我院自2003年1月至2009年9月共收治横窦骑跨型硬膜外血肿患者37例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男23例, 14例, 年龄3~72岁, 平均年龄42.5岁。跌伤15例, 坠落伤6例, 车祸伤1 1例。枕部敲打伤5例。暴力作用部位及方式:均为枕部直接暴力。昏迷5例, 嗜睡6例, 神志清楚11例, 头痛9例, 呕吐9例, 外耳道出血5例, 眼球震颤4例, 枕骨大孔疝1例, 去大脑强直1例。
1.2 CT影像表现
入院时均行CT检查。根据CT检查影像特点:有枕骨骨折34例, 血肿跨横窦上下血肿量18例, 血肿跨横窦上下矢状窦左右19例, 血肿量在5~30m L。
1.3 治疗方法
CT测量血肿在5mm以下, 或估计血肿在8m L以下, 采用保守观察治疗, 本组共12例。方法:给予止血药:止血敏、止血芳酸或和立止血, 输液, 维持水、电解质平衡, 密切观察神志、瞳孔、生命体征, 入院6h后复查CT或病情有变化时复查, 以后每日早晨复查头颅CT连续3~4d。其中5例在保守治疗中动态观察头颅CT影像时发现血肿量增大, 而改用手术治疗, 效果良好, 1例未复查CT即出现呼吸心跳停止, 经过手术治疗等一系列抢救无效死亡。4例血肿量估计8~15m L, 患者神志清楚, 建议手术治疗但是家属拒绝手术, 采取保守治疗, 动态复查CT平均住院壹个月, 21例第1次CT血肿量超过10m L即考虑手术治疗, 加上复查CT血肿增大5例, 共27例。
1.4 手术方法
根据血肿部位、大小选择切口, 一般采用枕部中线或旁中线垂直切口, 撑开头皮, 所有手术的病例术中均发现枕骨骨折, 进行边缘颅骨钻孔, 再扩大咬开骨窗, 骨蜡涂骨缘、硬膜四周悬吊, 术中尽量保留横窦骨桥, 骨窗超过3cm考虑颅骨, 切口大的放置引流。
2 结果
完全保守治疗6例, 均恢复良好;5例复查CT血肿量增大改手术治疗, 均恢复良好;1例出现呼吸心跳停止经过抢救最终死亡;4例拒绝手术经过保守治疗, 复查CT血肿没有扩大, 恢复良好;入院即手术治疗21例, 19例恢复良好, 2例术前血肿量大合并其他部位受伤术后留有重残。
3 讨论
横窦、窦汇骑跨型硬膜外血肿受伤机制多为枕部直接暴力引起。本组37例均有明确枕部受伤史, 34例头颅CT检查发现有明确枕骨骨折, 27例经过手术治疗术中均能看到枕骨骨折。横窦、窦汇骑跨型硬膜外血肿出血多来源于骨折板障、静脉窦和硬脑膜小血管撕裂出血向幕上、下延伸形成血肿。横窦、窦汇骑跨型硬膜外血肿临床表现:头晕、头痛、呕吐, 多数患者很少有神经系统阳性体征, 但往往可见枕部软组织挫伤或形成血肿, 当血肿增大至一定程度时, 引起静脉回流受限, 进行性脑水肿, 突然出现枕骨大孔疝。早期头颅CT检查和及时复查是诊断骑跨型硬膜外血肿的主要手段, 尤其是CT检查仅有枕部骨折的患者, 复查CT显得特别重要, 可能存在血肿尚未形成, 一旦血肿形成压迫横窦、窦汇病情可能进展迅速, 问题往往是经管医生对跨窦血肿的危险估计不足, 对枕骨骨折掉以轻心, 对病情发展告知不充分, 有时候容易引起医疗纠纷。对于与枕部垮窦硬膜外血肿量很小者, 在予保守治疗同时, 应密切观察病情变化, 随时复查头颅CT, 特别是在第1个24h内。本组有5例是在24h内复查示血肿明显增大采取手术治疗效果良好。1例入院时CT片估计血肿不到8m L, 入院3h出现头痛加剧, 频繁呕吐, 即出现呼吸心跳停止, 手术中发现窦汇、横窦骑跨型硬膜外血肿明显增大。横窦骑跨型硬膜外血肿手术治疗的指征尚无统一标准。一般认为, 后颅窝血肿10m L以上即考虑手术治疗, 跨窦血肿压迫静脉窦可能引起进行性脑水肿颅内压增高, 即使出血量不多, 也应早期手术治疗, 所以我们一般考虑8m L就动员家属手术, 家属拒绝手术要签字为证以免以后出现医疗纠纷, 保守治疗期间, 严密观察病情变化, 一旦有加重趋势, 及时复查头颅CT。即使病情无明显变化, 也常规在6h、24h内和72h后复查头颅CT, 随后每周内复查CT1次, 直到血肿吸收变淡。跨横窦硬膜外血肿能在早期确诊, 并采取积极治疗措施, 预后多良好, 反之, 出现脑干功能严重受损, 如出现自主呼吸停止, 心跳骤停才明确诊断再进行手术往往死亡率极高。对压迫窦汇的骑跨血肿, 术中应尽快减压, 清除血肿, 解除对矢状窦、横窦压迫, 这不只是有效止血、减轻脑水肿的手段, 也是挽救生命的关键。手术方式根据血肿的部位, 范围不同而采取不同的切口及骨窗。马蹄形皮骨瓣、枕部旁正中皮肤切口、横窦上马蹄形皮骨瓣、横窦上马蹄形皮骨瓣加后枕正中切口, 无论哪种术式, 都应尽量保留横窦处骨桥[1], 骨窗较大的应该考虑颅骨修补, 以防平卧时枕部枕部受力明显、横窦受压, 影响静脉回流, 引起相应的神经功能症状。
综上所述, 对于垮窦硬膜外血肿的治疗笔者体会是: (1) 要充分考虑病情的发展及早做好风险的告知。 (2) 定期多次复查头颅CT对于病情的判断提供有利的依据。 (3) 垮窦硬膜外血肿的手术指征可以适当放宽。 (4) 手术清除血肿的同时尽量保留横窦处骨桥, 对于颅骨缺损较大的要考虑颅骨修补以防横窦受压, 影响静脉回流。
摘要：跨横窦、窦汇上下的硬膜外血肿为颅内硬膜外血肿的一种特殊类型, 临床上比较少见。往往病情较一般的硬膜外血肿严重, 血肿量虽然不多, 却可能引起严重后果, 死亡率很高。
关键词：窦汇区,跨窦硬膜外血肿,治疗
参考文献
[1] 张增富, 王寿先, 崔新华, 等.骑跨横窦的硬膜外血肿12例报告[J].J Weifang Med Coll Vol.23 No.4, 2001.