癌症是一种严重损害人类健康的疾病, 其治疗和康复过程相对较长。静脉给予化疗药物治疗肿瘤的方法目前被临床广泛应用, 但由于其疗程长, 局部静脉反复穿刺的机械性损伤和化疗药物的毒副作用, 极易引起静脉发红, 疼痛, 硬化成条索状, 形成静脉炎, 造成静脉通道建立困难, 并且随着用药次数增加, 静脉损伤程度及发生率升高, 影响化疗计划的进行。因此, 根据病情的需要建立安全可靠, 经久耐用的静脉通道显得十分重要。经外周插管的中心静脉置管即PICC置管术是一种安全, 方便的静脉输液通道。其优点为减少病人长期反复穿刺的痛苦, 减少药液在输注过程中的渗漏及对局部的刺激, 在输液过程中病人可活动自如, 无痛苦, 提高病人的生活质量。近几年来, 我科肿瘤患者应用PICC置管术后, 并发症只有2%, 大大减轻了患者的痛苦, 充分保护好了肿瘤化疗患者化疗的绿色通道, 使患者能顺利完成化疗。
1 临床资料
选择本院自2006年2月至2010年6月住院期间200例应用PICC置管术进行化疗的患者与50例应用浅静脉留置针进行化疗的患者。其中PICC置管术者男132例, 女68例, 年龄在26~77岁之间, 导管留置时间平均为4个半月, 最长的有10个月, 最短的有9d, 采用贵要静脉置管的有120例, 正中静脉置管的有56例, 头静脉置管的有24例。1次性穿刺成功的有196例, 2次成功的有3例, 3次穿刺成功的有1例, 出现机械性静脉炎的3例, 血栓性静脉炎的1例, 未出现药液外渗现象, 穿刺点感染率为零。应用浅静脉留置针50例, 男35例, 女15例, 年龄在30~75岁之间, 针管平均保留3~5d, 出现穿刺部位剧痛者5例, 输注过程中药液外渗至局部红肿者4例, 出现化疗药物性静脉炎13例。
2 技术方法
PICC置管术穿刺的血管应选择贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等肘部粗大血管, 以贵要静脉为首选, 因其直, 短且静脉瓣少。穿刺前测量定位 (测量时手臂外展90°) 穿刺点定位在肘关节下方1~2cm, 长度为肘关节到对侧胸锁关节, 约40~43cm。操作过程中严格无菌环境, 建立无菌区, 预冲导管。在局麻下行深静脉穿刺, 置入PICC导管, 退出导管套管, 撤出导引钢针, 确定回血和封管, 清理穿刺点, 固定导管, 覆盖无菌敷贴, 并通过X线摄片确定导管尖端的位置。成功的穿刺术后, 对于导管精心细致的护理尤为重要。
注:P<0.01差异有非常显著意义
PICC导管的护理要点:
(1) 预防穿刺点感染:因外周中心静脉置管术的穿刺针较粗, 术后易出现针眼处渗血, 故置管后24h内必需更换敷贴, 观察有无红、肿、热、痛及渗血渗液并监测体温情况。以后酌情每周更换1~2次。宜选用透气性好, 黏性大, 弹力好的无菌敷贴, 保持穿刺点局部清洁、干燥。更换敷贴时护士动作应轻柔, 自下而上撕去贴膜, 以免撕贴膜时将导管带出。同时应严格遵守无菌操作原则, 预防感染性并发症的发生。如果护理不当, 未及时更换敷贴或更换敷贴时未严格无菌技术操作, 可引起细菌沿导管所在软组织隧道生长, 侵入血液循环引起感染叮[1]。一旦发生感染应及时进行处理, 必要时拔管。
(2) 预防导管堵塞:定期检查导管位置, 导管头部定位, 流通性能及固定情况, 及时询问患者自觉症状并做好记录。导管堵塞是PICC置管常见的并发症之一。堵塞的原因主要是由于PICC导入较长, 又长期漂浮在血管中, 会对正常的血流产生一定的影响, 形成涡流而产生微血栓。对输入粘稠度大的药物如, 脂肪乳, 甘露醇等, 须用生理盐水冲洗干净导管。暂停输液期间每隔2d封管1次。同时加强对患者有关知识宣教, 如发现管道内有血液回流时马上报告护理人员用生理盐水冲管。输液过程中加强巡视观察, 液体经PICC导管的重力滴数一般应达到80gtt/min以上, 如滴数<50gtt/min时, 提示导管堵塞, 应及时处理。监测导管内压力可及早发现导管堵塞。李秀云[2]等研究发现, 一旦出现导管堵塞, 可用注射器将PICC导管抽空, 使管内形成负压, 然后将1m L肝素稀释液50u/m L注入管内保留5min, 回吸后有回血出现, 表明导管通畅。
(3) 掌握正确的封管方法:每次输液前要用生理盐水空针回抽, 证实导管在血管内方能进行输液, 每次输液结束时用10~20m L生理盐水用脉冲式冲管法, 力度适中, 冲管时最后1m L要一次性注入, 边推注活塞边撤注射器, 以达到正压封管。
(4) 预防导管脱出:导管脱出往往由于导管固定不牢或固定好后局部敷料潮湿未及时更换;护理人员对管道护理有关知识宣传不到位;患者神智欠清, 合作不佳。因此, 置管成功后必须妥善固定导管并做好记录, 每次护理导管要观察导管留在体内的长度。同时加强对患者有关知识的宣教, 术侧肢体避免剧烈运动, 如局部敷料渗湿应及时报告护理人员更换。对于合作不佳者可适当约束术侧肢体。如外加弹力绷带网固定导管更能较好地预防导管脱出。
(5) 做好带管回家者的指导:化疗间歇期, 患者离院时应指导其可从事一般日常工作, 避免用带导管的手提重物, 拄拐杖或做引体向上等持重锻炼。注意保持局部清洁干燥, 不要擅自撕下敷贴, 敷贴渗湿应及时返回病房请护士更换。淋浴时, 可用保鲜膜在肘弯处缠绕2~3圈, 上下边缘用胶布贴紧。每隔3~4d对PICC导管进行性冲管, 每周更换敷贴及可来福接头。留意观察针眼周围皮肤有无发红, 肿胀, 疼痛, 渗血等, 如有异常及时联系主管护士或到当地医院进行处理。
(6) 完善护理记录:记录穿刺日期, 时间, 部位及操作者, 每次更换敷贴也应做好相应的护理记录。
3 结果
PICC置管术行肿瘤化疗病人200例, 成功率98%, 出现机械性静脉炎3例, 血栓性静脉炎1例, 其发生率为2%, 穿刺点感染率为零。应用浅静脉留置针者50例, 出现穿刺部位剧痛者5例, 输注过程中药液外渗至局部红肿者4例, 出现化疗药物性静脉炎13例。
2种方法静脉炎的发生率及局部外渗情况对比见表1。
4 结语
保护血管是肿瘤化疗护理中非常重要的护理措施之一, 以往我们常选择浅静脉留置针为肿瘤患者进行化疗, 其缺点是保留时间短, 局部易出现渗漏性损伤, 静脉炎的发生率可达26%, 给患者带来肉体上的痛苦和经济上的损失。在肿瘤患者化疗中应用PICC置管术, 穿刺置管是在可见的血管穿刺, 成功率高, 操作方便, 易于掌握, 降低了护理人员因反复穿刺产生的无效工作量, 提高了工作效率。PICC导管可留置时间长, 不仅减低了病人的经济负担同时又减少了反复穿刺给患者带来的痛苦。减少了患者恶心, 呕吐的现象及白细胞下降的程度。因为药物由上腔静脉直接进入心脏, 减短了对周静脉血管的刺激, 使副作用得以降低。PICC同时配用可来福接头封管为正压封管, 导管内压力大于大气压, 使血细胞不易在管口聚集形成栓子, 避免了导管的堵塞及血栓的形成。由此可见, PICC置管大大降低了化疗药物外渗的风险, 静脉炎的发生率约为2%, 减轻了患者的痛苦, 充分保护了患者化疗的绿色通道, 使患者能顺利完成化疗。
摘要：目的 探讨PICC置管术在肿瘤化疗患者应用中的护理要点。方法 对200例在我科应用PICC置管术行化疗的患者进行回顾性分析与总结。结果 肿瘤化疗患者应用PICC置管术, 保证了化疗药液的顺利输注。结论 应用PICC置管术减轻了患者的痛苦, 减少了化疗的毒副反应, 充分保护了患者化疗的绿色通道。
关键词：PICC置管术,肿瘤化疗患者,护理
参考文献
[1] 沈富女.中心静脉置管术后感染的预防及护理[J].实用护理杂志, 2001, 15, (5) :40.
[2] 李秀云.一例应用PICC导管长期静脉化疗的护理[J].现代护理, 2004, 10, (6) :583～584.