手术根治性切除是目前治疗肺癌的最有效方法。而对高龄、心肺功能不能耐受全肺切除的肺癌患者, 当肿瘤侵及肺动脉干无法行叶切除时, 人工血管移植及支气管成形技术为最大限度的切除病变和最大限度的保留健康肺组织的外科原则提供了理想术式。现将1例应用人工血管移植、支气管成形治疗中心型肺癌的病例诊治体会总结如下。
1 病例介绍
患者, 男, 75岁。以“刺激性干咳1年半, 加重3个月, 呼吸困难2个月”为主诉入院。入院胸片示左肺上叶软组织密度影, 增强CT检查示:左肺上叶分叶状软组织密度影, 大小为7.4cm×9cm, 增强后不均匀强化。纵隔内未见肿大淋巴结。双肺气肿伴右下叶支扩。进一步行肺动脉CTA示:上叶肿物包绕左肺动脉, 左肺上叶动脉内可见充盈缺损影伴截断。行纤维支气管镜检查示:左肺上叶开口处菜花样肿物, 病理取材诊断为鳞癌。肺功能检查:FEV11.25, 占预计值60.2%。
2 术前准备
该患肺功能较差, 且病变对侧肺组织有肺气肿及支气管扩张, 无法耐受全肺切除。同时因肿物侵袭左肺动脉主干, 无法单纯行左肺上叶切除。肿物大小达到7.4cm×9cm, 放化疗均难以达到令人满意的治疗效果。对于该患者手术切除就成为了唯一的治疗方法。考虑患者身体状况, 从以下方面积极地进行了术前准备。
2.1 术前抗炎化痰治疗
考虑患者双侧肺气肿及右下叶支气管扩张, 术前3d予患者头孢类抗生素静脉输液, 同时予沐舒坦、可必特雾化吸入, 嘱患者多行呼吸功能锻炼及咳痰。
2.2 心理安慰
与患者本人及家属反复沟通, 消除患者及家属因担心手术失败及并发症, 导致的情绪紧张焦虑, 及时与患者交谈, 耐心解答各种疑问, 讲解手术的必要性及过程, 消除紧张情绪, 增强战胜疾病的信心。
3 手术过程
术中全麻后取左侧第五肋骨下缘入胸, 见左肺下叶背段部分受累, 下叶肺动脉干正常, 左上叶肿物几乎占据整个上叶, 胸主动脉轻度受侵, 予以分离。打开心包, 游离左肺上静脉与左肺动脉主干。夹闭左肺动脉主干中间切断, 结扎切断左肺上静脉, 夹闭左下叶肺动脉主干, 切断。游离上叶气管, 于根部切断, 移出左上叶。修剪二级隆突, V型切除, 缝合。用GORE-TEX人工血管与左肺动脉主干, 另一端与背段、基底干吻合。下叶动脉阻断时间不足2h。术中应用肝素50mg。手术结束前以30mg鱼精蛋白中和。术后带气管插管返回病房, 以呼吸机辅助呼吸。
4 术后治疗
4.1 术后早期休克的治疗
患者术中因肿瘤巨大压迫, 致血压较低, 术中以较大量升压药维持血压。返回病房后患者突然出现出现房颤及血压下降, 心律最高达160次左右, 血压最低达70/30mm Hg, 当时患者意识不清, 四肢冷, 皮肤出现皮纹, 结膜苍白, 眼眶凹陷。予患者多巴胺300mg+NS100m L, 以20m L/h持续泵入维持血压, 同时予胺碘酮0.15g+5%葡萄糖20m L静推, 输滤白红细胞悬液1600m L, 血浆1600m L, 同时加快补液速度后, 至患者血压及心律稳定后逐步减慢多巴胺泵入速度, 至术后2d停止多巴胺泵入后, 患者血压稳定于120/70mm Hg左右。
4.2 积极纠正离子紊乱
患者术后坚持每天检测离子, 术后48h内1d三检, 随时根据离子变化, 调整液体入量。患者补充离子坚持小剂量、高浓度原则, 以10%氯化钾+30m L盐水由中心静脉穿刺处泵入。维持K+水平在4.0mmol/L左右。
4.3 抗感染治疗
防止人工血管移植术后感染, 是保证手术成功的关键一环。术后该患坚持“重拳出击, 降阶梯治疗”的应用抗生素原则。术后予泰能2.0q8h静点治疗。体温平稳3d后降为日2次静点, 3d后降至特治星日2次静点, 体温平稳后3d予以停抗生素。
5 讨论
5.1 手术指证
肺鳞癌手术应尽量做到根治性切除, 本例因患者无法耐受全肺切除, 且肿瘤侵袭左肺动脉主干, 左肺下叶动脉干与左肺动脉吻合血管长度不够, 迫于无奈行人工血管移植, 支气管成形。术后患者恢复良好, 说明此术式临床上可行。
5.2 围术期的治疗
(1) 肺动脉主干人工血管移植后对循环系统影响较大, 尤其术后48h内, 应密切注意患者血压心律变化, 注意补液速度, 及离子变化。补充离子主张小剂量、高浓度, 尤其注意维持K+离子的水平。即时检测, 即时补充。
(2) 抗凝治疗的重要性。术中、术后均应予患者抗凝药物治疗, 同时密切注意胸腔引流量及凝血时间变化。
摘要：中心型肺癌系指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺癌、以鳞癌和未分化癌居多。位于肺门附近, 是指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺部恶性肿瘤。中心性肺癌的手术切除难度较大, 选择手术只能做全肺切除术, 患者通常难以承受, 并且由于中心型肺癌病程多较晚, 局部外侵, 纵隔淋巴结转移等原因, 手术效果不尽理想, 且容易发生骨转移。笔者以1例应用人工血管移植及支气管成形技术探讨了治疗中心型肺癌的理想术式。
关键词：临床治疗,血管移植,肺癌,预防血栓