;反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降;结核抗体：阳性;抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4-38.5℃之间。必要时建议
经验性抗TB治疗，停用中医药观察。
2、血液系统疾病 ：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反复发热;PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹;骨髓穿刺结果。建议复查骨穿，
同时血涂片。
3、特殊病毒感染。发热，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，其他无特殊体征。完善检查，如肥达氏反应。
建议，将胸片和CT上传
不能完全排除肺外结核，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面，
可以做活检确诊。
另外，抗炎效果不佳，结核抗体阳性也支持结核。
当然，还合并细菌感染，血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片，痰培养+药敏，如体温大于38度，抽血培养+药敏。加大抗炎力度，注意覆盖厌氧菌，查PCT-Q,白血病碱性磷酸酶，C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。
继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。
可加用抗病毒药物试验治疗。
谢谢各位大侠。
我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见：结核不考虑(原因是结核抗体的假阳性高，无参考价值);考虑感染后变态反应?建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。风湿免疫科意见：肺外结核?建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。 我查阅文献，对结核抗体的临床价值争论较多，基本持否定态度。我院采用的的是金标法，上海奥普公司试剂，检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学(5版)讲到：“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体，可能对肺
外结核的诊断提供参考。”
fgh2005友：患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合，双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒，但我们这儿已不做肥达氏反应。
可考虑变应性亚败血症(成人still综合症)建议短期激素治疗。
支持变应性亚败血症。
变应性亚败血症(亚败)即斯蒂尔(Still)病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大;周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性;抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。 。本病多见于年轻人，以儿童为多见。
[病因]
病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B
17、HLA-B
18、DR27人群发病率增高。
[诊断]
本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。
(一)临床表现
1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1—2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。
2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。
3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。
4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
5、其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。
(二)实验室检查
1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。
2、血沉明显增快。
3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。
4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。
5、血细菌培养阴性。
6、骨髓象常提示感染等骨髓象。
(三)诊断标准
1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：
1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。
2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和(或)脾大。③肝功异常。④RF(-)和ANA(+)。
3、排除：①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)。②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)。③其他风湿病。
以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断Still病。 如何治疗：
[治疗]
1、糖皮质激素：泼尼松1mg/(kg·d)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。
2、非甾体类抗炎药：如萘普生、消炎痛等。
3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗，但效果却不尽人意，如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。
4、中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。
[预后]
多数预后良好，有自愈倾向，极少数预后不良。 变应性亚败血症本身也是一种排除诊断的疾病，与感染性发热的主要区别在于找不到可很好解释发热的感染灶。至于结核抗体阳性并非结核确诊依据，且存在假阳性和假阳性可能，建议复查。
该患者从4.27出院至今，未用特殊药物，体温已经恢复正常，除自觉轻微乏力外，余无特殊。我科一直在随访。
第二篇：不明原因死亡病例的监测和报告
为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。
1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
2、对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。
4、 网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征
5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助上级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
6、 要定期检查各科室死亡报告情况，并对网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。
登封市卫生学校门诊部
第三篇：全国不明原因肺炎病例监测实施方案(卫生部)
全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)
为筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情，特制定本方案。
一、监测目的
1.及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传染性呼吸道疾病疫情。
2.了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化。
二、监测内容
(一)监测医院
县及县以上各级各类医疗机构均要开展不明原因肺炎病例的监测报告。
(二)监测对象及病例定义
1.不明原因肺炎病例
同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：
(1)发热(≥38℃);
(2)具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的影像学特征;
(3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少;
(4)经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。
2.SARS预警指标
符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARS预警病例：
(1)地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例;
(2)两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例;
(3)重点人群发生不明原因肺炎病例：
①医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例;
②可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员);
③接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例;
(4)不明原因的肺炎死亡病例。
3.人禽流感预警病例：
符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：
(1)接触禽类人员(饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等)中发生的不明原因肺炎病例;
(2)可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。
(3)已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。
三、不明原因肺炎病例的报告
医疗机构的临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后(乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后，必须立即将其转至县级以上医院进行诊治)，应立即报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡(空白处注明“不明原因肺炎”)进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。
县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请地市级专家组进行会诊。做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。
地市级专家组无法排除SARS和人禽流感的，应做出预警病例诊断，由原报告医院在2小时
内进行订正报告(将原报告不明原因肺炎的病例更改为SARS预警病例或人禽流感预警病例)。可以排除SARS和人禽流感的，由报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”。 各级医疗卫生机构对符合SARS预警病例定义中第
2、第3种情形的和人禽流感预警病例定义的不明原因肺炎病例，应立即作出预警病例报告。
四、预警病例的排查
发现预警病例后，县级疾控机构要立即开展流行病学调查，并按照《传染性非典型肺炎实验室检测工作程序》或《禽流感实验室检测技术方案》采集临床标本送符合条件的地市级疾控中心、省级疾控中心(必要时，送国家疾控中心)进行相关检测。
省级卫生行政部门接到预警病例报告后，立即组织省级专家诊断小组按照卫生部下发的《传染性非典型肺炎诊疗方案》、《人禽流感诊疗方案》进行SARS或人禽流感鉴别诊断。
五、预警病例的隔离与处理
(一)预警病例的隔离治疗
对SARS和人禽流感的预警病例，应立即进行隔离治疗，直至明确排除SARS、人禽流感及其它需要隔离的传染病。
(二)预警病例的流行病学调查和密切接触者追踪
疾病预防控制机构接到SARS和人禽流感预警病例报告后，应立即对病例开展流行病学调查，同时，对SARS和人禽流感预警病例的密切接触者进行追踪和登记， 告知其自我隔离并每天自行测量体温，一旦有发热、呼吸道症状，及时报告县级疾病预防控制中心。
(三)预警病例的标本采集、检测
医疗或疾控机构专业人员负责标本采集并填写标本登记表，采集标本时应按照有关规范做好个人安全防护。
1、SARS预警病例的采样：采集标本的种类应尽可能包括病例的血清、血凝块、鼻咽拭子(或咽拭子)、粪便(或肛拭子)、尿液和尸体解剖等多种标本，如条件有限，则至少应采集鼻咽拭子(或咽拭子)、粪便(或肛拭子)和血清三种标本。必要时对死亡的SARS预警病例进行尸体解剖，并送检尸检标本。
对SARS预警病例应每隔3天采集一次标本，进行病毒核酸和血清抗体检测，如果出现阳性结果，立即按卫生部有关要求进行报告和处理。如检测结果为阴性，但临床上仍无法排除SARS和禽流感的，应持续采样至病例发病后27天( 病程两周后,可每隔5天采样一次)，检测结果如仍为阴性，则予以排除，并解除隔离。
2、人禽流感预警病例的采样：应采集患者发病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，发病后7天内的急性期血清以及死亡病例的尸检肺组织、气管分泌物，进行病毒分离、病毒核酸和血清抗体的检测。如果出现阳性结果，立即按卫生部的有关要求报告和处理，如果检测结果阴性，临床上仍无法排除人禽流感的，应采集患者发病后2～4周的血清标本，抗体仍为阴性的，则予以排除。
标本采集、保存、运送和检测参照《传染性非典型肺炎实验室检测工作程序》(暂行)和《禽流感实验室检测技术方案》的要求进行。
(四)病例的最后诊断与排除
预警病例一旦诊断为SARS疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例，按照《2003-2004全国卫生系统传染性非典型肺炎防治工作方案》的要求开展防治工作。
排除SARS和人禽流感预警病例的，由原报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”，如病例显示有传染性，则继续隔离诊治。
六、职责分工与报告流程
(一)组织结构与职责
1.监测医院
由医院预防保健科(院内感染控制科)组织内科(呼吸)、儿科、传染科、门诊、急诊、发热门诊等相关科室按照监测方案的要求报告不明原因肺炎病例和预警病例
在县级疾病预防控制中心的指导下对预警病例进行标本采集或协助县级疾病预防控制中心对预警病例进行标本采集
协助县级疾病预防控制中心对预警病例进行流行病学调查
对预警病例进行隔离治疗
2.各级疾病预防控制中心
1)县(区)级疾病预防控制中心
对报告的预警病例进行流行病学调查
对报告的预警病例的密切接触者进行追踪和医学观察
指导监测医院对预警病例进行隔离治疗
将采集到的病例标本按时送省级实验室或有条件的地市级实验室
及时将预警病例的实验室检测结果反馈至报告医院
定期对监测医院相关科室进行预警病例的主动搜索
定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果，也可根据实际情况进行不定期分析
2)地市级疾病预防控制中心
定期分析、汇总辖区内的监测数据并反馈监测结果
定期对辖区内医院和县级疾控中心进行督导、检查和质量控制
3)省级疾病预防控制中心
开展预警病例的实验室检测工作并反馈实验结果
各省首例病人得出实验室阳性结果后，需将同份标本送国家参比实验室进行确认 定期分析、汇总、上报、反馈本省的监测结果
定期对监测医院、地市级和县级疾控中心进行督导、检查和质量控制
4)中国疾病预防控制中心
组织对各省监测专业人员的培训
组织对监测系统的督导、检查和评价
负责各省人禽流感和首例SARS病例的实验室确认工作
对各省实验室进行考核和质量控制
管理、维护全国数据库
定期分析、汇总、反馈全国监测结果
3.卫生行政部门
1)卫生部：组织实施全国不明原因肺炎监测工作
2)各省卫生厅：组织实施本省不明原因肺炎监测工作
3)市、县级卫生局：
负责监测工作的组织实施、督促检查、质量评估等
接到预警信息后应立即组织临床、流行病学、检验等相关专家会诊、调查、分析
一旦出现SARS和禽流感疑似或确诊病例，立即组织相关专业人员按卫生部有关方案开展防治工作
(二)诊断、报告流程
预警病例报告、诊断、处理
县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案(试行)
为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解全国县及县以上医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，为制定卫生工作政策和规划提供依据，特制定本方案。
一、监测对象
县及县以上各级各类医疗机构门(急)诊及住院的死亡病例。
二、报告内容
按照《死亡医学证明书》(见附件一)的格式和死因推断的有关规范，进行网络直报，报告内容包括：
(一)基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;
(二)死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。
(三)对于不明原因死亡病例，医疗机构要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征;如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。
三、报告单位
县及县以上各级各类医疗机构和疾病预防控制机构。
四、报告程序与时限
(一)患者死亡后，由诊治医生填写《死亡医学证明书》;
(二) 医疗机构指定相关部门专业人员按照ICD-10要求统一进行死因编码;
(三)医疗机构应在开具死亡证明书后7天内完成死因编码及网络直报;
(四)不具备网络直报条件的医疗机构，应于7天内完成死因编码，并将填写完整的《死亡医学证明书》送交辖区内的县级疾病预防控制中心，县级疾病预防控制中心应在当天完成网络直报。
五、数据审核
报告单位死因编码人员应对医生填写的《死亡医学证明书》进行审核，对报告中存在的问题(项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等)应及时向诊治医生进行核对。 县(市、区)级疾病预防控制机构应在每个工作日上网审核辖区内责任报告单位报出的死亡病例信息质量(错项、漏项、逻辑错误、死因编码等)，对有疑问的卡片必须及时向责任报告单位查询与核对，确认后的卡片参与各级疾病预防控制机构的统计汇总。
六、死亡信息分析与利用
(一)数据分析
各级疾病预防控制机构按周、月、年进行动态分析，重点分析内容包括：
1.传染病死亡在所有死亡病例中构成。
2.不同传染病死亡在所有传染病死亡病例中的构成。
3.聚集性传染病死亡和不明原因死亡病例的分析。
4.对死亡和死因的异常波动进行动态分析。
(二)信息的利用
对在死亡报告数据分析中发现的异常情况，卫生行政部门应及时组织有关人员进行调查。
七、医疗机构死亡病例监测报告系统组成及职责
医疗机构死亡病例监测报告系统由国家、省(自治区、直辖市)、地(市)、县(区)疾病预
防控制机构以及县及县以上各级各类医疗机构组成。
各部门职责如下：
(一)中国疾病预防控制中心
负责全国死因登记报告工作的方案制定、业务指导、技术培训、质量控制和督导。具体任务有：
1.建立医院死亡信息报告网络直报系统，并指定专门人员进行网络维护和死亡资料分析;
2.制定、修订县及县以上医院死因登记报告工作规范、质控方案、评价方案;
3.制定死因登记报告系统人员培训计划，组织开展分级培训，提供技术指导;
4.汇总、分析死亡资料，编制死亡周报、月报和年报，上报、反馈有关部门。
5.定期开展现场督导，了解死因登记报告工作开展情况;
(二)省、地级疾病预防控制机构
负责辖区内死因登记报告工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。具体任务有：
1.根据国家死因登记报告工作规范和有关方案，组织开展辖区内死因登记报告工作;
2.根据实际情况制定各类相关报告人员的培训计划，并组织开展培训;
3.负责日常技术指导，定期开展现场督导，了解、检查死因登记报告工作开展情况，协调解决报告工作中出现的问题;
4.制定死因登记报告质控计划，组织定期质控检查;
5.及时审核数据质量，定期分析死亡数据，提供有关部门参考利用，并向基层反馈。
(三)县(区)疾病预防控制机构
落实死因登记报告工作，负责信息的收集、汇总、审核、整理、反馈、分析、上报，组织各类监测培训，对医院死因登记报告工作进行督导、质控和考核，开展内部质控和评价。具体任务有：
1.组织辖区内的县级及以上医疗机构进行死因登记报告;
2.审核、分析、反馈死亡相关信息并及时上报，负责医疗机构送交死亡资料的管理与保存;
3.开展医疗机构死亡漏报调查;
4.定期对临床、防保等各类有关人员进行技术培训和技术指导;
5.对医院死因登记报告工作进行督导、质控和考核。
6.对辖区内医院报告死亡的异常变化进行调查，并采取相应预防控制措施。
(四)县及县以上各级各类医疗机构
1.对死亡案例进行死因医学诊断并填报《死亡医学证明书》;
2.指定专门的部门或人员对死亡原因按照ICD-10进行编码，并通过网络上报。尚不具备网络直报条件的单位应将《死亡医学证明书》按规定时限送交县级疾病预防控制机构;
3.做好原始死亡医学证明书的保存与管理;
4.协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
八、实施与监督
各级卫生行政部门对死亡报告工作进行统一的组织实施，保证监测网络的正常运行;对辖区内县级及以上医疗卫生机构、疾病预防控制机构死亡信息的报告和管理情况进行经常性的监督、检查。
要注意已开展死亡原因统计工作地区此项工作的协调。
第四篇：关于对水泥磨后瓦发热抢修中的原因分析
3#水泥磨后瓦发热的经过、原因分析、
抢修中工作总结 生产办潘绍民整理、供大家交流、参考
一、3#水泥磨后瓦发热的经过、原因分析：
新疆屯河沙湾五宫水泥分公司新线日产1000t/d项目于2005年4月建成，我公司所订购朝阳重型机器有限责任公司φ3.8×13m水泥磨机于05年4月26日开始生产水泥，2005年12月6日我车间在磨机的冬季检修中发现水泥磨机出料端中空轴(图号M1135.3-14,单重为10545kg，材质ZG230-450)751mm面膜瓦面有大量轴向裂纹，长度尺寸5-400mm不等，并沿圆周向展开面轴向均布。然后车间对磨机磨头中空轴进行检查发现磨机进料中空轴(图号M1135.3-2,单重为9847kg，材质ZG230-450)790mm瓦面上半圆周部位存在四条轴向200-400mm长裂纹。
经与朝阳重型机器有限责任公司联系和去人，现朝重己经在破产阶段，不受理此事。为了确保我五宫公司生产任务完成，经与公司企管部沟通和现场查看开会同意;由唐红军和张明远到内地考察、订货、催货。现己经考查确定在沈阳水泥机械有限公司订货。
我五宫公司与沈阳水泥机械制造有限责任公司，于2005年12月22日由项目办所签订合同，购置加工Φ3.8×13米水泥磨进、出料端中空轴各一套;总重：20.95t，合同总价：36.6336万元。交货期60天，(包括中空轴每吨1.6万元、运费2.5万元、螺栓1.5064万元)，全款发货。我公司按照合同约定已经于2005年12月26日预付60%款项(21.98016万元)。按照合同约定Φ3.8×13米水泥磨前、后端中空轴，于2006年2月23日(60 天加工周期)加工完毕，现供方计划于2006年2月20日加工完毕并发货在即，2006年3月2日夜上装车走。
并于2006年3月13日到达安装现场;中空轴经过我公司和天山机械厂安装队双方当面验收时，发现贵公司出料端中空轴表面和法兰外端面的黑漆经过清洗后存在铸造缺陷和多处焊补之处，缺陷位置见示意图(图
1、图2)，其中出料端中空轴瓦表面的缺陷较严重，四处尺寸面积较大，缺陷为凹下去缩孔没有加工上，且缩孔成片深度较深，详见图1。
出料端中空轴法兰外端面表面砂眼、气孔、缩孔、焊补之处大小不等，数量达30处，全部在外端法兰R处内，我公司对该出料中空轴缺陷也进行了拍照存档。鉴于铸造缺陷如此严重，请贵公司就此出料端中空轴质量缺陷给予书面答复，是否能保证我公司设备长期正常运行，详见图2。
1、经验收中空轴法兰固定螺栓M58×3×330mm，光杆处为φ64mm，后部方头为84×84mm。但是贵公司所供的固定螺栓为光杆处为φ71mm，后部方头为105×105mm，造成我公司安装时，工作量增大，延长了安装时间，贵公司是否验货和认真负责。
2、经验收中空轴法兰固定螺栓M58×3×330mm，光杆处为φ64mm，后部方头为84×84mm。但是贵公司所供的固定螺栓为光杆处为φ57mm的为18个，后部方头为105×105mm，造成我公司安装时不能用，重新找替代螺栓，造成我方工作量增大，延长了安装时间，贵公司是否验货和认真负责。
由新疆天山建材机械有限责任公司负责拆除、安装，现己经与新疆天山建材机械有限责公司签订了拆除、安装该磨机进、出料中空轴合同，总价为50000元正。计划时间15天完成，从2006年3月9日开始安装，于2006年3月23日安装完毕。来安装人员8人，总负责人蒋同喜，陈东，平时12小时工作日，配钻等24小时工作日。3月22日至3月23日白班紧固前、后中空轴法兰螺栓和护板螺栓及安装护板，割后瓦座地脚孔部分，夜班2-3点左右开机空车试车，第一次开机运行1：40分种停机，第二次开机运行1：20分停机，因磨尾油位低，缺油，第二天3月24日补充新油后，开机正常，运行8小时。
新疆天山建材机械有限责任公司，安装后所测数据：2006.3.26蒋同善
1、进料端中空轴所配φ57mm螺栓9件，配钻φ61-62mm螺栓27件。
中空轴与磨体止口间隙，用塞尺检测：左0.35mm—右0.55mm，上0.45mm--下0.45mm。 瓦接触角度为38度。
2、出料端中空轴所配φ57mm螺栓9件，配钻φ62mm螺栓27件。 中空轴与传动接管配钻为φ45mm，螺栓32件。
中空轴与磨体止口间隙，用塞尺检测：左0.65mm—右0.45mm，上0.5mm--下0.6mm。 瓦接触角度为40度。
3、用两块百分表检测中空轴径向偏摆(同心度)左1.04mm/0.84mm—右0.9mm/0.83mm，起点上1.05mm/1.2mm终点1.18mm/0.98mm--下1.27mm/0.93mm。
4、左、右瓦座划两四道线与瓦座底座连通，出料端瓦座向磨体平移5mm，瓦座下垫子抽出。
5、用水准仪测得两端中空轴顶面进料端比出料端高0.5mm。
2006年3月24-26日检查紧固中空轴所有螺栓和瓦地座，磨尾中空轴接盘与磨片联接轴接盘，拆除螺栓六车间，天山陈东负责找正后，唐选东负责用磁力钻绞孔，原来孔φ33mm=96个，绞孔为φ36mm，有8个孔为原来φ33mm孔，用φ32mm螺栓固定。磨尾中空轴接盘与磨片联接轴接盘上、下偏差5-7mm(径向)。
2006年3月26日夜班，开机空转后，主减速机6#轴承温度升高60℃跳闸，此时后瓦座尺寸为天山安装尺寸，27日联系重齿人员俞工3：00点到现场处理，要求检查轴承是否跑外园，内园，经协商轴承上做记号，把减速机接盘与磨片联接轴接盘甩开联接用吊葫芦拉开间隙，开机转电机、减速机运转正常，2006年3月27日白班吊起割后瓦座地脚孔部分，安装拆除的减速机联轴器与扭力轴法兰的螺栓，有一个螺栓没有装上。联接好后开机后瓦发热停机，把后瓦座平行往筒体方向移动2mm后，开机不发热后瓦。
2006年3月28日白班停机加球30%，中班19：20分开机至夜班2：00磨机运行正常，1：30分磨机后瓦温度为51.7℃，2：30—9：30分磨机运行正常。3月29日白班停机后瓦座扩孔和加球50%，中班22：58分开机至夜班9：30分磨机运行正常。3月30日白班10：00后瓦座扩孔，抽瓦、检查、刮瓦，把后瓦座平行往筒体方向移动4mm后，开磨机后瓦温度为53.8℃—3月31日夜班磨机运行正常。3月31日白班10：26停机，把后瓦座平行往筒体方向移动5mm后开始磨机加球75%，中班18：16分开机运转，19：00后瓦温度为27℃，20：00为47℃，21：00为50℃，22：00为54.5℃，23：00为55.3℃，24：00为56.6℃，1：00为57.6℃，00：50为58℃停机，冷却后，2：30开机，3：00为46.8℃，4：00为52℃，4：06主减速机1#瓦温度高60℃，5#轴承温度高，后瓦温度为60℃。
4月1日白班10：30调整后瓦座天山来两人邓工，四人把后瓦座平行往减速机方向患2mm退回原位尺寸。
1、 邓工用百分表测磨尾出料中空轴法兰端面(轴向)1=-15mm、2=30mm、3=10mm、4=50mm、5=40mm、6=0mm。
2、 邓工用百分表测磨尾出料中空轴法兰经向1=4mm、2=12mm、3=15mm、4=30mm、5=29mm、6=28mm、7=16mm、8=0mm。
3、 邓工用百分表测磨尾出料接管法兰端面(轴向)1=-6mm、2=-18mm、3=-21mm、4=-10mm、5=-15mm、6=-0mm、7=0mm。
4、 邓工用百分表测磨尾出料中空轴法兰经向1=0mm、2=0mm、3=-5mm、4=17mm、5=27mm、6=5mm、7=0mm、8=0mm。
17：15开机，后瓦温度逐步升高从27℃-47.1-57.3℃，夜班00：00停机后瓦温度高58℃，2：45分-4：30停机，主减速机1#瓦温度高60℃。
4月2日中班5：32分开机后瓦温度为28℃，19：30后瓦温度为45.2℃，开高压泵，8：06磨机跳闸，主减速机1#瓦60℃跳闸。
4月3日上午召开了相关人员会议，制定方案，同一思想，复核尺寸，刮瓦、合瓦、研瓦，微调后瓦座往筒体方向，下午开始找尺寸。白班12：10开机，后瓦温度为25.7℃，1：30后瓦温度为37.4℃，3：30后瓦温度为43.3℃，4：26停机后瓦温度为45℃，主减3#瓦温度为38.2℃，4#瓦温度为39.2℃，开始以张欣为主，天山小陈、张明远找后中空轴瓦面垂直径向与瓦座中心线，经找后中空轴瓦面垂直径向中心线与瓦座径向中心线，偏靠配电室为3mm，偏靠水泥库为13mm，瓦座地脚孔扩割，配电室那边往后移动1mm，水泥库这边往列移动9mm，这样取掉了4mm，两条中心线重合。
用百分表测磨尾出料中空轴下料法兰经向1=5.6mm、2=6.9mm、3=8.3mm、4=9.1mm、5=8.65mm、6=7.4mm、7=6.6mm、8=5.0mm。径向编差为3.05mm。
4月3日中班6：45分开机后瓦温度为36.5℃，8：00后瓦温度为40.4℃，12：00后瓦温度为44.6℃，1：00后瓦温度为45.1℃，主减3#瓦温度为42.2℃，4#瓦温度为42.5℃，停机。24：10开机，后瓦温度为25.7℃，1：30后瓦温度为37.4℃。
4月4日夜班2：30分后瓦温度为41.2℃，3：30后瓦温度为43.3℃，主减3#瓦温度为37.3℃，4#瓦温度为38.8℃，停机。4：26停机后瓦45℃，淋油孔扩孔。6：45开机后瓦36.5℃，主减3#32.4℃， 4#32.9℃， 11：00白班后瓦44.3℃，主减3#40.5℃， 4#41.6℃，14：08停机主减瓦温高。15：05开机后瓦40℃。中班17：30后瓦15.5℃，主减3#46.6℃， 4#46.5℃，1：30后瓦48.2℃，主减3#49.3℃， 4#49.7℃，5#49℃。2：30后瓦48.3℃，主减3#51.4℃， 4#51.2℃。3：30后瓦48.3℃，主减3#43.8℃， 4#46.4℃，主减瓦温高开始下降。 4月4日白班10：38停机复核磨尾尺寸：
1、蒋工用百分表测磨尾出料中空轴法兰径向 起头1=5.0mm、2=5.16mm、3=5.0mm、4=4.82mm、5=4.3mm、6=4.9mm。7=5.17mm 8=4.9mm 复位4.7mm
2、蒋工用百分表测磨尾出料中空轴法兰轴向 1=5.0mm、2=5.4mm、3=6.13mm、4=6.4mm、5=6.10mm、6=5.75mm、7=5.6mm、8=5.45mm 复位5.18mm。
3、陈工用百分表测磨尾出料接管法兰径向 1=5.0mm、2=3.86mm、3=2.72mm、4=2.59mm、5=3.08mm、6=4.97mm、7=6mm、8=5.56mm 复位4.63mm。。
4、陈工用百分表测磨尾出料中空轴法兰轴向 1=5.0mm、2=5.12mm、3=5.38mm、4=5.05mm、5=5.27mm、6=5.59mm、7=5.12mm、8=5.62mm 复位5.56mm。
4月5日夜班1：30分后瓦温度为47℃，主减3#瓦温度为49.3℃，4#瓦温度为49.7℃，油温高44.5℃，供油压力0.45mpa，2：30主减3#瓦温度为51℃，4#瓦温度为51.2℃，3：30分主减3#瓦温度为44.4℃，4#瓦温度为46.7℃，油温高33℃，供油压力0.5mpa，9：30分后瓦温度为47.8℃，主减3#瓦温度为43.5℃，4#瓦温度为45℃。 4月5日白班测磨尾尺寸两次，紧固磨尾所有螺栓。
4月5日中班8：20开机后瓦温度为35.9℃， 9：30分后瓦温度为38.9℃，1：30分后瓦温度为49.7℃， 夜班3：30分后瓦温度为50℃， 5：33主减8#瓦温度为58℃，停机。 4月6日白班清理主减速机和油站滤网，磨头回油管左边有接一根。
蒋工用百分表测磨尾出料接管法兰径向 1=5.06mm、2=2.75mm、3=2.1mm、4=2.24mm、5=2.02mm、6=4.31mm、7=5.2mm、8=4.78mm 复位3.81mm。。
4月6日中班8：46开机，1：30后瓦温度为49.2℃，主减3#瓦温度为40.4℃，4#瓦温度为38.4℃，夜班2：30分后瓦温度为51℃，3：30分后瓦温度为52℃， 4：30分后瓦温度为52.1℃， 5：30主减8#瓦温度为53.4℃，6：30分后瓦温度为53.6℃， 7：30后瓦温度为54.3℃，主减3#瓦温度为39.4℃，11#瓦温度为39.5℃，12#瓦温度为40.4℃。8：30分后瓦温度为54.6℃，9：30后瓦温度为54.8℃。
4月7日白班10：10后瓦温度为54.9℃，主减3#瓦温度为42.7℃，11#瓦温度为40℃， 12#瓦温度为40.8℃，11：00后瓦温度为55.2℃，11：46停机。处理磨尾外侧淋油孔。 2：20分开机后瓦温度为48℃，17：25后瓦温度为52.8℃，主减3#瓦温度为43.7℃，12#瓦温度为41.9℃，中班5：30后瓦温度为52.2℃，10：30后瓦温度为53.8℃。夜班1：30后瓦温度为45.8℃，主减3#瓦温度为43.3℃， 8：30后瓦温度为51.7℃。 4月8日白班9：00停机，刮瓦、合瓦，研瓦，中班6：43开机正常。 4月9日全天正常。
4月10日全天正常。白班1：30后瓦温度为42.4℃，主减3#瓦温度为43.4℃。 4月11日全天正常。4月11日白班14：42开机，15：03分4#主减瓦跳闸温高，17：30正常，中班停机加球100%。
4月12日14：40分开机----15：03分，15：03分4#主减瓦跳闸温高，清洗主减稀油站滤网，16：50正常，中班1：30正常。更换减速机油品。
4月13日夜班1：30分----白班10：00分正常，白班11：00分后瓦49.4℃，3#主减瓦43.7℃。
第五篇：江西省5岁及以下发热或皮疹病例
管理办法(试行)
为进一步加强我省手足口病防控工作，早期发现和治疗手足口病重症、危重症病例，降低5 岁及以下儿童重症发病率和病死率，切实保护广大儿童身体健康，根据卫生部《手足口病诊疗指南》(2010 年版)和《江西省手足口病诊疗技术规范(试行)》，特制订5 岁及以下儿童发热或皮疹病例管理方案。
一、目的
(一)加强5 岁及以下发热或皮疹儿童的管理，早期发现、报告和治疗具有重症临床表现的手足口病患儿。
(二)指导村级和乡镇医疗机构首诊医师对临床发热、疱疹病例的早期识别诊断;规范村级和乡镇医疗机构对5 岁及以下发热、疱疹患儿的处置流程。
(三)规范5岁及以下发热皮疹患儿的日常管理，最大限度减少疾病传播。
二、组织管理机构
(一)基层医疗机构：包括村卫生所、社区卫生服务站、个体诊所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及其他非定点医院的医务人员。
(二)基层管理机构：社区居委会、村委会相关人员。
三、管理对象
全省5 岁以下有发热或皮疹的患儿为本方案管理对象。主要分为以下四类人群：
(一)轻症随访病例
1、急性起病，发热或不发热，体温≤38.5℃;
2、口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少;
3、外周血象正常，WBC<12×109/L;
4、血压正常;
5、精神反应好，食欲下降不明显。
(二)留观病例
随访病例，尤其是年龄在3岁以下、病程在5天以内，出现以下情况之一者，应留观或住院。
1、持续发热，体温>38.5℃;
2、外周血象增高，WBC>12×109/L，尤其是伴有中性粒细胞增高、BPC增高和CRP增高者;
3、精神差，呕吐。
(三)住院病例
有以下条件之一者应转定点医院住院;符合以下第
3、4条之一者应收入ICU救治，住院病例的早期识别和干预是关口前移的关键所在。
1、精神差、嗜睡、易惊、烦躁、或烦躁与嗜睡交替，头痛、呕吐;
2、肢体肌阵挛(惊跳)、眼球震颤、共济失调(坐不稳、站不稳、行走摇摆和四肢抖动等)、眼球运动障碍(眼球向某一方向偏斜);肢体无力或瘫痪(包括硬瘫和软瘫);惊厥、昏迷。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失、巴氏征阳性或两侧不对称、瞳孔缩小或扩大或不等大;
3、呼吸浅促、困难;
4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良;
5、血压增高，收缩压大于[(年龄×2+80)+20]mmHg。
(四)其中具有以下特征者，对于在短期内有可能发展为危、重症病例，应纳入重点管理对象。。
1、持续高热不退。
2、精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
3、呼吸、心率增快。
4、出冷汗、末梢循环不良。
5、高血压。
6、外周血白细胞计数明显增高。
7、高血糖。
三、管理措施
(一)对5 岁及以下儿童登记造册 在村卫生所、社区卫生服务机构的指导下，由各村、居委会负责组建专班，逐家逐户登记辖区内0～5 岁组儿童基本情况，内容包括：家长姓名、儿童姓名、性别、年龄、详细地址、联系方式等。要确保辖区登记内容完整、项目齐全。
(二)5 岁及以下患儿的接诊管理
各村卫生所、社区卫生服务机构、个体诊所对5 岁及以下就诊的患儿，必需按照“一问、二看、三摸、四量、五消毒”(即：一问，询问是否有身体不适感;二看，察看儿童手、足、口腔有无皮疹或疱疹，精神状况;三摸，用手触摸儿童额头，是否发热;四量，对有发热的儿童进行体温测量;五消毒，体温表每使用一次消毒一次，经检人员检查一人，消毒手一次)的程序进行检查，并做好检查记录。如发现发热或皮疹等异常表现的村卫生所、社区卫生服务机构的医务人员要进一步诊断。对轻症病例进行居家治疗，同时进行随访，密切关注患儿病情进展。对不能诊断的或需要留观、住院的病例及时转诊至当地定点医院。个体诊所在遇到发热或皮疹患儿时，要及时将患儿转诊至当地定点医院。
(三)发热或皮疹患儿的留观
乡镇卫生院、其他非定点医院(或县级定点医院)收到5 岁及以下发热或皮疹患儿时，要及时进行排查和诊断，要仔细询问病史，着重询问周边有无类似手足口病病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。对一时不能诊断为手足口病临床诊断病例的患儿或需要留观的患儿，应在乡镇卫生院、其他非定点医院(或县定点定医院)留观，严密关注患儿病情变化，一旦发现符合手足口病临床表现的病例或出现住院指征的病例，要在登记报告、对症处理后，及时转上级定点医疗机构进一步诊治。
(四)手足口病的报告和治疗
1、各级医疗机构对手足口病临床诊断病例和确诊病例都应按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
2、手足口病轻症病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3、对出现住院指征或手足口病重症早期表现的患儿，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)要在保证医疗安全的情况下，及时将患儿送到当地手足口病定点医院进行集中救治。接收手足口病重症早期表现患儿的各级医疗机构实行首诊负责制，首诊医生医生必需提请医院医务部门组织院内会诊，最大限度地提高救治成功率，降低病死率。
(五)传染源的管理
1、手足口病患儿应及时就医，并遵医嘱采取居家或住院方式进行治疗。对于居家患儿，家长或监护人应在社区(村)医生的指导下，密切关注患儿的病情变化，如发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时，应立即送当地手足口病定点医院就诊，同时，要尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。
2、村、居委会安排指定村卫生室/社区卫生服务机构的医务人员，负责本辖区居家治疗的5 岁及以下手足口病患儿的上门随访工作，掌握居家治疗患儿的病情进展情况;乡镇卫生院、其他非定点医院(或县级定点医院)管理好本院收治的留观病例。
3、手足口病患儿随访和管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1 周。