1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1~12月做下腹部腹腔镜手术138例, 其中子宫肌瘤28例, 盆腔包块31例, 宫外孕61例, 阑尾炎18例, 年龄18~60岁, 体重38~80Kg, 心肺、肝肾功能均无明显异常, 选用WZS~50F6型微泵输注药液。
1.2 麻醉与监测
术前禁食6h, 术前30min肌注阿托品0.5mg, 鲁米那0.1g, 入室后建立静脉通道, 输注复方氯化钠10~15m L/ (kg·h) -1, 根据血压调整速度, 常规侧卧位, 酌情选择L1~2或T12~L1穿刺, 向头置管, 平卧后面罩给氧3L/min, 硬膜外注药2%利多卡因 (含1/20万单位付肾) 5m L, 5min后无误入血管和全脊麻征象, 测麻醉镇痛平面, 再注入治疗量2%的利多卡因10~13m L, 10min后测麻醉镇痛平面, 平面控制在T8以下, 术中间隔30~40min追加2%利多卡因5~8m L维持。手术开始前缓慢静注丙泊酚1mg/kg和氯胺酮0.6mg/kg诱导, 当病人睫毛反射与意思消失, 对其大声呼唤无反应后, 用微量泵输注维持, 维持以丙泊酚2mg/ (kg·h) -1、氯胺酮0.6mg/ (kg·h) -1, 术中若出现皱眉或呻吟时可加大氯胺酮剂量0.9mg/ (kg·h) -1, 麻醉过程中连续监测血压、心率、呼吸和氧饱和度, 并作记录, 在腹腔放气后, 停用丙泊酚和氯胺酮, 平均在停药8 (x-±s) min病人可清醒, 相当于手术结束时病人可完全清醒。
2 结果
几乎所有患者血压, 心率变化都不大, 术中肌松、镇痛、镇静效果满意, 41例 (约30%) 患者诱导后氧饱和度明显下降, 但经托下颌处理后均在1~2min回升到95%以上;40例 (30%) 患者在腹腔充气时有心率下降, 经静注阿托品0.3~0.5mg后迅速恢复正常;32例患者有一过性血压升高和心率加快, 均1~2min自行恢复;2例患者术中血压持续偏高, 给予酚妥拉明静滴后缓解。术后所有患者均无恶心, 呕吐发生, 均无不良记忆, 谵妄及恶梦等精神症状。
3 讨论
下腹部腹腔手术, 不仅需要肌松无痛, 还要镇静, 让病人感到舒适, 这类手术在上级医院多采用静吸复合全麻下完成, 但目前静吸全麻药都较昂贵, 有些病人经济上有困难, 而硬膜外麻药价格低廉, 可减轻病人经济负担, 但是单纯的硬膜外阻滞麻醉不能满足下腹部腹腔镜手术的要求, 特别是在气腹后病人感到腹胀难受, 因此必须复合静脉全麻让病人安静睡眠才能完成手术。丙泊酚与氯胺酮均具有起效快, 苏醒快的特点, 丙泊酚的镇静作用好, 但镇痛作用差, 对循环和呼吸系统抑制较重, 表现为血压下降, 心率和呼吸减慢, 外周阻力降低等, 单纯复合丙泊酚静脉麻醉患者对腹胀不适仍有不同程度的反应, 如果用较大剂量会导致呼吸循环明显抑制[1];氯胺酮镇痛效果好, 并能通过兴奋交感神经中枢而间接兴奋心血管系统, 表现为血压升高、心率加快、外周阻力增强, 但有精神不良反应。两药合用不仅可以减少药物用量, 增加麻醉效果, 还可相互消除或减少药物对循环和精神方面的不良反应[2], 有利于维持心血管功能的稳定[3], 虽两药合用能出现呼吸抑制, 但比单纯使用丙泊酚对出现呼吸抑制的发生率低[3], 所以术中必须密切观察患者呼吸运动情况, 及早处理舌后坠等问题。术中在开始腹腔充气停止充气, 少数病例心率加快, 血压升高, 可能与氯胺酮兴奋交感神经中枢有关, 也可能与患者对二氧化碳代谢有关, 也可能是麻醉深度不够, 此时如用阿片类镇痛药如芬太尼要密切注意呼吸抑制的发生。
因此, 硬膜外麻醉复合小剂量的丙泊酚与氯胺酮静脉麻醉用于下腹部腹腔镜手术麻醉效果好, 苏醒快, 苏醒过程简单, 经济实惠, 适合推广使用。
摘要：单纯硬膜外阻滞麻醉能满足下腹部开腹手术, 但下腹部腹腔手术的镇痛、镇静、肌松要求都比开腹手术高, 还要让病人感到舒适, 单纯的硬膜外阻滞麻醉具有镇痛完全, 肌松良好的优点, 但不能满足下腹部腹腔镜手术的要求, 必须复合静脉麻醉让病人在安静睡眠状态下才能完成手术。所以我们选用硬膜外阻滞复合小剂量丙泊酚与氯胺酮静脉麻醉用于下腹部腹腔镜手术, 其肌松、镇痛、镇静效果好, 能满足手术要求, 术中生命体征波动不大, 术毕苏醒快, 苏醒过程简单, 并且比静吸复合麻醉经济, 能减轻病人经济负担。
关键词：硬膜外阻滞,丙泊酚,氯胺酮,腹腔镜手术
参考文献
[1] 赵艾华, 徐贯杰.丙泊酚复合硬膜外阻滞对心功能的影响[J].临床麻醉学杂志, 2004, 21 (4) .
[2] 冯行云, 钱艇, 江来, 等.丙泊酚复合小剂量氯胺酮用于隆乳的麻醉[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (12) .
[3] 周红社, 刘永耀.小剂量氯胺酮丙泊酚辅助硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (5) .