慢病管理工作计划范文第1篇
一、认真落实慢病防制指导思想
2014年我院慢病工作在上级主管部门的具体指导下深入社会，大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合**市**镇慢性病管理相关制度，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉遵守慢性病相关管理制度，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象 提供方便让大家满意。做到自觉落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、取得的成绩
1、强化了慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立了慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
3、定期开展了自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照上级主管部门的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，卫生院一月一期，卫生所两月一期，由医院派经验丰富的同志向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给予纠正，给任重而道远的农村预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
5、成立了慢性病患者管理小组
医院在各村成立了慢性病患者管理小组， 定期开展座谈会，交流饮食和用药时的一些体会和问题，很好的促进了患者的自我管理。
四、存在的问题
2014年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高了医务人员健康素养，从而推广到整个**镇，但也存在如下不足之处：
1、内部制度化、规范化管理还有待加强。2.**地处山区，乡村医生老龄化严重，学历不高，对新的知识接受程度不高。3.慢病宣传的材料种类太少。
4、慢病管理工作重，人员少。
五、今后的打算
1、抓住一切机会对乡村医生进行慢病知识培训，提高他们的慢病防控知识，起到以点带面的作用。
2、今年打算印制慢病手册和三折面12种，每月利用健康教育宣传材料发放的机会发到老百姓手中。
慢病管理工作计划范文第2篇
l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度
1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次;为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4.建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6.不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络(街道、居委会、监护人)，制定工作计划，定期召开例会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。 9.对“三无”精神病人登记造册并上报;对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
社区精神病防治工作走访制度
1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。
2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。
3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境
4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。
首诊测血压制度
1.各社区卫生服务中心(站)实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各中心(站)应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。
妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况 ，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心(站)负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所;在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
出生缺陷监测报告制度
1.社区卫生服务中心(站)要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重≥1000克)至出生后7天的围产儿(包括死
胎、死产、新生儿死亡)。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。
5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。
老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。 2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方(有氧运动、养生操及心智训练)。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
0-6岁儿童健康管理工作制度
1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。
5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
慢病管理工作计划范文第3篇
依照社区卫生服务管理要求，我中心认真落实公共卫生管理服务，在大家的努力下，做了大量的工作，较好地完成了慢性病的管理工作。
辖区内大于35岁常住居民中户籍人口24624人。
应有高血压患者2842人，实有1187人，登记建档率41.8%;健康检查854人，健康检查率71.9%;规范化管理1069人，规范化管理率90.1%;最后一次随访血压正常605人，血压控制率51%;大于35岁居民首诊测血压率96%。
应有2型糖尿病患者786人，实有315人，登记建档率40.1%;健康检查221人，健康检查率70.2%;规范化管理284人，规范化管理率90.2%;最后一次随访血糖正常170人，血糖控制率54%。
居民健康知识知晓率76%;慢性病患者健康知识知晓率85%。
慢病管理工作计划范文第4篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
慢病管理工作计划范文第5篇
一、 认真落实慢病防制指导思想
2011年第三季度我院慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入到村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的土桥卫生院文明新形象。
三、 慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各村卫生室的医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入到村。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、加强宣传力度，缓解群众经济负担 慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而公卫科的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强公卫科慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而公卫科慢病管理是各基层医疗优势的一个突出体现。由于各(社区)卫生院医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，公卫科慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
四、工作体会、存在问题、打算
2011年第三季度我院慢病防制工作略显成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是我院各硬件设施的完善，更需要居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，医生队伍建设有待整体提高。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强我院医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
太阳中心卫生院
慢病管理工作计划范文第6篇
1、门诊医生(乡村医生)对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上
2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生
3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生
4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理
5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。
6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数