患者安全范文第1篇
为响应中共中央宣传部、国家安全生产监督管理总局、国家广播电影电视总局、中华全国总工会、共青团中央《关于开展XXXX年“全国安全生产月”活动的通知》(安监总政法〔XXXX〕XXX号)的部署，根据总部安排， 按照国务院召开的全国安全生产电视电话会议和《国务院办公厅关于继续深入开展“安全生产年”活动的通知》(国办发〔2010〕15号)部署，为切实加强安全生产宣传教育工作，推动安全生产法律法规的贯彻落实，普及安全知识，弘扬安全文化，进一步营造安全发展的舆论环境和社会风尚，促进全国安全生产形势的持续稳定好转，今年6月份，公司将与全国继续同步开展“安全生产月”活动。现就开展第九个“安全生产月”活动通知如下：
一.指导思想
以党的十七大和十七届三中、四中全会精神为指导，全面落实中央经济工作会议、全国安全生产电视电话会议和国办发〔2010〕15号文件的部署要求，结合继续深入开展“安全生产年”活动的各项重点任务，以强化安全意识、提高安全素质为着力点，深入开展安全生产宣传教育行动，推动安全理念、安全文化、安全法律和安全知识进厂矿、进企业、进工地、进乡村、进社区、进校园，使以人为本、安全发展的理念和“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针更加深入人心，为进一步促进全国安全生产形势的持续稳定好转提供思想保证、精神动力和智力支持。
二、活动主题
2010年“全国安全生产月”活动的主题是：安全发展、预防为主。
三、活动时间
安全生产月活动于2010年6月1日至6月30日在全公司开展。 安全生产宣传咨询日定在6月份的第二个星期日(6月13日)，重点宣传安全发展、预防为主的理念;宣传继续深入开展“安全生产年”活动的意义、任务、要求和各项措施;宣传安全生产法律法规、安全知识、先进人物和典型事迹等。
6月份的第三个星期(6月14至20日)为应急预案演练周。 四.组织领导
成立“安全生产月”活动领导小组 组 长： 副组长： 成 员：
领导小组统一领导，协调“安全生产月”活动，领导小组下设办公室，负责“安全生产月”活动的组织实施。 五.整体活动内容
(一)紧紧围绕“安全发展、预防为主”的活动主题，结合企业实际，广泛开展形式多样，内容丰富的安全宣传教育活动。
(二)各单位要以本次活动为契机，认真组织一次全面的安全生产大检查，重点要查安全生产规章制度是否健全及贯彻落实情况;查职工安全意识是否得到提高及“三违”现象;查事故隐患跟踪整改和建档情况。
(三)各单位对职工进行一次以“关爱生命、安全发展”为主题的安全讲话。
(四)加大安全宣传教育力度，大力倡导以人为本的安全理念和大众安全第一的大安全观，充分发挥企业文化的先导作用和塑造功能，开展形式多样的群众性安全教育活动，全面提高职工的安全素质和技能。要求各单位根据本单位特点和实际，有侧重地开展“十个一”活动，即：读一本安全生产知识的书;提一条安全生产建议;查一起事故隐患或违章行为;提一条安全生产体会;做一件预防事故的实事;看一场安全生产录像;接受一次安全生产知识培训;忆一次事故教训;当一天安全员;开展一次安全生产签名活动。同时通过组织开展安全知识竟赛、演讲、培训、讲座、征文等活动，大力宣传《安全生产法》等法律法规，普及安全知识，加强对从业人员的安全教育和培训，不断提高从业人员的安全责任意识、专业技术水平和操作能力，推动企业安全文化建设。
(五)开展“安全生产宣传咨询日”活动，各单位要充分利用宣传咨询日这个平台，集中开展“安全生产月”主题宣传，同时大力宣传党中央、国务院关于加强安全生产工作的决策部署，宣传安全发展科学理念、安全生产方针政策和法律法规，宣传开展“安全生产年”活动的意义、要求和各类先进典型。
(六)各单位利用周一安全活动开展“三查、三想、三改”活动。即让每位职工“查一查自己的行为是否伤害自己，想一想发生事故对自己和家庭造成的痛苦，改一改自己不安全的行为;查一查自己的行为是否伤害他人，想一想发生事故对他人和家庭造成的痛苦，改一改自己不规范的行为;查一查他人的行为是否伤害自己，想一想发生事故给自己和家庭造成的痛苦，督促他人改一改自己不安全的行为”。
(七)继续开展“青年安全生产示范岗”活动，动员广大青年职工积极投身安全生产管理，强化安全生产意识，提高安全生产技能，为安全生产工作作出积极贡献。同时把开展“安全生产月”活动与“安康杯”竞赛和创建“青年安全生产示范岗”活动结合起来，发挥广大职工和青年在安全生产中的积极作用。不断提高职工的安全意识、素质和技能。
(八).各单位要开展多种形式的安全教育，提高职工安全生产意识、素质和能力。要通过广播、电视和视频录像等媒体播放安全生产警示教育片《血的代价—重大事故案例剖析》和《泪的呼唤—讲述身边的安全故事》，并组织群众观看。
六、专项活动内容
(一)召开“安全生产月”的动员会
由公司总经理主持召开 “安全生产月”动员大会，安委会成员、作业区主管参加，会议宣读公司开展“安全生产月”的通知和安排，宣传开展“安全生产月”的目的、意义，要求各部门高度重视，拉开公司开展“安全生产月”活动的序幕。
(二)“安全生产月”活动宣传发动(6月1~6日) 1.目 的：营造良好“安全生产月”活动的氛围 2.参加单位：各二级单位 3.内容和安排： (1).在工厂大门处悬挂“安全生产月”巨型宣传标语，悬挂安全旗。 (2).在工厂相关地点悬挂“安全生产月”标语和条幅;在公告栏悬挂旗帜、张贴招贴画及标语，同时设置橱窗和板报等。 (3).在工厂有较大危险源的位置粘贴安全标语与安全标识，xx、xx、xx处理、xxx操纵室布置安全旗、安全标语与安全标识。 (4).把xxxx会议室布置成为安全生产月宣传室，张贴特大安全事故警示教育挂图、安全知识宣教挂图，设置电教设施，放映安全教育片。
(三)开展危险源识别和安全生产合理化建议活动。(6月1~20日) 1.目 的：培育“我要安全，我会安全”的主动式安全文化 2.内容和要求：
(1)各部门、作业区组织开展危险源识别及控制措施的讨论活动，对工作环境、设备设施或岗位某项操作环节过程可能危害健康安全的关键控制点进行评估分析，按《岗位危害分析及控制措施表》填报相应内容。发现不足和隐患，提出合理化建议。
(2)要求全员参与，一人一表进行填报，各部门、作业区负责人按所辖人数20%推荐出完成较好的表格，汇同所有表格于6月21日报XXX，XXX部对提议进行论证和评奖。
(四)安全宣传材料的学习。(6月8~16日) 1.目 的：传播安全知识，提高安全意识和能力
2.学习内容：安全挂画学习、消防知识和石化企业事故案例电教学习 3.学习安排和要求： (1).生产区域学习时间安排： XXXX XXXXX 学习地点：XXXX。 (2).机关办公室学习时间安排 XXXXX (3).要求参加人员自行签到，届时生产区域下班车推迟下班。各单位参加学习的人数作为活动评分依据计入总分。
(五)消防演练(XXX、XX日) 1.目的：(1)加强各作业区班组之间的配合，提高班长的应急组织能力 (2)提高员工的消防应急技能和补救初起火灾的灭火技能 2.内容：班组消防应急演练，灭火实操比赛 3.具体安排
(1)以生产区域运行倒班为单位，四个班分成四个队，由xxxx部假设情形和要求，xxxx班长带头组织指挥实施应急演练。
为体现比赛气氛，四个班组人员分两批次参加，每批次有两个运行班分成两个队伍参赛，分别是当天上最后一个夜班为一队、副班员工为另一队，XXXX、XXX部各派一名职员、XXX派两名职员分别参加四个班组的队伍参赛。 (2).班组消防应急演练 ①组织实施：XXX长
②参 加 者：XXX、XXX、XXX、XX、XXX工、XX ③时间安排：分别在6月24日、26日上午9：30—10：40，由两个运行班分别组成两队比赛。根据每队组织的情况、射出水的时间计分。 (3).灭火实操比赛 ①组织实施：XXX ②参 加 者：XXXX ③时间安排：分别在6月24日、26日上午10：40—11：20，由两个运行班分别组成两队比赛，每队抽出5名队员进行比赛，以有效时间长短来评分确定名次。 (4)对(2)、(3)两项的总计分排名次，对前两名奖励。
七、活动要求
各单位要高度重视“安全生产月”活动，切实加强组织领导，把“安全生产月”活动作为继续深入开展“安全生产年”活动的重要内容，纳入安全生产工作考核。要利用“安全生产月”活动的有利契机，深化安全生产宣传教育行动，全面推动安全生产执法和治理行动的深入开展。各单位“安全生产月”活动组织机构要认真谋划部署，科学组织实施，力争取得更好的效果。具体要求如下：
(一)高度重视，加强领导 各单位要高度重视本次活动，加强组织领导和宣传报道，发挥党政工团齐抓共管的管理模式，在活动的安排部署、宣传发动、组织开展、督促检查等各个环节上抓好落实，保障活动有效进行。
(二)提早动手，制定方案
各单位要按照安全月活动方案要求，结合实际，突出重点，精心组织、及时制定具体活动实施方案。要丰富内容，创新形式，务求取得实效。
八.总结和评比
(一)总结：活动结束后，各部门、作业区对本单位的安全生产月进行认真总结，于7月5日交xxx部，xxx保部于7月10日交公司领导。
(二).活动评比
1.评选“安全生产月”活动优秀集体奖一名，奖励1000元
2.评选“危险源识别和安全合理化建议” 个人优秀奖10名、积极参与奖15~20名，分别给予奖励价值100元奖品、奖励价值50元奖品。
患者安全范文第2篇
(一) 实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认;其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
(二) 引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
(三) 针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
(四) 主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
(五) 需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者
身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。
(六) 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
(七) 护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。
(八) 对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。
(九) 定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。
(十) 医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
患者参与医疗安全活动的规定
为了降低医疗风险，避免诊疗过程中差错，提高医疗质量，保障医疗安全。对诊疗活动中需要患者参与的作如下规定：
一、 各临床医疗，医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知等多种方式和机会向患者(近亲属)提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
二、 在手术切口(范围)标记时，请患方参与认定，手术、
麻醉实施前再由手术医生，麻醉师、巡回护士执行最后确认程序。
三、 患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。
四、 标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。
五、 医务人员有责任教育经治的患者在就诊时必须提供真实病情，真实的诊疗信息，检查资料，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
六、 医生、护士必须认真对待患者或亲属对病情和各项诊疗活动的反映及意见。
七、 医生、护士、药师应采用多种形式和渠道向患者宣传用药安全知识，让患者了解用药的目的和不良反应，主动提供既往用药情况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错，及时提供与用药相关的病史如过敏史、糖尿病史等。
八、 药剂师在适当的场合张贴安全用药知识宣传资料，印制常用药物使用科普折页，特殊药物(降核糖、抗高血压、抗肿瘤、止酸、中药注射剂等)小贴士，在相应科室护士站、药物咨询窗口分发。
患者安全范文第3篇
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。
(1)有创诊疗和操作前;
(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时; (3)在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
(二)严格执行医嘱
A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B护士：
1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时(如患者拒绝执行、临时离开医院
1 等)，要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
C口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
(三)严格执行手术安全检查
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查。
3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4.实施手术安全核查的内容及流程：
(1)麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患者身份(姓名、性别、
2 年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
(四)严格执行手卫生规定
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
(五)规范特殊药物管理
1.放射性药品有防护装置。
2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
3 4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
(六)临床“危急值”管理
1.检查科室处理流程
(1)重复检测标本，有必要时需重新采样;
(2)对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名;
(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等;
(4)必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程
(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员;
(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值班医生;
(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录;
(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查;
(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值(详见附件2)
4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将
4 自动通知护士站。
(七)患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识;床栏、地面防滑标识等。 4. 跌倒/坠床处理规范：
(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱;护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。 (4)填写护理缺陷事故报告表。
(八)患者压疮防范管理
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。
2.高危压疮患者管理要点：
(1)落实预防措施，措施每班评估;
(2)24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组; (3)做好病人及家属的宣教，取得病人配合; (4)转归要记录;
(5)监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：
(1)及时上报护士长，24小时内报告压疮小组; (2)落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估; (3)护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控; (4)转归要记录;
5 (5)监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。
(九)医疗安全(不良)事件报告管理
1.医务线：
(1)途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门; (2)上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件;
(3)上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人;
(4)报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2.护理线：
(1)填写“护理缺陷、事故登记表”;
(2)I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部;III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
(十)鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作)前和药物治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
患者安全范文第4篇
一、医院要求各科对无法有效沟通、需要手术治疗的患者一律使用“腕带”作为住院病人的识别标志，一切医护操作之前均以“腕带”上的患者信息作为查对依据。
二、“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断等。由病房主班护士负责填写。
三、要求医院所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室(新生儿)、新生儿病房、进入手术室患者以及所有处于意识障碍无法合作患者均必须佩戴腕带。
四、“腕带”填写的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对佩戴。“腕带”标识应准确无误，护士注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，血运是否良好。
五、择期手术术前一日，由手术医生用记号笔在患者手术部位做好标记。病房及手术室分别设立相应术前准备内容登记本，分别由手术科室医生、护士、手术室接患者护士、麻醉师、巡回护士确认签字。
六、术前一日，病房护士遵医嘱对手术患者进行查对，查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，涉及人体双侧解剖手术部位则需在腕带上注明左、右侧手术部位并做好登记。
七、夜班病房护士及术日晨手术室负责接患者护士必须认真核查手术患者的自然情况、术前准备情况、腕带标识、有无手术部位标记，做好交接患者登记及签字。
八、患者进入手术室则按照医院《手术安全核查制度》执行并填写手术安全核查表。
九、本制度由护理部、医务部负责督查落实情况及管理。
附：择期手术手术部位确认流程
患者安全范文第5篇
【摘要】目的探讨住院患者发生跌倒相关因素及护理管理策略，以降低跌倒事件的发生。方法对我院36例住院发生跌倒患者进行回顾性分析。结果住院患者的年龄、疾病因素、日常生活能力、心理因素、环境设施、陪伴质量、护理人力管理等因素影响跌倒事件的发生。结论创新并建立完善护理管理策略是防范住院患者跌倒事件发生的有力保障。
【关键词】创新；护理管理策略；住院患者；跌倒
跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低平面上，排除遭到猛烈地打击、意识丧失、突然瘫痪或癫痫发作等原因[1]。我国第6次人口普查65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点[2]。跌倒的发生率随年龄的增长而上升，每年约有30-40%老年人发生跌倒[3]。跌倒事件预防控制已成为公众关注的公共卫生问题和健康问题[4]。现对我院2012年1月至2013年8月发生的36例住院患者跌倒事件进行回顾性调查分析，提出护理管理策略。
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月至2013年8月我院共收治患者53888人次，其中2012年收治患者32183人次，住院跌倒的患者27例，发生率为0.083%；2013年1-8月份收治21705人次，发生跌倒患者9人，发生率为0.041%。男性患者14例，女性患者22例，年龄46-89岁，平均72.64岁，60岁以上占80.5%。
1.2调查方法采用回顾性调查、总结、分析的方法，总结2012年1月至2013年8月期间跌倒的住院患者36例临床资料。对其跌倒发生的年龄、时间、地点、原因、后果、自理能力及相关高危危险因素进行评估、分析、总结。
1.3统计学方法频数资料采用描述性统计。
2结果
2.1跌倒患者的年龄结构发生跌倒患者年龄在41-50岁2例，51-60岁5例，61-70岁8例，71-80岁12例，81-90岁9例。
2.2跌倒患者原发疾病跌倒患者中原发疾病为神经系统疾病10例，肿瘤9例，心血管疾病8例，呼吸系统疾病、消化系统疾病各3例，风湿免疫系统疾病、肾内系统疾病、内分泌疾病各1例。
2.3跌倒患者发生的场所发生场所在卫生间13例，床边14例，走廊4例，院外2例，检查室、楼梯、阳台各1例。
2.4跌倒患者发生的时间跌倒患者发生时间分别分布在21：00-5：00之间12例，6：00-10：00之间8例，10：00-13：00之间5例，13：00-16：00之间3例，16：00-20：00之间8例。
2.5跌倒患者跌倒评估及生活日常能力评估情况见表1。
3跌倒相关因素的分析
3.1年龄及性别因素本研究60岁以上跌倒患者占住院跌倒患者80.5%，年龄71-80岁发生率最高，占发生例数的33.3%，其次为81-90岁患者占发生例数25%，通过上述数据表明年龄因素是患者跌倒危险的显著因素，李智英等[5]研究认为，随着年龄的增长，机体各种功能发生明显改变，老年人反应时间延长，平衡不稳增加跌倒的风险因素。
3.2疾病因素本研究跌倒患者主要以内科慢性疾病为主，原发疾病为神经系统疾病患者占27.7%；肿瘤患者占25%，心血管疾病患者占22.2%；白璐等[6]研究认为住院患者因疾病和服用药物会导致跌倒风险增加。肿瘤科患者因恶性肿瘤对机体的影响，加上放疗、化疗所产生的不良反应，多数患者体质虚弱、无力，为跌倒的高危人群；张玉兰等[7]对56例老年脑血管病患者跌倒危险因素调查证明跌倒与急性脑血管病，平衡能力下降有关，步态和平衡紊乱者跌倒的危险性比正常人增加3倍。
3.3跌倒患者发生的场所及环境设施因素本研究跌倒患者发生场所床边占38.8%，卫生间占36.1%，跌倒发生场所与相关的研究基本一致；36例跌倒患者中有9例与环境因素有关，表明环境因素是导致患者跌倒的重要因素之一。
3.4跌倒患者发生的时间跌倒患者发生时间以夜间、16：00-20：00，交接班为高发时间段，分析原因夜间老年患者起夜比较频繁，对自身能力评估不足，其次薄弱环节护理人力配置不足导致对患者的关注和照料不足等有关。
3.5跌倒危险因素及生活日常能力因素本研究跌倒患者中20例为跌倒高危因素，12例为中危因素，中危因素以上患者占88.8%，分析研究后发现跌倒高危、中危危险因素的患者发生跌倒的概率均比较高；跌倒患者生活日常能力评估63.9%为生活基本自理，说明生活基本自理患者依从性较差，23例生活基本自理患者中，其中18例跌倒评估为高危因素，5例为中危因素，表明跌倒评估为高危因素且生活基本自理的老年患者發生跌倒的风险较大。
3.6社会心理因素本研究中共有25例老年患者有陪伴而发生跌倒，与患者过高估计自己能力，不愿意麻烦别人，陪伴质量不到位等导致跌倒事件发生。库洪安等[8]对156例老年患者进行跌倒原因及对预防跌倒的认知调查发现76-80岁年龄段的老年患者不能正确评估自己的运动能力，跌倒率高达81.63%，其原因是这个年龄段的老年人普遍存在不服老的心理，表现在走路、做事情与青年相比不甘示弱。对跌倒充满恐惧的人由于个人反应迟钝，易激动和惊慌，导致跌倒的发生率更高[9]。
3.7护理人力管理因素杨莘等[10]研究结果表明，造成护理不良事件发生的原因是对患者评估不足和沟通不良。分析发现，由于护士对患者病情不了解，如对患者的异常检验结果未重视，年轻护士对患者服用特殊药物导致的药物不良反应认识不足等均易形成护理安全隐患。近年来各级医院加大对护理人员的招聘力度，新护士能力不足，安全防范意识不够，防范措施实施不到位等；另外跌倒高发时间段均为护理薄弱环节等，护士配置不足，生活照料不周等也是患者跌倒原因之一。
4护理对策
4.1创新并建立护理评估制度，识别高危人群制定护理评估制度，明确规定患者入院后护理评估的时限，评估人员的资质等，将跌倒、生活日常能力作为基本评估，通过制度强化护理人员提高对患者评估意识和防范措施，跌倒高危风险评估率达到100%。
4.2细化管理，落实责任我院明确规定各区域实行属地化管理，实行医院-科室-个人三级管理，明确责任。制定了护士长日基本查房指南，查房指南中明确了走廊、洗漱间、卫生间、病室、患者安全管理的巡查项目和标准，护理部定期进行检查督导，确保病区环境及管理落实。
4.3完善护理三级查房制度，强化护理质量管理质量管理是确保各环节落实的重要手段，我院完善了护理三级查房制度，明确规定责任护士、护士长、护理部主任查房的内容；护理部分区主任每周深入病房检查护士长查房落实情况及责任护士包干落实情况；通过不断地指导修正，监督检查各项制度和规范的落实，降低了不良事件及护理并发症的发生。
4.4加强培训教育，提升护士能力国内外相关研究均表明加强对护士跌倒相关知识培训教育可降低住院患者跌倒的发生率，我院定期组织患者安全管理相关知识讲座，并定期组织跌倒应急预案演练。通过培训和应急演练提高护士对跌倒的防范意识，解决问题的能力以及护士规避风险的能力。
4.5加强健康教育宣传力度医院走廊、病室等张贴预防跌倒告知和温馨提示，跌倒高危因素患者床尾悬挂防跌倒提示牌，护士针对患者的评估有针对性进行宣传教育，提高患者及陪伴人员安全意识、防范措施及依从性。
4.6合理配置护理人力，实行责任护士包干制为深入推进护理工作模式改革，建立夜班责任岗和白班责任岗制，确保责任护士包干制的实施，保证高峰时间段及薄弱环节的人员配置。
4.7完善护理不良事件上报体系，倡导充分暴露文化护理部设专人对护理不良事件进行梳理调查分析，每季度召开护理质量委员会成员进行根本原因分析，上报院长办公会，针对比较集中或危害较大的事件以红头文件形式下发相关通知；采取非惩罚性措施鼓励上报，2012年较2011年护理不良事件上报件数增幅92.3%。
5体会
住院患者跌倒是众多因素相互交错的结果，患者跌倒所致后果轻重不一，必须引起医院管理者和护理人员的高度重视，我院通过创新护理对策的实施，住院患者跌倒发生率呈下降趋势，2013年1月至8月住院患者跌倒发生率为0.041%，较2012年同期明显降低。因此，创新建立完善的护理管理策略是防范住院患者跌倒事件发生的有力保障。
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患者安全范文第6篇
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.17
摘 要 目的：探讨药师如何通过药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）结合药物基因检测为患者提供个体化药学服务，以促进临床合理用药。方法：以1例服用华法林钠片导致急性上消化道出血的老年共病患者（该患者有2型糖尿病、高血压史，入院2个月前行冠状动脉旁路移植术，半个月前患泌尿系统感染）为例，回顾性分析患者住院前后药物治疗过程，结合CYP2C9*3、VKORC1-1639基因分型检测，评估华法林钠片个体化给药剂量，针对急性上消化道出血及患者所有用药进行MTM，制订个体化药物治疗方案。结果：华法林CYP2C9*3、VKORC1-1639的基因分型测定提示患者为超慢代谢型，推荐华法林给药剂量应为0.86～1.86 mg/d，结合急性上消化道出血情况进行MTM分析，患者使用华法林钠片3.0 mg/d、用药依从性差、疾病状态及共病多药联合可能是导致急性上消化道出血的主要原因，患者停用华法林及对症治疗后临床消化道出血好转，抗凝药物更换为利伐沙班片10 mg/d。通过对患者所有用药进行MTM，药物重整结果显示，停用盐酸地尔硫 片、阿莫西林克拉维酸钾分散片、复合维生素片，將降糖药物格列美脲片更换格列喹酮片，冠状动脉旁路移植术后用药酒石酸美托洛尔片更换为比索洛尔片，质子泵抑制剂艾司奥美拉唑肠溶片更换为泮托拉唑钠肠溶胶囊。结论：MTM结合药物基因检测的药学服务模式可指导临床安全合理用药，实现个体化药学服务，提高患者依从性，预防药品不良反应相关问题。
关键词 华法林;药物治疗管理;药物基因检测;个体化药学服务
Application of Medication Therapy Management Combined with Medicine Gene Detection in Individualized Pharmaceutical Care of An Elderly Patient with Warfarin-induced Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage
WANG Lan1，MAO Qiantai1，ZHANG Xiaoning2，JI Zhaoshuai1，AI Chao1（1.Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218，China;2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate how pharmacists provide through individualized pharmaceutical care for patients medication therapy management（MTM） combined with medicine gene detection， and to promote rational drug use in clinic.METHODS： A case of elderly comorbidity with acute upper gastrointestinal hemorrhage caused by Warfarin sodium tablets was taken as an example. The patient had a history of type 2 diabetes mellitus and hypertension. Coronary artery bypass grafting was performed two months before admission， and urinary tract infection occurred half a month ago. Medication therapy course was analyzed retrospectively before and after hospitalization; based on gene typing detection of CYP2C9*3 and VKORC1-1639， the individualized dose of Warfarin sodium tablets was evaluated. MTM was perfomed for acute upper gastrointestinal hemorrhage and all medication of patient to formulate individualized medication scheme. RESULTS： The genotyping of warfarin CYP2C9*3 and VKORC1-1639 indicated that the patients were of super slow metabolic type. The recommended dosage of warfarin should be 0.86-1.86 mg/d. Based on MTM analysis of acute upper gastrointestinal hemorrhage， the main causes of acute upper gastrointestinal hemorrhage were Warfarin sodium tablets 3.0 mg/d， poor drug compliance， disease status and co-morbidity and multi-drug combination. Clinical gastrointestinal hemorrhage of the patients were improved after drug withdrawal， anticoagulant drugs was changed into Rivaroxaban tablet，10 mg/d. Through MTM for all drug use in the patient， results of medication reorganization showed that Diltiazem hydrochloride tablet， Amoxicillin/clavulanate potassium dispersible tablet， Compound vitamin tablet were stopped; hypoglycemic drug Glimepiride tablet was changed into Gliquidone tablet; Metoprolol tartrate tablet was changed into Bisoprolol tablet after coronary artery bypass graft; proton pump inhibitor Esomeprazole enteric-coated tablet was changed into Pantoprazole sodium enteric-coated capsule. CONCLUSIONS： The pharmaceutical care mode of MTM combined with medicine gene detection can guide rational drug use in clinic， realize individualized pharmaceutical care， improve patient compliance and prevent problems related to adverse drug reactions.
KEYWORDS Warfarin; Medication therapy management; Medicine gene detection; Individualized pharmaceutical care
药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）是指具有药学专业技术优势的药师应用各类工具对患者提供的系列专业化服务，从而提高用药依从性、预防患者用药错误，最终实现患者自我用药管理，以改善临床结局。我国目前MTM服务的发展正处于起步阶段。2015年10月，美国MTM服务模式被引入中国大陆地区;2016年8月，广东药学会MTM联合培训项目启动;2017年，北京药师协会与北京市医院管理局探索开展中国药物治疗管理（CMTM）培训，培训首批中国本土化MTM药师共计73人[1]。近几年我国MTM相关文献研究呈上升趋势，主要强调MTM的意义及实施展望等，总体处于探索实践阶段。药物基因组学从基因水平研究基因多態性与药物效应多样性之间的关系，从基因水平揭示差异遗传特征，指导个体化医疗方案制定，提高用药安全性和有效性，避免严重不良反应，减少药物治疗风险和费用。2015年1月，美国宣布启动精准医疗计划，最终实现为特定患者选用有效药物和精准治疗方案。2015年7月，我国卫生和计划生育委员会个体化医学检测技术专家委员会制定了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》和《肿瘤个体化治疗监测技术指南（试行）》，并计划于2030年前投入600亿元，全面开展精准医疗计划[2-3]。众多医疗机构在检测技术指南指导下逐步开展药物基因组学个体化用药工作[4-5]。本文以1例服用华法林钠片导致急性上消化道出血的老年共病患者为例，探讨首期中国MTM药师在我院开展MTM结合药物基因检测进行个体化药学服务的模式，为医院药学部门开展MTM服务提供参考。
1 病例资料
1.1 患者基本情况与入院诊断
患者，女，77岁，身高152 cm，体质量49 kg，于2019年2月13日因无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色液体，共3次，量约300 mL，伴头晕、心悸，无意识丧失，后出现柏油便，量约300 mL，急诊入北京清华长庚医院行血常规及凝血功能相关检查，血常规：红细胞计数2.43×1012 L-1↓（↓表示低于正常范围），血红蛋白浓度71g/L↓，中性粒细胞百分比87.60%↑（↑表示高于正常范围），其余指标正常;凝血功能：凝血酶时间（TT）17.7 s，凝血酶原时间（PT）47.8 s↑，活化部分凝血酶活酶时间（APTT）52.7 s↑，国际标准化比值（INR）4.83↑，D-二聚体0.36 mg/L，纤维蛋白原（Fib）<2.5 g/L;胃内容物、粪便、尿潜血阳性，尿蛋白阳性。诊断为急性上消化道出血，转住院部进一步治疗。
1.2 既往病史和用药史
患者既往患有高血压19年，最高血压180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用盐酸地尔硫 片（30 mg，tid），约5年，血压控制良好。陈旧性脑梗死17年，无脑梗死后遗症。2型糖尿病6年，服用格列美脲片（2 mg，qd）、阿卡波糖片（100 mg，tid），但服用不规律，血糖控制不佳。陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后2月余，现服用单硝酸异山梨酯缓释片（30 mg，qd）、酒石酸美托洛尔片（12.5 mg，bid）、硫酸氢氯吡格雷片（50 mg，qd）。肺栓塞及下肢静脉血栓1月余，现服用华法林钠片（3 mg，qd）。半月前泌尿系统感染，服用阿莫西林克拉维酸钾分散片（7 ∶ 1）2片，q12 h。
1.3 住院治疗情况
患者住院首日柏油便4次，总量约1 000 mL，行双下肢血管超声提示：右下肢深静脉血栓形成、左侧胫后静脉及肌间静脉血栓形成。考虑华法林致消化道出血可能性较大，临床予以立即停用华法林，禁食水，静脉营养，质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑肠溶片）抑酸及0.9%氯化钠注射液（500 mL，qd）补液对症治疗，同时予凝血酶原复合物400 U+新鲜血浆200 mL+红细胞4 u纠正凝血功能，考虑维生素K1拮抗会增加患者血栓风险，暂不予维生素K1。患者住院前及住院期间便潜血及凝血指标见表1，停用华法林及对症治疗后消化道出血病情逐渐平稳未再发生活动性出血，停用华法林9 d且连续监测INR<1.5，于2月22日行腔静脉滤器植入术，2月25日恢复抗凝治疗，更换抗凝药物为利伐沙班华（10 mg，qd），3月1日患者出院，门诊随访。患者住院前后凝血指标与便潜血检测结果见表1。
2 MTM的开展
2.1 针对性的MTM
住院首日，MTM药师依MTM作业流程确定以协助临床解决患者急性上消化道出血为最高级别，应用药物基因检测明确个体差异，通过与患者充分沟通明确药物治疗相关问题（Medication related problem，MRP），进行针对急性上消化道出血的药物治疗回顾（Medication therapy review，MTR）。华法林药物基因检测结果显示，该患者细胞色素P450 2C9（CYP2C9）*3的基因型为*1/*3突变杂合型，维生素环氧化物还原酶复合体1（VKORC1-1639）为纯合突变型，酶活性极低，属于超慢代谢型。根据药物基因检测结果，应用IWPC Dose Calculator模型计算软件估算该患者华法林给药剂量应为0.86～1.86 mg/d[6]。应用MTM信息收集技巧，获悉患者因肺栓塞及下肢静脉血栓服用华法林期间，未充分理解抗凝用药意义与注意事项，因医保卡遗失而未按期行INR检验且自行停药，血栓加重后拒绝住院而发生消化道出血等严重不良事件。药师通过查阅病历，药物基因检测及与患者充分沟通，评估患者发生急性上消化道出血的抗凝治疗药物存在适应证、安全性、依从性等MRP，权重级别均为高度。急性上消化道出血MTM的MTR见表2。
2.2 全面的MTM
临床控制患者急性上消化道出血后，MTM药师于患者住院期间针对其所有用药进行了全面的MTM，包括患者为其疾病和健康状况正在服用的所有处方药、非处方药、中成药以及营养补充剂，对于其中涉及个体差异较大的氯吡格雷，进行药物基因检测。患者氯吡格雷基因检测CYP2C19酶活性正常，出血风险不增加，可按常规剂量使用。患者原有诊断6项、在用药品9项，经整理分析，患者存在疾病医疗问题11项，其中在适应证（7项）、有效性（2项）、安全性（1项）、依从性（1项）等4个维度上存在MRP，通过对上述MRP进行实际、潜在分类，按权重进行MTR。所有用药MTM的MTR见表3。
2.3 药物重整
患者老年、用药依从性差且存在遗传因素用药差异，依据MRP进行药物重整同时考量用药频率及老年患者可能依从性。本环节药师主要以患者出院带药进行用药重整、用药教育、监测指导、家属交代、方案执行、预约回诊等服务，随访表明，用药重整后患者用药依从性显著提高，未发生用药不良事件。用药重整前后服药信息见表4，全天服药明细见表5。
3 讨论
3.1 药物基因检测的临床应用
药物基因检测技术在华法林临床应用的最大的潜在益处在于抗凝治疗早期可以通过基因多态性评估药物剂量，缩短INR达标时间，改善INR在治療范围内的时间并减少INR>4.0的发生次数，从而降低出血和血栓栓塞事件风险[7]。影响华法林体内代谢过程的主要基因多态性为CYP2C9和VKORC1[8]。CYP2C9的基因多态性与华法林药动学有关，对华法林血药浓度影响较大;VKORC1的基因多态性与华法林药效学有关，对华法林抗凝效果影响较大[9]。携带CYP2C9*2和CYP2C9*3突变型与野生型基因的患者相比，华法林清除率分别降低约5倍和25倍，维持剂量降低约20%～78%[10]。携带VKORC1-1639 G基因的患者使用华法林后的抗凝作用明显降低，其中携带VKORC1-1639 GA、VKORC1-1639 GG基因的患者分别需高出携带VKORC1-1639 AA基因的患者52%、102%剂量的华法林才能达到相同效果[11]，而携带VKORC1-1639 A等位基因的患者所需剂量相对较低[12]。该患者CYP2C9*3为杂合突变型，VKORC1- 1639为纯合突变型，患者携带CYP2C9突变基因型，较野生型可导致华法林在肝中半衰期延长使药物积蓄，增加血药浓度与抗凝作用，从而增加INR，延长凝血时间，发生华法林抗凝过度，即INR>3.5，提示该患者急性上消化道出血、凝血功能障碍都可能与华法林药物基因敏感相关。应用药物基因检测指导华法林剂量可有效避免由于个体差异导致的药物不良事件。
3.2 MTM的临床应用
MTR是融合信息搜集、药物治疗效果评估、识别并解决患者存在或潜在MRP的系统工作，通过MTR评估患者目前药物治疗的安全性、有效性、经济性，提高患者对个体药物治疗方案理解，改善患者对自身健康的了解。根据本例患者MTR所涉及疾病和药物范围大小不同，药师首先以急性消化道出血为最高优先级进行针对性MTM，控制病情后进行全面MTM。
在MTR评估过程中，识别与分析MRP是MTM的核心内容。MRP为“患者所经历的任何与药物治疗相关，或可疑相关的、干扰预期治疗目的的非预期不良事件”，可引起或可被解决的MRP分为4个维度、7个方向、32项具体内容，标准的分析评估过程是通过适应证、有效性、安全性、依从性4个维度展开，具体可细分为7个方向：药物治疗不足、药物治疗过度、无效药物、剂量不足、药物不良反应、剂量过高、用药依从性较差[13]。
3.2.1 针对性的MTM 患者此次华法林抗凝过度致消化道出血的可能原因为：①依从性：该患者INR达标后出院未能按医嘱如期返院检测INR，血栓情况加重后拒绝入院诊疗并再次未能按医嘱检测INR，提示患者依从性较差，是本次发生药物不良事件的主要原因;②个体化差异：华法林存在药物基因组学差异，该患者华法林代谢相关基因型提示为超慢代谢型，发病前给药剂量超过建议维持剂量，可能此次消化道出血与药物基因敏感性相关;③药物相互作用：由于本次住院前，患者合并使用了抗菌药物，降低了维生素K的合成，使华法林钠作用增强;④其他：该患者77岁，使用华法林时需特别注意代谢综合征对于治疗药物的选择及剂量影响，华法林钠肝代谢率及凝血因子合成均下降，易导致华法林钠效果的增强。
依据MTM的MRP分析原则，结合分析导致药物不良事件可能原因，该患者抗凝药物MRP存在适应证、安全性、依从性等问题，制定的MTM策略为：提高用药安全性与依从性。华法林不能依据剂量预测抗凝强度，容易受饮食和其他药物影响，需依据患者依从性及临床状况定期监测INR，出血风险高。利伐沙班为临床应用较多的凝血因子X抑制剂，具有高度选择性，用于治疗深静脉血栓形成和肺栓塞，主要经肾脏代谢，大部分患者可以口服固定剂量而不需常规监测抗凝强度，口服吸收快，血药浓度较快达峰发挥抗凝作用，半衰期短，停药12～24 h后，体内凝血系统即可恢复正常，不受食物影响[14]。采用Padua评分量表对患者进行静脉血栓（VTE）的风险评估为12分，即高危，同时患者出血风险为高危，考虑患者近期活动性出血，停用抗凝药物，2月25日更换抗凝药物为服用利伐沙班（10 mg，qd），并密切关注可能出血风险事件。
3.2.2 全面的MTM 患者为共病状态，存在多重用药，用药实际与潜在风险增加。原在院期间及出院前带药共6个适应证、9个药品。陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术用药为单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔、硫酸氢氯吡格雷，患者为心脑血管疾病二级预防高危人群，氯吡格雷基因检测CYP2C19酶活性正常，出血风险不增加，调整为常规剂量75 mg氯吡格雷[15]。美托洛尔基因多态性影响药动学，易发生药物累积作用，可致血药浓度增加，心动过缓。患者未行药物基因检测，根据其临床心动过缓表现，更换药物为比索洛尔片（2.5 mg，qd），后者不经CYP2D6代谢且用药次数降低;患者糖尿病药物治疗目标为人糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。住院期间短期胰岛素强化治疗，尽快控制血糖，保留胰岛B细胞功能，出院带药调整为格列喹酮片和阿卡波糖片。格列喹酮可降低尿蛋白排泄、减缓糖尿病肾病发生发展、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、改善血脂指标等，且对体质量无影响[16];65～79岁老年人药物治疗血压控制目标为150/90 mmHg，如可耐受，进一步降至140/90 mmHg，患者77岁，目前血压155/95 mmHg，为一级高血压，血压升高、心动过缓，患者心血管风险水平高危，用药依从性差。盐酸地尔硫 在体内经CYP氧化酶生物转化，氯吡格雷等可导致竞争性抑制，同时增加β受体阻滞剂生物利用度，可能是心率降低的原因。停用盐酸地尔硫 片后，患者血压稳定及心率正常，继续观察，如控制不佳，增加降血压药物，首选血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可考虑服用赖诺普利，服药频率为qd。若血压仍不达标，可更换更强效的ARB或ACEI，或加用钙拮抗药（CCB）[17]。应用质子泵抑制剂药物预防消化道出血，艾司奥美拉唑为强效CYP2C19抑制剂，影响氯吡格雷药物效果，药物重整后更换为不经CYP2C19代谢的泮托拉唑肠溶胶囊。结合临床及患者需求，按权重优先级分别解决各疾病/医疗问题同时，将全天服药情况由患者感受混杂、难以记忆调整为合理选择药品品种与用法用量，提升患者用药依从性，同时加强患者的教育和心理疏导，增强其对自身治疗过程的参与度，必要时引入家属参与提高患者用药依从性。患者无明显维生素缺乏相关疾病，且每天蔬菜水果摄入充足，建议停止补充膳食补充剂。所有冠状动脉旁路移植术后，患者均应每年接受流感疫苗接种[18]。
3.3 藥物基因检测结合MTM的个体化治疗方案
多重用药是老年慢病患者的严峻问题，文献报道全球老年人普遍存在多病共存联合用药比例高的情况，我国老年人平均患有6种疾病，治疗联合用药平均9.1种，多者达36种，50%的老年人同时服用3种药物，服用4～6种药物占比25%[19]。老年人生理功能减退，导致药动学和药效学改变，药物毒副作用风险增加，同时多种药物的联合使用影响药物的药动学和药效学，均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变药物的药理作用和毒性强度。调查统计显示，合用5种药物时药物相互作用发生率为4.2%，6～7种药物为7.4%，11～15种药物为24.2%，多药联合治疗增加不良药物相互作用风险增加[19]。本文患者未行MTM与药物基因检测前，因共病联合用药共使用9种药品，根据用法用量不同，每日需服用药品15次，属于典型老年复杂共病联合用药，对此，医师、药师、患者等均应提高安全用药认识，药师在充分知晓患者病情前提下，运用MTM管理工具及药物基因检测技术手段，识别实际或潜在用药风险及错误，减少老年患者药源性损害。
药物基因检测与MTM作为提升患者医疗临床结局的应用工具，可于患者申请药物基因检测同时开展MTM服务反馈临床。提供MTM服务时准确识别MRP是保证患者用药方案合理、有效、安全的核心要素，药师需要明确患者的治疗需求，通过全面审查患者用药史、对用药过程中前瞻性药物的评价（前置处方审核）、与临床医师和患者良好有效沟通，并结合自身药物治疗知识的储备、批判性思维能力、解决问题能力等，帮助患者达成目标。目前较高的时间成本与层次不齐的MTM服务水平需通过流程优化、信息化、规范化培训实现高效高质服务，这是我院开展MTM服务的下一步工作方向与重点。
3.4 结语
华法林作为血栓栓塞性疾病长期抗凝治疗最常用的药物，目前全球有数百万患者在使用华法林，但因其治疗窗窄、剂量个体差异大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等原因，临床使用受限[20]，同时，对于既往住院再出院患者，不在院期间为临床监测空窗期，缺少医护持续性医疗照顾，依从性及不良事件是影响老年患者医疗结局的主要因素[21-22]。基因多态性可解释30%～60%的华法林个体差异，对于肝肾功能减退、共病状态的老年人进行CYP2C9和VKORC1的基因分型测定将有助于华法利剂量调整。MTM作为一种服务策略，通过识别MRP，提供并选择适当的药物治疗方案，可有效地管理患者临床监测空窗期的药物治疗。本文通过MTM结合药物基因检测解释患者急性上消化道出血可能原因，提供华法林个体化剂量，应用MTM方法学重整药物治疗方案，最终实现优化个体患者治疗结局、促进药师与其他医务工作者合作及加强医疗服务连续性，初步建立起抗凝MTM服务工作模式的目的，可进行临床应用推广。
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