方案具有明确的格式和内容规范，要求其具有很强的实践性和可操作性，避免抽象和假大空的内容，那么具体如何制定方案呢？下面是小编为大家整理的《医疗质控方案及细则》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：医疗质控方案及细则
质控考评细则及医疗质量控制方案
关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件
分院各科室、各部门：
为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。
特此通知。
附件1：《医疗质量控制方案》
附件2：《质控考评细则》
广西中医学院第一附属医院仁爱分院
二〇一一年三月二十三日
附件一：
医疗质量控制方案
一、总则
第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。
第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条 控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
第七条 监控指标(见附表)
二、计划与措施
第八条 工作计划
(一)建立健全医疗质量管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：
(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。
2、医疗质量控制办公室
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：
(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。
(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。
3、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：
(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。
(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。
(三)建立健全考核体系。
第九条 主要措施
(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。
(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。
(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。
(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。
(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。
(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。
(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊;② 请会诊;③ 转院。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
第十条 质控内容及方法
(一)科室自查
1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议(必须有记录)，并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。
诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性;这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。
(二)医疗质量控制办公室检查
1、病历质量检查
本质控方案中，将病历质量考核分为运行(在架)病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量;了解病历完成的及时性、完整性;向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主;除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人(注明病历中存在的问题)。
终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。
2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。
(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚(详见质控考评细则)。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
三、评价与反馈
第十条 效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
第十二条 信息反馈
环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
附表：医疗质量重点控制指标
附件二：
质控考评细则
医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》(第三版)、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。
一、病房部分
1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人20元;
2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人20元;
3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣20元;
4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人20元;
5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人20元;
6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室20元;
7、住院病历在患者出院10天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室10元;
8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室2元;
9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室20元。
二、医技科室部分
1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人20元;
2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。
三、门诊部分
1、门诊病历不按规范书写：①缺科别;②缺主诉;③缺病史或病史过于阐单不能反映病情;④缺诊断;⑤缺治疗措施;⑥迹太潦草难辨认;⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元;缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人10元。
2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人2元;
3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人10元;
4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人10元。
四、质控办每年年终按照质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。
五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。
广西中医学院第一附属医院仁爱分院
二〇一一年三月二十三日
第二篇：临床科主任岗位职责及医疗质量质控实施细则
一：行政方面：
1、安排全科人员的医疗、护理及教学、科研工作，各司其职，运转有序。 科内医护人员团结协作。
2、遵守劳动纪律，无迟到、早退。
3、医护人员服装整齐，佩带胸卡。在病区、诊室及医院内禁止吸烟。
4、环境整洁、工作间、办公台无杂物。
5、按规定总结汇报：
科主任写好每年工作计划和年终总结、各种培训计划及实施。(A、科内的业务学习讲座要求一次/月;B、法律法规的学习培训计划，不少于2次/年、C、医疗质量、医疗安全教育培训、病历书写规范化书写培训;D、住院医生培训计划、培训记录、发住院医生培训手册;E、三基三严培训)。
科内每月工作有小结，每季度写好季度总结，总结科室医疗质量情况，执行各项制度(尤其是核心制度)情况，以及落实上级、医院及部门领导会议精神情况，总结科室存在问题，需解决的具体问题，并提出合理化建议。并将总结在医疗质量管理工作会议上进行汇报。卫生局年终检查前写好年终总结并上交。
二、规章制度(核心制度)：(医疗质量管理)
1、落实岗位责任制及科主任查房制度(三级查房制度)：要求科主任对新 入院的病人二天内要予以查房，每周科内大查房1-2次,并对科室危重、疑难病例随时查房。病历有记录。
2、认真执行交接班制度。
3、科室重大抢救应到场参与指导，对疑难危重病例及时进行讨论、会诊。术前讨论;并做好相应登记记录工作。
4、执行医疗常规及技术操作规程。
5、组织科内业务学习(每月科内组织业务学习一次)，负责科内人员的各种培训、考核。指导科内医师开展科研教学活动及进行相关技术培训。
6、检查病历质量及审阅出院病历：经常检查科室所属医师病历书写情况及门诊处方情况，并在每月小结中进行分析总结。
7、医疗质量和医疗安全核心制度管理：
检查医疗质量和医疗安全核心制度管理的各种登记本和记录本。(差错 事故纠纷登记及讨论制度并有记录，一式二份，按时提交医务科;死亡病例讨论并有记录;疑难病例讨论记录及登记本;危重病人抢救记录及登记本;病人出入院登记本;交接班本)。
医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况：首诊负责制、急危重病人抢救制度、三级医生负责制度及查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、术前讨论制度、手术医师与麻醉医师资格管理制度和手术审查批准制度;手术分级管理制度。重大手术报告审批制度、知情同意及签字制度的执行。临床用血审核及管理制度。医疗缺陷事故登记及过失(纠纷)报告制度;对科室的医疗缺陷、差错、纠纷及医疗不良事件及时上报、处理，并对医疗缺陷、差错、纠纷、医疗不良事件及医疗投诉进行分析，提出处理意见及整改措施。
8、合理用药及抗生素的合理使用。
9、突发事件的处理;突发事件、重大疫情、传染病报告制度及网络报告。 死因报告。
10、科内医师发现性病、院感病例及药物不良反应上报情况。发现问题及时 整改。
11、其他规章制度的落实。
三、医疗质量指标及达标：
1、病床使用率70%
2、危重病人抢救成功率85%
3、出入院诊断符合率90%
4、手术前后诊断符合率95%
5、治愈好转率92%
6、甲级病历，无丙级病历。及时提交病案。
7、合理用血，成分输血符合指标。
8、用药、检查合理。
9、其他医疗指标符合要求。
10、无误诊、漏诊。严重差错、医疗事故为0。
四、医德医风：
1、服务态度。病人反映或反馈意见有记录，有整改意见。不准有冷、顶、硬，推诿病人。
2、无病人或家属投诉，不与病人或家属吵架。
3、问卷调查满意度在90%
4、不向病人或家属暗示、索取红包。
5、不收受药品回扣。
五、其他：
1、积极开展新技术、新项目、开展科研活动。
2、上级指示有传达、有记录。
3、医院分配的其他任务认真完成。
第三篇：医疗质控方案
番禺东涌医院医疗质量控制方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
(一)医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(二)科室医疗质量职责
(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)按专科收治病人。
(9)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师
汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(6)审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
(一)门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
(l)、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。
(2)、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。
(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
(二)、病房医疗： l、24小时内
(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。
(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
(1)、确诊者按诊疗常规进行。
(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
4、治疗措施
(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
(2)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
(1)、治愈——出院，专科门诊随访。
(2)、好转——专科门诊随访。
(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
(三)出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
四、质控结果评价及信息反馈
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，打到质量的动态控制持续改进。
环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
番禺区东涌医院
二○一二年一月十二日
第四篇：医疗质控实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
二、管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层(医院院办医疗质量管理、医务科(质控科)、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系)。
(一)医院医疗质量管理委员会
医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的;医疗质量管理控制由医务科负责;护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1 、医疗质量管理委员会职责
( l )负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 ( 2 )负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
( 3 )系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
( 5 )制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。
( 4 )监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。
( 6 )及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。
( 7 )医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2 、医疗质量控制办公室职责
( l )在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
( 2 )建立质量监控的指标体系和评价方法。
( 3 )完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
( 5 )收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。
( 6 )定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
( 7 )定期编辑出版医疗质量管理简报。3 、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：( l )主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
( 2 )结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
( 3 )定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
( 4 )完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。
( 5 )参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4 、科室质控员职责
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。
三、对各级医务人员的管理要求
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1 .门诊医师
( 1 )严格执行首诊医师负责制。
( 2 )询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ( 3 )门诊病历书写完整、规范、准确。 ( 4 )合理检查，申请单书写规范。 ( 5 )具体用药在病历中记载。
( 6 )药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ( 7 )处方书写合理。
( 8 )第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a .建议专科就诊; b .请上级医师诊视; c .收住院。
( 9 )第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a .收住院： b .患者拒绝住院需履行签字手续。
( 10 )按专科收治病人。
( ll )按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2 .病房住院医师
( l )病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
( 2 )急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ( 3 )按规定时间完成病历书写。 ( 4 )病历书写完整、规范，不得缺项。
( 5 ) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、影像学和所需的其它专科检查。
( 6 )按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 ( 7 )对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
( 8 )按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
( 9 )对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
( 10 )诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
( 11 )病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3 .病房主治医师
( 1 )及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 ( 2 )新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ① 诊断及诊断依据; ② 必要的鉴别诊断; ③ 治疗原则; ④ 诊治中的注意事项。
( 3 )新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
( 4 )及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。
( 5 )入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ( 6 )待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 ( 7 )按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
( 8 )手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。
( 9 )术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 ( 10 )负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4 .病房科主任、副主任医师
( l )组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 ( 2 )指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 ( 3 )对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房 1 次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房 2 次。
( 4 )查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ① 诊断及其诊断依据; ② 鉴别诊断; ③ 治疗原则; ④ 有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断; ② 明确的诊断思路和方法; ③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题; ② 解决主要问题的方法。
( 5 )疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
( 6 )指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。( 7 )组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
( 8 )审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
( 9 )审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质控内容及方法 1 .临床科室自查考核
( l )自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议(必须有记录)，并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
( 2 )自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性;这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病 例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度 的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 《 医院制度与职责汇编 》 等规范执行。
2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。
3.医疗质量控制办公室考核
( 1 )主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。
( 2 )病历质量考核
以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行(在架)病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量;了解病历完成的及时性、完整性;向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主;除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人(注明病历中存在的问题)。
终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。
( 3 )所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量(另有专册)，儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。
( 4 )环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。。
第五篇：员工补充医疗保险报销细则及规定
一、投保范围：
1、意外+定寿：中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾、烧伤保障，保额5 万;疾病身故保额5 万元;
2、员工本人门急诊费用100%报销，保额1万元;
3、员工本人住院费用100%报销，保额5万元;
4、女性生育保障：100%报销，保额8000元;
5、每年不限次数报销，无起付线，无日限额。
二、不属于投保范围的情况说明：
凡曾患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全二级以上) 心肌梗塞、白血病、高血压(二级以上)，肝硬化、慢性阻塞性支气管炎、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人。
三、报销须知：
1、普通疾病一次性门诊开药以7天量为限;急诊一次性开药以3天量为限;
2、员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在社保二级及二级以上社保定点医院治疗;
3、因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在本公司指定的相应专科医院治疗(但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目);
4、员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何社保范围内医院就诊;
5、若因医院条件限制需要转院治疗的请通知保险公司，并征得保险公司同意;
四、报销所需提供材料：
疾病或意外门诊医疗：
1、填写报销申请书(此项工作由人力资源部专业人员受理);
2、原始医疗收据、处方、药品清单(含药品名称、单价、剂量)、 诊断证明;
3、病历复印件、化验单、检查报告、治疗费明细;急诊需要提供诊断证明并在收据处方上加盖急诊章;
4、保险公司要求提供的其它资料;
疾病住院医疗：
1、填写报销申请书(此项工作由人力资源部专业人员受理);
2、提供医院诊断证明、住院费用收据及住院项目清单和药品耗用清单、病历复印件;
3、保险公司要求提供的其他资料。
备注：首次报销员工需提供本人身份证反正面复印件，银行卡号复印件，详细的银行开户信息具体到XX支行并签字。
五、报销时效要求：
1、疾病门诊索赔时效90天,疾病住院索赔时效90天;
2、被保险人申请医疗给付时,应按时间顺序提出索赔,本次索赔的医疗费用、单据日期必须在上次索赔之后。