一级医院基本标准范文第1篇
一级综合医院至少配备35名卫生技术人员，所设置的科室至少有一名执业注册满五年并且注册执业范围相一致的执业医师。具体科室配备人员最低标准如下：
一、妇产科
1、医师：执业范围为“妇产科专业”的医师至少6名，其中副主任及以上职称医师应有2名，主治医师2人，医师2人。
2、助产技术人员：妇产科护士10人(助产专业不少于6人)，其中主管护师至少2人。
二、内科：至少有1名执业范围为“内科专业”，并注册满5年的执业医师
三、外科：至少有1名执业范围为“外科专业”， 并为主治医师及以上职称的执业医师
四、麻醉科：至少有1名执业范围为“麻醉专业”，并为主治医师及以上职称的执业医师
五、耳鼻喉科：至少有1名执业范围为“眼耳鼻咽喉专业”，并注册满5年的执业医师
六、中医科：至少有1名执业范围为“中医专业”，并
注册满5年的执业医师
七、儿科：至少有1名执业范围为“儿科专业”，并注册满5年的执业医师
八、医学影像科：至少有1名执业范围为“医学影像和放射治疗专业”，并注册满5年的执业医师
九、医学检验科：至少有1名检验师
十、药学人员：至少有2名药师(其中西药师1名，中药师1名)
一级医院基本标准范文第2篇
1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。
2、要有计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。
3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。
4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。
6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。
7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。
二、信息管理
要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。
订有适量的医学图书期刊。
对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度
三.医疗质量和医疗安全
1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。
2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。
4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。
5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
四.技术水平
(一)、临床科室
(二)、医技科室
(一)、临床科室
1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
2、内、儿科：
① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理
③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
3、外科;
①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。
4、妇产科;
①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
5、五官科：
①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。
6、中医科：
①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。
(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验
⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。
⑨常见寄生虫病检查
⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)
⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查
⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科
①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶
了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。
统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%
3、病床使用率≥60%
4、年病床周转次数≥30次
5、平均住院日≤6天
6、门诊处方书写合格率≥98%
7、门诊病历书写合格率≥90%
8、住院病历书写合格率≥95%
9、甲级X光片率≥30%
10、0-7岁儿童建卡率100%
11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%
12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)
13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)
14、完成指令性任务100%
15、急救物品完好率100%
16、法定传染病漏报率0
17、医疗责任事故发生次数0
一级医院基本标准范文第3篇
目录
1 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价
1 分等标准
本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。
2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。
3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。
4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。
技术水平
技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：
(一)医疗
1.急诊医疗：
对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。
2.内、儿科：
正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。
掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。
3.外科、妇产科：
能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。
能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。
4.五官科：
能诊断治疗本科常见病及部分急症。
开展防盲、防龋、防聋工作。
5.中医科：
能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。
开展针灸、按摩等。
6.护理
熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。
7.医技科室：
能开展心电图、超声波检查。
能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。
(检验中心化地区，有关安排要有合同)
能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。
(二)预防保健
1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。
2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。
3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。
(三)教学
1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。
2.能接受卫校学生部分临床学习。
三、医院管理
1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。
2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。
3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。
4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。
做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
四、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2.手术前后诊断符合率≥95%
3.门诊转诊率≤20%
4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上
5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上
6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上
7.住院病人转院率≤3%
8.护理技术操作合格率≥85%
9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0
10.院内感染率≤3%
11.无菌手术切口感染率≤1%
12.一人一针一管执行率100%
13.常规器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周转次数≥32次
16.平均住院日6天
17.门诊处方合格率≥98%
18.门诊病历书写合格率≥90%
19.住院病历书写合格率≥98%
20.甲级X光片率≥40%
21.护理五种表格书写合格率≥85%
22.二级以上医疗责任事故发生次数 0
23.设备利用率≥80%
24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)
25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%
31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%
32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%
33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%
36.卫生技术人员三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基础护理合格率≥80%
39.一级护理合格率≥80%
2 分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。
一、一级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。
二、一级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。
三、一级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。
3 护理基本标准
一、护理管理体系
(一)组织领导根据卫生部(86)号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
(二)人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%;医师(士)与护理人员之比为1：1。
2、护师以上占护理人员总数≥10%;护理员占护理人员总数≤33%。
3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
(一)贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
(二)有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
(一)贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
(二)具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
(三)病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。
四、质量管理
(一)有护理质量管理兼职人员。
(二)有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
(三)有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
(四)严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
(五)有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊(注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
(一)布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
(二)环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
(三)具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅(局)颁发的有关标准执行。
4 护理分等标准
一、护理管理标准
(一)有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。
(二)有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
(三)有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。
(四)有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。
(五)有护理质量考评制度，定期组织考评。
(六)定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
(七)有护理工作例会制度。
(八)有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
(九)作好护理资料的登记、统计工作。
(十)医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅(局)的标准要求。
二、护理技术水平
(一)护理人员三基水平平均达标≥70分。
(二)具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
(三)熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
(四)掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
(五)掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
(六)能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
(七)每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
(一)护理技术操作合格率≥85%
(二)基础护理合格率≥80%
(三)一级护理合理率≥80%
(四)五种护理表格书写合格率≥85%
(五)急救物品完好率100%
(六)常规器械消毒灭菌合格率100%
(七)年褥疮发生次数0
(八)年严重护理差错事故发生数≤1
(九)年护理事故发生次数0
(十)一人一针一管执行率100%。
5 护理现状
护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。
护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。
护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。
护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。
急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。
护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。
6 解决对策
建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。
制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。
完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。
科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。
认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。
7 评价
一级医院基本标准范文第4篇
二、科室设置：
(一)
临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科;
(二)
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库(可与检验科合设)、理疗科、消毒供应室、病案室。
三、人员：
(一)
每床至少配备0.88名卫生技术人员;
(二)
每床至少配备0.4名护士;
(三)
至少有3名具有副主任医师以上职称的医师;
(四)
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：
(一)
每床建筑面积不少于45平方米;
(二)
病房每床净使用面积不少于5平方米;
(三)
日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
五、设备：
(一)
基本设备：
给氧装置
呼吸机
电动吸引器
自动洗胃机
心电图机
心脏除颤器
心电监护仪
多功能抢救床
万能手术床
无影灯
麻醉机
胃镜
妇科检查床
冲洗车
万能产床
产程监护仪
婴儿保温箱
裂隙灯
牙科治疗椅
涡轮机
牙钻机
银汞搅拌机
显微镜
电冰箱
恒温箱
分析天平
X光机
离心机
钾钠氯分析仪
尿分析仪
B超
冷冻切片机
石蜡切片机
敷料柜
洗衣机
器械柜
紫外线灯
手套烘干上粉机
蒸馏器
高压灭菌设备
下收下送密闭车
常水、热水、净化过滤系统
冲洗工具
净物存放、消毒灭菌密闭柜
热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)
(二)
病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同;
床
1张,床垫1.2条,被子1.2条,褥子1.2条,被套2条
床单2条,枕芯2个,枕套4个,床头柜1个,暖水瓶1个
面盆2个,痰盂或痰杯1个,病员服2套;
(三)
有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
一级医院基本标准范文第5篇
1) 1.2.2.1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2) 2.2.3.2 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。 3) 2.3.1.2 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。 4) 2.5.3.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议。定期对调查结果进行分析与评价 5) 2.6.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
定期分析和整理各类投诉事件 6) 2.7.1.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 有安全监管记录，定期分析 7) 2.7.2.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
8) 2.8.1.4 病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
9) 2.9.1.1 有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。
10) 2.9.2.1 按时完成成本核算月报表,有季度、半年和成本分析报告。
11) 2.9.4.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。 12) 2.9.4.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。
13) 2.13.1.1 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
14) 2.13.2.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
15) 2.13.3.1 有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 16) 3.1.1.2 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
17) 3.1.2.1 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，对考核结果定期分析，及时反馈和整改。 18) 3.2.1.1 有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 19) 3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 20) 5.1.1.1 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 21) 5.1.2.1 诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。 22) 5.1.4.1 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
23) 5.1.6.2 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。
24) 5.1.7.2 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 25) 5.2.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 26) 5.2.2.1 27) 出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。
职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。
28) 5.4.1.1 有患者病情评估与术前讨论制度。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 29) 5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 30) 5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 31) 5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 32) 5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 33) 5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
34) 5.4.6 科室质量与安全管理小组，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
35) 5.5.3.2 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
36) 5.5.3.3 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 37) 5.5.1.2 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 38) 5.5.4.1 全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。科室定期自查、分析、整改。 39) 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
科室能定期自查、分析、整改。
40) 6.1.3.1 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈 41) 6.1.3.2 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
42) 6.3.1.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011 版)》等文件要求，护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有记录。
43) 6.3.1.2 执行查对制度，对落实情况进行定期检查，评价、分析，有给药差错分析 44) 6.3.3.1 有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。 45) 6.3.4.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析 46) 6.3.8.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 对指导效果进行分析评价，有记录。 47) 6.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 48) 6.4.4.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 49) 6.4.5.1 定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。 50) 6.4.8.1 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 51) 6.4.9.1 对发生压疮案例有分析及改进措施。 52) 6.5.1.2 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 53) 7.1.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 54) 7.1.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 55) 7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 56) 7.1.7.1 医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 57) 7.2.2.1 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。 58) 7.2.3.1 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 59) 8.1.2.1 定期评估药品储备情况，85%经上的药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
60) 8.1.2.2 61) 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 62) 8.2.1.3 处方书写合格率≥98%。查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果。 63) 8.2.1.4 住院患者病程记录中有用药依据及分析。
64) 8.2.1.5 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。
有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。
65) 8.2.2.1 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 66) 8.3.1.1 将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。对本科室抗菌药物临床应用中存在的问题，进行讨论分析，整改。有记录。 67) 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。
职能部门履行监管职责，对落实情况有分析、反馈和整改措施。 68) 8.4.1.1 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 69) 8.4.2.1 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 70) 8.4.2.2 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 71) 9.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 72) 9.1.3.2 严格执行检验报告双签字制度。
审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 73) 9.1.3.5 实验室与临床建立有效的沟通方式。
定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 74) 9.1.4.3 常规开展室内质控。
有效处理失控，应详细分析失控原因
75) 9.2.2.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 76) 9.2.2.2 采用多种形式，开展图像质量评价活动。
一级医院基本标准范文第6篇
1) 1.2.2.1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2) 2.2.3.2 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。 3) 2.3.1.2 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。 4) 2.5.3.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议。定期对调查结果进行分析与评价 5) 2.6.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
定期分析和整理各类投诉事件 6) 2.7.1.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 有安全监管记录，定期分析 7) 2.7.2.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
8) 2.8.1.4 病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
9) 2.9.1.1 有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。
10) 2.9.2.1 按时完成成本核算月报表,有季度、半年和成本分析报告。
11) 2.9.4.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。 12) 2.9.4.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。
13) 2.13.1.1 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
14) 2.13.2.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
15) 2.13.3.1 有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 16) 3.1.1.2 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
17) 3.1.2.1 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，对考核结果定期分析，及时反馈和整改。 18) 3.2.1.1 有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 19) 3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 20) 5.1.1.1 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 21) 5.1.2.1 诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。 22) 5.1.4.1 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
23) 5.1.6.2 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。
24) 5.1.7.2 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 25) 5.2.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 26) 5.2.2.1 27) 出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。
职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。
28) 5.4.1.1 有患者病情评估与术前讨论制度。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 29) 5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 30) 5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 31) 5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 32) 5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 33) 5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
34) 5.4.6 科室质量与安全管理小组，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
35) 5.5.3.2 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
36) 5.5.3.3 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 37) 5.5.1.2 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 38) 5.5.4.1 全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。科室定期自查、分析、整改。 39) 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
科室能定期自查、分析、整改。
40) 6.1.3.1 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈 41) 6.1.3.2 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
42) 6.3.1.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011 版)》等文件要求，护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有记录。
43) 6.3.1.2 执行查对制度，对落实情况进行定期检查，评价、分析，有给药差错分析 44) 6.3.3.1 有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。 45) 6.3.4.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析 46) 6.3.8.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 对指导效果进行分析评价，有记录。 47) 6.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 48) 6.4.4.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 49) 6.4.5.1 定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。 50) 6.4.8.1 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 51) 6.4.9.1 对发生压疮案例有分析及改进措施。 52) 6.5.1.2 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 53) 7.1.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 54) 7.1.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 55) 7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 56) 7.1.7.1 医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 57) 7.2.2.1 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。 58) 7.2.3.1 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 59) 8.1.2.1 定期评估药品储备情况，85%经上的药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
60) 8.1.2.2 61) 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 62) 8.2.1.3 处方书写合格率≥98%。查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果。 63) 8.2.1.4 住院患者病程记录中有用药依据及分析。
64) 8.2.1.5 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。
有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。
65) 8.2.2.1 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 66) 8.3.1.1 将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。对本科室抗菌药物临床应用中存在的问题，进行讨论分析，整改。有记录。 67) 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。
职能部门履行监管职责，对落实情况有分析、反馈和整改措施。 68) 8.4.1.1 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 69) 8.4.2.1 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 70) 8.4.2.2 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 71) 9.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 72) 9.1.3.2 严格执行检验报告双签字制度。
审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 73) 9.1.3.5 实验室与临床建立有效的沟通方式。
定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 74) 9.1.4.3 常规开展室内质控。
有效处理失控，应详细分析失控原因
75) 9.2.2.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 76) 9.2.2.2 采用多种形式，开展图像质量评价活动。