医院质控工作总结范文

医院质控工作总结范文第1篇

(一)医院管理方面：

1、严格执行法律法规，加强依法办院和科学办院。围绕“科学、人道、厚德、创新”的办院理念，按照卫生行政部门要求，对我院的各项规范进行了认真清理。在依法执业方面，对全体医务人员的执业资格进行了重新审核、登记，全院专业技术人员均有相应的执业资格。全院严格按照核准的诊疗科目执业，无任何一个科室超范围执业。

2、为了健全规章制度，医务科将2008年医院的工作制度中涉及医疗活动的制度和职责进行完善、修改，该工作已经完成大部分，有待于最后审定。

3、组织全院职工进行法律、法规学习。学习方式以自学与集体学习相结合，主要学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《护士管理办法》、《药品管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等。并随机卷试抽考了部分职工。

4、根据医院人事变动，及时调整了医疗质量、安全、病案、药事等管理组织，定期开展各委员会活动，加强相应工作监督、指导、评价;

5、院领导十分重视医院的信息化建设，在经费非常紧张的情况下，仍然投资建设电子病历系统，该系统十月份已在部分科室试运行。医务科对该系统的正常运转进行了大量的协调工作。

6、由业务院长、医务科牵头，对医疗技术操作规范进行修订，该项工作在进行中。

(二)医疗质量管理与持续性改进方面：

1、开展全面质量提升计划活动以来，我院创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素，我们结合医院的实际，对原有的质量管理组织重新进行了调整充实，建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家;为了把医院管理年活动与创建“二级甲等医院”结合起来，我们按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对受检科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、门诊病历、处方、技术操作规程、各项规章制度的落实等;医技科室重点检查技术工作质量，与临床诊断符合率等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

2、在职工中深入开展了医疗制度的宣传和学习，增强医务工作者的法律意识和责任感，教育和引导职工“以病人为中心，以质量为核心”的思想。认真学习首诊负责制、三级医师查房制、会诊、危重病人抢救制度等行之有效的医疗制度;

3、加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。

①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。我科根据卫生部的《病历书写基本规范》，认真组织学习，定期考核。并根据医院实际情况，对病历书写规范进行了补充，如规范了主治医师、副主任医师、科主任查房记录记录格式;加强了对住院病历质量的检查和监控，做到科室自查，科主任、质控员对科室每月抽查20%-30%出院病历;职能科室抽查，医务科、护理部等业务部门利用每次查房的机会抽查运行病历;同时每月组织质控医师到病案室或病区抽查病历各一次，所有检查结果均在网上公布并提出整改措施。对不合格的病历扣发科室和当事人奖金。

②三级医师查房制度方面：认真落实三级医师查房制度，不断演练，反复模拟，并将标准细化，稳步提高查房质量和规范。

③在值班、交接班制度的执行上，采取多次、多时段突击查岗，对违反值班上班制度的工作人员严格处罚，纠正了部分人散漫、不负责的工作作风。 ⑤在会诊制度方面，对会诊时间、会诊记录进行了规定。避免了相互推诿。

④每月公布一些典型的不合格处方。加强了处方质量监控，医院定期抽查处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，督促定期整改。

⑤为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本与病历对应进行核查，发现问题与奖惩制度挂钩。

⑥对医患沟通进行制度化，并且对医患沟通内容加以延伸。对医患沟通的具体时间、沟通内容、沟通技巧进行了统一要求，避免医疗活动过程中由于相互不理解而造成的医疗争议。

5、坚持并加大了医疗质量督查力度。质控科进行不定时的医疗质量考核，力争每阶段解决一个突出问题。院领导也多次组织突击检查，对检查中的违规人员严惩。将医疗核心制度、手术质量、合理用药作为检查重点，通过督查与自查相结合的方式，在全院职工中形成了工作中自律、自制的良好风气。

质控科

医院质控工作总结范文第2篇

2015年在院领导的正确领导以及各科室的协同配合下，质控科加强病历质量管理，强调通过病历质量持续改进提高医疗质量，促进医疗安全。现将去年工作总结如下。

一、继续完善病历质量管理体系

1、在医院支持下，完善了医院病案管理委员会，建立了病案管理多科协作联动机制。

2、根据工作需要，聘任了一批资深院级质控专家，分内科片、外科片协助医院进行病历质控管理。

二、加强病历质量系统管理

1、内部细化管理。

明确质控科责任意识，每个人负责一定数量的科室病历质控的全面管理;重新明确任务分工。

2、重新制定并实施新的质控管理办法。

充分调研医院质控管理需要，从今年5月份起，每月组织进行终末病历质量点评一次，邀请院级质控专家、二级医生共同参与点评。全年共组织8次病历点评;每月组织全院环节病历督查，全年共组织8次全院环节病历督查，随机抽取本部、南北院所有临床科室环节病历，全面检查科室病历环节质量。

3、加强对科室二级医生质控能力的考核。

对二级医生质控工作提出要求，每月完成一定数量的病历复阅任务，并坚持定期考核，将每科室二级医生质控工作考核情况及时公示，与个人考核、科室考核挂钩。

4、强化病历质量环节控制。

每月检查病历25—40份，发现存在的问题及时督促科室整改;通过电子病历质控系统及时查阅环节质控中存在的问题并反馈给科室。

三、坚持定期考核，及时通报，注重反馈总结和提高

1、及时通报、公示。

每月坚持对科室病历质控情况进行全面通报，通报内容包括各科室病历质控情况、病历单项检查、IV级病历通报、科室与个人缺陷排名、最差病历、护理质控通报等情况通报，每季度进行优秀病历评选，以上均严格按照医院规定给予奖罚。全年发布质控通报、通知共92例，奖罚28次。特别在甲级率考核中，经过努力，全院甲级率由原来的81%上升至目前92%。

2、加强督查，注重持续改进。

积极参加医院组织的各类督查，如院长查房、夜查房、核心制度督查、环控督查、处方点评等，将检查结果及时通报公示，并检查改进效果。医院每月完善医院质控管理工作并定期总结反馈。出台院级质控专家管理的相关文件，并召开院级质控专家会议4次，召开全院二级医生、质控员会议2次，明确质控管理要求，总结科室质控工作情况。

3、积极组织、参加各类病历质控相关工作会议。

参加全院医疗质量与安全会议4次，对病历质控工作进行全方位点评;组织并参加医院病案管理委员会会议2次，对相关问题提出讨论并明确病历归档日期;积极参加2015年市质控中心组织的病历质量控制培训班学习;为新入职员工讲授病历质控知识。

4、加强病历质控继续教育。

全年对新入院医生32人完成处方权申请的病历质量把关考核;对晋升副高职称的28名医生完成病历质控考核和培训工作。

5、举办全院病历竞赛。

为庆祝院庆95周年，9月份举行全院病历竞赛活动，内科片、外科片分别评选出一、二、三等奖6名。

医院质控工作总结范文第3篇

1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。

2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。

4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。

6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。

7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。

9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。

10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。

12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。

13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。

14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。

质量管理员的职责：

1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。

2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。

3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会， 制定有效防控措施。

4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌 培养，调查分析发病原因。

5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主 要致病菌分离结果。

6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。

7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。

8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。

9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作;

10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。

医院质控工作总结范文第4篇

2.负责医疗质量管理体系的建立和完善。按照医院相关制定，质控办制订质控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的目标考核。

3.协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，促进各部门之间相互配合工作。监督各科室质量自查情况，认真查对质量自查的有关记录，实行跟踪考核。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作中的经验和缺陷，及时向院部领导反馈有关情况，并向有关部门通报质量控制结果，管理制度《医院质控科工作制度》。

4.质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行情况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大质量管理，控制医疗缺陷。对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

5.按照上级行政部门及院部的相关规定，组织实施临床路径管理、单病种质量管理，并制定相关工作目标及计划、实施方案、监控措施等。

6.每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

7.临床医疗科室开展的新业务、新技术的审核，组织院内外会诊、协调重大急重危病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作;

8.医疗质量的检查结果上报院部，供领导作为评优、奖惩的参考和依据。

9.对医院医疗质量工作要进行总结分析，做好文字记录，以医务通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。

医院质控工作总结范文第5篇

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理核心工作。2013年质控科要在

院领导及医务科主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，对医疗质量进行有效管理。

一建立、健全医疗质量控制体系

(一)建立医疗质量管理委员会：由院长负责，各科

室主任为管理委员会成员， 负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关

于医疗质量控制，规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。

(二)

由质量管理委员会牵头：质控科，医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况

进行及时全面监督管理;定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见;并对医疗质量中存

在的问题，提出改进要求及整改意见。

(三)各科室成立科室质控小组，由科主任、护士

长负责，由本科室资深医师、护士或药师、技师为成员。负责对本科室的工作进行指导、监

督。对医疗质量工作进行自查、总结、上报;督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗

安全隐患及时纠正;完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评

价;结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预

案。 二建立、健全各项规章制度建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、

医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。

(一)首诊负责

制度。

(二)三级医师査房制度。

(三)疑难病例讨论制度。

(四)会诊制度。

(五)

危重患者抢救制度。

(六)手术分级管理制度。

(七)术前讨论制度。

(八)死亡病例

讨论制度。

(九)分级护理制度。

(十)查对制度。

(十一)病历基本书写规范与病案管理制度。

(十二)交接班制度。 (十

三)临床用血审核制度。

(十四)新技术准人及医疗事故责任追究制度。 三建立、健

全考核体系根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责;质控科对医

疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的

医院质控工作总结范文第6篇

2018年医‎院质控科‎工作计划，医院医疗质量管理是医‎院管理的‎核心工作。2018年质控‎科要在院‎领导及医务科的领导下‎，按照三‎级甲等医院评审细则要求，‎结合2018年质控工作的经验对医‎疗质量进‎行有效管理，现制定2018年工作‎计划如下:

一、健‎全医疗质‎量控制体系 医院医疗质量‎控制体系‎为医院医疗质量管理委员会‎、质量管‎理职能部门、科室质控小组‎和各级医‎务人员自我管理的四级管理‎体系。 ‎

(一)医疗‎质量管理‎委员会: 医院建立‎健全医疗‎质量管理委员会，由院长负‎责，成员‎由业务副院长、质量控制科‎、医务科‎、护理部、门诊及临床、医‎技、药剂‎科等相关科室主任组成。 ‎

职责: ‎ 主要是负责‎制定全院‎医疗质量控制目标、任务，‎并建立和‎不断完善关于医疗质量控制‎的规章制‎度和医疗质量考核标准;组‎织、实施‎全院医疗质量检查工作。 ‎

‎(二)质量管理职能‎部门: 质控科牵头，组织医‎‎务科、护‎理部、门诊、医院感染科等‎对各科室‎质控情况进行及时全面监督‎管理;定‎期进行医疗质量的检查评比‎并提出奖‎惩意见;并对医疗质量中存‎在的问题‎，提出改进要求及整改意见‎。质控科‎每周二参加科室早交班，每‎周三组织‎业务查房，发布质控报告，‎提出医疗‎质量改进的建议并追踪落实‎;每周一‎发放学习资料，每月一次“‎三基”考‎核。以上结果均与绩效工资‎挂钩。不‎定期聘请上级医院高年资、‎高级职称‎人员来我院讲课，对我院新‎进人员进‎行培训，组织我院业务学习‎，加强业‎务培训 ,提高我院整体业‎务水平。‎

(三)科‎室质控小‎组: 各临床、医技‎科室设立‎质控小组，由科主任、护士‎长、质控‎医师、护士、药师等人组成‎。科主任‎是科室医疗质量的第一责任‎人，负责‎对质控小组的工作进行指导‎、监督。‎

职责: ‎制定切实‎可行的科室质量管理目标、‎任务、措‎施及评价方法，对本科室医‎疗质量工‎作进行自查、总结、上报;‎督促落实‎各项医疗法规、规章制度，‎发现医疗‎安全隐患及时纠正;完善科‎室质控工‎作的记录及登记，对各种质‎量指标做‎好统计、分析、评价;结合‎本专业特‎点及技术水平，制定及修订‎本科室疾‎病诊疗常规、技术操作规范‎、急救预‎案。

(四‎)个人质‎量管理: 临床医生‎、护士、‎医技人员等医务人员是医疗‎行为的具‎体操作者，是质量管理的第‎一道关口‎，是质量管理的重要保证。‎

职责: ‎ 规范执行‎疾病诊疗‎常规和各项技术操作规范，‎认真规范‎填写各种医疗文书，确保基‎础质量，‎环节质量和终末质量，并为‎此负责。‎

二、明确‎职责，切‎实负责，履行岗位职责及工‎作制度 ‎让各类人员了解自己的工作‎内容、范‎围、义务、权利、权限。将‎工作职责‎分发给各类工作人员手中，‎并组织进‎行学习，使每个医务人员明‎白在自己‎的岗位上必须尽什么样的义‎务，工作‎权限是什么，什么时候该请‎示、汇报‎等，准确定位, 将责任明‎确到人。‎

三、建立‎、健全并‎落实各项规章制度 建立、‎健全各项‎规章制度，特别是以保证医‎疗质量、‎医疗安全的“核心制度”落‎实，并根‎据质量管理要求完善落实其‎他相关制‎度。

(一‎)首诊负‎责制度。

(二)三‎‎级医师査房制度。

‎(三)疑难病例讨论制度。‎‎

‎ (四)会诊制度。‎

‎ (五)危重患者抢‎救制度。‎

(六)手‎术分级管‎理制度。

(七)术‎‎前讨论制度。

(八‎‎)死亡病例讨论制度。

‎ (九)分级护理制度。‎‎

(十)查对制度。 ‎ (十‎‎一)病历基本书写规范与病‎案管理制‎度。 (十二)交‎接班制度‎。 (十三)临床‎用血审核‎制度。

(十四)‎新技术准‎人及医疗事故责任追究制度‎。

四、以‎病历质量为抓手，加强环节‎质量控制‎ 各级医务人员要做好本职‎工作，科‎室质控小组成员要履行职责‎，切实负‎起责任，保证病历质量和医‎疗安全。‎

五、加强‎我院医务‎人员梯队建设 为从根本上‎提高我院‎医疗质量，使我院医疗质量‎得到持续‎发展，按照我院制订的相关‎制度，加‎强“三基三严”培训，加强‎临床导师‎制度的督察落实，加强我院‎医务人员‎的继续教育和规范化培训。‎

‎

六、建立、健全考‎核体系 ‎根据医院实际，医院医疗质‎量管理委‎员会将对全院医疗质量负责‎;医务部‎对医疗质量进行检查、考核‎;质控科‎对医疗质量的环节质量和终‎末质量进‎行检查、考核;对考核结果‎和科室的‎绩效工资挂钩进行奖罚。 ‎

以上任务艰巨，工作量大，‎‎不是通过‎某个人的努力所能完成，在这一年‎里，质控科希望得到院级领‎导的大力‎支持，得到临床各科室主任‎及全体医‎务人员的积极配合，通过医‎务科全体‎同仁的齐心协力，质控科工‎作更上一‎个新的台阶。

一、修‎订: 住院病历质量、护理文‎‎书标准;‎门急诊病历质量标准、医技‎科室医疗‎质量标准(检验科、放射科‎、功能科‎、麻醉科、药剂科);质控‎方案及奖‎惩条例。 科学定‎位质控;‎根据质控标准、方案、条例‎, 质控‎科主要开展以下工作:

‎ (1)进行全院质量抽‎‎查、评价‎、督促、奖罚等，每月发布‎质控通讯‎。 (2)‎ 加大‎力度分阶‎段进行重点整治。

‎(4)总结成绩找差距-收‎‎集建议及‎意见，定期召开全院质量控‎制工作分‎析会。

(‎5)开展‎多种形式的质控活动，优秀病历评选‎等。

‎

‎

‎(二)质控管理部门(质量‎‎管理科)‎重点做好以下工作

1、围绕‎‎“以抓好病历质量为中心”‎，坚持每‎月组织专家对各临床科室架‎上运行病‎历进行检查，会同病案科对‎归档病历‎进行抽查，对存在问题及时‎书面反馈‎回科室，并提出进行整改措‎施。每个‎月或每季度围绕抗菌药物使‎用、围手‎术期病人、危重病人、新入‎院病人、‎临床路径病人等进行专题检‎查。

2、继续落实缺陷‎病历点评‎制度。坚持每半年进行一次‎全院性缺‎陷病历点评，要求科室主任‎或质控员‎参加点评会议，促进病历质‎量的提高‎。

3、加‎强对急诊‎科和医技科室的质管管理，‎包括检验‎科、输血科、放射科、超声‎科、病理‎科、心电图室的纳入质控管‎理，并定‎期检查、反馈，持续改进医‎疗质量。‎

4、每月‎组织对临‎床科室医疗质量与安全管理‎的各种医‎疗台帐进行检查，发现问题‎及时要求‎科室整改。

5、加‎‎强门诊处方质量的管理。认‎真落实处‎方点评制度，同时与门诊办‎、药学部‎等部门加强对门诊处方的检‎查力度，‎发现问题及时整改。

‎

6、加强质量与安全培训‎‎工作。对‎新开设的科室、重点科室或‎新上岗的‎医疗、医技人员进行质量控‎制方面培‎训或讲课，培训后进行抽考‎，保证培‎训效果。

7、定期‎‎或不定期组织科室主任或质‎控员会议‎，反馈医疗质量存在的问题‎，协调、‎解决各科室在质控过程中遇‎到的问题‎。

8、对‎检查过程‎中存在的医疗质量问题，根‎据科室质‎量控制标准和按有关规定进‎行扣分或‎处罚，报财务科与科室绩效‎工资挂钩‎。

(三)‎加强科室‎质控管理工作

1、‎各科室要‎制订年度质控计划，每半年‎和年底要‎做好总结，保证质控工作落‎到实处。‎

2、各科‎室主任、‎质控员等质控小组成员要认‎真履行职‎责，经常检查本科室的病历‎、医嘱、‎处方、治疗单以及规章制度‎的落实情‎况，持续提高医疗质量‎和保障医‎疗安全。 存‎在问题，及时整改。

3、各科‎‎室每月要按时填写医疗质量‎控制记录‎本及相关台账记录本，对存‎在问题要‎有明确的整改措施。

4、医技‎‎科室要建立质控台账，除每‎月要按时‎上报质控自查评分表外，要‎对医务部‎(质控科)反馈的问题进行‎整改和记‎录。

三、‎抓好监督‎、反馈和总结工作 质量管‎理科每月‎定期或不定期对各科室质量‎与安全管‎理工作进行监督检查，可以‎采取集中‎检查，分组检查，抽查，交‎叉检查等‎多种形式，对检查情况及时‎反馈回科‎室，对存在问题要求科室限‎时整改并‎提出改进措施，各科室的医‎疗质控小‎组要经常性地开展自查自评‎，制定改‎进措施，每月做好医疗台账‎的填报和‎科室质控小结。同时，加强‎与纪检办‎、护理部、院感科、医保科‎、科教科‎、审计科、财务科等部门的‎联系，将‎检查情况与科室质控分挂钩‎，科室问‎题扣分到科室，个人问题扣‎分到科室‎后，由科室追究责任人。质‎量管理科‎等职能部门对每月检查情况‎进行分析‎和小结，每季度对质量检查‎情况作总‎结。

2018年05月04日鹤岗鹤矿医院质控办

附质量控制负责人：

主 任： 顔景望 院长

副主任： 潘晓文 副院长

王 军 副院长

尤东辉 医务科科长

科室组长：施威严 外科主任 组员：

兼烧伤整形手外科主任

韩松岩

宗义云

蒋英民

张统水

曹 莉

刘渤辉

薛 伟

陈士鹤

韩松涛

陆显峰

聂国政

赵丽荣

张俊光

杨晓霞

孙英琦

解文英

刘 杰

赫玉峰

白乐君

杜雪萍

谷秀珍

内科主任兼心内科主任 脑外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中医科主任 老年病科主任 呼吸内科主任 消化内科主任 血液肿瘤科主任

重症监护室主任 内分泌科主任