下肢慢性溃疡是指发生于小腿下1/3处内外侧的慢性溃疡, 是一种反复发作且难以痊愈的疾患。属中医学“臁疮”范畴。本病有特定的发病部位, 多发于内、外踝部上方。常反复发作, 不易收口, 严重者可烂至胫骨, 引起骨膜炎, 甚至引发癌变, 临床治疗颇为棘手。长期以来, 祖国医学在治疗下肢溃疡方面积累了丰富的临床治疗经验。现就祖国医学对下肢溃疡的基本认识同时结合现代医学理论进行分析总结, 并就其今后的研究方向提出了设想。
1 下肢溃疡的病因病机研究
下肢溃疡的主要病因是下肢静脉曲张, 约占下肢溃疡发病率的70%, 其次还有外伤、糖尿病、脉管炎、骨髓炎等。由于上述病因, 引起下肢局部组织缺血、缺氧、微循环障碍、组织变性坏死而形成溃疡。绝大多数病人同时合并细菌和真菌感染, 促使溃疡面扩大加深[1]。中医则多从瘀、虚、腐三个方面[2]阐述下肢溃疡的病因病机。例如清·王维德在《外科证治全生集》中认为:“生于小腿……因气滞血瘀, 经年累月, 臭烂憎人。”目前中医对该病病机的认识比较一致, 认为本病发病的主要因素是瘀滞本虚及腐变, 始于脾虚受损, 中气下陷, 运化失司, 致使湿邪蕴结化热, 经络阻滞, 瘀血凝滞, 水湿外渗停聚, 流注下肢, 脉道不通, 肌肤失养, 湿瘀蕴热, 从而皮损筋腐肉烂形成溃疡。“虚”是下肢溃疡的内因, “瘀”则是溃疡久治不愈的病理基础;“瘀”之为病, 多由久站、过度负重、外伤或分娩等, 致小腿筋脉横解, 青筋显露, 瘀停脉络,
2 下肢溃疡的治疗
2.1 中药外治法
下肢慢性溃疡的病变部位多属于浅表, 局部用药具有吸收快, 可使药力直达病所的优点, 根据“外治之理, 即内治之理;外治之药, 亦即内治之药。”和“凡丸有效者皆可熬膏”的理论。历代医家多采用中药做成不同的剂型对下肢溃疡进行治疗, 均取得了良好的疗效。“外科之法, 最重外治。”-清·徐灵胎《医学源流论》。根据下肢溃疡的病因病机, 通过清热利湿、活血祛瘀、祛腐生肌的途径来达到治愈的目的。主要采用具有活血化瘀作用的大黄、牛膝、当归、乳香、没药、丹参、红花、鸡血藤等药物, 同时配伍具有消肿化腐、收敛生肌的轻粉、密陀僧、锡类散等制成洗剂、散剂、膏剂等。据临床报道, 其有效率达90%以上。
2.2 针灸疗法
艾灸疗法是根据中医经络理论, 利用艾灸的温热刺激, 通过温经通络、散寒除痹, 以加强机体气血运行, 达到改善局部血液循环, 促进局部新陈代谢, 去腐生新, 加快创面愈合的目的。在艾灸的作用下, 病变处通过药物由表至里的无损伤液化, 使坏死组织、创面分泌物、细胞释放的炎症介质及微生物不断排出, 从而减轻创面再损伤和感染的机会, 最大限度地保护有机组织, 促使创面快速再生修复。针刺放血就是在疮口周边皮肤消毒后, 用三棱针环刺1周, 针刺深度0.2~0.4cm, 针距1~2cm, 出针后让瘀血自然流出数滴, 每1~2周治疗1次。该疗法可以清除局部蕴积热毒、调和营卫、回阳化腐, 生肌长肉团皮。《疮疡经验全书》即有“用三棱针刺周围”治疗臁疮的记载。采用针刺放血疗法时应辨别创面虚实, 创面塌陷, 疮周无紫色瘀斑者不宜用。
2.3 中医内治法
中医在运用外治法治疗下肢慢性溃疡的同时, 往往也根据中医理论进行辨证分型, 结合内服汤药, “汤者荡也”, 以达到清热利湿活血固本的根本目的。一般分为湿热型, 寒凝型、虚损型三型。内服方主要是:萆薢渗湿汤、四妙散、通络解毒汤、参苓白术散、补阳还五汤等给予加减。
2.4 西医疗法
西医治疗下肢慢性溃疡主要采用激光疗法和高压氧疗法。治疗下肢溃疡的激光一般用弱激光, 如He—Ne激光和散焦CO2激光, 其主要特征是辐射能量低, 不引起明显的热作用和机械作用, 局部刺激小, 可产生光化学作用, 使局部组织产生受激原子、分子、自由基引起一系列的光化反应, 致酶、氨基酸、蛋白质、核结构的变化, 从而影响细胞的生物功能, 促进组织愈合, 减轻瘢痕增生。高压氧可使组织血氧含量及血氧张力提高, 向周围细胞的弥散能力增强, 改善对组织细胞的供氧, 同时改善毛细血管的通透性, 有效阻止血浆、水分的外渗, 减轻局部水肿, 改善血循环, 促进血管的再生和神经功能的恢复, 促进炎症消散, 加速组织修复, 同时亦可促进药物吸收。
3 讨论
下肢溃疡在临床中很常见, 常为其他疾病的并发症, 其创面修复缓慢, 迁延难愈, 是重要的研究课题之一。在其治疗方面, 中医疗法虽然体现了显著的优势。但是目前外治中药制剂加工较为复杂, 不易推广, 而且由于溃疡面大而深, 缺乏皮肤屏障保护, 容易引发有毒药物中毒, 同时各家配伍与具体使用方法不尽相同, 疗效判定标准不统一, 缺乏一定的规范性, 难以准确评价疗效。因此, 在临床应用中使其受到了一定的限制。因此, 应借鉴现代医学理论与经验, 走中西医相结合的发展道路。加强对原发病的治疗, 出现继发感染时, 根据细菌培养和药敏试验的结果, 选择恰当的抗生素。同时借鉴现代医学创面修复的理论与经验, 开展既符合现代医学疾病又符合中医证型的下肢溃疡模型研究, 将有助于深入认识中医治疗下肢溃疡的机制, 使之在下肢溃疡的治疗领域保持优势, 发挥更大的作用。
摘要：本文根据中医理论结合现代医学研究对下肢溃疡的病因病理及治疗现状给予了分析总结, 并就其今后的治疗方向提出了设想。
关键词：下肢溃疡,中医疗法,研究进展
参考文献
[1] 方均国.肤疡散与下肢溃疡[M].南京:南京大学出版社, 1993:9～53.
[2] 唐汉钧, 张士云, 程亦勤, 等.复黄生肌愈创油膏对减少慢性皮肤溃疡瘢痕形成的临床观察[J].上海中医药杂志, 2001, 8 (8) :26.