工作总结是我们在工作过程中，获得的工作经验，通过工作总结的方式，我们可以更加了解自己的工作水平，了解自身的不足之处，从而明确自身的成长方向，一步步向着更好的目标前进。以下是小编整理的《医保局基金科工作总结》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：医保局基金科工作总结
医保局基金监管工作方案
医保局基金监管工作方案 1 20xx 年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定 20xx 年基金监管工作方案如下：
一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、主要任务 坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。
三、重点内容及工作措施 (一)强化协议管理。
1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。(完成时限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持续推进)
2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、
解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。(完成时限：20xx 年6 月 30 日前完成并持续推进)
(二)强化基金监管。
1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益;对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。(完成时限：长期推进)
2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。(完成时限：长期推进)
3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。
(完成时限：20xx 年 11 月 30 日并长期推进)
4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。
定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为;诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为;定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为;参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为;医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。(完成时限：长期推进)
5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ 群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。(完成时限：长期推进)
6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。(完成时限：长期推进)
医保局基金监管工作方案 2 医保基金监管事关群众救命钱安全完整，是重大民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《安徽省医疗保障局关于做好 20xx 年医疗保障基金监管工作的通知》(皖医保发〔20xx〕8 号)要求，结合我市医疗保障工作实际，现制定关于加强 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案。
一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、监管措施 (一)监督检查全覆盖，规范服 务行为 1.巩固基金监管高压态势。整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。
2.着力对定点医药机构监管。按照定点医药机构服务协议范本，加强对全市医药机构服务协议管理工作的指导。有条件的县(市、区)可按医疗机构类别完善协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医药机构协议执行情况的检查监督。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。市局建立飞行检查制度，每季度对各县(市、区)定点医药机构开展突击检查不少于一次。
3.持续加大重点领域打击力度。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。按照《安庆市 20xx 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理工作方案》(宜医保办〔20xx〕8 号)要求，在全面打击违法违规行为的基础上，认真开展打击欺诈骗保专项治理，重点打击诱导住院和虚假住院行为。各县(市、区)要组织开展专项治理工作方案，并报市医疗保障局备案。4-8 月，市局将组织开展专项治理行动和整改“回头”看，并对各县(市、区)开展抽查复查工作;9-10 月，迎接省医保局抽查复查工作。期间，市局每月通报各县(市、区)工作进展情况，必要时向各县(市、区)政府负责同志直接通报。
(二)完善诚信体系，加强社会监督 4.拓宽社会监督途径。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。建立全市互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，加强信息披露工作。积极引导规范行业自律，鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。
5.建立健全举报奖励制度。认真落实国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)及省实施办法、市实施细则，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，不断提高举报人对举报处理的满意度。市、县(市、区)医保局经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。加强查办线索的督促指导，加大抽查复查力度，各县(市、区)医保局是市医保局交办线索查处的第一责任人，对交办线索要认真核查，依法依规严肃处理，并按要求向市医保局报告。
6.开展基金监管诚信体系建设试点。按照国家和省医保局的统一部署要求，认真开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点工作。通过试点，探索医疗保障监
管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。结合诚信体系建设试点，积极探索建立严重违规定点医药机构和参保人员“黑名单”制度以及完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
(三)扎实推进智能监控，不断提升监管实效 7.强化医保智能审核监控系统应用。借鉴学习好的经验做法，健全医保智能审核监控系统，已建立的要抓紧改造完善，进一步扩大智能监控指标范围;未建立的要加快进度，确保 20xx 年 10 月底前完成。
8.。
开展智能监控示范点建设。按照国家和省医保局对智能监控示范点工作要求，构建市级医疗保障智能监控信息系统，力争 20xx 年底前实现医疗保障智能监控系统上线试运行。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。
9.提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。
(四)着力加强风险管控，夯实工作基础 10.强化医保基金收支结余管理。进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，确保应保尽保，应收尽收。在确保医保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。科学编制并严格执行医保基金收支预算，在全市开展医保基金安全评估，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制。
11.推动行政监管体系建设。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，
做好事权职责划分，明确市、县(市、区)各级行政监管职权范围。理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。
12.开展监管方式创新试点。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。积极参加省医保局监管方式创新试点工作。
13.全面开展业务培训。制定 20xx 年基金监管培训计划，对全市基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。
(五)规范经办稽核，强化协议管理 14.规范协议内容。严格落实全省统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。
15.加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用 100%初审。市医保局采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于 8%。
16.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。制定检查方案，市医保局将组织力量对辖区内经办机构全面开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。
(六)推进联动监管，提高监管效力 17.建立工作机制。建立由公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门参加的医保基金监管部门联席会议制度和综合监管协调机制，完善沟
通协调机制，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。
18.形成监管合力。加强部门信息交流共享，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门参与查处;对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
(七)加强法制建设，完善制度机制 19.。
加强法制建设。认真贯彻落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法(试行)》《安庆市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，建立健全高效的法制实施体系和严厉的法制监督体系，让医保基金监管有法可依、于法有据。
20.统筹推进医保相关改革。按照国家和省、市统一部署，积极推进医保支付制度改革、个人账户改革等重大改革，优化基金监管制度环境，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金。完善医共体、医联体等医保管理。
(八)强化舆论引导，回应社会关切 21.开展宣传教育。统筹利用传统媒体、新兴媒体，加强新闻信息发布，准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传。重点加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。
22.开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。20xx 年 4 月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，按照国家和省医保局统一要求，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉
维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，以群众喜闻乐见的方式，讲好医保基金监管故事。
23.。
建立案情报告制度。对已查处的涉案金额 50 万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后 3 日内，将有关情况报上级医疗保障部门，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。
三、保障措施 深刻认识医疗保障工作面临的新形势、新任务和新要求，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，以“钉钉子”精神，确保各项任务圆满完成。
1.加强组织领导。实行基金监管“一把手”负责制，压实压紧责任，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金监管工作顺利开展。
2.转变工作作风。坚持问题导向和目标导向，崇尚实干、力戒空谈。建立激励问责机制和责任追究制度，强化督查督办，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬;对工作落实不力的要给予通报批评;对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。
3.狠抓任务落实。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会的关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。鼓励探索创新，做好典型经验总结推广。
第二篇：医保科工作总结
篇一：2014医保工作总结
医疗保险管理中心
2014年前三季度工作总结
一年以来，在县委、县政府的正确领导下，在局领导班子和市医保中心的高度重视与大力支持下,我县医疗生育保险工作按照市、县人社工作会议的部署和要求，以增强基本医疗、生育保险基金征缴和保障能力，强化管理服务和基础建设，积极部署全省社会保障卡“一卡通”工程为重点，使我县的医保工作又上了一个新的台阶，并且圆满完成了今年的各项工作任务。现就2013年主要工作情况总结如下：
一、2013年主要工作进展情况
(一)基金收支情况
1、医疗基金收支情况
2014年任务数17800人，应征收医疗保险基金3300万元; 2014年度实际参保人数17802 人，占任务数的100 % ，全县实缴医疗保险费2689万元(其中，统筹基金1129万元，个人帐户1560万元)，占全年任务的81%;基金实际支出2174万元，其中统筹基金支出898万元，个人帐户支出1276 万元，支出1131人次。
2、生育保险基金收支情况
2014年生育保险任务数15000人，基金征缴210万元。
2014年度实际参保人数14016人，占任务数的93 %，生育保险基金征收173万元，占年任务的82 %。支出73万元，支出106人次。
3、城镇居民医保基金收支情况
2014年城镇居民基本医疗保险任务数13900人，2014年度实际参保人数13925人，占年任务的100%。支出429万元，支出1189人次。
二、主要做法
(一)为了保证全年目标任务的顺利完成，县医保中心高度重视提前谋划，不断健全措施来强化对医疗保险基金的征缴，主要体现在“早”、“细”、“严”、“活”四个方面：
一是抓“早”，精心谋划。县医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点，对重点企业和外来务工人员比较集中的企业进行入企宣传，调动了职工参保的积极性，保证了今年医保基金征缴工作的顺利开展。
二是抓“细”，强化措施。为确保医保基金应收尽收，及时足额征缴到位，合理确定缴费基数，细化基金征缴措施，强化医保缴费稽核，简化医保业务流程，为企业和职工参保缴费提供高效快捷的服务通道。 三是抓“严”，应收尽收。为了确保社会保险费应收尽收，该中心联合劳动保障监察大队对用人单位开展社会保险稽核，严查虚报缴费基数、人数等行为，对于缴费确实有困难的单位签订缓缴协议，对于拒不缴纳社会保险费，由劳动保障监察部门依法给予行政处罚。
四是抓“活”，突出重点。充分发挥医保网络化管理优势，将基金征缴与医保待遇相挂钩，促使企业及时参保按时缴费。突出征缴重点，确保征缴工作的进度和质量，大大地提高了基金征缴率，增强了我县医疗保险基金的抗风险能力。
(二)把全省社会保障卡“一卡通”工程作为重点来抓
1、根据晋人社厅发【2011】29号文件精神，按照“联名发卡、首发免费、统一制卡、分级发卡、城镇先行、覆盖农村、医保起步、逐步扩容、集中谈判、划片实施、试点先行、两年覆盖”的思路，我县对社保卡的发放工作极为重视。为保证能准确及时的上报参保人员的个人信息，我们和参保单位相互配合，相互协调，主要核对参保人员的身份证号、姓名。核对身份证号是否为18位，核对所报人员姓名是否和二代居民身份证一致，确保所报信息准确无误。截止2014年11月共上报个人信息38456条，现已发放31221张。
2、建成社保卡综合服务窗口。我县对社保卡综合服务窗口的建设高度重视，配备了电脑、打印机、复印机、扫描
仪等一系列设备，并安排专人对社保卡进行发放、激活。
3、社保卡在我县社保业务中广泛应用。作为人社部门发行的唯一一张卡，目前我县社保卡主要具备三个方面的功能
一是身份识别功能。社保卡卡面印有持卡人姓名、照片、身份证号码，通过读卡器识别后可以经信息系统确认持卡人身份。二是社保基本功能。其中包含社保结算、支付和信息查询。社保结算和支付功能：参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金，住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时，可凭社保卡实时结算相关费用;三是启动了网上就医结算城镇职工住院网络结算信息系统自2012年6月4日启动后，县乡广大参保人员可持本人医保卡在联网定点医疗机构进行网上备案，出院持卡网上结算。主要流程是：
1、参保患者或家属持“陵川县城镇职工基本医疗保险证”和“社会保障IC卡”在医院医保科进行入院登记;
2、医院医保科进行网上备案并审核人、证、卡，确认参保人员身份，并如实填写“身份核查通知书”。
3、交住院押金，住院治疗;
4、出院结算，统筹支付范围内的费用由医院垫支;参保职工支付个人自付部分费用(个人自付费用可以使用医保卡支付，不足部分由个人现金支付，属于统筹基金支付的费用由医院和医保中心结算)。
(三)提高医疗保险待遇
1、城镇职工门诊慢性病的病种由原来的30种增加到35种，增加五种。增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、白癜风、血管支架植入术后、老年痴呆证、双相情感障碍。城镇居民的门诊慢性病病种由原来的20种增加到25种，增加五种，增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、癫痫、心脏换瓣膜术后、双相情感障碍。
2、提高城镇职工基本医疗保险待遇水平
城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的8万元提高到12万元，大额医疗保险由原来的43万元提高到48万元，合计年度内最高支付限额为60万元。城镇居民基本医疗保险最高支付限额由原来的7.5万元提高到10万元，大额医疗保险由原来的23万元提高到40万元，合计年度内最高支付限额为50万元。
(四)对医疗保险的稽核力度加大
1、征缴稽核。核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费工资是否符合国家规定;核查缴费单位和缴费个人是否按时、足额缴纳医疗保险费;核查欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况等，确保基金应征尽征，应缴尽缴。0
2、支付稽核。核查参保人员待遇享受情况;核查“两定”机构执行医疗保险协议情况;核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等的行为 篇二：医保科工作总结
医保科工作总结
一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底，完成职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药费计861.88万元，剔除费用171.73万元;完成职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次,审核医疗费用计30381万元，剔除费用33.1万元;核查外伤病人70人次，审核医疗费用达77.20万元;答复信访130件，提案议案8件;发放离休干部xx年度医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计127.18万元。
二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和xx年特殊医疗救助审核工作。截止6月底，发放低保家庭医疗救助券233.62万元，共实施社会医疗救助321人次，累计救助金额已达149.41万元;审核特殊医疗救助费用631人次，救助费用381.82万元。
三、加强对定点单位的审核稽查工作。半年来，我们通过各种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次，抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格6个月，共追回医保违规基金10.1万元。
四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了9家零售药店和4家医疗机构为职工医保定点单位。总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：
一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的
5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因：
1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销;
2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度;
3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。
二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：
1、超量配药、用药不合理的情况存在。
2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药;
3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理费用的支出;同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新形象。
xx年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人次，总医疗费用达7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔除不符合医保基金支出的费用56.17万元;审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元;拨付定点单位联网医疗费用达3319万元;办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费用达17.74万元;收回社会医疗救助券11.23万元;办理各类信访回复18件。9月份，接群众举报，反映某定点零售药店存在不按处方规定配(售)药品、将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。为此，劳保局立即成立了专项稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方的情况下，将处方药品配售给医保参保人员，并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书的手段骗
取基本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新申请定点，并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店终身制，全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为的医疗机构亮出红牌。本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的iso900质量管理体系作业指导书，共15项内容，其中非许可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3项，这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为了保证《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》(xx)的顺利实施，职工医疗保险科于9月
19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售药店医保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药品目录的匹配工作，确保新旧目录的平稳过渡。下一步科室的重点工作是做好新《药品目录》实施的宣传解释工作，并针对定点单位在实施过程的问题及时给予解决;配合市局做好市民卡一卡通实施的准备工作，为明年一卡通的顺利实施打好基础。
篇三：医院医保工作人员工作总结
医院医保收费人员工作总结
时光转瞬即逝，紧张充实的一年已经过去了。在这一年里，我在这里工作着、学习着，
在实践中不断磨练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的提高。这与领导的帮助和大
家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢! 作为收费员这个岗位，每天就是对着不同的面
孔，面带微笑的坐在电脑前机械地重复着一收一付的简单的操作，不需要很高的技术含量，
也不必像其它科室的医生要承担性命之托的巨大压力，这或许也是大家眼中的收费工作吧。
其实收费员的工作不只是收好钱，保证准确无误就可以了，收费员不仅代表着医院的形象，
同时也要时刻维护医院的形象，一个好的收费员会在最短的时间内让病人得到如沐春风的服
务，对收费满意，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更
多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、
学习中多思考，发现问题多反馈。、新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，让我们全体职工全身心
的投入到工作中去，
12年我要更加努力工作：
1、进一步提高服务水平，减少差错，保证服务质量，让病人得到满意，病人的满意就是
对我的工作最好的褒奖;
2、认真的学习医保知识，掌握医保政策，按照院内要求配合医保办做好实时刷卡工作的准备工作;
3、严格遵守门诊收费住院收费的各项制度，保证钱证对齐;加强与各个科室的沟通协作，
最大限度的利用现有院内资源，服务病人，为医院的发展贡献自己的微薄之力。 最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予我的信任支持和关心帮助，
这是对我工作最大的可定和鼓舞，我真诚的表示感谢!在以后工作中的不足之处，恳请领导
和同事们给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝愿我们的医院成为卫生医疗
系统中的一个旗帜。篇二：医院医疗保险工作总结测鱼镇中心卫生院医院
2011年医疗保险工作总结井陉县医疗保险医疗保险管理局： 2011年，我院根据医疗保险医疗保险管理局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协
议的规定,认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点
医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：
一、医疗保险组织管理：设有医保政策宣传栏，意见箱，导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项
目价格，按时参加医保培训，有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。
二、医疗保险政策执行情况：2011年1-11月份，我院共接收
职工住院病人760余人次，药品总费用基本控制在住
院总费用的46%左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格
控制慢性病用药及检查项目。对门诊慢性病处方每月检查，及时纠正不合理用药。通过加强
管理，使医疗费用的增长得到控制，科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。 住院处统
一保管ic卡，病区统一保管医保手册;实行三级核对患者金额身份制度，严格核对ic卡及
医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的发生。
三、医疗服务管理：
有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。 严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊处方由要放按照医保 要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。 对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。
四、医疗收费与结算：严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年11月份，医院按照
社保处的要求，及时更新2011年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结
算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况：
信息科及保健站按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年来，系统运行安全，
未发现病毒及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，
没有数据丢失，造成损失情况的发生。 但也有不足之处，如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情
况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，由造成病历记载不完善现
象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。这些是我们认
识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时请教，以促使我院的医疗
保险工作愈来愈规范。测鱼镇中心卫生院
20011年12月05日篇三：医院医疗保险工作总结汇报
2011年医疗保险工作汇报铁路局医疗保险中心：2011年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务
协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列
的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件
和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监
督考核的服务内容，做总结如下：
一、建立医疗保险组织有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院
设有一名专门的医保联络员。制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程
图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000余份。科
室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏
幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门
的医保知识培训2次，有记录、有考试。
二、执行医疗保险政策情况 2011年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人
人次，支付铁路统筹基金
xxxx万元，门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理
检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8 月份医保中心领导
给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用
药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，
对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控
办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。
ct、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。
三、医疗服务管理工作
有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。 严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。 对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。 医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相
关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床
医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人
的利益。
医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院
医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌
握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临
床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工
作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医 生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协
作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用;严格
掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特
检结果的分析;严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体;与财务科密
切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有
假冒现象;二查病情，核实是否符合入院指征;三查病历，核实是否有编造;四查处方，核
实用药是否规范;五查清单，核实收费是否标准;六查账目，核实报销是否合理。半年来没
有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新
了2010年医保基本用药数据库及诊疗项目价
格，保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况 按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感
染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数
据丢失，造成损失情况的发生。工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的
用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完
善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人
群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之
处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保
险工作愈来愈规范。
六、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工
作(服务态度、医疗质量、费用控制等)。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院
医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。
4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。篇四：2012年
医院医保科工作总结2013医院医保工作总结2011年在我院领导重视下，按照医保中心的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全
院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加
强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓
的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保
制度具体实施。
为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，
召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知
识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
二、措施得力，规章制度严为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保
病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从
监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行
公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管
理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在
的问题，把各项政策措施落
到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环
节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌, 优质服务,受到病人好评. 为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保
险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期
进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求
病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证
一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行
监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院
无违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一
个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保中心的有关医疗质量和违规通
报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练
掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人
情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量
管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提
高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。 通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。在今后的工作中，我
们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行
机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服
务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。篇五：
医院2012年医保工作总结
医院2012年医保工作总结医院2012 年医保工作总结 不知不觉间 2012 年已过半，这半年里在卫生局领导的关心
和社 管中心的领导下,在有关职能部门和科室的协作下,xx 卫生院紧紧围 绕医保的工作重
点和要求,全院职工以团结协作、求真务实的精神状 态,认真工作。现将半年医保工作情况总
结如下:
一、领导班子重视 为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，
优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视， 统一思想，明确目标，
加强了组织领导。领导班子带头，各科室科主 任负责本科医保、农合工作的全面管理。 为
使广大参保人员对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌 握，我们进行了广泛的宣传教育
和学习活动，一是召开全院职工大会、 中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式
加深大家对医保 工作的认识。二是抽出人员参加医保会议;以发放宣传资料等形式增 强职
工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，通过 新的医生工作站，更规范、
更便捷。并减少了差错的发生。 半年工作情况：
1、自2011 年12 月16 日起，截止至2012 年6 月15 日。我院上 传记录4753 笔，医保支付费用152732.35 元。挂号支付4398 元。
在 已经结算的费用中无一笔拒付发生，医保病人门诊住院数据上传及时 准确，无垃圾数据
反馈信息。
2、从开展工作至今院内医保系统运行正常，在医保单机不能正 常工作的时候，
及时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找 问题发生的原因，及时的安装杀毒软
件。对院内的医保单机及时的进 行了十余次补丁的更新安装，每次都能够做到在最新更新的
第一时间 将我院的医保系统进行及时的升级。期间进行了医生工作站的改造。
3、做好与医
保中心的上传下达工作，对于工作中出现的问题能 够及时的解决。每季度均参加市医保中心
组织的会议培训。
4、医保工作是一个繁琐的工作，从药品目录到诊疗目录，再到 服务设施
目录，每一项都需要认真的考对，自开展工作站以来，所录 入药品剂量规格均符合标准，无
一拒付。
二、措施得力，规章制度严 为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院
一是在院 外公布了就诊流程图，使参保病人一目了然。并在每周二周三周五， 病人比较集
中的日子里安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策 咨询。二是配置了电子显示屏，将
收费项目、收费标准、药品价格公 布于众，接受群众监督。四是医院职工开展微笑服务 , 以文明礼貌, 优质服务,过硬技术受到病人好评。 为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实
际，定期进行满意度调查， 针对调查的结果制定改进措施。加强对科室收费及医务人员的诊
疗行 为进行监督管理，严格检查医保卡的使用以及代开药情况。今年我院 未出现差错事故，
全院无违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。 我院有专人参加医保会议，及
时传达会议 上的新政策和反馈医保 局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对
医保 制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策 及业务，规范诊
疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大 处方，人情方等不规范行为发生，并将
不合格的处方及时交给责任医 生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗
不合理 的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量， 为参保人员
提供了良好的就医环境。
四、工作小结及下半年展望 在 2012 上半年中，我院医保工作中
虽然取得了一定成绩，但仍 存在一些不足，如：软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，
导致 我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反馈偏 少。 在今后的工
作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验， 不断完善各项制度，认真处理好内部运
行机制与对外窗口服务的关 系，规范业务流程，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我
院的 医保工作推向一个新的高度。加强对医院医务人员的医保政策宣传， 定期对医务人员
进行医保工作反馈。
第三篇：医保科工作总结
在医保科古院长的指导和帮助下，我对医保科的工作有了一定的了解，工作上, 认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实上; 工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，谦虚主动接受各位老师的意见，不断提高自身素质，较好地完成了工作。现将工作情况作总结如下：
(一)不断加强学习，努力提高自己的工作能力。认真学习了医疗保险相关的政策、法规。刚开始到医保科的时候，当有病人来询问时，我感到非常的苦恼，感觉自己帮不上什么忙，在院长的帮助和指导下我翻看的了大量医疗保险制度相关的文件，我认真的做记录、不停的总结和记忆，对日常咨询事宜有了一定了解，也知道了怎样解释了，病人咨询时不再是一问三不知。努力丰富自己、充实自己、提高自己。同时积极参加科室的各种政策学习交流，通过实践有效地提高了自己的工作能力。
(二)勤奋做事，积极进取，力争做好自己的工作我认真做好老师分配的每一项工作，耐心的为咨询病人解答他们的疑问、为特殊门诊病人和异地就医人员登记和查询相关信息，使住院费用及时结算清楚送到收费科
第四篇：医院医保科工作总结
20xx年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20xx年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：;做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反馈会偏少。
第五篇：....年医保科工作总结
....年在医院领导高度重视下，按照年初的工作计划，遵循把握新的文件精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实的总体思路，认真开展各类医保工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的各类医保工作取得了一定的成效，现将医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传考核力度大
.....年是原新农合与城镇居民医保，合并为城乡居民医保的第一年;为更进一步规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，医院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。认真实施及奖惩制度落实工作。为使广大干部职工对新DRGs付费制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了：一是广泛的宣传学习活动，在中层干部会议、参与各临床科室的交班等，讲解新的政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，原新农合与城镇居民医保结算系统合并升级改造。通过医保软件管理，能更规范、更便捷的找出科室亏损的原因并给出了建议整改的思路。大大提高了工作效率。
二、措施得力，规章制度严
为使各类医保患者清清楚楚就医，明明白白消费。一是
公布了各类医保的就诊流程图。使参保病人一目了然。二是电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用 一日清单制。使住院病人明明白白消费。在各类审计检查组来院检查时，得到了充分的肯定。四是不怕得罪各科室主任，认真执行医院规定的各类医保考核文件的奖惩。为将各类医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际。一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无证卡，对不符合享受各类医保政策的病人，医保科一律不予报销各类医保。加强对收费室及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，今年我科未出现大的差错事故，全院医保工作无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量
原新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保，新的合并，对付费制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，对新的付费制度有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。 我科定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈上级管理部门审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人
员熟练掌握新的医保政策及业务，规范诊疗过程，临床诊疗过程中坚决执行合理住院、合理用药、合理化验检查、合理治疗、合理收费等“五合理”的管理制度。杜绝任何不规范行为发生。提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在患者咨询时我科工作人员积极地向每一位参保职工和参合居民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把为参保患者提供优质高效的服务放在重中之重。医保运行过程中，广大参保患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着 便民、高效、廉洁、规范 的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，用好每一分医保基金提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。.....年全年共住职工医保病人2626人次(含血透)，总费用为1223万元，医保统筹费用为925万元;职工医保超支125万元(2016年节约60万);城乡居民医保全年共住院18614人次，总费用6473万元;统筹费用4464万元。离休全年共住院19人次，费用9万元(统筹费用8.6万元)。共收住新核查外伤等不明原因入院病人 1866人，审核出不符符合报销、补偿条件不予补偿458人;加强政策宣传，年内出政策
宣传2期，补偿公示12期 18614 人次。
五、其他工作
1.年内共收集整理各类医保大病保险材料、农村孕产妇项目补助材料、农村孕产妇民政救助补助材料共计1411份。
2.2017年登记办理各类转诊转院2197人次(城乡居民医保转院率9.28%(1709人)，职工居民医保转院488转院率18.93%)。
3.年内审核整理各类拨款材料22714份，涉及到县医保中心、县保健院等3个部门拨款金额达5984.16万元。
六、存在在问题
在取得成绩的同时也存在一定的问题。1.在实施管理工作中，因新农合与城镇居民医保合并东软系统不稳定，操作不规范，给病人和办事人员带来不便;2.部份参合病人凭身份证明、户籍证和合作医疗本就诊，但由于种种原因，仍然不能准确识别病人真实身份;3.部份外伤病人入院后，受伤原因不能准确识别。杜绝冒名顶替、套取项目基金问题给管理带来一定的难度。需要临床医生和我们的进一步配合和沟通。4.为了更好的做好上交县合管办的报表，需要审核浏览每一份城乡居民出院病人的材料，的各类报表手工化过多，不能及时向领导汇报。6.开展的DRGs付费制度近两年，原要求职工医保也要用DRGs付费制进行支付。但由于东软的问题，还没有开展，预计将在2018年下半年开展。以上存在的问题和不足，如果没有我们将在2018年的工作中进行
改进优化。
医保工作的顺利开展离不开院领导的关心和正确指导，各临床科室、职能科室的大力支持与配合。在这里衷心的说声---谢谢!
........医保科
2018年1月16日